Hyperplasie bénigne de la prostate et incontinence urinaire

15 mars 2020

Auteurs : J.-N. Cornu
Référence : Prog Urol, 2020, 2, 30, 3S10, suppl. 2S




 




Hyperplasie bénigne de la prostate


Résultats à court terme de l’embolisation prostatique pour le traitement des troubles mictionnels en lien avec une hyperplasie bénigne de la prostate


D’après la communication de M. Baboudjian (Marseille)


L’embolisation des artères prostatiques est une technique récente, en plein essor, qui pourrait être une option valide dans la prise en charge des symptômes du bas appareil urinaire chez l’homme liés à une hypertrophie bénigne de la prostate. Plusieurs etudes cliniques ont ete menees pour evaluer l'effcacité de cette technique, mais peu de données issues de centres français ont été publiées à ce jour [1]. Cette intervention est pratiquée par des radiologues interventionnels entraînés dans plusieurs centres principalement universitaires. Les données présentées par une équipe utilisant cette technique depuis 3 ans ont permis, grâce à une analyse de données rétrospective, de décrire les résultats obtenus après embolisation des artères prostatiques. Sur 23 patients traités, les patients recevaient ce traitement soit en raison d’un refus ou d’une contre-indication à la chirurgie (15 cas), soit en cas d’échec de sevrage de sonde urinaire à demeure (8 cas). Les patients étaient plutôt fragiles avec de nombreuses comorbidités (score de Charlson médian à 3 dans le premier groupe et à 5 dans le second groupe), et environ la moitié des patients recevaient un traitement antithrombotique. La procédure a pu être réalisée avec succès dans 100 % des cas, sans échec technique. Dans le groupe des patients sondés à demeure, 4 sur 8 ont été sevrés de leur sonde après 3 mois de recul, et chez les patients non sondés, l’International Prostate Symptom Score (IPSS) a chuté signifcativement, passant en moyenne de 23,5 a 13 points. Aucune complication nécessitant un geste complémentaire chirurgical, radiologique ou endoscopique n’a été notée, et 3 cas d’infection et 3 d’hématurie ont été recensés après la procédure. Ces résultats étaient en faveur d’un résultat positif après embolisation, tout particulièrement chez ces patients fragiles ou refusant la chirurgie. Le rôle, les indications et les résultats à long terme de cette technique restaient cependant à préciser.


Abstract CO-121


Résultats à 1 an du traitement par Aquablationâ„¢ pour l’obstruction sous-vésicale d’origine prostatique : les données d’un essai multicentrique


D’après la communication de V. Misraï (Toulouse)


L’aquablation est une technique en cours d’évaluation pour le traitement chirurgical d’une obstruction sous-vésicale liée à une hypertrophie bénigne de la prostate [2]. Cette technique, « robotisée », est basée sur l’utilisation d’une sonde placée par voie endoscopique permettant une destruction du tissu prostatique par hydrodissection à haute pression (système Aquabeamâ„¢, Procept Biorobotics, États-Unis). Après avoir été introduite aux États-Unis, avec des résultats favorables en comparaison de la résection transuréthrale de prostate, cette technique a été étudiée dans plusieurs centres français dans le cadre d’une étude prospective multicentrique (essai clinique français « Water ») [3]. Le but de cette étude était d’évaluer le succès de l’intervention, le critère principal étant le score IPSS à 6 et 12 mois, avec comme critères secondaires l’évaluation des effets secondaires, la qualité de vie, la sexualité via des questionnaires validés et les données de la débitmétrie. Trente patients ont été inclus et évalués après un an de suivi tel que prévu au protocole. L’évaluation du critère principal a montré une chute de l’IPSS en moyenne de 15,6 points à 6 mois, cette différence persistant à 12 mois. Les critères secondaires ont montre une amelioration signifcative de la debitmetrie, alors que 26,7 % des patients avaient un trouble de l’éjaculation de novo . Les complications Clavien 3 nécessitant un traitement radiologique, endoscopique ou chirurgical ont été constatées dans 13,3 % des cas à court terme. Ces résultats étaient ainsi en faveur d'une bonne effcacite de cette technique a court terme, avec un taux de complication acceptable, ce malgré une inexpérience des chirurgiens impliqués dans l’étude (ayant donc inclus leur courbe d’apprentissage dans les résultats). La place de cette option, notamment pour le traitement des grosses prostates > 100 ml, en alternative à l’énucléation, restait à déterminer.


