Imagerie post-thérapeutique du cancer de la prostate

25 mars 2015

Auteurs : R. Renard-Penna, L. Michaud, L. Cormier, C. Bastide, P. Beuzeboc, G. Fromont, C. Hennequin, P. Mongiat-Artus, M. Peyromaure, F. Rozet, P. Richaud, L. Salomon, M. Soulié, membres du Comité de cancérologie de l’AFU m
Référence : Prog Urol, 2015, 3, 25, 128-137
Introduction

Plusieurs options thérapeutiques sont actuellement possibles pour le traitement du cancer de la prostate. L’IRM prostatique à une place importante pour la détection et le bilan d’extension du cancer de la prostate, mais également dans l’évaluation post-thérapeutique et la détection des récidives tumorales. L’imagerie nucléaire et en particulier le PET/TDM à la choline a également une place indispensable dans cette indication. Nous verrons dans cette revue qu’elle est la part de ces différentes techniques dans l’évaluation post-thérapeutique du cancer de la prostate.

Méthode

Une revue de la littérature récente a été réalisée, en utilisant la base de données PubMed/Medline, pour rechercher les publications en texte intégral publiées entre 2002 et septembre 2013, relatives à l’imagerie post-thérapeutique du cancer de la prostate. Les articles obtenus ont été sélectionnés sur leur méthodologie, la langue de publication anglaise ou française, la pertinence par rapport au sujet traité et leur date de publication.

Résultats

Pour les patients avec une suspicion clinique de récidive après traitement du cancer prostatique, l’objectif de l’imagerie est de distinguer les récidives purement locales des extensions métastatiques. L’IRM et le PET/TDM à la choline sont complémentaires dans cette indication. Dans cette revue, nous discutons des indications de l’imagerie, de la présentation des récidives locales en fonction des traitements initiales et de l’apport de PET/TDM dans la détection des extensions métastatiques.

Conclusion

L’IRM fonctionnelle est actuellement l’examen de référence pour l’évaluation des récidives locales que ce soit après prostatectomie, radiothérapie ou traitement focal. Le PET/TDM à la choline permet la détection des extensions métastatiques.




 




Introduction


Plusieurs options thérapeutiques sont actuellement disponibles pour la prise en charge du cancer de la prostate. L'objectif de l'imagerie en cas de récidive biologique après traitement est de détecter une récidive locale et/ou métastatique. Les améliorations techniques de l'IRM prostatique et en particulier le développement de l'imagerie fonctionnelle permettent dorénavant la détection précoce des récidives locales après traitements curateurs ou focales. L'IRM corps entier permet une évaluation ganglionnaire et osseuse performante. Parallèlement à l'imagerie anatomique et fonctionnelle, l'imagerie nucléaire et notamment le PET/tomodensitométrie (TDM) à la choline permet de rechercher des lésions secondaires occultes ganglionnaires et/ou métastatiques. L'association de ces différentes techniques permet de distinguer le caractère local de la récidive d'une évolution métastatique et de proposer ainsi un traitement de rattrapage. L'objectif de cette revue est de décrire l'imagerie après traitement du cancer de la prostate et de discuter de l'intérêt des différentes modalités en cas de récidive biologique.


Méthode


Une revue de la littérature récente a été réalisée, en utilisant la base de données PubMed/Medline, pour rechercher les publications en texte intégral publiées entre 2002 et septembre 2013, relatives à l'imagerie post-thérapeutique du cancer de la prostate. Les articles obtenus ont été sélectionnés sur leur méthodologie, la langue de publication anglaise ou française, la pertinence par rapport au sujet traité et leur date de publication.


Résultats


Pour les patients avec une suspicion clinique de récidive après traitement du cancer prostatique, l'objectif de l'imagerie est de distinguer les récidives purement locales des extensions métastatiques. L'IRM et la tomographie à émission de positons (TEP)/TDM à la choline sont complémentaires dans cette indication. L'IRM fonctionnelle est actuellement l'examen de référence pour l'évaluation des récidives locales que ce soit après prostatectomie, radiothérapie ou traitement focal. La TEP/TDM à la choline peut permettre également la détection des récidives locales et permet la détection des extensions métastatiques. Dans cette revue, nous discutons des indications de l'imagerie, de la présentation des récidives locales en fonction des traitements initiaux et de l'apport de la TEP/TDM dans la détection des récidives locales, ganglionnaires ou à distance.


