Imagerie par résonance magnétique et cancer de la prostate

25 novembre 2008

Auteurs : F. Cornud, A. Villers, P. Mongiat-Artus, X. Rebillard, M. Soulie, les membres du sous-comité « Prostate » du CCAFU
Référence : Prog Urol, 2008, 10, 18, 621-633




 




Introduction


L’imagerie par résonance magnétique (IRM) du cancer de la prostate a pris son essor en 1991 suite à la mise au point de l’antenne endorectale dont l’intérêt a été progressivement établi dans le bilan d’extension local du cancer [1]. Depuis cette date, l’IRM est en pleine évolution :

l’IRM fonctionnelle a montré qu’elle permettait de localiser la tumeur avec une fiabilité supérieure à celle de l’imagerie T2 [2]. Ses applications sont diagnostiques (cibler les biopsies) et pronostiques (différencier les cancers indolents des tumeurs significatives) ;
la lympho-IRM après injection intraveineuse des microparticules de fer (encore non disponibles) semble améliorer de façon spectaculaire la fiabilité de la détection des métastases ganglionnaires [3] ;
l’IRM corps entier a beaucoup progressé pour réduire le temps de l’examen et permettre la détection en routine des métastases osseuses [4].

L’objectif de cette revue est d’illustrer comment le tout IRM pourrait devenir un moyen d’imagerie unique pour faire le bilan d’extension locale, régionale et à distance du cancer de la prostate.


IRM fonctionnelle du cancer de la prostate


La preuve histologique de malignité par biopsies échoguidées est obligatoire avant de prendre en charge un cancer de la prostate. En cas de résultat négatif et de suspicion persistante de cancer, certains réalisent jusqu’à six séries de biopsies pour affirmer le diagnostic du cancer [5, 6]. Un des objectifs de l’imagerie est d’éviter cet excès de répétition des biopsies, en proposant une alternative aux biopsies de saturation, tout en limitant le problème de la détection d’un cancer potentiellement latent [7]. Dans ce sens, l’IRM a été proposée depuis plusieurs années pour localiser l’hyposignal de la tumeur, cibler les biopsies échoguidées et détecter des tumeurs de volume significatif [8]. Avec la séquence de référence (écho de spin rapide ou fast spin echo pondérée en T2 utilisée [FSE-T2]), l’IRM n’a cependant qu’une spécificité qui ne dépasse pas 50 à 60 %, compte tenu de la fréquence des hyposignaux bénins [9] et des cancers en isosignal. La spécificité de l’imagerie FSE-T2 peut être améliorée par l’IRM fonctionnelle avec trois séquences possibles : l’IRM dynamique avec injection de gadolinium (IRM dynamique encore appelée IRM de perfusion), la spectroscopie et l’imagerie de diffusion. Les trois séquences ont en commun deux principes d’utilisation :

elles sont autant dégradées que l’imagerie FSE-T2 par les artéfacts de biopsies dont le délai de disparition est de huit semaines [10]. Ce délai, avant de réaliser l’examen par IRM, est facile à respecter si les biopsies ont été négatives (réévaluation à distance). Si un cancer a été diagnostiqué, un délai de six semaines avant l’IRM est nécessaire pour ne pas être notablement gêné par les artéfacts ;
l’antenne endorectale est utilisée dans la majorité des études et doit être recommandée. Elle est indispensable pour la spectroscopie et très souhaitable pour la diffusion avec un aimant de 1,5T. Si une antenne pelvienne est utilisée, l’IRM fonctionnelle se limite à une étude dynamique [11, 12, 13, 14].


IRM de contraste (IRM dynamique)


L’IRM dynamique compare la cinétique du gadolinium dans la tumeur, dans la prostate normale et hyperplasique. Les paramètres sont le flux d’entrée du produit de contraste (rehaussement ou wash-in ) et son retour vers le plasma après la diffusion interstitielle (lavage ou wash-out ) [15]. Il est possible de mesurer les variations de « signal » des tissus (approche semi-quantitative) ou de « concentration » de gadolinium (approche quantitative) après l’arrivée du bolus dans la prostate.