Abstract CO-118


À propos des facteurs prédictifs de l’incontinence d’effort après énucléation de la prostate au laser Holmium : impact de l’âge et du surpoids


D’après la communication de H. Ye (Burkina Faso)


L’énucléation de la prostate au laser Holmium (HoLEP) est une technique validée pour le traitement chirurgical des symptômes du bas appareil de l’homme en lien avec une hyperplasie bénigne de la prostate, avec d’excellents resultats en termes d'effcacite a long terme, et ce quelle que soit la taille de la prostate [4]. Les effets secondaires potentiels de cette intervention, outre les troubles de l’éjaculation qui sont très fréquents dus à l’ablation importante du tissu prostatique, incluent l’incontinence urinaire d’effort. Le plus souvent les symptômes d’incontinence urinaire sont transitoires et répondent à la rééducation postopératoire [5]. Peu d’éléments ont été publiés dans la littérature a propos des facteurs predictifs (profl patients) associes avec l’incontinence postopératoire. À travers une analyse rétrospective monocentrique, Ye et al. ont rapporté leurs résultats concernant 207 patients consécutifs traités par HoLEP dans un centre (avec 155 patients évalués), mettant en évidence un taux d’incontinence urinaire de 11 % à 1 mois, diminuant à 3,9 % à 6 mois puis à 1,3 % à 1 an. Une analyse multivariée comparant les caractéristiques des patients avec et sans incontinence postopératoire a permis de mettre en évidence un lien entre incontinence et surpoids (indice de masse corporelle [IMC] > 30), ainsi qu’avec l’âge des patients, un âge supérieur à 70 ans étant fortement associé au risque d’incontinence. Ces données étaient en ligne avec celles publiées par ailleurs, soulignant la nécessité capitale d’une information adéquate des patients avant énucléation laser de la prostate. Chez certains patients à risque, une prise en charge specifque de reeducation pourrait etre proposee.


Abstract CO-114


Évolution de la technique d’énucléation : vers l’âge du « monobloc » ?


D’après la communication de L. Gury (Bordeaux)


L’énucléation laser HoLEP est une technique endoscopique utilisant l’énergie laser pour inciser le tissu prostatique, pour rejoindre la capsule prostatique, puis séparer l’adénome prostatique de la capsule par un mélange d’énergie mécanique et de coagulation laser [6]. Le tissu prostatique refoulé dans la vessie est ensuite morcelé pour extraction. Plusieurs variantes existent pour pratiquer cette énucléation, la plus classique étant celle consistant à pratiquer deux incisions à 5 et 7 heures pour isoler le lobe médian (le cas échéant), puis une incision à midi pour isoler le lobe gauche et le lobe droit [7]. Une autre possibilité, dite « monobloc », est de rejoindre la capsule de manière circonférentielle à l’apex, puis de procéder à une énucléation rétrograde circulaire, avant de pratiquer la morcellation d’un seul bloc [8]. Gury et al. ont évalué les résultats de cette technique dans un centre expert à propos de 109 patients opérés par des chirurgiens entraînés ayant accompli complètement leur courbe d’apprentissage, y compris de la technique monobloc. Le volume médian était de 70 mL. Les résultats étaient en accord avec les données de la littérature avec une amélioration à court terme du débit maximum de 18 mL/seconde et une amélioration de l’IPSS de 17 points. La durée opératoire était de 41 minutes (31-58), pour 30 minutes d’énucléation et 11 minutes de morcellation. Des complications étaient notées dans 17 cas dont 3 de décaillotage postopératoire. Ces données étaient donc en faveur d’une rapidité notable de l’approche monobloc, qui devrait être comparée à l’approche traditionnelle au cours d’une étude randomisée dans le futur.