Récidive locale : imagerie après traitement radicale


Après prostatectomie radicale


Il n'y a pas d'indication systématique à une imagerie en dehors d'un contexte de récidive biochimique (augmentation de deux valeurs consécutives>0,2ng/mL). L'intérêt de l'imagerie lorsqu'il existe une suspicion de récidive clinique et/ou biochimique est d'identifier les patients avec une récidive locale pouvant bénéficier d'un traitement de rattrapage par radiothérapie externe ou par des techniques alternatives comme l'HIFU ou la cryothérapie. La connaissance précise de la localisation des récidives permet de repérer le volume cible de la radiothérapie, et d'adapter l'irradiation pour en augmenter l'efficacité tout en diminuant les risques d'effets secondaires. L'IRM peut être proposée lorsque la récidive est authentifiée, c'est-à-dire lorsque la valeur du antigène spécifique prostatique (PSA) devient supérieure à 0,2ng/mL ou que le toucher rectal détecte une anomalie de la loge prostatique. L'intérêt des biopsies est discuté leur sensibilité reste faible de 14 à 45 % pour des valeurs de PSA inférieurs à 1ng/mL [1, 2] (Encadré 1 à 4, tb0010 tb0015 tb0020, tb0015 tb0020, tb0020).


Encadré 1


Après prostatectomie radicale
Imagerie :
quand : si suspicion de récidive clinique ou biologique ;
objectif : détection précoce d'une récidive locale (adapter la radiothérapie), éliminer une évolution métastatique :
-
IRM multiparamétrique, séquence de perfusion +++, séquence de diffusion (b2000),
-
TEP-TDM à la choline.




Aspect de la récidive, séquence morphologique


La récidive se présente sous forme d'une lésion tissulaire en signal intermédiaire, plus haut que le muscle ou la fibrose, isointense en T1 et discrètement hyperintense en T2 par rapport au muscle (Figure 1a).


Figure 1
Figure 1. 

Imagerie après prostatectomie radicale, aspect de la récidive. Séquence axiale en pondération T2 (a), et T1 (b) après injection de gadolinium : hyposignal nodulaire situé en arrière de l'anastomose uréthro-vésicale (a). Intense vascularisation sur le temps précoce de l'injection évoquant une récidive loco-régionale (b).




Le site le plus fréquent se situe au niveau de l'anastomose urétrovésicale, à proximité du col vésical et de l'urètre membraneux (40 à 55 %) [3].


Les autres sites de récidives sont l'espace rétrovésical (entre vessie et rectum), au niveau du fond des vésicules séminales ou à la partie antérieure ou latérale de la loge prostatique (au contact des muscles releveurs de l'anus) [4].


Aspect de la récidive, séquences fonctionnelles


L'aspect des récidives se distingue de la fibrose postopératoire grâce aux séquences de perfusion. Cette séquence permet de distinguer une prise de contraste intense et précoce du tissu tumoral avec un lavage sur les temps veineux, alors que le tissu fibreux se rehausse peu ou modérément sur ce temps [3, 5]. Cette séquence permet d'augmenter la sensibilité de l'examen de 48 à 88 % et la spécificité de 52 à 100 % par rapport à la séquence T2 seule [3]. Elle est rentable à partir d'un taux de PSA à 0,2ng/mL [6] (Figure 1a et b). L'IRM permettrai la détection de récidives mesurant plus de 5mm, pour un taux de PSA inférieur à 2ng/mL, avec une valeur prédictive négative de 95 % [6]. Dans l'étude de Cirillo et al., 72 patients ont été étudiés avec une sensibilité, une spécificité, et une précision respectivement de 61,4 %, 82,1 % et 69,4 % pour la séquence T2 et de 84,1 %, 89,3 % et 86,1 % pour la séquence de perfusion [3]. Cependant dans cette étude la dimension des récidives était supérieure à 1,5cm pour un PSA de 1,23±1,3ng/mL. Dans une étude récente, Panebianco et al. retrouvent une sensibilité et une spécificité de 98 % et 94 % pour la détection d'une récidive locale en associant la séquence morphologique et la séquence de perfusion pour une valeur de PSA moyen de 1,3ng/mL (0,5-1,7ng/mL) et une dimension moyenne de 5±0,6mm (4-8mm) [7] Les séquences de diffusion sont également informatives, notamment avec l'utilisation de valeurs de b élevées à 3 T (supérieures à 1000s/mm2 et pouvant atteindre 3000s/mm2). Cependant elles sont souvent difficiles d'interprétation en raison d'artefacts dus aux mouvements digestifs [7]. La sensibilité et la spécificité de l'association T2 à la séquence de diffusion reste inférieure à celle de l'association T2 - perfusion en raison d'une meilleure résolution spatiale de cette dernière [7].


