Imagerie du cancer de la prostate : IRM et imagerie nucléaire

25 novembre 2015

Auteurs : R. Renard Penna, I. Brenot-Rossi, L. Salomon, M. Soulié
Référence : Prog Urol, 2015, 15, 25, 933-946
Objectifs

La place respective de l’IRM et de la médecine nucléaire pour l’exploration du cancer de la prostate (CaP) s’est développée ces dernières années grâce aux avancées techniques et au développement de l’imagerie fonctionnelle.

Matériels et méthode

Recherche bibliographique à partir de la base de données Medline (National Library of Medicine, outil PubMed) sélectionnée selon la pertinence scientifique et les mots clés suivants : IRM, PET IRM, cancer de la prostate.

Résultats

L’IRM prostatique permet la détection, la localisation, l’estimation du volume des foyers tumoraux et le bilan d’extension. Ces informations couplées aux résultats des biopsies ciblées permettent d’obtenir une cartographie précise du CaP et d’adapter au mieux la prise en charge thérapeutique de chaque patient. L’IRM a également un rôle pour la surveillance des traitements focalisés et la détection des récidives locales après traitement curateur. L’apparition de nouvelles technologies telles que la tomographie à émission de positons (TEP) après injection de F-choline permet d’améliorer la stadification du CaP (statut ganglionnaire, ganglion sentinelle et métastases occultes) et d’en modifier la prise en charge, plus particulièrement lors de la rechute.

Conclusion

Les premiers résultats obtenus avec l’imagerie moderne sont déjà très prometteurs et de nombreuses perspectives sont attendues, soit par amélioration des technologies (fusion paramétrique entre la TEP et l’IRM), soit avec l’apparition de nouveaux traceurs encore plus sensibles et spécifiques que la choline. La scintigraphie osseuse conserve toujours une place importante, d’autant que sa réalisation est actuellement couplée à une étude tomographique fusionnée à des coupes scanner basse dose, ce qui permet d’améliorer remarquablement ses performances diagnostiques.




 




L'imagerie IRM du cancer de la prostate


Initialement dédiée au bilan d'extension du cancer de la prostate (CaP), l'IRM prostatique permet la détection du cancer en combinant l'imagerie morphologique et fonctionnelle, également l'obtention d'une cartographie tumorale. Les informations fournies, telles que l'estimation du volume tumoral, la localisation et l'agressivité des foyers suspects, permettent d'adapter la stratégie des biopsies, la prise en charge thérapeutique, le monitoring des nouvelles thérapies ciblées et la détection des récidives après traitement curateur.


L'objectif de cette revue est de faire le point sur les performances actuelles de l'imagerie prostatique et d'en discuter l'intérêt dans ses principales indications.


Méthodologie


Une revue de la littérature récente a été réalisée, en utilisant la base de données PubMed/Medline, pour rechercher les publications en texte intégral publiées entre 2009 et 2015, relatives à l'imagerie pré- et post-thérapeutique du CaP. Les articles obtenus ont été sélectionnés sur leur méthodologie, la langue de publication (anglaise ou française), la pertinence par rapport au sujet traité et leur date de publication.


Résultats


IRM de la prostate : la technique


L'IRM prostatique fonctionnelle est multiparamétrique, elle associe les séquences morphologiques T2 aux séquences fonctionnelles de perfusion (séquence dynamique obtenue avant et après injection de gadolinium) et de diffusion que ce soit à 1,5 ou à 3 Tesla. L'examen peut être effectué avec une antenne endo-rectale seule, avec une antenne externe ou en couplant ces deux antennes. Une préparation rectale est indispensable pour obtenir une vacuité rectale, une injection d'un antispasmodique est également recommandée.


Cartographie tumorale, performances


L'imagerie fonctionnelle multiparamétrique, associant des séquences morphologiques aux séquences de diffusion et de perfusion, permet l'obtention d'une cartographie du CaP. Les informations fournies concernent la détection tumorale, la localisation, l'estimation du volume et de l'agressivité tumorale.


Détection


La performance de l'IRM pour la détection du CaP est corrélée au volume tumoral et au score de Gleason. Les cancers de petit volume<1 cm3 et de score de Gleason≤6 sont plus difficiles à détecter [1, 2, 3]. Dans une étude récente, le taux de détection des cancers de petit volume (0,5-1 cm3) avec un score de Gleason≤6 était de 82 % alors qu'il était de 85 % à volume égal pour les scores de Gleason≥7. De même, pour des volumes>à 1 cm3, le taux de détection était de 84 % pour les scores de Gleason≤6 contre 87,8 % pour les Gleason≥7 [4]. L'IRM prostatique est donc un examen performant pour la détection des lésions dites « significatives ».