Estimation semi-quantitative


L’estimation semi-quantitative calcule des modifications du signal T1 engendrées par le pic du contraste (rehaussement maximal), la pente du pic et son lavage (wash-out ). Dans le cancer, la pente du pic est raide, le pic est élevé et le lavage décroissant (Figure 1) :

les cancers dans la zone périphérique de volume supérieur à 0,5cm3 peuvent être localisés avec une sensibilité supérieure à celle de l’imagerie T2, variant de 60 à 97 % et avec une spécificité moyenne de 70 %. Cette variabilité est liée au fait que le paramètre le plus fiable pour prédire le cancer est alternativement la pente d’ascension du contraste ou le pic de rehaussement [16] ;
dans deux études récentes, il est proposé une appréciation visuelle purement qualitative du rehaussement du signal par rapport au reste de la prostate sur la console de traitement. La sensibilité pour localiser les tumeurs de volume supérieur à 0,5cm3 est de 91 % et la spécificité de 88 % [11, 14]. La fiabilité de cette approche séduisante, compte tenu de sa simplicité, nécessite d’autres études pour être validée.


Figure 1
Figure 1. 

Imagerie de perfusion semi-quantitative et hyposignaux de la zone périphérique : le cancer est à gauche sur la séquence en T2 (flèche, A). La cinétique du gadolinium (courbe rouge) dans l’hyposignal apical gauche (flèche, A) est très évocatrice de cancer (courbe verte). Celle dans l’hyposignal apical droit (tête de flèche, A) est typiquement bénigne (courbe rouge) et celle de la zone de transition illustre l’hypervascularisation physiologique de l’hyperplasie (courbe jaune).




Approche quantitative


L’approche quantitative calcule des modifications de concentration de gadolinium lors des échanges entre le vaisseau et l’espace interstitiel et nécessite un modèle mathématique. Le modèle de Tofts est le plus souvent utilisé [17] :

les constantes de transfert, calculées en millimoles par minute, sont le K trans (assimilable à la pente du pic), le K ep (assimilable au wash-out ) et la concentration maximale de gadolinium pendant la première minute de perfusion (area under the curve [AUC]), assimilable au pic maximum de rehaussement (Figure 2). Les valeurs du K trans , du K ep , de l’AUC sont élevées dans le cancer, ce qui permet de le localiser dans la zone périphérique avec un gain de sensibilité d’au moins 50 % par rapport à l’imagerie T2 [13, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24] ;
les résultats sont exprimés en valeur absolue et sont, en principe, plus reproductibles d’un patient ou d’un équipement à l’autre qu’avec une approche semi-quantitative.


Figure 2
Figure 2. 

Imagerie fonctionnelle quantitative. a : cancer de la zone périphérique. Prostatic Specific Antigen (PSA) : 6,5ng/ml. Une série de biopsies négatives. L’hyposignal T2 de la base gauche n’est pas spécifique (flèche noire). L’imagerie fonctionnelle est très en faveur d’un cancer (flèche blanche) : perméabilité (K trans ) et wash-out (K ep ) élevés ; coefficient de diffusion (ADC) bas (<1). b : cancer de la zone de transition. PSA : 14ng/ml, en hausse. Une série de biopsies postérieures négatives. L’hyposignal T2 (flèches) est déjà évocateur. L’imagerie fonctionnelle confirme la forte suspicion de cancer antérieur : forte concentration de gadolinium (AUC), K trans et K ep élevés.




Quelle que soit la technique utilisée, l’IRM dynamique a deux limites, l’inflammation prostatique et l’hyperplasie bénigne :

l’inflammation est couramment détectée par l’IRM dynamique, soit dans des sextants en isosignal (Figure 3a), soit dans des hyposignaux bénins ;
l’hypervascularisation de l’hyperplasie bénigne simule celle du cancer (Figure 3b). Dans les deux cas, les valeurs des constantes K trans et K ep peuvent égaler celles du cancer.