IRM après radiothérapie


Il n'y a pas d'indication à effectuer une imagerie en dehors d'un contexte de récidive biochimique ou clinique.


Encadré 2


Après radiothérapie
Définition de la récidive biologique : nadir du PSA +2ng/mL (critères de Phoenix)
Imagerie :
quand : si suspicion de récidive clinique ou biologique ;
objectif : détecter une récidive locale (cibler les biopsies/guider un traitement de rattrapage), éliminer une évolution métastatique :
-
IRM multiparamétrique (perfusion et diffusion),
-
TEP-TDM à la choline.




La rentabilité des biopsies après radiothérapie étant discutée, le rôle de l'imagerie est :

de repérer les zones suspectes de récidive pour guider les biopsies ;
d'identifier les patients candidat à un traitement de rattrapage par chirurgie ou thérapie focale (HIFU, cryothérapie) et de préparer une cartographie préopératoire ;
d'identifier les patients candidats à un traitement systémique (hormonal).


Aspect de la récidive, séquence morphologique


Les récidives sont plus fréquemment situées sur le site de la lésion initiale [8].


Après radiothérapie, il existe un aspect global en hyposignal de l'ensemble de la prostate et des vésicules séminales, avec une perte de l'anatomie zonale et une diminution du volume. Les lésions cancéreuses peuvent être identifiables sous forme d'un hyposignal nodulaire plus franc que le reste du parenchyme prostatique adjacent sur le site de la lésion index, associé ou non à une déformation des contours, et un effet de masse (Figure 2a). Tout hyposignal franc nodulaire n'est cependant pas synonyme de récidive. En effet, la différence de contraste entre le tissu glandulaire traité et la tumeur est moindre qu'entre un tissu glandulaire non traité et une tumeur. La détection des récidives est donc plus difficile, ce d'autant que tout hyposignal focal ne correspond pas forcément à une lésion récurrente mais éventuellement à une lésion traitée.


Figure 2
Figure 2. 

Imagerie après radiothérapie : aspect de la récidive. Séquence en pondération T2 (a), T1 après injection (b) et de diffusion (c) Séquence en pondération T2 (a), T1 après injection (b) et de diffusion (c). Hyposignal diffus de la prostate périphérique, plus marqué à gauche avec effet de masse sur la capsule (a) et intense rehaussement après injection (b). Important différentiel de rehaussement entre la fibrose du lobe droit et la récidive tumorale du lobe gauche. Restriction sur la carte coefficient apparent de diffusion (ADC) en regard de la lésion (c).




Aspect de la récidive, séquences fonctionnelles


Ces séquences fonctionnelles sont particulièrement importantes après radiothérapie, les séquences morphologiques étant peu interprétables.


Sur les séquences de perfusion, il existe un important différentiel de rehaussement entre la fibrose et la récidive dont le rehaussement est intense, précoce et nodulaire avec un lavage rapide (Figure 2b et c) [9]. Mais pour certains auteurs les séquences de perfusion n'auraient pas de bénéfice comparativement à l'association des séquences T2 et de diffusion [10]. La sensibilité et la spécificité de l'association T2 diffusion est respectivement de 94 et de 75 % pour la détection des récidives de plus de 0,4cm3 [11]. L'association de la diffusion aux séquences morphologiques T2 augmente l'aire sous la courbe de 0,61 à 0,88 [12].


