Impact de la courbe d’apprentissage dans la transplantation rénale

25 décembre 2015

Auteurs : A. Oitchayomi, N. Brichart, L. Monleon, J.-M. Boutin, F. Bruyère
Référence : Prog Urol, 2015, 16, 25, 1146-1152
Objectifs

La transplantation rénale est pratiquée uniquement en centre hospitalo-universitaire, dans les centres transplanteurs autorisés. L’objectif de cette étude est d’analyser la courbe d’apprentissage de cette intervention ainsi que son impact sur la survie du greffon.

Patients–méthode

Étude rétrospective monocentrique dans laquelle 3groupes ont été établis : Juniors 1, Juniors 2 et Seniors correspondant respectivement aux 30 premières transplantations et aux 30 dernières transplantations de 5chefs de clinique, et à 30greffes de transplantations seniors référents. Les données ont été rentrées prospectivement dans une base de données. Les temps opératoires, temps d’ischémie tiède et les complications postopératoires ont été comparés entre les 3groupes.

Résultats

Nous avons constaté une différence significative du temps opératoire entre les 3groupes avec une moyenne de 202min pour les Juniors 1, 173min pour les Juniors 2 et 140min pour les Seniors (p <0,0001). De même concernant le temps d’ischémie tiède, d’anastomose vasculaire, avec respectivement un temps moyen de 72, 59 et 40min (p <0,0001). Les complications vasculaires survenaient dans 20 % des cas dans le groupe Juniors 1, 44,3 % des cas dans le groupe Juniors 2 et dans 17 % des cas dans le groupe Seniors (p =0,65). On ne retrouvait pas de différence significative de survie sans complications urinaires : 20 % de complications pour le groupe Juniors 1, 10 % pour les Juniors 2 et 17 % pour le groupe Seniors (p =0,63). De même en analysant les complications classées selon Clavien.

Conclusion

Cette étude montre que la transplantation rénale effectuée par de jeunes chirurgiens est réalisée dans des temps opératoire et d’ischémie tiède plus longs, mais sans répercussion significative sur le taux de complications chirurgicales et la survie globale. Ceci met l’accent sur l’importance de la formation chirurgicale pendant l’internat.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


La transplantation rénale est le traitement de référence de l'insuffisance rénale chronique terminale. L'activité de la transplantation rénale en France est une des plus élevée dans le monde avec en 2013, 3069greffes [1]. Depuis les débuts de la transplantation rénale dans les années 1950, de gros progrès ont été faits, tant au niveau néphrologique et urologique. Ces progrès sont d'une part motivés par une amélioration de la qualité de vie des malades sur le plan professionnel, personnel, mental et physique [2]. D'autre part une motivation économique avec une diminution du coût à moyen et long terme pour l'assurance maladie entre un patient dialysé et un patient transplanté (86 000euros par an la première année après transplantation puis 20 000 par an, contre 89 000euros par an pour un patient hémodialysé et 64 000 pour la dialyse péritonéale) [3].


La transplantation rénale est pratiquée uniquement dans les centres transplanteurs autorisés, en centre hospitalo-universitaire. La réussite de cette intervention a un impact majeur sur la qualité de vie des patients. Son échec est lourd en conséquence, et peut être imputable à des causes néphrologique ou urologique. On imagine donc que plus un chirurgien a de l'expérience dans ce domaine, moins ses patients ont de risque de présenter des complications per- et postopératoires, mettant en jeu la survie du greffon.


Le jeune chirurgien est confronté à ce type d'intervention dès le début de son post-internat en centre hospitalo-universitaire. La technique de la transplantation rénale est standardisée, elle nécessite un apprentissage, acquis tout au long de l'internat et du post-internat. Sa particularité repose sur notamment la nécessité de réaliser une anastomose veineuse, une anastomose artérielle, et une anastomose urétéro-vésicale. Tout ceci en tenant compte de l'état vasculaire du patient et du transplant, ainsi que de ses variabilités anatomiques. L'interne de chirurgie apprend au cours de son cursus les différentes étapes de la transplantation rénale, s'imprègne de l'expérience chirurgicale de ses seniors, mais n'a que rarement l'occasion de pratiquer cet acte dans la totalité avant de débuter son post-internat.