Figure 3
Figure 3. 

Limites de l’IRM dynamique. a : prostatite. PSA passé de 2 à 3ng/ml. ATCD de cancer familial. Zone périphérique quasiment homogène sur la séquence T2. Concentration élevée de gadolinium (AUC), K trans et K ep élevés, simulant le cancer. Pas de carcinome sur les 26 prélèvements effectués. b : hyperplasie bénigne. PSA : 11ng/ml, en hausse. Trois nodules d’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) finement cerclés sur la séquence en T2, sans hyposignal suspect. Zone périphérique remarquablement normale. AUC, K trans et K ep élevés dans plusieurs nodules hyperplasiques, simulant le cancer. Biopsies de saturation sans cancer décelable.




La sensibilité très élevée de l’IRM dynamique (>90–95 %) se fait donc au détriment d’une spécificité qui ne dépasse pas 70 % dans la majorité des études [24]. L’IRM dynamique a donc besoin d’une séquence fonctionnelle complémentaire pour améliorer sa fiabilité.


IRM et spectroscopie prostatique (spectro-IRM)


Les signaux des protons d’hydrogène ont des fréquences de résonance qui varient en fonction de la molécule dont ils font partie. Cette propriété (appelée le déplacement chimique) est exploitée par la spectro-IRM pour produire une cartographie des spectres métaboliques des métabolites prostatiques qui sont la choline+créatine (indissociables) et le citrate. Les informations spectrales sont superposées sur les sextants correspondants de la séquence en FSE-T2 (Figure 4a). L’antenne endorectale est indispensable.


Figure 4
Figure 4. 

Spectro-IRM. a : rapport choline+créatine/citrate (CC/Ci) dans un voxel de la zone périphérique normale. Le voxel (carré bleu, A) se superpose à l’imagerie T2. Le rapport est de 0,19, soit une valeur très évocatrice de tissu bénin. b : limites de la spectroscopie : prostatite chronique. PSA en hausse (9ng/ml). Deux séries de biopsies négatives, l’une d’entre elles avec six prélèvements dans la zone de transition (ZT). Hyposignal T2 nodulaire apical gauche avec activité métabolique suspecte (CC/Ci>1). Courbe de rehaussement (DynMR) bénigne sur l’IRM de perfusion (courbe rouge). Prostatite interstitielle sans tumeur sur les 26 prélèvements réalisés.




Le cancer de la zone périphérique a un rapport choline+créatine/citrate (CC/Ci) élevé qui différencie les cancers des hyposignaux bénins [25]. La fiabilité varie beaucoup avec les résultats de l’imagerie T2 et de la valeur du rapport CC/Ci. Le meilleur score est obtenu en cas d’hyposignal T2 couplé à un rapport CC/Ci supérieur à 0,75 (Tableau 1 d’après [25]).

Limites de la spectro-IRM :

dans environ un tiers des cas, les pics des métabolites ne sont pas interprétables en raison d’artéfacts de susceptibilité magnétique [2], de contamination par l’activité métabolique des graisses périprostatiques ou de rapport signal sur bruit trop faible ;
l’activité métabolique de la prostatite chronique [26] et de l’hyperplasie stromale [27] peuvent simuler celle du cancer (Figure 4b) ;
la spectro-IRM a une sensibilité limitée à 44 % dans la détection des cancers de bas grade [28]. Pour pallier tous ces inconvénients, il est donc recommandé de coupler la spectro-IRM avec une autre imagerie fonctionnelle (Figure 4b) [23].


Imagerie de diffusion


La diffusion des molécules d’eau est libre dans un milieu liquidien et entravée dans les tissus proportionnellement au nombre d’obstacles (membrane cellulaire, etc.) que rencontrent les molécules d’eau.

Dans une séquence pondérée en diffusion, le rephasage entravé des protons entraîne une chute du signal qui est, en cas de tumeur, proportionnelle à la densité cellulaire. Si plusieurs gradients sont utilisés, il est possible de calculer un ADC qui quantifie la baisse de la diffusion. La séquence est courte (inférieure à cinq minutes) et robuste et représente actuellement le complément le plus séduisant à la perfusion pour donner à l’IRM fonctionnelle une fiabilité optimale [24] (Figure 5).