Agressivité


Les séquences de diffusion donnent des informations sur l'agressivité tumorale. Il existe une corrélation inversement proportionnelle entre le score ADC (coefficient apparent de diffusion) et le score de Gleason : plus l'ADC est bas plus la lésion est agressive et le score de Gleason élevé [5, 6]. Ces informations sont particulièrement pertinentes avant la réalisation des biopsies prostatiques ciblées afin de ne pas sous-estimer l'agressivité tumorale.


Volume


L'estimation du volume conditionne la prise en charge thérapeutique en particulier pour la surveillance active et les thérapies focales. Il existe une corrélation satisfaisante du volume estimé en IRM et la pièce histologique, en particulier pour les volumes tumoraux>0,5 cm3 [7]. C'est l'association de la séquence T2 et des séquences fonctionnelles qui permet d'obtenir la meilleure corrélation avec une tendance à la sous-estimation du volume tumoral dans 32 % des cas [8]. C'est un facteur important à retenir pour l'adaptation des marges dans le cas d'une prise en charge par thérapie focale.


Localisation


Il a été montré que l'IRM était un examen performant pour déterminer la localisation des lésions en particulier pour des lésions>0,5 cm3 [9]. La connaissance de la localisation par rapport aux organes de voisinage pour la prise en charge thérapeutique est fondamentale : adaptation des marges dans le cadre d'une prostatectomie totale (PT), choix d'un type de thérapie focale en fonction de la localisation plutôt apicale, antérieure.


Bilan d'extension


Extension locale


En cas de tumeur de risque intermédiaire ou élevé, le siège exact de la lésion, ses contacts avec les limites de la prostate (capsule, urètre, col vésical, vésicules séminales) sont des éléments majeurs pour adapter le type de dissection afin d'éviter le risque de marges positives.


Concernant l'évaluation de l'extension à la graisse péri-prostatique, l'objectif de l'imagerie est de rechercher un franchissement étendu, les extensions focales étant du domaine de l'anatomopathologie. La fiabilité de l'IRM pour l'évaluation de l'extension à la graisse péri-prostatique et aux vésicules séminales est variable selon les études entre 53 et 95 %, variabilité fonction de l'expérience du lecteur et des critères retenus [10]. Les performances sont bonnes pour les extensions étendues>1mm (perpendiculaire à la capsule) (Figure 1) [11].


Figure 1
Figure 1. 

Bilan d'extension du cancer de prostate avant radiothérapie en IRM. Séquences axiale (a et b) et sagittale T2 (c) : lésion étendue à l'ensemble du lobe gauche et au secteur interne de la base droite, avec une extension franche à l'espace péri prostatique gauche (a) et aux vésicules séminales (b et c).




Avec l'évolution technique et surtout l'utilisation conjointe des séquences morphologiques et fonctionnelles, les études récentes montrent une fiabilité nettement supérieure de l'IRM dans cette indication (sensibilité de 89 %, spécificité de 92 %) et une meilleure reproductibilité inter-observateur [12].


Extension ganglionnaire


L'évaluation ganglionnaire se fait dans le même temps que l'IRM prostatique avec une étude des chaînes iliaques et ilio-obturatrices, jusqu'à la bifurcation. Les critères sémiologiques principaux sont la taille (8mm pour les ganglions obturateurs, 10mm en lombo-aortique) et la forme (arrondie plutôt que ovalaire). L'IRM a supplanté le scanner dans cette exploration [13].


Le rapport de l'examen IRM


Le compte rendu d'une IRM prostatique doit être détaillé avec la description de chacune des zones suspectes (ou cibles) identifiée et analysée de façon objective et subjective (score PI-RADS) avec une échelle de suspicion allant de 1 à 5 (1 normal, 2 probablement normal, 3 équivoque ou douteux, 4 probablement suspect) [14].


Le bilan d'extension doit également être fourni dans le même temps, ce qui peut poser un problème dans le cas où l'IRM est effectuée avant une première série de biopsies, puisque le diagnostic de cancer n'a pas été posé. Le bilan doit être complet et décrire l'extension éventuelle aux vésicules séminales, au col vésical, au sphincter urétral, à la paroi rectale, à la graisse péri-prostatique, aux bandelettes neuro-vasculaires définies avec un score subjectif.


