Impact de la chirurgie des prolapsus rectaux et de la rectocèlesur les résultats du TVT

11 novembre 2003

Mots clés : incontinence urinaire, Rectocèle, prolapsus rectal, rétention urinaire.
Auteurs : BEN AMNA M., GRISE P., MICHOT F., SIBERT L.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 453-458
Objectifs : La comorbidité entre la chirurgie rectale fonctionnelle et la cure de l'incontinence urinaire d'effort (IUE) par TVT (procédé simplifié de fronde sous urétrale) est une entité mal connue. Le but de ce travail est d'évaluer l'influence de cette association sur la qualité de la reprise mictionnelle postopératoire et sur la continence urinaire. Matériel et méthodes: Analyse rétrospective de 12 patientes (groupe 1) ayant eu un TVT dans le même temps qu'une cure de rectocèle par une mucosectomie rectale antérieure (Sullivan : 6 cas) ou à une cure de prolapsus rectal (rectopromontofixation ouverte : 6 cas). Elles ont été comparées à un groupe de 12 autres tirées au sort (groupe 2) ayant eu un TVT seule pendant la même période.
Résultats : Des résidus postmictionnels significatifs ont été constatés chez 4 femmes du groupe 1 contre une seule du groupe 2. Toutes les patientes ont repris secondairement et spontanément une miction correcte sauf chez une seule femme du groupe 1 qui est resté aux autosondages. Après un recul moyen de 18 mois pour le groupe 1 et 17 mois pour le groupe 2, une seule femme appartenant au deuxième groupe est restée incontinente.
Conclusion : Associée au TVT, la chirurgie rectale fonctionnelle augmente le risque de rétention urinaire post opératoire transitoire. Cette association chirurgicale ne semble pas modifier le résultat à moyen terme du geste urologique.



Le TVT est actuellement le traitement de référence de l'IUE étant donné son efficacité, sa reproductibilité, son faible taux de complication, et la stabilité de ses résultats dans le temps. Dans le cadre de la pelvipérinéologie le TVT est de plus en plus associé à d'autres chirurgies fonctionnelles portant sur les différents étages pelviens. La revue de la littérature montre que les auteurs se sont focalisé surtout sur l'association du TVT avec la chirurgie des étages antérieurs et moyens. A notre connaissance aucune étude n'a traité l'association TVT et chirurgie rectale fonctionnelle. Le but de ce travail est d'évaluer l'influence de l'association TVT et cure de rectocèle ou de prolapsus rectal sur la qualité de la reprise mictionnelle postopératoire et sur la continence urinaire.

MATERIELS ET METHODES

Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur 24 dossiers colligés entre janvier 1998 et décembre 2001. Nos patientes sont réparties en deux groupes. Le premier groupe (Gr1) comporte 12 femmes qui ont consulté pour la première fois au service de chirurgie digestive pour des troubles de l'exonération, essentiellement une constipation distale. Six de ces patientes avaient une rectocèle d'une profondeur moyenne de 5 cm et six autres avaient une procidence interne du rectum dit aussi prolapsus rectal interne. L'interrogatoire a permis de découvrir chez toutes les malades, en plus des troubles ano-rectaux, une IUE pure. Toutes les patientes ont eu une consultation urologique spécialisée. Ces patientes ont été comparées à un deuxième groupe (Gr2) constitué de 12 autres femmes qui ont consulté d'emblée en urologie pour une IUE pur sans troubles de l'exonération associés. Dans leurs antécédents une colposuspension selon la technique de Burch a été réalisée chez 3 patientes du Gr 2 et 2 patientes du Gr 1. Parmi ces derniers une patiente a eu en plus une myorraphie des releveurs.

L'incontinence urinaire à été classée en trois grades :

- Grade 1 : incontinence urinaire lors des efforts violents (sport, course),

- Grade 2 : incontinence urinaire lors des efforts moyens (toux, éternuement),

- Grade 3 : incontinence urinaire lors des efforts faibles (marche, mouvement brusque, changement de position).

La cystocèle est classée en trois grades :

- grade I : cystocèle n'atteignant pas la vulve à l'effort de poussée.

