Hyperplasie à cellules de Leydig du testicule chez l'enfant

25 avril 2003

Mots clés : Tumeur testiculaire, Enfant, hyperplasie à cellules de Leydig, tumeur à cellules de Leydig.
Auteurs : PIOLAT C., DYON J.F., CHAVANIS N., JACQUIER C., DURAND C., PASQUIER D.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 110-114
Introduction: L'hyperplasie à cellules de Leydig (HCL) du testicule est rarement décrite chez l'enfant. Son diagnostic échographique fortuit fait l'originalité de cette observation. Observation: Un enfant de neuf ans présentait une augmentation isolée et indolore du volume du testicule gauche, sans masse cliniquement palpable. L'échographie scrotale trouvait une masse de 12 mm de diamètre, échogène et d'aspect tissulaire, avec quelques plages hypo-échogènes, sans calcification, située au pôle inférieur de la gonade. Les marqueurs tumoraux étaient normaux, ainsi que le bilan hormonal de l'axe gonadotrope. Lors de l'exploration chirurgicale, le testicule était macroscopiquement normal; l'ouverture de l'albuginée mettait en évidence la lésion. Une énucléation fut effectuée. L'anatomopathologie confirmait la présence d'un foyer d'HCL de 5 mm de diamètre. Les suites opératoires furent simples. L'examen clinique et l'échographie scrotale étaient normaux avec un recul de deux ans. Discussion: La lésion de HCL se manifeste le plus souvent chez l'enfant par des signes de puberté précoce, plus rarement par une gynécomastie. La lésion est rarement palpable. L'échographie scrotale retrouve une masse homogène avec quelques nodules hypo-échogènes. Un bilan endocrinien doit toujours être effectué (fréquente élévation de la LH). Un geste chirurgical le plus conservateur possible (énucléo-résection) est recommandé. L'histologie peut se heurter à des difficultés diagnostiques.

La découverte fortuite d'une hyperplasie à cellules de Leydig du testicule est rare dans la littérature chez l'enfant. Nous en rapportons un cas chez un garçon de neuf ans.

Observation

Vincent, 9 ans, sans antécédent particulier, a consulté pour une augmentation isolée et indolore du volume du testicule gauche découverte fortuitement lors d'un examen systématique (Figure 1).

Figure 1 : Vue de face : augmentation isolée et indolore du volume du testicule gauche.

L'examen clinique ne trouvait ni syndrome tumoral ni syndrome endocrinien. L'échographie scrotale, effectuée à plusieurs reprises, mettait en évidence une masse de 1,2 cm x 1,1 cm située au pôle inférieur de la gonade, échogène, d'aspect tissulaire, avec quelques plages hypo-échogènes, sans calcification (Figure 2). Les marqueurs tumoraux et les dosages hormonaux étaient normaux.

Figure 2 : Echographie scrotale : masse échogène, d'aspect tissulaire, de 12 mm de diamètre, avec quelques plages hypo-échogènes sans calcification, située au pôle inférieur de la gonade (flèche).

Une exploration chirurgicale par voie scrotale fut décidée sur les données de l'échographie. Elle mettait en évidence un gros testicule d'aspect macroscopiquement normal. L'ouverture de l'albuginée permettait de trouver la lésion, à peine repérable à la palpation (Figures 3a et 3b). Une biopsie avec analyse extemporanée était en faveur d'une hyperplasie adénomateuse des cellules de Leydig. Le caractère assez localisé de la lésion autorisait une 'tumorectomie' avec conservation du reste du parenchyme testiculaire.

Figure 3a : Vue per-opératoire : gros testicule gauche d'aspect macroscopiquement normal.
Figure 3b : Vue per-opératoire : ouverture de l'albuginée mettant en évidence la lésion tumorale (flèche).

Les suites opératoires furent simples. L'anatomo-pathologie a trouvé une lésion nodulaire brune de 2 mm de diamètre correspondant à la présence d'un foyer d'hyperplasie à cellules de Leydig de 5 mm de diamètre; il n'existait pas de cristalloide de Reinke et on notait des tubes séminipares avec maturation germinale (Figures 4a et 4b). Il n'existait pas de signe de malignité.