Abstract CO-115


Intervention par énucléation laser Holmium de la prostate : quels enjeux pour la chirurgie ambulatoire ?


D’après la communication de K. Clément (Bordeaux)


L’énucléation laser HoLEP est une technique mini-invasive avec peu de complications postopératoires comparée aux techniques classiques (résection transuréthrale de la prostate et adénomectomie par voie haute) [4]. Compte tenu de ces résultats favorables, certaines équipes ont proposé de réaliser cette intervention en ambulatoire mais le taux d’échec (nécessité d’hospitaliser le patient le soir de l’intervention ou réadmission à très court terme, dans les 48 heures) est élevé dans certaines séries [9]. Une équipe spécialisée a analysé ses résultats de manière rétrospective pour évaluer avec précision ce taux d'echec et le profl de patients concernes. Au total, 266 patients ont été opérés par un chirurgien expérimenté en 5 ans, avec sortie programmée le jour même et ablation de la sonde vésicale à domicile, avec appel téléphonique pour verifcation de la bonne reprise mictionnelle. Le taux d’échec a diminué au cours du temps avec initialement 30 % d’échec entre janvier 2013 et juillet 2015, puis 16 % entre juillet 2015 et juin 2017, et 13 % au-delà. Ces données ont évolué positivement avec le temps, de même que la durée opératoire, malgré la prise en charge de patients de plus en plus complexes (taille prostatique, traitements antiagrégants). Ainsi, la courbe d’apprentissage semblait avoir un effet prolongé sur la performance de la prise en charge, incitant à la persévérance dans ce type de prise en charge moderne et utile en termes médico-économiques.


Abstract CO-113


Les médicaments antidépresseurs, ennemis de l’urologue en périopératoire ? Un apport potentiel des bases de données


D’après la communication de L. M. Scailteux (Rennes)


Les médicaments antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ont une action connue sur la fonction détrusorienne et sur le mécanisme de l’agrégation plaquettaire, ainsi que sur l’hémostase primaire. Une étude récente a évalué le risque de complications selon la prescription préopératoire : médicament sérotoninergique seul, en association avec l’aspirine, aspirine seule ou aucun traitement (groupe contrôle) chez des patients opérés pour chirurgie de l’hypertrophie bénigne de prostate entre 2012 et 2016. Si les effectifs étudiés n’ont pas permis de mettre en évidence de différence entre les groupes compte tenu d’un manque de puissance, des analyses sur des bases de donnees plus larges pourront permettre d'etudier l'infuence des coprescriptions en situation périopératoire.


Abstract CO-111


Dispositif Uroliftâ„¢ pour le traitement de l’hyperplasie bénigne de la prostate : approche possible sous anesthésie locale


D’après la communication de L. Dupitout (Bordeaux)


La technique Uroliftâ„¢ utilise des implants métalliques insérés par voie endoscopique pour exercer une action mécanique de compression des lobes prostatiques et ainsi permettre un traitement des troubles mictionnels en lien avec une hyperplasie bénigne de la prostate en minimisant les troubles de l’éjaculation postopératoires. Cette technique a prouvé son intérêt dans cette optique de préservation de la qualité de vie dans plusieurs essais randomisés [10, 11]. L’approche mini-invasive rend possible la réalisation de cette chirurgie sous anesthésie locale comme l’a montré une équipe française au cours d’une étude rétrospective. Après avoir réalisé 3 cas d’implantation sous anesthésie générale (courbe d’apprentissage), les 12 patients suivants ont été traités sous anesthésie purement locale par gel de Xylocaineâ„¢ (15 minutes avant l’intervention). Aucun échec de pose n’a été constaté, avec une douleur acceptable pour le patient (2/10 sur une échelle visuelle analogique). Les résultats étaient conformes à ceux de la littérature en termes d'effcacite et de tolerance, et aucune complication postopératoire n’a été notée. La faisabilité de cette approche était donc établie par cette expérience limitée, appelant d’autres etudes de confrmation de plus grande envergure.