L'objectif de notre étude a été d'observer la courbe d'apprentissage de la transplantation rénale par les jeunes chirurgiens afin de déterminer si la durée et les méthodes d'apprentissage sont suffisantes. Nous avons mené cette étude dans un centre hospitalier universitaire, en nous intéressant aux complications per- et postopératoires, ainsi qu'à la survie du transplant, en fonction de l'expérience de l'opérateur.


Patients et méthode


Une étude rétrospective monocentrique a été menée de novembre 2006 à novembre 2012 dans un centre hospitalo-universitaire. Au total, 738transplantions rénales ont été effectuées sur cette période.


La technique chirurgicale de transplantation rénale était standardisée. Elle s'effectuait en sous péritonéal, en fosse iliaque, droite ou gauche, avec des anastomoses vasculaires sur les vaisseaux iliaques externes. L'anastomose urétéro-vésicale était réalisée selon Lich Gregoir, en laissant une sonde urétérale double J durant 3 à 4semaines [4]. Pour l'activité globale du service, nous avons relevé 47complications vasculaires, 28 complications urologiques, et 25lymphocèles.


N'ont été inclus dans cette étude que des patients transplantés pour la première fois (soit 725patients). Puis nous avons réalisé et comparé 3 groupes. Le groupe Juniors 1 correspondait aux 30 premières transplantations de jeunes chefs de clinique ou assistants. Le groupe Juniors 2 correspondait aux 30 dernières transplantations de ces mêmes chefs de cliniques et assistants à la fin de leur post-internat. Le groupe Seniors correspondait à 30transplantations de praticiens hospitaliers dont l'expérience en transplantation rénale est la plus importante.


Nous avons observé et comparé la durée opératoire et le temps d'ischémie tiède entre les 3 groupes. Nous avons ensuite étudié les complications chirurgicales, en fonction de leur type (vasculaire, urinaire) et de leur gravité selon la classification de Dindo modifiée selon Clavien [5]. Celle-ci permet de classer les complications chirurgicales en fonction de leur gravité. Le grade I correspond aux complications postopératoires ne nécessitant pas de traitement médical ou chirurgical (iléus, abcès de paroi...) avec comme seuls traitements autorisés les anti-émétiques, antipyrétiques, diurétiques, antalgiques, phytothérapie. Le grade II regroupe les complications nécessitant une prise en charge médicale, avec des traitements non autorisé dans le groupe I.


Les complications du groupe III nécessitent une prise en charge chirurgicale, endoscopique ou radiologique, sans anesthésie générale pour le groupe III a et sous anesthésie générale pour le groupe III b.


Les données concernant les receveurs et les transplantations réalisées sur cette période sont recueillies dans le Tableau 1.


Résultats


Temps opératoire et ischémie tiède


Nous avons constaté une amélioration du temps opératoire avec le niveau d'expérience avec une moyenne de 202min pour les Juniors 1, 173min pour les Juniors 2 et 140min pour les Seniors. Cette différence entre les groupes est significative (p <0,0001) (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Moyenne des temps opératoires en fonction du niveau d'expérience.




De même, le temps d'ischémie tiède, d'anastomose vasculaire, est de plus en plus court avec le niveau d'expérience : respectivement un temps moyen de 72, 59 et 40min (p <0,0001) (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Moyenne du temps d'ischémie tiède.




Survie globale du transplant


Le nombre de transplant non fonctionnel était plus grand dans le groupe Juniors 1 : deux pour cause néphrologique, et un pour thrombose veineuse. Deux transplants étaient non fonctionnels dans le groupe Juniors 2 à cause de complications vasculaires (thrombose et sténose de l'artère rénale). Tous les transplants du groupe Seniors étaient fonctionnels à la fin de la période de recueil. Mais la différence de survie n'est pas significative.