Figure 4a : Examen histologique (HES, x40) : lésion nodulaire brune de 2 mm de diamètre.
Figure 4b : Examen histologique (HES, x100) : foyer d'hyperplasie à cellules de Leydig de 5 mm de diamètre, tubes séminipares avec maturation germinale (flèche).

L'évolution fut très favorable. A deux ans l'examen clinique et l'échographie scrotale sont normaux, la puberté est enclenchée.

Discussion

Place des hyperplasies et tumeurs à cellules de Leydig

La classification des tumeurs primitives du testicule de l'OMS situe les tumeurs à cellules de Leydig (TCL) au sein des tumeurs des cordons sexuels. Les hyperplasies à cellules de Leydig (HCL) sont non tumorales, focales ou diffuses. Les limites avec les tumeurs à cellules de Leydig sont imprécises [2]. De nombreuses données de la littérature s'appliquent aux TCL, peu de données étant consacrées spécifiquement aux HCL.

Epidémiologie

HCL et TCL représentent 3 à 10% des tumeurs testiculaires mais la part relative des HCL est difficile à déterminer. Les TCL sont essentiellement décrites chez l'enfant entre 5 et 10 ans : David [4] en dénombrait 63 observations en 1972, une série française multi-centrique en retrouvait 6 cas sur 23 tumeurs primitives du testicule soit 2,75% [5]. Les formes bilatérales sont possibles dans 5 à 10%[11]. Si 10 à 15% des TCL de l'adulte sont malignes, aucune forme maligne n'a jamais été décrite chez l'enfant [2].

Circonstances du diagnostic

Le syndrome endocrinien est en général au premier plan marqué par une pseudo puberté précoce chez l'enfant. Une gynécomastie, classique chez l'adulte, est beaucoup plus rarement observée. Ce syndrome endocrinien précède souvent le syndrome tumoral (gros testis ou tumeur testiculaire palpable, indolore). La révélation par une augmentation isolée de la taille d'un testis semble rare et la localisation décelée par échographie tout à fait exceptionnelle.

Explorations para cliniques

L'échographie est décrite par plusieurs auteurs comme un intéressant moyen diagnostique [8, 11, 15]. Le diagnostic échographique d'HCL a été décrit pour la première fois en 1989 par Cooper [3] sous la forme de masses intra-testiculaires arrondies, homogènes, échogènes de 2 à 6 mm de diamètre. Les TCL sont évoquées devant une masse homogène hypo-échogène. Dans notre observation l'exploration échographique a été déterminante conduisant, seule, à l'acte chirurgical.

Les explorations hormonales doivent être systématiques : androgènes/estrogènes plasmatiques, LH, FSH, hormones surrénaliennes, tests dynamiques (HCG, LHRH). De nombreuses hormones stéroides sexuelles peuvent être secrétées par les TCL (testostérone, déhydroépiandrostérone, androstènedione, estradiol, 17-hydroxyprogestérone). Les réponses aux tests dynamiques (HCG, LHRH) ne sont pas spécifiques des TCL [16]. Ces explorations permettent essentiellement d'éliminer une puberté précoce vraie ou une hyperplasie congénitale des surrénales. Certains auteurs notent une fréquente élévation de la LH [15]. Pour David, ces dosages permettent d'affirmer une hypersécrétion androgénique d'origine testiculaire autonome dans les adénomes à cellules de Leydig [4].

Traitement

Le traitement chirurgical des TCL est classiquement représenté par l'orchidectomie par voie inguinale [4, 5]; cependant l'attitude recommandée est celle d'une chirurgie conservatrice (énucléation, tumorectomie). Les avantages psychologiques sont évidents; de plus, de très bons résultats sont rapportés avec des reculs importants [18]. La chirurgie conservatrice est facilitée, comme dans notre observation, par le repérage échographique préalable [8]. Elle reste seule envisageable dans les exceptionnelles tumeurs bilatérales [12]. Dans les TCL, une régression inconstante des signes endocriniens peut s'observer même après orchidectomie [4]