Abstract CO-120


Incontinence urinaire


L'utilisation du sphincter artifciel en croissance chez la femme : vers une évolution des pratiques


D’après la communication de B. Peyronnet (Rennes)


Le sphincter artifciel urinaire est un traitement de l'insuffsance sphinctérienne chez la femme utilisé en France, moins dans les autres pays industrialisés (en particulier en Amérique du Nord) [12, 13]. Une étude des codages PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d’information en santé) en France sur la période 2012-2017 a montré une nette évolution à la hausse de l'utilisation du sphincter artifciel chez la femme (environ +30 % en 3 ans), avec dans le même temps un tassement du nombre d’implants chez l’homme (–15 %), certainement en raison de la baisse du nombre de prostatectomies totales, qui était de 27 000 par an en 2007 contre environ 20 000 10 ans après. L’avenir du sphincter artifciel semble donc s'ecrire au feminin.


Abstract CO-97


Implantation du sphincter artifciel par voie robot-assistée chez la femme : vers une évolution des pratiques ?


D’après la communication de B. Peyronnet (Rennes)


L'implantation d'un sphincter artifciel chez la femme est un acte technique réputé délicat, en raison du passage parfois diffcile de la manchette entre l'urethre et la paroi vaginale, chez des patientes bien souvent opérées de bandelettes sousuréthrales. L’exposition chirurgicale est déterminante pour éviter un passage à l’aveugle des instruments pour mettre en place la manchette péri-uréthrale. Grâce à une technique récemment standardisée, l’approche robot-assistée a fait les preuves de sa faisabilite et de son effcacite [14]. Une étude multicentrique a évalué les résultats de cette approche à 3 ans de recul, avec des données de sécurité encourageantes : sur les 24 patientes traitées sur la période 2012-2015, 3 avaient eu une complication peropératoire (plaie de vessie dans 2 cas et plaie vaginale dans 1 cas), et une explantation a 1 mois avait ete notee. L'effcacite etait également comparable à la littérature, avec deux révisions à distance pour dysfonctions mécaniques, et un succès après un suivi médian de 40,2 mois évalué à 79 % [15]. De plus amples echantillons etaient necessaires pour confrmer ces resultats.


Abstract CO-98


Implantation de sphincter artifciel chez l’homme : l’expérience de l’ambulatoire


D’après la communication de S. Bassi (Paris)


Le traitement de référence de l’incontinence urinaire d’effort masculine repose sur l’utilisation du sphincter artifciel depuis plus de 35 ans, avec utilisation principale du dispositif AMS800â„¢, dont le format actuel est disponible depuis 1983 [16]. Si depuis 10 ans, les bandelettes rétrouréthrales et les ballonnets latéro-uréthraux ont apporté une alternative possible, le sphincter artifciel reste le traitement de référence en particulier en cas d’échec des techniques mini-invasives, de radiothérapie ou d’incontinence urinaire sévère [17]. Les modalités d’implantation de sphincter artifciel ont largement evolue depuis plusieurs annees, les hospitalisations étant de plus en plus courtes, avec possibilité de prise en charge en ambulatoire. Publiée antérieurement, la faisabilite de cette approche a ete recemment confrmee a travers l’analyse de 25 patients implantés entre 2018 et 2019 dans un centre expert pour incontinence urinaire d’effort après prostatectomie (19 cas), chirurgie de l’hyperplasie bénigne de prostate (5 cas) ou après radiothérapie et cryothérapie (1 cas). Dans la majorité des cas, une anesthésie générale était effectuée ; un seul cas de rachi-anesthésie a mené à l’échec de la prise en charge ambulatoire avec hospitalisation le jour même. Quatre-vingts pour cent des patients étaient des premières poses, et 20 % des révisions. Deux patients ont dû être réopérés à 6 mois pour mauvais placement de la pompe, et aucune autre complication n’a ete notee. Cette prise en charge se confrmait donc comme une option possible en particulier dans les centres experts. Abstract CO-100


Sphincter artifciel redux : faut-il redouter des diffcultes operatoires et des resultats différents ?