Figure 5
Figure 5. 

Combinaison de l’IRM dynamique et de diffusion. Hyposignal T2 bilatéral. Perméabilité élevée (K trans ) des deux cotés. K ep élevé à gauche et modérément élevé à droite. Chute du coefficient (<1) des deux cotés, éliminant la prostatite. Deux tumeurs distinctes sur l’examen de la pièce de prostatectomie, score de Gleason 6.




Le calcul de l’ADC augmente de la fiabilité de l’imagerie T2 pour localiser un cancer de la prostate de la zone périphérique. Pour les tumeurs de volume supérieur à 0,5cm3, la sensibilité et la spécificité atteignent environ 85 %, ce qui procure une fiabilité d’environ 85 à 90 % [29, 30].


Synergie des différentes séquences d’imagerie fonctionnelle


La fiabilité de l’IRM fonctionnelle peut être améliorée en combinant les séquences (Figure 5). En pratique clinique, la réalisation des trois séquences rend l’examen trop fastidieux pour le patient, l’équipe médicale et paramédicale.

Avec deux séquences fonctionnelles, il est rapporté une sensibilité supérieure à 90 % et, avantage principal, une spécificité de 80 à 90 % et une fiabilité d’au moins 85 % [24, 30, 31]. La complexité de la séquence de spectro-IRM et son manque de robustesse rendent plus attrayante le couple IRM dynamique–diffusion que la combinaison spectroscopie–diffusion [32] ou spectroscopie–IRM dynamique [23]. Dans tous les cas, la corrélation avec l’imagerie T2 reste un outil très précieux, en particulier, pour la détection des cancers de la zone de transition [33].


Indications de l’IRM fonctionnelle


L’IRM est utilisée dans deux situations : localiser un sextant suspect après une première série de biopsies négatives et apprécier le volume d’un cancer nouvellement diagnostiqué, en complément des biopsies, avant le choix du traitement.


Détection du cancer


Le moment idéal pour réaliser l’IRM ne fait pas l’objet d’aucun consensus. Les études qui rapportent un taux de détection d’environ 30 % en ciblant les biopsies sur les anomalies de la spectro-IRM ne procurent pas le renseignement recherché, car le taux de détection n’est pas exprimé en fonction du nombre de séries de biopsies négatives précédant l’IRM qui varie d’un à cinq [34, 35, 36]. Il paraît logique que l’IRM soit intercalée avant la deuxième série de biopsies s’il est envisagé des prélèvements antérieurs pour détecter un cancer de la zone de transition, a fortiori si le volume prostatique dépasse 50ml [37].


Estimation du volume d’un cancer de la prostate nouvellement diagnostiqué


L’IRM fonctionnelle peut révéler un volume tumoral non suspecté par les biopsies chez les patients avec une seul biopsie positive, a fortiori s’il s’agit d’un microfoyer [38] (Figure 6). Il n’y a cependant pas encore de données disponibles pour estimer le pourcentage de cas où l’IRM pourrait surclasser un cancer classé indolent par les paramètres classiques (taux de PSA, score de Gleason, pourcentage de biopsies positives).


Figure 6
Figure 6. 

IRM fonctionnelle et microcancer sur les biopsies. PSA 7,65ng/ml, 2mm de cancer sur une seule biopsie de la base gauche, score de Gleason 6: cancer latent ou tumeur de volume significatif ?

Hyposignal non spécifique aux deux bases (*). Courbes de rehaussement des deux bases (rouge et jaune) évocatrices de cancer. Sur la pièce de prostatectomie : deux tumeurs distinctes de volume significatif aux deux bases (flèches), comme l’avait suggéré l’IRM.