Diagnostic histologique

L'HCL est marquée par une augmentation du nombre et de la taille des cellules de Leydig, dont les nucléoles sont souvent élargis ou multiples, les cristalloides de Reinke sont rares [15]. La production locale excessive de testostérone par l'HCL peut expliquer une maturation des tubules séminifères et une spermatogenèse constatée par certains auteurs [11]. Cependant il n'existe aucun consensus permettant de différencier HCL et TCL dans les cas difficiles. De plus, il peut être difficile de distinguer l'HCL de deux diagnostics différentiels importants : d'une part l'hyperplasie de nodules surrénaliens ectopiques intra-testiculaires rencontrés dans certains cas d'hyperplasie congénitale des surrénales, d'autre part les cellules de Leydig normales. Söderström a souligné l'intérêt de l'analyse ultra-structurale [17] : les cellules de Leydig des HCL présentent des anomalies ultra structurales permettant de les différencier des cellules de Leydig normales et des cellules de TCL ; les cellules de Leydig des HCL sont dédifférenciées, ressemblant à leurs précurseurs [17].

Pathogénie des HCL et des TCL

Des HCL induites par des toxiques sont décrites chez l'animal [2, 16]. Une exposition prolongée du testicule à des taux élevés de LH pourrait expliquer des HCL mais la progression vers l'adénome ne serait pas obligatoire [2]. Chez la souris il a été démontré une filiation "exposition aux estrogènes-HCL-TCL" [1]. La sécrétion d'estrogènes par certaines TCL pourrait être expliquée par une augmentation du nombre de récepteurs aux estrogènes sur les cellules de Leydig [6].

Chez l'homme, cette filiation est possible mais n'a jamais été démontrée. Cependant, plusieurs cas d'association d'HCL et de TCL chez le même patient ont été décrits. Castle et Richardson rapportent le cas d'un adulte ayant présenté une HCL sur un testicule unique 9 ans après une orchidectomie pour TCL [1].

L'étiologie est discutée : secondaire, primitive ou congénitale. Les formes secondaires sont rencontrées au cours de l'évolution de pathologies variées : cryptorchidie [7, 9, 16], syndrome de Klinefelter, insensibilité aux androgènes, hyperplasie congénitale des surrénales, tumeurs productrices de LH ou d'HCG, séminomes, traitements hormonaux (HCG, anti-estrogènes). Les formes primitives sont encore appelées autonomes ou idiopathiques [11, 15]. Les formes congénitales ont été décrites par Nistral qui rappelle qu'il existe, entre 14-18 semaines de gestation, une phase d'HCL liée au status hormonal foetal (HCG, LH) pendant laquelle les cellules de Leydig peuvent constituer jusqu'à la moitié du volume testiculaire [14]. D'autres auteurs soulignent que cette période d'HCL est cruciale pour le développement du testicule foetal [13].

L'HCL a été rapportée comme cause de pseudo-puberté précoce. L'étude de ces cas familiaux peut permettre d'avancer des hypothèses : une mutation du récepteur à la LH présent sur les cellules de Leydig pourrait expliquer une HCL au cours d'une puberté précoce masculine familiale [10].

Conclusion

Les hyperplasies à cellules de Leydig (HCL) du testicule sont très rarement observées chez l'enfant. La découverte fortuite faite par l'examen systématique est peu citée dans la littérature. Les aspects actuels de cette pathologie sont représentés par la grande utilité du diagnostic échographique et la place croissante de la chirurgie conservatrice, comme nous avons pu le constater dans notre observation.

Références

1. CASTLE W.N., RICHARDSON J.R. : Leydig cell tumor and metachronous Leydig cell hyperplasia : a case associated with gynecomastia and elevated urinary estrogens. J. Urol., 1986, 136, 1307-1308.

2. CLEGG E.D., COOK J.C., CHAPIN R.E., FOSTER P.M.D., DASTON J.P. : Leydig cell hyperplasia and adenoma formation : mechanisms and relevance to humans. Reproductive Toxicology, 1997, 11, 107-121.

3. COOPER S.G., RICHMAN A.H., CARPENTER T.O., ROSENFIELD A.T. : Scrotal ultrasonography in Leydig cell hyperplasia. J. Ultrasound Med., 1989, 8, 689-692.

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7. GOTOH M., MIYAKE K., MITSUYA H. : Leydig cell hyperplasia in cryptorchid patients : quantitative evaluation of Leydig cells in undescended and controlateral testes. Urol. Res., 1984, 12, 159-64.

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