Imagerie après curiethérapie


Après l'implantation de grains radioactifs au niveau de la prostate, le scanner sans injection est utilisé pour effectuer le contrôle de qualité dosimétrique. Il permet de vérifier la position des sources radioactives, leur répartition harmonieuse dans le volume cible et de calculer la distribution de la dose dans l'espace. Il est effectué dans les 4 à 6semaines après l'implantation.


Aspect de la récidive


Comme après radiothérapie externe, il existe une diminution du volume prostatique et des vésicules séminales avec un aspect en franc hyposignal T2 de l'ensemble de la prostate, une perte de l'anatomie zonale, un aspect irrégulier de la capsule et des vésicules séminales en hyposignal sur les séquences pondérées en T2. Les grains de curiethérapie et leur répartition sont visibles sur les différentes séquences en particulier la séquence de perfusion. Ce sont les séquences de perfusion et probablement la spectroscopie qui permettraient d'identifier les récidives [13]. Aucune étude sur la rentabilité de la diffusion dans ce contexte n'a pour le moment été effectuée.


Imagerie après hormonothérapie


Les modifications morphologiques dépendent du type et de la durée du traitement hormonal. Les modifications sont minimes voire absentes pour les hormonothérapies courtes (Figure 4a). Après hormonothérapies longues, les modifications sont majeures avec une diminution de volume de la glande plus importante au niveau de la prostate périphérique que dans la zone transitionnelle évaluée à 33,5 %±19,6 essentiellement en rapport avec une diminution de volume de la prostate périphérique [14]. Le signal est modifié avec hyposignal global de l'ensemble de la glande et des vésicules séminales. L'aspect est donc comparable à celui obtenu après radiothérapie mais sans modification des organes de voisinage.


Le diagnostic de récidive peut se faire dans certains cas sur les séquences morphologiques T2, mais le plus souvent le contraste entre l'hyposignal tumoral et celui de la prostate périphérique étant faible ou nul, la tendance est plutôt à la surestimation du volume tumoral et de l'extension à l'espace périprostatique. Les séquences de perfusion et de diffusion sont indispensables bien qu'il y ait une baisse de perméabilité capillaire au niveau des zones tumorales [14] (Figure 3a-c).


Figure 3
Figure 3. 

Imagerie après hormonothérapie. Hyposignal nodulaire antéro-apicale gauche bien individualisable malgré les remaniements de signal du reste de la prostate périphérique (a). Intense rehaussement après injection sur le temps précoce (b), restriction bien visible au niveau de la lésion suspecte (c).




Imagerie après ultrasons focalisés à haute intensité (HIFU)


Après un traitement globale par HIFU, il existe une décroissance rapide du PSA, avec un nadir obtenu dans les 6mois. Une récidive est évoquée devant une ascension de la valeur du PSA (>2ng/mL au-dessus du nadir, selon les critères de Phoenix). Les biopsies systématiques sont recommandées tous les 3 à 6mois, et dès l'ascension de la valeur du PSA, mais elles manquent de sensibilité pour détecter les petites récidives.


Encadré 3


Après HIFU : évaluation précoce et détection des récidives locales
Définition de la récidive : non standardisée, réascension du PSA après son nadir, biopsies entre 3 et 6mois
Imagerie :
IRM précoce (j10) : IRM, séquence de perfusion, évaluation du volume et de l'extension de la nécrose, recherche de complications (nécrose de la paroi rectale)
IRM Différée à 6mois : détection précoce des récidives, biopsies ciblées (séquence de perfusion +++)
±TEP-TDM à la choline



L'objectif de l'imagerie est de détecter des récidives pour orienter les prélèvements biopsiques [15], préparer une cartographie pour une nouvelle session d'ultrasons focalisés ou éventuellement d'opter pour une autre alternative thérapeutique (radiothérapie ou autres).


Elle peut être demandée :

de façon précoce dans les 10jours après le traitement pour évaluer l'importance, la localisation et l'extension de la nécrose obtenue ;
à 6 mois pour la détection d'une éventuelle récidive, cartographie pré-biopsie, et préopératoire pour le traitement de rattrapage.