Les indications


Détection du cancer (avant ou après une première série de biopsies)


La rentabilité des biopsies dites systématiques est faible aussi bien pour la détection du cancer que pour l'estimation du volume et de l'agressivité tumorale. Même en l'absence d'élément péjoratif sur les biopsies, le risque de cancer agressif est supérieur à 30 % [15]. La corrélation entre le score de Gleason obtenu sur les biopsies systématiques et celui obtenu sur des pièces opératoires d'une population de patients éligibles à une surveillance active a montré une sous-estimation de l'agressivité pour près du quart des patients [16]. Plusieurs études ont montré que les données de l'IRM étaient corrélées aux données des biopsies ciblées dans une population de patient éligible à une surveillance active. L'absence de lésion clairement identifiable en IRM est en faveur d'une tumeur de faible risque, à l'inverse la présence d'une lésion clairement identifiable en IRM est corrélée à une augmentation du score de Gleason sur les biopsies de confirmation [6]. L'IRM avant biopsie, en orientant les biopsies sur les zones considérées comme suspectes, permet d'augmenter la rentabilité des prélèvements, d'avoir une meilleure estimation de la longueur tumorale, du grade de Gleason.


Après une première série, l'IRM permet d'orienter les prélèvements sur les secteurs mal échantillonnés (zone transitionnelle++) (Figure 2) [17].


Figure 2
Figure 2. 

IRM prostatique avant 2e séries de biopsies. Lésion suspecte en franc hyposignal de forme lenticulaire sur la séquence morphologique T2 (a), développée aux dépens de la zone transitionnelle (secteur 3a) étendue au SFMA (14as) fortement restrictive sur la carte ADC (b) avec une vascularisation intense et précoce sur séquence de perfusion (c)




Avant toute première série de biopsie, il a été montré que la performance des biopsies ciblées était supérieure pour la détection de cancer significatif [18]. Les biopsies ciblées peuvent être réalisées à l'aide de système de fusion d'image échographie-IRM, sous IRM ou simplement avec une reconstruction mentale [19, 20]. L'échographie de contraste et l'élastographie permettent également de sensibiliser les prélèvements et d'en augmenter leur rentabilité [21]. Les biopsies réalisées sous IRM sont techniquement plus difficiles, elles nécessitent une IRM interventionnelle dédiée et ne sauraient pour le moment être proposées systématiquement en routine pour des raisons de coût et de disponibilité [22].


Le développement de logiciels de fusion entre l'échographie endo-rectale en temps réel et les images acquises en IRM permettent de faire une biopsie d'une lésion vue en IRM sur une image échographique, permettant de conserver les avantages des 2 techniques. Leurs avantages principaux sont leur accessibilité, une quasi-absence de modification du protocole classique de biopsie, une durée de procédure à peine augmentée, la possibilité de visualiser la répartition des biopsies dans le volume prostatique 3D et la fusion de 2 séries de biopsies pour re-prélever une zone spécifique ou au contraire atteindre les zones non ciblées lors de la première série (Figure 3). Ces fonctionnalités sont particulièrement intéressantes dans le cadre d'une surveillance active ou d'une thérapie focale. Les résultats de ces deux techniques en termes de taux de détection du cancer sont tout à fait prometteurs avec des taux dépassant les 50 % chez des patients ayant déjà eu au moins 1 à 2 séries de biopsies négatives, alors que le taux de détection d'une deuxième série de biopsies classiques écho-guidées ne dépasse pas 20 % [17]. La détection tumorale avant une première série de biopsie est en cours d'évaluation [23, 24]. L'IRM multiparamétrique est un outil performant pour guider les biopsies de la prostate à la fois du fait de sa plus grande sensibilité aux formes agressives (volumes élevés, score de Gleason élevé) et de sa bonne valeur prédictive positive (VPN).


Figure 3
Figure 3. 

Fusion d'image écho-IRM avant biopsies ciblées (système Koelis). Contourage de la cible sur la séquence axiale T2 (a), visualisation a posteriori du schéma de biopsies, ciblées en rouge positives, verte négatives.




Planification thérapeutique


La cartographie tumorale obtenue peut aider à la planification du traitement :

avant chirurgie. La lésion index de plus grand volume est responsable de la quasi-totalité des marges chirurgicales positives. La connaissance précise de la localisation de cette lésion par l'IRM permet d'adapter les modes de dissection chirurgicale [25] ;
avant radiothérapie (en particulier pour la modulation de dose). L'imagerie permet l'estimation du volume prostatique d'effectuer son contourage. L'IRM permet d'identifier la lésion index, de détecter une extension à l'espace péri-prostatique, aux vésicules séminales, à la paroi vésicale ou rectale et de rechercher une extension ganglionnaire [26] ;
avant thérapie focale. L'association IRM et biopsies ciblées permet la sélection des patients : estimation précise du volume tumoral, de la localisation, du caractère uni- ou bilatéral et de l'agressivité des lésions (Figure 4). Dans les recommandations actuelles, il n'y a plus d'indication pour des biopsies de saturation si une IRM de bonne qualité est disponible pour guider les biopsies guidées dans la sélection des patients en vue d'une thérapie focale [27]. La fusion d'image échographique-IRM se développe actuellement au bloc opératoire, elle permet un contourage précis des lésions et améliore la précision des traitements focaux (Focal One ®) ;
surveillance active. Avec une très haute VPN (>97 %) pour exclure une lésion cliniquement significative, l'IRM permet de mieux identifier les patients à risque de progression. L'association de l'IRM et des biopsies ciblées permet de détecter davantage de lésions dites cliniquement significatives (score de Gleason≥7 ou Gleason 6 avec plus de 50 % de la carotte envahie) et elle permet d'améliorer les critères d'inclusion et le suivi des patients en surveillance active [28, 29, 30].