Incorporée dans le calcul des nomogrammes de Kattan, l’IRM fonctionnelle peut à l’inverse suggérer un cancer latent ou indolent [39]. Elle améliore la fiabilité du nomogramme en faisant passer la valeur de l’aire sous la courbe Receiver Operating Characteristics (ROC) du nomogramme intermédiaire de 0,73 à 0,85 (p <0,02). L’IRM fonctionnelle a donc probablement sa place dans la prise en charge des patients éligibles à une attitude de surveillance active pour détecter des signes de progression ou au contraire de stabilité d’un cancer indolent.

Planification des courbes doses–volume prostatiques chez les patients traités par radiothérapie conformationnelle ou par curiethérapie. La résolution en contraste de l’IRM entre les différents tissus est incomparablement supérieure à celle du scanner. Le contourage de la prostate et des organes adjacents peut être envisagée par une fusion d’images entre le scanner et l’IRM. Cette voie de recherche a pour objectifs de limiter la toxicité des traitement tout en augmentant les doses délivrées à la tumeur [40, 41, 42].


IRM et bilan d’extension du cancer


Extension locale


L’IRM est le seul examen morphologique qui peut détecter un envahissement extraprostatique sans recourir à des biopsies. La fiabilité la plus élevée est obtenue par l’utilisation d’une antenne endorectale dont la supériorité a été confirmée dans deux études réalisées avec un aimant de 1,5T [43, 44]. Avec un aimant de 3T, le gain de sensibilité avec l’antenne endorectale est de encore de 7 % (80 % contre 73 % avec l’antenne pelvienne) [45].

La détection d’une extension extracapsulaire de plus de 1mm (stade pT3 étendu) est possible avec une sensibilité de 70 % et une spécificité de 95 % [1, 46], si l’on ne retient que les trois signes directs (Figure 7a) : le comblement de l’angle prostatorectal, l’hyposignal d’un pédicule neurovasculaire et la présence d’un hyposignal dans la graisse périprostatique.


Figure 7
Figure 7. 

IRM endorectale et extension extraprostatique. a : envahissement du pédicule neurovasculaire droit, en hyposignal franc comparativement au côté opposé (flèche). b : envahissement débutant des vésicules séminales. Hyposignal dans la racine de la vésicule droite (flèche) correpondant à un envahissement débutant par la tumeur (*).




L’envahissement de la portion extraprostatique des vésicules séminales peut être détecté avec une sensibilité équivalente et une spécificité de pratiquement 100 % [1, 46]. Les nouvelles séquences 3D avec acquisition en coupes millimétriques ont amélioré la détection des envahissements débutants (Figure 7b).

La fiabilité de la détection est soumise à une courbe d’apprentissage bien illustrée dans une étude qui montre que la sensibilité, la spécificité et la fiabilité passent, respectivement, de 31 à 65 %, de 71 à 78 % et de 42 à 69 % après une lecture de 40 examens [47].

Indications de l’IRM dans le bilan d’extension locale.

Chez les patients à faible risque d’extension, l’IRM de stadification est optionnelle, car un stade T3-IRM (donc un stade pT3 étendu) ne sera observé que dans 7 % des cas [1]. Le rôle de l’IRM est ici d’apprécier le volume de la lésion et ses rapports avec les pédicules neurovasculaires pour orienter le choix thérapeutique et la technique de prostatectomie radicale (avec ou sans préservation des vasculonerveuses).

En cas de tumeur à risque intermédiaire ou élevé, l’IRM est utilisée pour rechercher des signes de stade T3 occulte. Compte tenu de la spécificité très élevée, un résultat positif transforme le risque statistique du nomogramme en quasi-certitude pour un patient donné. Pour certains, la localisation précise du siège du franchissement capsulaire modifie la technique opératoire, avec une baisse significative du taux de limites d’exérèse positives en passant au large de la lésion repérée [48].