Complications vasculaires


Les complications vasculaires survenaient dans 20 % des cas dans le groupe Juniors 1, 44,3 % des cas dans le groupe Juniors 2 et dans 17 % des cas dans le groupe Seniors. Selon le test de Log Rank de survie sans complication vasculaire, on ne constate pas de différence significative (p =0,65) (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Courbe de survie sans complication vasculaire en fonction de l'expérience.




Le détail des types de complications vasculaires dans les 3 groupes est représenté dans le Tableau 2.


Complications urologiques


Les différents types de complications urologiques sont représentés dans le Tableau 3.


On ne retrouvait pas de différence significative de survie sans complications urinaires : 20 % de complications pour le groupe Juniors 1, 10 % pour les Juniors 2 et 17 % pour le groupe Seniors (p =0,63) (Figure 4).


Figure 4
Figure 4. 

Courbes de survie sans complications urologiques en fonction du niveau d'expérience.




Complications chirurgicales selon la classification de Clavien


Parmi les complications vasculaires de catégorie III b, on retrouvait dans le groupe des Juniors 1 une reprise chirurgicale avec transplantectomie pour une thrombose de la veine rénale, une angioplastie pour sténose de l'artère rénale et de l'artère iliaque.


Dans le groupe Juniors 2, on relevait une transplantectomie et une angioplastie pour sténose de l'artère rénale. On retrouvait une reprise pour sténose de l'artère iliaque par angioplastie dans le groupe Seniors.


Concernant les complications urologiques de catégorie III b, on notait dans le groupe Juniors 1 deux réimplantations urétéro-vésicales pour fistule et sténose de l'anastomose, alors que dans le groupe Juniors 2 il n'y avait qu'un seul cas de réimplantation pour sténose urétéro-vésicale. Le groupe des Seniors comptait 3 reprises essentiellement pour sténose urétérale.


Chaque groupe de chirurgiens comptait une reprise chirurgicale pour complication pariétale à type d'éventration.


Nous n'avons pas retrouvé de différence significative entre les 3 groupes de chirurgiens en comparant les complications classées selon Clavien (Tableau 4).


Discussion


La transplantation rénale est une intervention pratiquée uniquement dans des centres agréés, hospitalo-universitaires, au nombre de 34 en France. Parmi ces centres, 69 % ont désigné un chirurgien référent. Les équipes de transplantation rénale compte en moyenne 4,92 PUPH-PH et 2,22 CCA. La transplantation s'effectuant dans des centres universitaires permet de sénioriser cette intervention [6].


La réussite d'une transplantation rénale dépend des caractéristiques du donneur, du transplant, de la prise en charge néphrologique périopératoire (immunosuppresseurs...), de la qualité de la chirurgie, du temps d'ischémie froide, tiède....


La part de l'importance de la formation chirurgicale est donc non négligeable. En France, la formation comprend un internat de 5ans, années durant lesquelles l'interne apprend à pratiquer cette intervention, avec plus ou moins d'autonomie en fin de cursus. Le jeune chef de clinique ou assistant, se trouve confronté dès le début de son post-internat, à réaliser cette intervention. Mais le jeune chirurgien est-il correctement formé ? L'expérience de l'opérateur est-il un facteur important de réussite de la transplantation rénale ?


Nous avons mené une étude en réalisant 3groupes de 30 transplantations rénales réalisées par des chirurgiens de différent niveau d'expérience : de jeunes chirurgiens en début de post-internat, puis en fin de post-internat, et enfin un 3e groupe de chirurgiens seniors.


Tout comme l'étude allemande de Fechner et al. comparant 5niveaux d'expérience, on retrouve une amélioration significative du temps opératoire et du temps d'ischémie tiède avec l'expérience. Ils notent plus précisément que cette amélioration est significative après 40transplantations, sans différence sur les complications chirurgicales à douze mois [7].