Figure 4
Figure 4. 

Bilan avant thérapie focale en IRM, cartographie prostatique. Séquences axiale T2 (a) et de diffusion (cartographie ADC (b) et b 2000 (c). Cible unique localisée de l'apex prostatique gauche, contourage et mesure sur la séquence T2 (a), restriction franche sur la carte ADC (b), hypersignal franc sur le b 2000.




Imagerie de la récidive locale



Après prostatectomie totale


Il n'y a pas d'indication systématique à une imagerie en dehors d'un contexte de récidive biochimique/clinique après PT. L'intérêt de l'imagerie est alors d'identifier les patients avec une récidive locale pouvant bénéficier d'un traitement de rattrapage par radiothérapie externe ou par des techniques alternatives comme l'HIFU ou la cryothérapie. L'aspect des récidives se distingue de la fibrose postopératoire grâce aux séquences fonctionnelles. Dans une étude récente, Panebianco et al. ont retrouvé une sensibilité et une spécificité de 98 % et 94 % pour la détection d'une récidive locale en associant la séquence morphologique et la séquence de perfusion pour une valeur de PSA moyen de 1,3ng/mL (0,5-1,7ng/mL) et une dimension moyenne de 5±0,6mm (4 à 8mm) [31]. Les séquences de diffusion sont également informatives, notamment avec l'utilisation de valeurs de « b élevées à 3 Tesla » (supérieures à 1000 s/mm2 et pouvant atteindre 3000 s/mm2 à 3 Tesla) [31].


IRM après radiothérapie


Il n'y pas d'indication à effectuer une imagerie en dehors d'un contexte de récidive biochimique ou clinique. Le rôle de l'imagerie est d'identifier les patients ayant une récidive locale pure en guidant les biopsies prostatiques et en préparant une cartographie pour les traitements de rattrapage par chirurgie ou thérapie focale (HIFU, cryothérapie). Les séquences fonctionnelles sont particulièrement importantes après radiothérapie, les séquences morphologiques étant peu interprétables. La sensibilité et la spécificité de l'association T2 diffusion sont, respectivement de 94 % et de 75 %, pour la détection des récidives>0,4 cc dans ce contexte [32].


IRM après thérapie focale


L'IRM a un rôle clef dans l'évaluation postopératoire et la détection des récidives à distance [27]. L'IRM après thérapie focale peut être effectuée de façon précoce (dans les 10jours, afin d'évaluer la qualité du traitement et détecter d'éventuelles complications [extension de la nécrose, paroi rectale]). L'imagerie tardive à 6 mois a pour objectif de détecter des récidives, de guider les biopsies dont la rentabilité est nettement augmentée comparativement aux biopsies systématiques et de préparer une cartographie pour une nouvelle session de traitement [33]. La séquence de perfusion est la plus sensible (80 %) pour la détection des récidives après HIFU et la séquence de diffusion la plus spécifique (74 %) [34].


Imagerie de l'extension métastatique ganglionnaire et osseuse



TDM versus IRM pelvienne


L'examen tomodensitométrique (TDM) est classiquement recommandé pour la détection d'une extension ganglionnaire chez les patients de risque intermédiaire ou élevé de D'Amico. Les critères sémiologiques principaux sont la taille (8mm pour les ganglions obturateurs, 10mm en lombo-aortique) et la forme (arrondie plutôt que ovalaire). Le scanner est maintenant supplanté par l'IRM dont les performances sont identiques pour l'extension ganglionnaire ; il reste indiqué en cas de contre-indication à l'IRM (pacemaker) [13]. Avec l'IRM, le bilan d'extension ganglionnaire se fait dans le même temps que l'étude prostatique avec une étude des chaînes iliaques jusqu'à la bifurcation. Les critères sémiologiques principaux sont les mêmes qu'en tomodensitométrie avec une sensibilité de 39 % et une spécificité de 82 % [13].