Recherche des métastases ganglionnaires


L’imagerie axiale a une fiabilité limitée pour détecter un envahissement ganglionnaire. Le scanner et l’IRM utilisent le même critère morphologique, fondé sur le grand axe du ganglion, pour distinguer les ganglions normaux des ganglions métastatiques [49]. Le grand axe admis est de 8mm dans le pelvis et de 10mm dans le rétropéritoine [50]. Il n’est pas possible d’affirmer le caractère tumoral d’une adénomégalie, car le signal des ganglions métastatiques est identique à celui des ganglions normaux. De plus, beaucoup de métastases ganglionnaires du cancer de la prostate se développent dans des ganglions de taille normale. Les résultats de la littérature ont été résumés dans une méta-analyse qui conclue à la faible sensibilité des deux examens (0,42 et 0,39) avec une spécificité équivalente (0,82) [51].

Pour améliorer la fiabilité du scanner, une ponction guidée sous scanner à l’aiguille fine de toute adénomégalie de plus de 6mm a été proposée [52]. La sensibilité est de 78 %, la spécificité de 100 % et la fiabilité de 97 %. La technique ne s’est cependant pas imposée face au curage ganglionnaire (par laparoscopie ou en chirurgie ouverte) qui reste la référence.

La lympho-IRM avec injection intraveineuse de particules de fer

Les ganglions normaux captent les microparticules injectées 24heures avant l’IRM et donnent un hyposignal ganglionnaire très franc sur les séquences pondérées en T2. Les ganglions métastatiques ne captent pas les particules et restent donc en hypersignal. En cas d’envahissement partiel, les foyers tumoraux sont en hypersignal et les territoires sains en hyposignal (Figure 8).


Figure 8
Figure 8. 

Lympho-IRM et métastases ganglionnaires. Le ganglion ilio-obturateur gauche (flèche blanche) est hypo-intense en T1 et hyperintense en T2 avant injection de microparticules de fer. Le lendemain de l’injection intraveineuse des particules, ce qu’il reste de ganglion normal est très hypo-intense (flèches noires). L’envahissement partiel du ganglion est hyperintense (flèche blanche).




La fiabilité n’a été rapportée que dans quelques études [3, 53], car le produit n’a pas encore l’autorisation de la mise sur le marché (AMM). Dans la série la plus récente [3], la sensibilité est de 90,5 % contre 34,4 % sans injection. En cas de ganglion de 5 à 10mm de grand axe, la sensibilité est de 96 %. La spécificité globale est de 98 % et la valeur prédictive négative de 97 %.


Indications


Le bilan ganglionnaire n’a pas lieu d’être demandé chez les patients à faible risque d’extension extraprostatique [54]. Chez les patients à risque intermédiaire ou élevé, il est réalisé en même temps que l’IRM endorectale. Si l’état de la capsule prostatique n’a pas besoin d’être connu avec le maximum de précision, le bilan local et ganglionnaire peut alors être réalisé par l’antenne pelvienne seule [55].

Le scanner n’a plus de rôle dans le bilan ganglionnaire du cancer, sauf si l’IRM est contre-indiquée.

Les indications de la lympho-IRM ne seront précisées qu’après l’AMM des microparticules sera accordée en France. Le dossier a cependant été retiré début 2008 de l’AMM par le fabricant (Guerbet) devant la présomption élevée d’un nouveau refus d’autorisation.


Détection des métastases osseuses


Le développement récent du couplage d’antennes multiples à un mouvement automatique de la table d’IRM autorise une étude corps entier couvrant la moelle osseuse de la voûte crânienne aux orteils par une séquence pondérée en T1 sans injection de gadolinium. La séquence pondérée en T2 est optionnelle. La sensibilité et la spécificité sont supérieures à celles de la scintigraphie osseuse dans tous les territoires, sauf pour les côtes et la voûte crânienne [56]. Il a été proposé récemment de limiter le champ d’exploration au squelette axial [57] avec une sensibilité de détection des métastases de 100 % [57]. L’IRM du squelette axial est un examen qui réclame un temps d’occupation de la salle d’examen de 25minutes. L’extension des indications en routine se heurte à un accès actuellement plus limité à l’IRM qu’à la scintigraphie. Il est donc réservé pour l’instant aux résultats douteux de la scintigraphie.