Imagerie précoce (3 à 10ours)


L'IRM avec injection (séquence injectée non dynamique axiale et sagittale) permet d'identifier la zone de nécrose sous forme d'une zone dévascularisée entourée d'une couronne de rehaussement (Figure 4). L'IRM permet ainsi de vérifier si la cible a bien été traitée, elle donne des informations sur l'importance de la nécrose, son caractère complet ou incomplet et estime le volume de parenchyme non traité. La persistance de zones rehaussées sur cette IRM précoce en particulier à l'apex, la base et au niveau de la zone transitionnelle serait corrélée au nadir du taux de PSA et au volume de la prostate à 6mois [16].


Figure 4
Figure 4. 

Imagerie après ultrasons focalisés à haute intensité (HIFU), évaluation précoce à j10. Séquence de perfusion. Zone de nécrose au niveau du lobe périphérique gauche, entourée d'une couronne, hypervasculaire continue qui suit la capsule.




Aspect de la récidive : imagerie à 6 mois


Sur les séquences morphologiques T2, il existe une perte de volume prostatique de plus de 45 % [16, 17] (Figure 5a et b). Certaines études montrent un parallélisme entre le volume résiduel de la prostate vascularisée évalué précocement et la valeur du nadir du PSA, ainsi que le volume prostatique à 6mois. Cette perte de volume et corrélée à l'importance du traitement (subtotale, hémiablation, focal). La prostate est globalement en hyposignal T2 avec une perte de l'anatomie zonale. Il peut exister une cavité en continuité avec l'urètre (identique à celle d'une résection transurétrale). Les vésicules séminales sont globalement en hyposignal T2. Par ailleurs, il existe un épaississement de la paroi rectale antérieure qui est accolée à la capsule prostatique postérieure.


Figure 5
Figure 5. 

a et b : imagerie à 6mois après ultrasons focalisés à haute intensité (HIFU), Aspect de la récidive. Séquence de perfusion (a) et de diffusion (b). Intense prise de contraste nodulaire de la région apico-médiane droite avec une intense restriction en faveur d'une récidive tumorale.




Les séquences morphologiques sont le plus souvent ininterprétables, et la distinction entre hyposignal tumoral et zone de fibrose est la plus souvent impossible. L'association des séquences de perfusion et de diffusion est indispensable. La séquence de perfusion est dans ce contexte la plus sensible pour la détection des récidives. Elle permet de différencier un foyer tumoral récidivant, intensément rehaussé sur le temps précoce de l'injection, d'une zone de fibrose peu vascularisée. L'association des séquences T2 et perfusion permet de guider les prélèvements biopsiques et d'en augmenter la rentabilité [15]. Cette séquence de perfusion est plus sensible (87 % vs 63 %) mais reste cependant moins spécifique (63 % vs 74 %) que l'association T2 diffusion [18].


Cryothérapie


L'échographie est peu performante, de même que l'IRM morphologique. Comme après HIFU, les séquences de perfusion dynamique, de diffusion voire de spectroscopie permettent la détection des récidives, d'orienter les prélèvements biopsiques et de guider ainsi une nouvelle séance de traitement [19, 20].


Détection des localisations secondaires ganglionnaires et métastatiques


TDM vs IRM pelvienne


L'examen tomodensitométrique est recommandé pour les patients à risque intermédiaire ou élevé pour la détection d'une extension ganglionnaire. Les critères sémiologiques principaux sont la taille (8mm pour les ganglions obturateurs, 10mm en lombo-aortique) et la forme (arrondie plutôt que ovalaire). Le scanner est maintenant supplanté par l'IRM dont les performances sont identiques pour l'extension ganglionnaire, il reste indiqué en cas de contre indication à l'IRM (pacemaker) [21]. En IRM le bilan d'extension ganglionnaire se fait dans le même temps que l'étude prostatique avec une étude des chaînes iliaques jusqu'à la bifurcation. Les critères sémiologiques principaux sont les mêmes qu'en tomodensitométrie avec une sensibilité de 39 % et une spécificité de 82 % [21].