IRM corps entier


L'IRM corps entier permet une évaluation globale du squelette et des chaînes ganglionnaires. Plusieurs protocoles sont proposés dont l'association de séquences de diffusion dans un plan coronal et de séquences morphologiques de la colonne vertébrale et du bassin en pondération T1 dans un plan sagittal et coronal. Le temps d'acquisition est d'environ 45 min [35]. Ses performances sont supérieures à la scintigraphie pour la recherche de métastases osseuses et identiques au scanner pour l'évaluation ganglionnaire. L'IRM corps entier est proposée en alternative à l'association « scintigraphie scanner » pour la recherche de lésions osseuses, plus performant moins irradiant, et ne nécessitant pas de produit de contraste. Enfin, l'IRM corps entier offre l'avantage d'évaluer la réponse tumorale après traitement.


Au total, l'IRM prostatique multiparamétrique est un examen indispensable à toutes les étapes de la prise en charge du CaP, de la détection à la planification thérapeutique et à l'évaluation des récidives. En combinant des informations morphologiques et fonctionnelles, l'IRM permet également de donner des informations pronostiques qui permettront certainement à l'avenir d'adapter les différentes stratégies thérapeutiques.


Imagerie nucléaire du cancer de la prostate


Le bilan pré-thérapeutique local, régional et à distance


Le ganglion sentinelle dans la prise en charge initiale pré-thérapeutique du cancer localisé de la prostate


La lymphadénectomie étendue est le « gold standard » pour évaluer l'atteinte ganglionnaire mais elle expose à des complications per- et postopératoires. La biopsie du ganglion sentinelle (GS) consiste à prélever les premiers ganglions qui drainent la prostate [36]. La technique du GS consiste à injecter des radiocolloïdes (<100 nm) par voie transrectale, dans le tissu interstitiel de la prostate, sous contrôle échoguidé. Du fait de leur petite taille et de leur caractère exogène, ces colloïdes sont reconnus par le système immunitaire et s'accumulent dans les 1er relais ganglionnaires. Dans le CaP, la technique du GS a permis de visualiser la variabilité du drainage lymphatique [37, 38, 39], de confirmer que plus de 50 % des métastases sont retrouvées sous la bifurcation iliaque ou à l'origine de l'hypogastrique, et d'identifier des GS hors du territoire du curage pelvien, notamment présacrés ou pararectaux ou iliaque commun [40]. L'équipe d'Augsburg a démontré que le taux de faux négatifs de cette technique (GS négatif en présence de métastases ganglionnaires hors du GS) est inférieur à 6 % [37]. De plus, chez 70 % des patients pN1, seuls les GS sont métastatiques avec présence de micrométastases [41].


La lymphadénectomie pelvienne est optionnelle pour les patients de faible risque de D'Amico (recommandations AFU et EAU : www.uroweb.org/) qui ont un risque de N1<7 % [42]. Chez ces patients, le prélèvement isolé du GS n'est pas utile car le risque de pN1 est équivalent au risque de faux négatifs [37, 43]. En revanche, chez les patients de risque intermédiaire et à haut risque, le prélèvement du GS associé au curage étendu (ou curage radio-guidé) a pour objectif d'améliorer la stadification ganglionnaire pelvienne en prélevant des GS potentiellement malins hors du territoire du curage [44].


Les nomogrammes donnent une sous-estimation du risque de N1 par rapport à la technique du GS et ne prédisent pas la topographie du ganglion envahi [41]. Le rapport bénéfice/risque d'un curage radio-guidé étendu est en cours d'évaluation (PHRC en cours). La technique du GS associée au curage standard est l'alternative à la lymphadénectomie extensive avec une morbidité plus importante, en assurant une qualité de curage optimal, enlevant un nombre moindre de ganglions, mais qui sont potentiellement métastatiques avec un bénéfice sur la survie [41, 45, 46], particulièrement en cas de micrométastases. En revanche, chez les patients à très haut risque, avec score de Gleason≥9, le taux de faux négatifs de la technique GS est supérieur à 14 % (les ganglions massivement envahis ne drainent plus les colloïdes marqués) et son indication devient alors discutable [37]. La technique du GS est applicable à toutes les techniques chirurgicales (ouverte, laparoscopique ou robot-assistée) et peut s'associer à une technique colorimétrique par fluorescence qui semble améliorer la rentabilité de l'exploration [47].


Évaluation pré-chirurgicale initiale par imagerie nucléaire



Tomoscintigraphie à émission de positons (TEP)


La TEP-FDG (18F-fluoro-déoxy-glucose) n'a pas d'indication dans le CaP en raison de son faible métabolisme glucose. L'incidentalome prostatique est observé dans 1 % des examens TEP-FDG. La proportion des cancers est peu documentée mais la captation FDG dans la prostate n'est pas corrélée au score de Gleason [48].