D’après la communication de A. Dupond-Athénor (Lyon)


L'implantation d'un sphincter artifciel chez l'homme est une chirurgie réglée dont les résultats sont connus eu égard à la gigantesque expérience clinique, en particulier des centres experts dans les pays industrialisés [18]. Cependant, les complications postopératoires précoces ou tardives (dysfonctions mécaniques, infections ou érosions de tous types) génèrent un taux important de réintervention après 7 à 10 ans, avec ainsi la nécessité d’abords multiples du site opératoire. Dans une étude rétrospective, les patients implantés dans deux centres après avoir eu l’explantation d’un premier dispositif ont été étudiés. Sur la période 2010-2017, 51 patients ont subi ce type de chirurgie. Dans 80 % des cas, la cause initiale était une prostatectomie radicale, avec radiothérapie chez 37 % des patients. L’explantation était due le plus souvent à une dysfonction du dispositif (59 %) ou à une érosion de matériel (41 %). Les auteurs ont mis en évidence de moins bons résultats chez ces patients, avec 47 % des patients continents après un deuxième sphincter. La durée de vie du dispositif avant nouvel échec était elle aussi réduite. Ces données incitaient à informer les patients du risque d’échec en cas de seconde chirurgie de pose de prothèse sphinctérienne.


Abstract CO-101


Les ballonnets latéro-uréthraux après échec de bandelette pour incontinence urinaire masculine : une option valide pour les incontinences urinaires faibles à modérées après chirurgie prostatique


D’après la communication de P. Munier (Strasbourg)


La pose de bandelette rétro-uréthrale est une technique possible de prise en charge de l’incontinence urinaire d’effort chez l’homme après chirurgie prostatique avec des résultats apportant une continence dans environ 70 % des cas chez des patients bien sélectionnés. En cas d’échec, de résultat insuffsant ou de recidive de l'incontinence, les options possibles théoriques sont : la pose d’une seconde bandelette (solution publiée mais peu utilisée [19]), la pose d’un sphincter artifciel (traitement de reference) ou encore l'implantation de ballonnets latéro-uréthraux. Cette approche déjà publiée a été étudiée chez 29 patients traités dans un centre expert, avec échec primaire ou secondaire de bandelette et un cas d’explantation de bandelette [20]. Cinq patients avaient un antécédent de radiothérapie. Après pose de ballonnets et 3 ans de suivi moyen, les patients étaient continents dans 62 % des cas, avec 4 patients ayant nécessité une chirurgie pour complication et 2 cas ayant nécessité un sphincter artifciel. Ces donnees confrmaient l'interet du traitement séquentiel par ballonnets après bandelette chez les patients avec incontinence urinaire après chirurgie prostatique.


Abstract CO-101


La neurostimulation tibiale postérieure chez la femme pour traitement de l’incontinence urinaire : données du dispositif percutané


D’après la communication de B. Peyronnet (Rennes)


Le traitement de l’incontinence urinaire par urgenturie d’origine non neurologique peut faire appel à différentes stratégies en cas d’échec des traitements conservateurs : médicaments anticholinergiques, bêta-3-adrénergiques, stimulation du nerf tibial postérieur, injections intradétrusoriennes de toxine botulique, ou encore neuromodulation des racines sacrées [21]. Une approche très utilisée dans les pays notamment anglo-saxons est la neurostimulation percutanée, différente de la technique transcutanée massivement utilisée en France (Urostim2â„¢) [22]. Dans une étude monocentrique, Peyronnet et al. ont rapporté les données de la thérapie percutanée pour le traitement de l’hyperactivité vésicale (séances de traitement hebdomadaires de 30 minutes pour 12 semaines puis traitement d’entretien une fois par mois). Après 3 mois de suivi, sur les 53 patientes étudiées, une seule était très améliorée, 5 étaient améliorées, et 21 étaient légèrement améliorées. Au total, 39 % des patientes ont arrêté le traitement après 3 mois. Aucune patiente n’était aggravée par la thérapie, et aucun effet secondaire notable n'etait declare. Ces donnees confrmaient les effets de la neurostimulation tibiale postérieure percutanée, avec des chiffres comparables à ceux obtenus en utilisant le traitement par voie transcutanée. Aucune étude ne permettait cependant de les comparer directement.