Les complications vasculaires atteignent 10 à 15 % selon les séries, et mettent en jeu le pronostic du transplant. En complément de la surveillance clinico-biologique, le contrôle par écho doppler régulier en postopératoire permet de les diagnostiquer précocement.


Dans la littérature, les thromboses artérielles sont de l'ordre de 0,4 à 2 %. Tandis que les thromboses veineuses sont plus rares, environ 0,4 %. Les sténoses artérielles sont des complications plus tardives, entre le 3e mois et 1an, avec une incidence de 1,8 à 38 % [8].


Dans notre série, nous retrouvons entre 20 et 33 % de complication vasculaires, en majorité à type de sténose artérielle. On constate donc que finalement nos résultats, en regardant chaque type de complications, sont similaires à ceux des différentes études, sans différence significative entre les 3 niveaux d'expérience.


Il est vrai que la qualité des anastomoses vasculaires ne dépend pas que du chirurgien, mais aussi de la qualité de l'artère du receveur et de l'artère du greffon (patch, athérome, plaque, nombre et calibre des artères...). Il ne nous est donc pas possible de conclure à un gain en termes de survie sans complication vasculaire avec le niveau d'expérience.


Concernant les complications urologiques, elles sont à type de fistule dans 2 à 5 % des cas et sténoses dans 2 à 7,5 % des cas. L'utilisation d'endoprothèse urétérale à titre systématique a prouvé qu'elle limite ces complications [9].


Dans notre étude, nos résultats sont similaires à la littérature, sachant que la mise en place de sonde JJ était systématique. On note un taux de 10 % de sténoses urétéro-vésicale dans le groupe Senior, sans que ce résultat marque une différence significative par rapport aux deux autres groupes. Il semble que cette complication à type de sténose soit en rapport avec l'âge du donneur supérieur à 65ans, le débit de filtration glomérulaire, le nombre d'artère, donc finalement avec des causes reflétant des lésions ischémiques, plus que techniques [10, 11]. D'autres étiologies ont été rapportées telle qu'une compression extrinsèque, une lymphocèle, un hématome postopératoire.


De manière globale, les complications chirurgicales de la transplantation rénale ne sont pas rares, avec dans notre étude seulement entre 46,7 % et 63,4 % de transplantation qui n'ont pas de complication postopératoire selon la classification de Clavien, sans différence entre les 3groupes d'expérience. Les complications de grade IIIb, c'est-à-dire nécessitant reprise chirurgicale sous anesthésie générale, ne sont pas négligeables, avec entre 13,3 et 20 % de reprise. L'étude de Tisserand, menée sur une série de transplantation de début d'expérience, retrouve 38,3 % de complications chirurgicales, avec une fréquence plus élevée de complications urologiques, comparé à nos résultats où les complications vasculaires sont les plus fréquentes. Ils ont mis en évidence que le temps d'ischémie tiède est un facteur de risque de complications chirurgicales [12].


Au total, il n'y a donc pas d'influence de l'expérience sur la survie du greffon et les complications postopératoires. Par contre, la différence existe sur le temps opératoire et donc l'ischémie tiède, qui est impliquée dans la survie du transplant. Ceci doit nous faire réfléchir sur les méthodes d'apprentissage en chirurgie. Pour plusieurs types d'interventions, dans différentes spécialités, on a démontré l'importance de la courbe d'apprentissage ainsi que du training et du compagnonnage [13].


En ce qui concerne la transplantation rénale, il y a très peu d'étude réalisée sur le rôle de l'expérience [7, 14]. L'étude de Wolff conclue que l'expérience du chirurgien en chirurgie générale et vasculaire suffit à réaliser des transplantations dans des bonnes conditions et que l'expérience du chirurgien n'est pas corrélée aux complications. Ce que nous retrouvons également dans notre étude.