La TEP au 18F-choline ou au 11C-choline : l'AMM est attribuée pour la « détection des lésions métastatiques osseuses du CaP chez les patients à haut risque » (Figure 5). Ces 2 traceurs présentent une exactitude diagnostique équivalente [49]. Seule la 18F-choline est disponible en France. La captation choline est élevée dans la tumeur primaire avec une bonne corrélation entre le foyer de fixation et l'analyse de la pièce de PT. Cependant, il existe un risque de faux négatifs pour des tumeurs<5mm et un recouvrement du niveau de fixation de la choline (SUV) est retrouvé entre les pathologies bénignes et malignes pour des valeurs basses de SUV<3 [50].


Figure 5
Figure 5. 

Bilan initial: tumeur cT2b, score 4+3, PSA 20 ng/mL. a : TEP-choline (MIP) ; b : foyers du lobe gauche étendus jusqu'au releveur ; c : adénopathie ilio-obturatrice droite ;d : métastase osseuse sacro-iliaque gauche.




L'analyse des ganglions métastatiques pelviens montre que la sensibilité et la spécificité de la TEP-choline varient respectivement de 41,5 à 56 % et de 94 à 98,8 % [51]. Il existe un risque de faux négatifs pour des ganglions<5mm, donc la TEP-choline ne peut pas se substituer au curage. En revanche, il y a un gain majeur en sensibilité pour la détection de ganglion de taille≥5mm, notamment ceux situés hors du territoire de curage (iliaque commun, présacrés, pararectaux...) (Figure 6).


Figure 6
Figure 6. 

Bilan initial d'une tumeur T3b clinique et IRM ; a : scintigraphie osseuse planaire normale TEP-choline ; b : foyers pan-prostatiques, extension aux vésicules séminales, à la graisse pararectale et au trigone vésical ;c : multiples adénopathies para-rectales et para-vésicales ;d : métastases osseuses en TEP-choline.




La TEP-choline détecte précocement les lésions osseuses infra-radiologiques intramédullaires avec une meilleure spécificité, notamment pour des valeurs basses de PSA [52]. Elle est beaucoup plus performante que la scintigraphie osseuse pour la détection des lésions précoces (Figure 5) [53, 54, 55, 56]. Chez les patients à haut risque métastatique, pour lesquels une intention de traitement curatif est proposée, la TEP-choline est l'examen non invasif le plus performant qui permet de visualiser en 1 seul temps l'atteinte ganglionnaire et osseuse et de dépister des métastases additionnelles méconnues (Figure 7).


Figure 7
Figure 7. 

La médecine nucléaire dans le bilan d'extension initial.




La TEP au FNa ou fluorure de sodium est un traceur osseux exclusif de sensibilité et spécificité un peu supérieure à la scintigraphie osseuse avec SPECT-CT, de l'ordre de 92-98 % [57].


Scintigraphie osseuse aux phosphonates marqués au 99mTc


La scintigraphie osseuse ne détecte des métastases de façon significative, qu'à partir d'un seuil de PSA≥10ng/mL : elle n'est pas recommandée si le PSA<10, sauf chez les patients symptomatiques. Elle est indiquée chez les patients à risque intermédiaire et à haut risque de D'Amico (www.uroweb.org/).


Le radiotraceur injecté est un disphosphonate qui s'intègre dans le remodelage osseux et s'accumule dans les cellules de l'ostéoblastogenèse accrue des métastases. La scintigraphie ne visualise pas directement la métastase, mais la réaction de l'os aux cellules tumorales. La sensibilité de la scintigraphie planaire varie de 50 à 70 %, mais les sensibilité et spécificité atteignent plus de 90-95 % depuis l'apparition des caméras hybrides, qui permettent de réaliser une tomoscintigraphie (SPECT ou Single Photon Emission Computed Tomography) couplée à un scanner osseux CT basse dose [57]. La scintigraphie osseuse peut être remplacée par la TEP dans le bilan d'extension pré-thérapeutique des CaP à haut risque en intention de traitement curatif (Figure 7). Il est recommandé de réaliser une scintigraphie osseuse en première intention chez les patients dont le taux de PSA>20ng/mL ou chez lesquels un traitement curatif n'est pas envisagé [58].


La rechute


Lorsqu'un traitement de rattrapage curatif est envisagé, la TEP-choline peut être proposée.