Abstract CO-106


Bandelette autologue pour incontinence urinaire d’effort chez la femme : fascia lata ou aponévrose des grands droits ?


D’après la communication de B. Peyronnet (Rennes)


Les bandelettes sous-uréthrales ont été largement utilisées jusque dernierement en raison de leur effcacite et de leur statut de traitement de référence de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme par hypermobilité uréthrale. Plusieurs millions de patientes ont été implantées à travers le monde puis plus de 20 ans, avec apparition subséquente de complications ayant récemment fait polémique y compris dans la presse grand public. Cette pression médiatique et le fait que ces dispositifs ont été interdits dans plusieurs pays dont l’Angleterre ont relancé le débat sur l’utilisation (en cas de refus de la patiente notamment de recevoir du matériel synthétique) de la chirurgie autologue par bandelette sous-uréthrale aponévrotique. Le principe de ce traitement est l’utilisation d’une bandelette fxee selon un hamac sousurethral sans tension, avec amarrage sus-pubien. Quand cette solution est retenue, le choix du tissu peut se porter soit sur une partie d’aponévrose des grands droits, soit sur un morceau de fascia lata. Les deux approches ont été comparées dans un centre expert à travers une analyse rétrospective portant sur 105 patientes. Plus de pertes sanguines ont été notées dans le groupe aponévrose des grands droits, avec aussi une tendance à la complication de paroi plus fréquente (aucune dans le groupe fascia lata contre 14 % en cas d’approche des grands droits). Le taux global de complications, d’environ 50 %, était comparable dans les deux groupes, avec des complications plus graves plutôt dans le groupe aponévrose des grands droits, du fait des complications pariétales. Les résultats étaient similaires dans les deux groupes avec des taux de succes de 80 % environ a 1 an et 66 % environ en fn de suivi après environ 3 ans d’évolution. Ces données étaient conformes à celles relevées dans la littérature, avec une tendance à la récidive de l’incontinence à distance.


Abstract CO-107


Registre uro-gynécologique VIGIMESH : une fenêtre ouverte sur la prise en charge des complications liées aux bandelettes sous-uréthrales et aux prothèses utilisées pour le traitement du prolapsus


D’après la communication de T. Charles (Poitiers)


Les complications postopératoires précoces et tardives après cure chirurgicale de prolapsus avec implantation de matériel prothétique sont une problématique de santé publique ayant récemment défrayé la chronique [23, 24]. Plus largement, l’utilisation de matériel prothétique pour le traitement des troubles pelvi-périnéaux (prolapsus, incontinence, troubles ano-rectaux) est l’objet d’une attention particulière. Compte tenu de la prise en charge hétérogène de ces patients complexes, de la diversité des intervenants, et de l’absence de consensus formalisé sur la question, un groupe de recherche a été créé pour constituer un observatoire multicentrique de prise en charge des complications après implantation de tissu prothétique chez la femme (registre VIGIMESH). À partir de 2017, 13 centres ont été mis en place avec collection de données prospectives concernant des patientes traitées par bandelette sous-uréthrale, colposuspension, réparation vaginale avec ou sans prothèse par vie vaginale ou abdominale ou réparation endo-anale. Chaque chirurgien déclarait ses complications et ses données de suivi. Après inclusion des 1 873 premières patientes, ont été notées des plaies peropératoires (34 plaies de vessie, 2 d’urèthre, 2 du rectum et 19 du vagin). Dans 8 cas sur les 63 rapportés, la procédure avait dû être interrompue. Au total, 52 patientes (2,78 %) ont eu des complications graves en rapport avec la chirurgie avec nécessité de traitement chirurgical specifque, complexe et multiple dans 7 cas. Ces donnees uniques permettaient une première approche de l’étude des complications à court terme, que l’augmentation du nombre de patients et de centres devrait renforcer avec la duree de suivi, pour obtenir des donnees fables concernant la fréquence et la prise en charge des complications après prise en charge chirurgicale de troubles de la statique pelvienne.