L’imagerie de diffusion est en cours de validation [4] (Figure 9). La spécificité est de 92 à 94 % [4]. La sensibilité n’a pas encore été établie. L’utilité de cette IRM corps entier fonctionnelle de détection (« scinti-IRM ») est donc en cours de validation.


Figure 9
Figure 9. 

IRM corps entier et métastases osseuses. Segments rachidien (a) et pelvien (b) de l’acquisition corps entier (les autres segments ne sont pas montrés). Multiples foyers secondaires (flèches) détectés sur le rachis et le promontoire à la fois sur la séquence en diffusion et sur la séquence en T1. Noter l’aspect « scintigraphique » de la diffusion.




Les indications de l’IRM corps entier sont celles de la scintigraphie osseuse. Il est maintenant établi depuis 15 ans que l’examen n’est pas indiqué en cas de PSA inférieur à 10ng/ml [58]. Une indication plus récente a été proposée pour étudier la réponse aux nouveaux traitements des métastases osseuses, la scintigraphie osseuse et les radiographies conventionnelles ayant une fiabilité limitée dans l’étude précise de la réponse tumorale [59].


IRM endorectale et suivi d’un cancer traité


L’IRM peut détecter des signes de récidive locale sans anomalie perceptible au toucher rectal en cas de réascension du taux du taux de PSA à un taux moyen de 1,4 à 2,2ng/ml [60, 61]. La sensibilité est de 95 à 100 % et la spécificité de 100 % [60, 61]. La récidive est périanastomotique ou rétrovésicale et, dans 30 % des cas, dans un territoire pelvien peu accessible à l’échographie, latéralement ou en avant [60]. Le volume de la récidive n’est pas corrélé à la valeur du PSA [60].


Indications


Les nomogrammes donnent des arguments pour différencier une récidive locale d’une récidive à distance [62]. L’IRM pourrait théoriquement être indiquée pour contribuer à cette distinction à condition que son résultat puisse influencer le choix du traitement proposé :

après prostatectomie totale, la valeur de PSA définissant la récidive biologique (>0,2ng/ml) rend cependant illusoire la réalisation d’examens d’imagerie pour localiser une récidive locale ou à distance. L’IRM de la loge de prostatectomie peut être envisagée, dans des cas sélectionnés, en prévision de biopsies ciblées de l’anastomose [60] ;
après radiothérapie, la spectro-IRM est fiable pour détecter la récidive locale et diriger les éventuelles biopsies [63]. La sensibilité est de 82 % et la spécificité de 89 % [64]. Elle est recommandée avant une prostatectomie de rattrapage [65] ;
en cas d’échappement hormonal et de métastases osseuses, certains centres recommandent l’IRM du squelette axial pour mesurer la réponse au traitement par les protocoles de chimiothérapie, plus objectivement que par la scintigraphie osseuse [66].


Conclusion


En dépit du retrait du dossier d’AMM, des microparticules de fer (Sinerem, Guerbet, France), il est possible en 2008 de prendre en charge par IRM exclusive un cancer de la prostate nouvellement diagnostiqué et son évolution après traitement si une récidive biologique survient.

Le scanner n’a plus de place et ses indications se limitent aux contre-indications de l’IRM. Le rôle du PET-scan est à préciser et l’avenir à cinq ans dira s’il représente une alternative à l’IRM dans la détection des micrométastases ganglionnaires ou des métastases osseuses.




Tableau 1 - Fiabilité de l’IRM et de la spectro-IRM et de leur combinaison pour localiser un cancer de prostate.
  Se  Sp  Fiab 
IRM+ et spectro-IRM+ (CC/Ci>0,86)  50  90  65 
IRM+ ou spectro-IRM+ (CC/Ci>0,86)  90  50  75 
IRM+ et spectro-IRM+ (CC/Ci>0,75)  70  75  85 
IRM+ ou spectro-IRM+ (CC/Ci>0,75)  95  35  76 



Légende :
Les chiffres de sensibilité (Se), de spécificité (Sp) et de fiabilité (Fiab) sont exprimés en pourcentage.


Références



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