La création d'un plus grand nombre d'école de chirurgie peut être une voie de réflexion. En effet, permettre aux internes de s'exercer dans un lieu dédié, avec des chirurgiens confirmés pour les accompagner, et du matériel semblable au bloc opératoire, peut accélérer la courbe d'apprentissage. Les internes peuvent progresser sur des temps opératoires précis, travailler les points de difficultés sans le stress de l'intervention réelle. L'interne peut ainsi répéter les gestes, s'améliorer, et certainement appréhender la transition vers le post-internat plus facilement. L'étude de Rouach est intéressante, en observant la courbe d'apprentissage d'un interne pratiquant une néphrectomie partielle laparoscopique sur modèle porcin. Là aussi on constate que le temps opératoire s'améliore avec la pratique, mettant en relief l'importance de la formation chirurgicale pratique pendant l'internat, de l'apprentissage sur modèle animaux, pelvi-traîner...pour réduire la courbe d'apprentissage [15].


D'autre part, nous pouvons encourager un accompagnement peropératoire de l'interne, avec des niveaux ou des étapes par exemple à réaliser, pour qu'au fur et à mesure, en fin de cursus, il soit capable d'effectuer correctement chaque étape d'une transplantation, sous contrôle d'un senior. Ceci permettrait à l'interne de répéter les actes en étant guidé, et de ne passer à l'étape suivante par exemple que lorsqu'il a acquis les précédentes. Il pourrait ainsi être plus sûr de lui et être moins en difficulté lors de sa première transplantation non seniorisée, à réaliser entièrement.


Conclusion


Les résultats de notre étude sont en faveur d'une amélioration du temps opératoire et du temps d'ischémie tiède avec l'expérience, sans retentissement sur les complications à court et long terme, ni sur la survie du transplant. Ce sont des paramètres qu'il est possible d'améliorer au cours de la formation chirurgicale, dès l'internat, en proposant des séances de training en école de chirurgie par exemple. Ceci venant compléter la formation en chirurgie générale au quotidien, qui semble être suffisante pour limiter les complications per- et postopératoires.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques des transplants et des receveurs.
  Juniors 1 (n =30)  Juniors 2 (n =30)  Seniors (n =30) 
Âge des patients  55,13 (32-71)  55,18 (27-74)  51,05 (13-70) 
Âge du donneur  59,22 (35-77)  57,91 (20-82)  52,53 (17-70) 
IMC moyen du receveur (kg/cm2 27 (22-32,6)  26 (20,6-39,6)  26 (20-32,6) 
Artères multiples  2/30  7/30  4/30 
Veines multiples  1/30  1/30  1/30 
Uretères multiples  0/30  2/30  0/30 
Ischémie froide moyenne (min)  1113  1007  992 



Légende :
Analyses statistiques : nous avons réalisé des tests statistiques à l'aide du logiciel GraphPad Prism 6. Nous avons comparé les 3groupes selon la méthode Anova. Nous avons également étudié la survie spécifique sans complication par la méthode de Kaplan-Meier et comparé les groupes à l'aide d'un test de Log Rank. La significativité a été retenue pour une valeur de p <0,05.



Tableau 2 - Répartitions des complications vasculaires.
  Juniors 1  Juniors 2  Seniors 
Pas de complication  80 %  66,70 %  83,30 % 
Sténose art. iliaque  6,70 %  3,30 %  3,30 % 
Sténose art. rénale  6,70 %  26,70 %  13,30 % 
Thrombose art. iliaque 
Thrombose art. rénale  3,30 % 
Thrombose veine rénale  3,30 % 
Thrombose veine iliaque  3,30 % 





Tableau 3 - Répartition des complications urologiques.
  Juniors 1  Juniors 2  Seniors 
Pas de complication  80 %  90 %  86,67 % 
Sténose de l'anastomose urétéro-vésicale  6,67 %  6,67 %  10 % 
Fistule  3,33 %  3,33 % 
Reflux vésico-urétéral  10 % 
Hématurie-caillotage  3,33 % 





Tableau 4 - Répartition des complications selon la classification de Clavien.
  Juniors 1  Juniors 2  Seniors 
Pas de complication  63,4 %  46,7 %  56,6 % 
Grade I  13,3 %  16,7 % 
Grade II  13,3 %  26,7 %  10 % 
Grade IIIa  3,3 % 
Grade IIIb  20 %  13,3 %  16,7 % 