Rechute biologique après prostatectomie totale


La capacité de détection des foyers de rechutes par la TEP-choline dépend du taux de PSA, avec un seuil optimal de 1ng/mL (Figure 8). Pour des valeurs de PSA>2ng/mL, le taux de détection tend vers 90 %, avec une sensibilité et une spécificité de 91,8 % (95 % IC ; 88-94,7 %) et 95,6 % (95 % IC ; 91-98,2 %), respectivement [59]. La cinétique du PSA influe peu la capacité de détection de la TEP-choline [60, 61]. En revanche, la cinétique du PSA est essentielle à considérer en cas de PSA≤2ng/mL et après PT (Figure 9) : dans ces cas, la cinétique permet de sélectionner les patients à haute probabilité de TEP positive (Figure 10). Pour une valeur de PSA<1,5ng/mL, la positivité de la TEP-choline passe de 20-28 % à plus de 50 %, si le temps de doublement du PSA est inférieur à 6 mois [62, 63, 64], ou si la vélocité du PSA est élevée>1ng/mL/an [65]. Une cinétique lente est en faveur d'une rechute locale, mais n'élimine pas une rechute à distance isolée ou en mono-site ; une cinétique rapide peut s'observer au cours d'une rechute locale isolée dans plus d'un quart des cas [63, 66]. La sensibilité et la spécificité par ganglion histologiquement prouvé sont respectivement de 40 % et 95 % et seuls les ganglions métastatiques>4mm sont détectés [67, 68]. La TEP omet les ganglions micrométastatiques et sous-estime l'étendue de l'atteinte ganglionnaire, mais elle identifie plus précocement les aires suspectes [53, 63, 67, 68, 69]. L'analyse ganglionnaire comparée entre le site de TEP positive et l'histologie révèle de très rares faux positifs [67, 68]. La TEP modifie la stratégie thérapeutique chez plus de 40 % des patients [70] en évitant un traitement inapproprié [63, 71, 72, 73].


Figure 8
Figure 8. 

La rechute : indication de la scintigraphie osseuse ou de la TEP-choline, selon la valeur du PSA.




Figure 9
Figure 9. 

Antécédent de prostatectomie totale, récidive biologique. TEP-choline : rechute rétro-vésicale paramédiane gauche isolée. a : coupe axiale ; b : vue frontale.




Figure 10
Figure 10. 

Rechute biologique avec temps doublement du PSA>6mois. a : TEP-choline en vue frontale présence de 2 adénopathies hypermétaboliques ; b : adénopathie iliaque interne droite distale ; c : adénopathie para-rectale droite.




Blocage androgénique


Chez un patient naïf de tout traitement hormonal, il convient de réaliser la TEP, si elle est indiquée, avant la prescription de l'hormonothérapie qui entraîne une régression des lésions [74]. En revanche, chez les patients résistants à la castration, le blocage androgénique n'interfère pas. La TEP-choline détecte la rechute pour un seuil de PSA plus bas, probablement parce que les lésions sont plus agressives. Mais si la valeur du PSA est<2ng/mL, la cinétique du PSA doit être prise en compte pour sélectionner les patients[63, 64]. Les lésions métastatiques ostéosclérotiques sous hormonothérapie ne captent plus la choline, témoin probable d'une efficacité thérapeutique.


Après traitement initial curatif par radiothérapie ou ultrasons


Le taux de détection de la rechute par la TEP-choline est généralement élevé avec une VPP proche de 100 % [61, 70, 75].


La méta-analyse de Von Eyben montre qu'après radiothérapie, le site de rechute en TEP est dans la prostate chez 66 % des patients [70]. La détection exacte du site de rechute permet d'envisager un traitement local de rattrapage par HIFU (Figure 11) ou par cryothérapie [76, 77]. La récidive locale après HIFU est également identifiable par la TEP-choline (Figure 12).


Figure 11
Figure 11. 

Cancer de la prostate primotraité par radiothérapie en rechute biologique puis traité en rattrapage par HIFU. a : site de la rechute à la base du lobe droit ; b : contrôle à 6 mois post-HIFU de rattrapage. La cicatrice post-HIFU est vue sur les coupes TDM ; c : absence de captation de la choline dans la prostate sur les images de fusion traduisant la réponse à l'HIFU.




Figure 12
Figure 12. 

Adénocarcinome de la prostate traité par HIFU en récidive biologique. La TEP-choline montre la récidive locale isolée bien vue après diurétique. a : vue frontale ; b : coupe coronale.