IRM corps entier


L'IRM corps entier permet une évaluation globale du squelette et des chaînes ganglionnaires. Plusieurs protocoles sont proposés dont l'association de séquences de diffusion dans un plan coronal et de séquences morphologiques de la colonne vertébrale et du bassin en pondération T1 dans un plan sagittal et coronal. Le temps d'acquisition est d'environ 45min [22, 23]. Ses performances sont supérieures à la scintigraphie pour la recherche de métastases osseuses et identiques au scanner pour l'évaluation ganglionnaire [22]. L'IRM corps entier est proposée en alternative à l'association « scintigraphie scanner » pour la recherche de lésions osseuses, plus performant moins irradiant, et ne nécessitant pas de produit de contraste. Par ailleurs, l'IRM corps entier offre l'avantage d'évaluer la réponse tumorale après traitement [23].


L'association et la fusion du pet TDM à la choline à l'IRM en particulier fonctionnelle est actuellement à l'étude et donnerait des résultats prometteurs lors des suspicions de récidive [24].


Médecine nucléaire après traitement du cancer de la prostate



Scintigraphie osseuse et TEP-TDM au FNa (traceurs osseux)


En cas de récidive biochimique, la réalisation d'une scintigraphie osseuse ou d'une TEP-TDM au FNa est indiquée chez des patients symptomatiques ou à fort risque métastatique. Ce bilan chez un patient à faible risque reste discuté [25].


Encadré 4


TEP-TDM à la Fcholine et récidive biochimique occulte
Quand demander l'examen ?
Après prostatectomie radicale, lorsque PSA>0,2ng/mL
Après radiothérapie, lorsque PSA>2ng/mL
Éventuellement après traitements focaux
Absence de consensus sur la valeur seuil du PSA
La probabilité de positivité de l'examen sera élevée en cas de :
concentration sérique du PSA élevée ;
tumeur initialement agressive (Gleason≥8, atteinte des vésicules séminales ou ganglionnaire) ;
récidive biochimique précoce : <1-2ans après traitement initial ;
temps de doublement du PSA≤10mois.
Ne pas débuter l'hormonothérapie avant la réalisation de l'examen.
Autres traceurs TEP en cours d'évaluation
De nouveaux traceurs TEP sont en cours d'évaluation dans le cancer de la prostate et semblent prometteurs. Parmi eux figure la gastrin releasing peptide receptor (GRPR), la bombésine marquée au 68Ga ou le PSMA [18].



Les principaux inconvénients de ces modalités scintigraphiques sont qu'elles ne permettent pas de détecter des lésions osseuses lytiques ou intramédullaires pures [25] et qu'une lésion cicatricielle peut continuer à être positive dans ces modalités du fait de la réaction ostéoblastique de l'os non pathologique.


TEP-TDM au FDG


Les études réalisées avec le FDG dans le cancer de la prostate montrent des résultats décevants du fait de la faible activité glycolytique de l'adénocarcinome prostatique [26], elle peut présenter néanmoins un intérêt pronostique, diagnostique et pour le suivi thérapeutique dans les cancers prostatiques peu différenciés ou à fort contingent neuroendocrine métastatiques [27].


TEP-TDM à la choline


La choline, utilisée en imagerie TEP, est un précurseur de la synthèse des phospholipides membranaires. La supériorité de la choline par rapport au FDG dans le bilan d'extension initial ou en cas de récidive biochimique de cancer prostatique a été prouvée [28].


La TEP-TDM à la 18F-Fcholine a une AMM en France depuis 2010 pour la recherche de localisations osseuses secondaires dans le cancer de la prostate. La choline est plus spécifique que les traceurs osseux et est plus performante dans la détection précoce des métastases osseuses en particulier pour les métastases médullaires [29]. Elle semble également plus performante pour l'évaluation de l'efficacité thérapeutique [30].