- grade II : cystocèle atteignant la vulve sans la dépasser à l'effort de poussée.

- Grade III : cystocèle franchissant la vulve à l'effort de poussée.

La rectocèle est classée en trois grades :

- Grade I : poche rectale antérieure n'atteignant pas la vulve au toucher rectal.

- Grade II : poche rectale antérieure atteignant la vulve au toucher rectal.

- Grade III : poche rectale antérieure franchissant la vulve au toucher rectal.

L'importance de la gène clinique et de la qualité de vie des patientes se rapportant aux troubles urinaires ont été évaluées respectivement par les échelles validées MHU et DITROVIE dont les scores varient respectivement de 0 à 32 et de 1 à 5.

En l'absence d'une échelle validée, les troubles ano-rectaux ont été réparties par les malades en trois groupes : gène très importante, gène moyenne et gène minime.

Un bilan urodynamique préopératoire (cystomanométrie, débimétrie, résidu post mictionnel et un EMG sphinctérien) a été réalisé chez toutes les patientes des deux groupes. Toutes les patientes ont eu une cure de l'IUE par TVT utilisant une bandelette de polypropylène. L'intervention a été réalisée sous anesthésie générale et la bandelette a été posée sans tension en regard du tiers proximal de l'urètre. Il n'a pas été effectué de manoeuvre de réglage à la toux. Les patientes du premier groupe ont eu en même temps opératoire urologique, une cure chirurgicale de la rectocèle ou du prolapsus par un chirurgien digestif. Il a été réalisé, en cas de rectocèle, une mucosectomie rectale antérieure trans-anale selon la technique de Sullivan [24]. et une recto-promonto-fixation en cas de prolapsus rectal. Parmi ces derniers, trois ont eu en plus une douglassectomie pour une entérocèle associée.

Les patientes sont mises en postopératoire sous des antalgiques non morphiniques. La sonde vésicale est retirée à J1 postopératoire. Un catalogue mictionnel précisant le nombre des mictions et le volume uriné est rempli quotidiennement par les malades. La qualité de la reprise mictionnelle est évaluée par 3 mesures échographiques quotidiennes du résidu postmictionnel par un appareil d'échographie au lit des malades (bladder scanTM). Le résidu est considéré comme significatif s'il dépasse 100 millilitres par mesure.

Les patientes sont revues à la consultation d'urologie et de chirurgie digestive régulièrement au 3ème mois, au 6ème mois, à un an et à deux ans. L'importance de la gène clinique et de la qualité de vie des patientes ont été évaluées respectivement par l'échelle MHU et l'échelle DITROVIE avant et après l'intervention à court et à long terme. Ces questionnaires ont été remplis soit à la consultation soit par un interrogatoire téléphonique. Lors de ce dernier le médecin n'a fait que lire le questionnaire aux patientes qui avaient le libre choix des réponses sans aucune influence.

Résultats

L'âge moyen de nos patientes est de 51 ans pour le Gr1 et 56 ans pour le Gr2. Les femmes du premier groupe ont eu en moyenne 3 grossesses avec 40% d'accouchement dystocique contre une moyenne de 2 grossesses et 50 % de dystocie pour le deuxième groupe. Le taux des femmes ménopausées est de 66% dans le Gr1 et 76% dans le Gr2. Les troubles de l'exonération spécifique du Gr1 évoluent en moyenne depuis 156 mois avec des extrêmes allants de 2 à 40 mois. Cette symptomatologie est faite d'une constipation terminale qui cède dans 50% des cas par des manoeuvres digitales rectales, vaginales ou périnéales. Une incontinence anale aux gaz est retrouvée dans 50% des cas. L'IUE évolue en moyenne pour le Gr1 depuis 54 mois avec des extrêmes allant de 1 à 20 mois et depuis 106 mois pour le Gr2 avec des extrêmes allant de 1 à 20 mois.