Nouvelle technologie : la TEP-IRM dans le bilan d'extension locorégional et dans le « restaging » (rechute)


L'IRM présente un excellent contraste de résolution au niveau des tissus mous (séquence T2), en délimitant nettement la prostate et les vésicules séminales de la graisse et des tissus adjacents. Elle reste insuffisante dans la détection de la tumeur et des adénopathies, c'est pourquoi, l'association à de nouvelles techniques telles que l'étude du rehaussement doit la compléter après injection de contraste (IRM de diffusion ou spectroscopie) [78]. La TEP-IRM s'intègre dans ce développement d'imagerie, avec fusion paramétrique des images IRM en séquence T2 avec étude métabolique apportée par la TEP. En pratique, il existe 2 modalités de TEP/IRM :

la TEP/IRM combinée, conçue avec des modifications technologiques majeures, car le champ magnétique interfère sur la qualité des images TEP (diminution du SUV au niveau de la prostate [79], des ganglions et de l'os [80]). La TEP/IRM combinée souffre d'un défaut de reproductibilité et d'une absence de standardisation des protocoles [81]. Son avenir dépendra des évolutions techniques ;
la TEP/TDM et IRM avec fusions paramétriques des images pelviennes acquises sur chacun des 2 systèmes, le bilan osseux étant réalisé par la TEP/TDM [82]. La TEP-choline améliore les performances diagnostiques de l'IRM de diffusion au niveau de la prostate avec une exactitude de 84 % versus 72 % pour la diffusion au niveau de la prostate périphérique [83, 84]. Elle serait équivalente au niveau des ganglions avec une exactitude>91 % comparée à l'histologie[85].


Perspectives. Les nouveaux traceurs TEP spécifiques de la prostate : FACBC, PSMA


De nombreuses molécules sont en cours d'évaluation, telles que la I-amino-3-18F-fluorocyclobutane-1-carboxylic-acid (18F-FACBC), analogue de la l-leucine reflet du transport des acides aminés accrus dans le CaP, le Prostate Specific Membrane Antigen (PSMA) marqué, glycoprotéine transmembranaire surexprimée au niveau des cellules cancéreuses prostatiques. Les études en PSMA et en 18F-FACBC montreraient un meilleur taux de détection avec un contraste image élevé au niveau de la prostate, une meilleure sensibilité que la choline pour la détection des lésions ganglionnaires et métastatiques notamment chez les patients ayant un faible taux de PSA [86, 87]. Cependant, ces études souffrent d'une absence de comparaison avec l'histologie.


Synthèse et conclusion


La technique du ganglion sentinelle associée au curage standard confirme la variabilité du drainage de la prostate et la présence de métastases préférentiellement à l'origine de l'artère hypogastrique. La 18F-choline a permis d'envisager des traitements de rattrapage chez les patients en rechute après un traitement initial curatif avec de bons résultats et ainsi de retarder la mise en route d'un blocage androgénique palliatif. Ce traceur va devenir plus disponible du fait de l'ouverture de l'AMM à de nouveaux laboratoires (brevet dans le domaine public). De nouvelles indications ciblées seront prochainement envisageables. De nouveaux traceurs sont à l'étude, mais les performances de la TEP-choline sont encore perfectibles en optimisant les protocoles d'examen.


Déclaration d'intérêts


RR et IBR : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.


LS : essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l'étude : AP-HP (Propenlap), Ferring (AFU-GETUG 22).


Essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l'étude : IPSEN (AFU-GETUG 17), Astellas (AFU-GETUG 20).


Interventions ponctuelles pour des rapports d'expertise : INCa (dépistage du cancer de la prostate).


Interventions ponctuelles pour des activités de conseil : Janssen-Cilag, Ferring, Amgen, Bouchara-Recordati.


Conférences : invitations en qualité d'intervenant à des réunions et symposiums scientifiques : Ipsen, Janssen-Cilag, Ferring, Sanofi, Astellas, Takeda.


Conférences : invitations en qualité d'auditeur (frais de déplacement et d'hébergement pris en charge par une entreprise) : Takeda, Pierre-Fabre, Janssen, Ipsen.


MS : essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l'étude : essais AFU-GETUG 20, VESPER, GETUG-AFU 17.


Interventions ponctuelles pour des rapports d'expertise : INCa, HAS.


Interventions ponctuelles pour des activités de conseil aux boards de Ferring, Sanofi, Janssen.


Conférences : invitations en qualité d'intervenant à des réunions et symposiums scientifiques : Astellas, GSK, Ipsen, Janssen, Pierre Fabre, Sanofi, Takeda.


Conférences : invitations en qualité d'auditeur (frais de déplacement et d'hébergement pris en charge par une entreprise) : ASCO-GU, ESOU (Ipsen), EAU (Ferring), ASCO (Janssen), AFU (Pierre Fabre).



☆  Cet article fait partie intégrante du rapport « La chirurgie dans le contrôle local du cancer de la prostate » du 109e congrès de l'Association française d'urologie rédigé sous la direction de Laurent Salomon et Michel Soulié.




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