Références



Communiqué de presse 2013 de l'Agence de Biomédecine.
Gentil S., Boini S., Germain L., Jacquelinet C., Boch J., Briançon S. Qualité de vie des patients dialysés et transplantés rénaux : résultats de deux enquêtes multirégionales, France Bull Epidemiol Hebd 2010 ;  9-10 : 92-96
Blottière P.-O., Tuppin P., Weill A., Ricordeau P., Allemand H. Caisse national d'assurance maladie. Coût de la prise en charge de l'IRCT en France en 2007 et impact potentiel d'une augmentation du recours à la dialyse péritonéale et à la greffe Nephrol Ther 2010 ;  6 : 240-247
Karam G., Branchereau J., Luyckx F., Tillou X. Aspects chirurgicaux de la transplantation rénale chez l'homme  EMC - Techniques chirurgicales - Urologie :  (2010). 1-11[Article 41-104-A].
Clavien P.A., Barkun J., de Oliveira M.L., Vauthey J.N., Dindo D., Schulick R.D., et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience Ann Surg 2009 ;  250 (2) : 187-196 [cross-ref]
Terrier N., Boutin J.-M., Kleinklauss F., Sallusto F., Neuzillet Y., Tillou X., et al. Etude qualitative de l'organisation de l'activité de prélèvement et de transplantation rénale dans les services d'urologie en France en 2010. Comité de transplantation de l'Association Française d'Urologie  : Communication orale, congrès de l'AFU (2010). 1
Fechner G., Seifert I., Hauser S., Müller S.C. Impact of a learning curve model in kidney transplantation on functional outcome and surgical complications in a small volume centre: does size really matter? Int Urol Nephrol 2012 ;  44 : 1411-1415 [cross-ref]
Karam G., Maillet F., Braud G., Battisti S., Hétet J.-F., Glémain P., et al. Complications chirurgicales de la transplantation rénale Ann Urol 2007 ;  41 : 261-275 [inter-ref]
Mangus R.S., Haag B.W. Stented versus nonstented extravesical ureteroneocystostomy in renal transplantation: a meta analysis Am J Transplant 2004 ;  4 : 1889-1896 [cross-ref]
Fontana I., Bertocchi M., Magoni Rossi A., Gasloli G., Barabani C., et al. Late ureteral stenosis after kidney transplantation: a single-center experience Transplant Proc 2010 ;  42 : 1174-1175 [cross-ref]
Pereira H., Buchler M., Brichart N., Haillot O., d'Arcier B.-F., Braguet R., et al. Sténoses urétérales après transplantation rénale : facteurs de risque et impact sur la survie Prog Urol 2011 ;  21 : 389-396 [cross-ref]
Tisserand B., Doré B., Touchard G., Bridoux F., Irani J. Impact à long terme des complications chirurgicales sur la survie du transplant rénal Prog Urol 2013 ;  23 : 113-120 [cross-ref]
Barrat C., Voreux J.P., Occelli G., Catheline J.M., Champault G. Influence de la courbe d'apprentissage chirurgicale et de l'apprentissage sur les résultats du traitement laparoscopique des hernies de l'aine Chirurgie 1999 ;  124 : 298-303 [cross-ref]
Wolff T., Schumacher M., Dell-Kuster S., Rosenthal R., Dickenmann M., Steiger J. Surgical complications in kidney transplantation: no evidence of learning curve J Surg Educ 2014 ;  71 (5) : 748-755 [cross-ref]
Rouach Y., Timsit M.-O., Delongchamps N.-B., Fontaine E., Peyromaure M., Thiounn N., et al. Néphrectomie partielle laparoscopique : courbe d'apprentissage d'un interne en urologie sur modèle porcin Prog Urol 2008 ;  18 : 344-350 [inter-ref]






© 2015 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.