Les grades de l'IUE, l'importance de la gène anale et les score MHU et DITROVIE préopératoires sont représentés dans le Tableau I. Les résultats de l'examen pelvipérinéal avec évaluation des trois étages pelviens sont représenté dans le Tableau II. Dans ce dernier en remarque que les patientes du groupe 1 ont plus de cystocèle de grade I et II que celles du groupe 2.

Le bilan urodynamique préopératoire a permis d'objectiver une cystomanomètrie et une débimètrie normales dans tous les cas, des résidus postmictionnels non significatifs chez toutes les malades et une hypotonie sphinctérienne à 26 mm hg chez une seul patiente appartenant au Gr2. Toutes les interventions ont été réalisées sous anesthésie générale. La durée moyenne des interventions est de 107 minutes (mn) pour le Gr1 avec 69 mn en cas de TVTR-SULLIVAN et 145mn en cas de TVTR-rectopromontofixation contre 33 mn pour le Gr2. La durée moyenne d'hospitalisation est de 5 jours pour le Gr1 et de 3 jours pour le Gr2. Aucune complication peropératoire n'a été constatée. En postopératoire.

Quatre patientes du Gr1 ont présenté des résidus postmictionnels significatifs. Trois d'entre elles ont eu un TVT-SULLIVAN et la quatrième a eu un TVT-rectopromontofixation. Sous simple surveillance ses résidus se sont normalisés au bout du quatrième jour postopératoire. Dans le Gr 2, une seule patiente a eu des résidus significatifs qui ne se sont normalisé sous simple surveillance qu'au bout de la deuxième semaines. Aucunes patiente des deux groupes n'a eu un traitement médical interférant sur l'appareil vésicosphinctérien. Une seule patiente du Gr 1 a présenté une rétention urinaire prolongée nécessitant le recours aux hétérosondages puis aux autosondages. Cette patiente à développé en plus une instabilité vésicale de novo avec une pollakiurie invalidante qui a bien évolué sous anticholinergiques. Une uréthrolyse à été proposée mais a été refusée par la patientes. Un seul échec du TVTR avec persistance d'une IUE est constaté chez une patiente du Gr 2. Cet échec est du à une hypotonie sphinctérienne extrinsèque. Etant donné les antécédents de radiothérapie cette patiente n'a pas eu secondairement une pose d'un sphincter artificiel mais plutôt un deuxième TVTR. Celui ci a été suivi par des autosondages qui ont été arrêtés au bout de deux mois vu la reprise d'une miction spontanée correcte.

L'évaluation postopératoire des échelles des symptômes MHU et de la qualité de vie DITROVIE a montré une amélioration nette avec normalisation des chiffres dans la majorité des cas. En effet la moyenne de l'échelle MHU est passée de 13 à 2,3 pour le Gr 1 et de 10 à 0,5 pour le Gr 2. D'autre part la moyenne de l'échelle DITROVIE est passée de 2,6 à 1,1 pour le Gr 1 et de 3,1 à 1,2 pour le Gr 2.

Le recul moyen est de 18 mois pour le Gr1 (de 7 à 34 mois) et de 17 mois pour le Gr2 (de 7 à 24 mois). Les résultats urologiques sont restés stables durant toute la période de surveillance. Les troubles fonctionnels rectaux ont été améliorés dans 10 cas dont quatre cas de guérison complète et une stabilisation de la symptomatologie dans les 2 autres cas. Aucun cas d'aggravation de la constipation terminale ou d'apparition d'une incontinence anale secondaire n'a été constatée.

Discussion

La prise de conscience de l'association fréquente de l'IUE avec un trouble de la statique pelvienne repose dans un premier temps sur les données anatomiques puisqu'il existe des liens de proximité, de soutien et d'innervation entre les différents organes. Les dysfonctionnements étant multifactoriels (neuromusculaires, anomalie du tissu conjonctif ...), ils peuvent être responsables de différents symptômes et pathologies impliquant donc une collaboration multi-disciplinaire. De cette hypothèse est né le terme de pelvipérinéologie [27] pour désigner la discipline s'intéressant aux troubles fonctionnels survenant aux différents étages pelviens. La revue de la littérature montre que cette spécialité s'est intéressé essentiellement aux associations IUE et prolapsus génitaux et IUE et incontinence anale. Peu d'études ont traité l'IUE et les troubles fonctionnels rectaux secondaire à la rectocèle ou aux prolapsus rectaux.