La TEP-TDM à la 18F-Fcholine présente un intérêt majeur en cas de récidive biologique mais n'est pour le moment pas encore validée dans la recherche de récidive locale ou ganglionnaire. La revue de la littérature des études de la 11C-choline et de la 18F-Fcholine, réalisées dans le cadre de récidive biochimique de cancer prostatique, montre que la sensibilité de cet examen varie de 38 à 98 % [27]. Cette variabilité de sensibilité est liée à l'hétérogénéité des populations étudiées. Par exemple la TEP-TDM à la choline semble plus sensible après radiothérapie (78 %) qu'après prostatectomie (38 %) [31]. De plus, la positivité de cet examen dépend de l'agressivité initiale du cancer (score de Gleason≥8, atteinte des vésicules séminales ou atteinte ganglionnaire), de la concentration sérique du PSA, de son temps de doublement (≤10mois) ou en cas de récidive précoce (<1-2ans après traitement initial) [32] (Figure 6, Figure 7, Figure 8). Une méta-analyse récente, regroupant 19 études et 1555 patients ayant bénéficié d'une TEP choline dans le cadre de récidive biologique après prostatectomie ou radiothérapie, retrouve une sensibilité mutualisée de 85,6 % (IC : 82,9 %-88,1 %) et une spécificité mutualisée de 92,6 % (IC : 90,1 %-94,6 %) pour la détection de la récidive quel que soit le site atteint (récidive locale, ganglionnaire ou à distance). Dans cette méta-analyse les sensibilité et spécificité mutualisées de la TEP choline pour la détection de la récidive locale sont respectivement de 75,4 % (IC : 66,9 %-82,6 %) et de 82 % (IC : 68,6 %-91,4 %) et pour la détection de la récidive ganglionnaire elles sont de 100 % (IC : 90,5 %-100 %) et de 81,8 % (IC : 48,2 %-97,7 %) [33]. En cas de récidive ganglionnaire, la valeur prédictive positive de la choline est excellente, sa sensibilité au niveau patient est bonne mais sa sensibilité au niveau lésionnelle est plus faible car elle ne permet pas de détecter des micro-métastases ganglionnaires [34].


Figure 6
Figure 6. 

TEP-TDM à la 18F-fluorocholine : image de fusion en coupe axiale (à gauche) et coupe TDM axiale (à droite). Contexte clinique : adénocarcinome prostatique Gleason 6 traité par ultrasons focalisés à haute intensité (HIFU) à deux reprises, nadir du PSA à 0,2ng/mL. Deux ans plus tard ascension du PSA à 2,8ng/mL. Résultat : franc hypermétabolisme prostatique gauche traduisant une récidive néoplasique locale.




Figure 7
Figure 7. 

TEP-TDM à la 18F-fluorocholine : images maximum intensity projection (MIP) (à droite), images de fusion (en haut), images TDM (en bas). Contexte clinique : adénocarcinome prostatique Gleason 8 (4+4) traité par prostatectomie radicale classé pT3bN0 et ayant bénéficié d'une radiothérapie de rattrapage. Réascension du PSA à 1,19ng/mL. Résultats : deux foyers hypermétaboliques ganglionnaires : l'un iliaque externe gauche (a), le second présacré gauche (b) traduisant une récidive ganglionnaire.




Figure 8
Figure 8. 

TEP-TDM à la 18F-fluorocholine : images MIP (à droite), images de fusion (en haut), images TDM (en bas). Contexte clinique : adénocarcinome prostatique Gleason 6, classé T2 avec un PSA initialement élevé à 72ng/mL traité par hormono-radiothérapie (hormonothérapie terminée il y a 2ans). Nadir du PSA à 0,45ng/mL. Actuellement réascension du PSA à 3,08ng/mL. Résultat : franc hypermétabolisme prostatique gauche traduisant une récidive locale (a) associé à un foyer du corps vertébral de L3 se projetant en correspondance d'une discrète plage condensante traduisant la présence d'une atteinte métastatique osseuse unique (b).




L'hormonothérapie a été décrite comme pouvant faire diminuer l'intensité de fixation de la 11C-choline [27], cet effet est plus controversé avec la 18F-choline [35] néanmoins il semble plus judicieux de réaliser la TEP à la Fcholine avant l'instauration d'une hormonothérapie en cas de récidive biochimique.


Conclusion


La détection des récidives du cancer prostatique après traitement curateur ou traitement focal est devenu un enjeu majeur de l'imagerie. L'IRM fonctionnelle est l'examen de référence pour détecter et localiser les récidives locales. L'IRM corps entier, la TEP-TDM à la choline permettent d'éliminer une lésion occulte ganglionnaire et/ou métastatique. Ces examens complémentaires dans ce contexte, permettent d'orienter et de planifier au mieux les traitements de rattrapage.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Références



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