L'IUE est associé aux prolapsus rectaux dans 35% des cas pour Peters [16] et dans 67% des cas pour Gonzalez [6]. Les autres auteurs se sont intéressé à l'association IUE et dyschésie (constipation terminale) dont les principales étiologies sont les prolapsus rectaux et la rectocèle. Vilotte [28] constate que des troubles urinaires essentiellement une IUE est associé à la dyschésie dans 80% des cas, cette incontinence n'est pratiquement jamais signalée spontanément par ces patientes. Lemieux [12] trouve une prévalence pratiquement identique de 78%. La neuropathie pudendale d'étirement et la descente périnéale secondaires à la dyschésie seraient les responsables des troubles anatomiques vésico-sphincteriens et de l'IUE [23, 26].

Le procédé TVT est actuellement le traitement de référence de l'IUE. Il s'agit d'une technique facile, efficace et reproductible qui peut se faire même sous anesthésie locale. Contrairement aux colpopexies rétro-pubiennes, le procédé TVT, du fait de sa mise en place sans tension, ne modifie pas l'équilibre pelvi-périnéal et semble ne pas retentir sur les autres étages. La question qui se pose dans notre contexte est de savoir si dans l'autre sens la chirurgie rectale fonctionnelle risque-t-elle de potentialiser les complications propres du TVTR et modifie-t-elle les résultats du TVTR.

L'effet dysuriant des frondes, en particulier des frondes synthétique, est une notion classique et souvent vérifiée. La technique de TVT n'échappe pas à cette critique. C'est sans aucun doute la complication la plus fréquente, mais dont la prévalence est très difficile à chiffrer, car elle dépend des critères retenus. La prévalence de la rétention passe de 60% pour la rétention transitoire d'une durée moyenne de 6,5 jours [29] à 8% [8], 2,8% [9], 2% [3] voire 0,02% [11] pour des rétention persistantes. Nilson et Ulmsten [15] ont eu uniquement 4,4% de dysurie postopératoire et qui a durée moins de 4 jours. Pour Haab [7] aucune rétention de plus de 4 jours dans une série de 62 interventions. Dans notre étude quatre patientes du premier groupe (Gr1) ont eu une dysurie avec des résidus postmictionnels significatifs contre une seule patiente du deuxième groupe (Gr2). Ces troubles se sont normalisé spontanément au bout du quatrième jour postopératoire pour le Gr1 et au bout du quinzième jour postopératoire pour le Gr2. Une seule patiente des deux groupes est resté incontinente. Ainsi, associer une chirurgie rectale fonctionnelle à un TVT augmente le risque de rétention urinaire transitoire postopératoire de 25%. Ce taux peut être biaisé par la fréquence plus importante de cystocèle dans le groupe 1 que dans le groupe 2 (Tableau II). En effet chacun sait qu'à partir du moment ou il n'a pas eu de geste sur la cystocèle de grade 2, la reprise mictionnelle peut être plus difficile, même en dehors d'un geste postérieur.

Vu son innocuité et son caractère rapidement transitoire cette complication ne justifie pas à notre avis de dissocier une chirurgie rectale fonctionnelle d'un TVTR. En plus, l'association de ces deux gestes ne semble pas modifier le résultat à moyen terme du geste urologique mais les patientes doivent être prévenues de la possibilité d'une reprise mictionnelle plus tardive que lors de la cure d'une IUE isolée.

En plus du risque dysuriant du TVT trop tendu et de l'hypocontractilité vésicales chez les femmes incontinentes l'augmentation du risque de la rétention urinaire transitoire en cas d'association TVT et chirurgie rectale fonctionnelle, peut être la conséquence de plusieurs mécanismes :

- Le mauvais relâchement sphinctérien évoqué par Fitzgerald [4]. Ce dernier a mesuré électivement l'EMG du sphincter strié par une électrode implanté à son niveau en peropératoire. Il a trouvé un défaut de relaxation du sphincter chez 6 femmes en rétention complète après une cure chirurgicale d'IUE. Fitzgerald [4] a rattaché cette hypertonie à une hyperstimulation sympathique secondaire au traumatisme, à la douleur, à l'irritation locale et à l'anxiété. Cette hypothèse est confortée par la diminution de la dysurie avec la diminution de la douleur et de l'anxiété des patientes au fil du temps. D'autre part Shafik [20, 21] a montré l'existence d'un reflex ano-urethral stimulateur et d'un reflex recto-urethral stimulateur qui entraïnent une contraction du sphincter strié urethral en cas de stimulation du sphincter anal externe ou une distension rectale. Dans notre étude la mucosectomie transanale et la rectopromontofixation peuvent constituer des facteurs simulateurs de ces deux réflexes.

Cataldo [2] a suggéré que la douleur péri-anale soit la plus pourvoyeuse de rétention urinaire postopératoire. Notre étude supporte cette impression puisque la rétention urinaire était plus fréquente après un Sullivan avec dilatation anale per-opératoire systématique qu'après une recto-promonto-fixation. A ciel ouvert. Pour minimiser cet effet certain auteurs ont montré que la prescription systématique en postopératoire d'alpha-bloquant diminue significativement le risque de rétention urinaire postopératoire en chirurgie digestive et pariétale abdominale [13, 5], orthopédique [25], urologique et gynécologiques [14]. En chirurgie anorectale Cataldo [2] n'a pas montré un bénéfice à l'utilisation des alphabloquant pour la prévention de la rétention urinaire postopératoire. D'autre part Barone [1] a retrouvé chez les patients qui ont développé une rétention urinaire après une chirurgie rectoanale fonctionnelle, une contractilité vésicale conservée et efficace ce qui incrimine plus l'hypothèse d'un obstacle sous urétral. Si on retient l'hypothèse d'une hypertonie sphinctérienne striée, les alpha bloquants qui agissent principalement sur les muscles lisses n'auraient qu'une faible action sur le sphincter urétral strié.

- Inhibition parasympathique détrusorienne probablement secondaire aux drogues anesthésiques et antalgiques [18, 17] dont essentiellement les produits morphiniques. La rétention urinaire postopératoire est plus fréquente après une administration du produit morphinique en péridural qu'en intramusculaire [17]. Mais aucun des malades de l'étude n'avait reçu un antalgique morphinique.

- Une dénervation vésicale par le traumatisme chirurgical n'est pas à écarter. Il peut s'agir d'une dissection présacrée lors de la libération de la face postérieure du rectum mais aussi lors de la dissection des lames sacrorectogénitopubiennes et leurs composantes neurovasculaires. Ces lésions peuvent survenir lors de chirurgie du prolapsus rectal par voie haute et non pas lors d'un Sullivan.

Dans la période postopératoire précoce, seules doivent être traitées les rétentions complètes, par des sondages intermittents auxquels certains préfèrent le drainage par un cathéter suspubien [19]. Aucun geste de désobstruction n'est justifié durant cette période car les mictions redeviendront possibles dans la majorité des cas en quelques jours ou semaines. Cette durée est difficilement prévisible. L'âge, les antécédents de colpo-suspension, une augmentation de la capacité vésicale au premier besoin, un résidu postmictionnel en préopératoire, une cystite postopératoire seraient pour certains associés à un pronostic défavorable de reprise mictionnelle [10, 22].

Conclusion

La chirurgie du prolapsus rectal et de la rectocèle, réalisée en même temps opératoire qu'un TVTR, augmente le risque de rétention urinaire post opératoire. Cette dernière est transitoire et dépasse rarement trois jours. Cette association chirurgicale ne modifie pas le résultat à long terme du TVTR mais les patientes doivent être prévenues de la possibilité d'une reprise mictionnelle plus tardive que lors d'un TVTR seul. L'hypothèse d'une hypertonie sympathique provoquée par l'importance de la douleur et du traumatisme chirurgical semble être la plus plausible.

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