Vieillissement vésico-prostatique


Defnitions du vieillissement et epidemiologie du vieillissement vésico-prostatique : des concepts importants dans un futur proche


D’après la communication de F. Desgrandchamps (Paris)


La définition du vieillissement est une problématique scientifique évoluant depuis de nombreuses années. La définition le plus souvent proposée est celle d’un état associant une perte progressive des fonctions, une baisse de la fertilité et une augmentation de la mortalité et des invalidités, d’après un document émanant des Nations unies. Les définitions officielles, à visée d’utilisation démographique et épidémiologique, reposent majoritairement aussi sur la détermination d’un âge limite chronologique pour définir une catégorie de « personnes âgées » (par exemple 60, 65, 70 ans, etc.), bien que (i) le seuil soit bien sûr l’objet de débat et (ii) il n’y ait pas de parallélisme strict ou de relation parfaitement univoque entre l’âge chronologique et l’âge physiologique. On estime par exemple que la proportion des « plus de 60 ans » au sein de la population mondiale va plus que doubler d’ici à 2050.


Symposium Mylan



Figure 3 : 

Courbes de survie sans progression entre bras experimental (enzalutamide + suppression) et bras contrale (suppression).


Figure 3Courbes de survie sans progression entre bras experimental (enzalutamide + suppression) et bras contrale (suppression).Figure 3

Épidémiologie du vieillissement vésico-prostatique : des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) plus fréquents avec l’âge


D’après la communication de F. Desgrandchamps (Paris)


Les SBAU, regroupant troubles de stockage et troubles de vidange, ont des causes très variées, mais impliquent le plus souvent un dysfonctionnement de l’appareil vésicosphinctérien et/ou vésico-prostatique, ayant une cause locale (obstruction sous-vésicale, maladie vésicale) et/ ou une cause générale. Parfois, aucun dysfonctionnement patent n'est identife (SBAU en contexte idiopathique). Le vieillissement au sens large est impliqué quelle que soit la situation ; soit en expliquant en grande partie les symptames d'allure idiopathique (exemple : fbrose vésicale), soit en se surajoutant à un phénomène organique identife, soit en etant intrique avec ce dernier (exemple : hyperplasie bénigne de la prostate [HBP]). L’omniprésence du vieillissement dans le contexte de l’étude des SBAU est par ailleurs claire sur le plan clinique et épidémiologique. Concernant les pathologies prostatiques par exemple, les séries autopsiques mettent en évidence une relation quasiment linéaire entre l’âge chronologique et la prévalence de lésions histologiques d’HBP qui augmente de 10 % dans la 4e décade à près de 100 % dans la 9e décade. Concernant le volume de la prostate, dans les séries épidémiologiques, celui-ci semblait aussi lié à l’âge, étant compris en moyenne entre 13 et 32 mL à 45 ans, et plutôt en moyenne entre 23 et 43 mL à 75 ans. Sur le plan des symptômes, il existe aussi une augmentation nette de la prévalence des SBAU chez l’homme avec l’âge dans quasiment toutes les études épidémiologiques menées dans les pays industrialisés (bien que tous ne soient pas liés directement à une obstruction sousvesicale d'origine prostatique). Enfn, chez les sujets âgés, les SBAU surviennent le plus souvent dans un contexte polypathologique. En effet, un homme de plus de 65 ans a en moyenne plus de 6,8 affections concomitantes (Tableau 1). Symposium Mylan Tableau 1. Pathologies principales et leur fréquence chez les hommes de plus de 65 ans.a en moyenne plus de 6,8 affections concomitantes (Table 1).


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Pathobiologie du vieillissement prostatique : rôle du garb-aging et de l’in/amm-aging


D’après la communication de F. Desgrandchamps (Paris)


Le processus du vieillissement a été largement étudié au plan cellulaire et au plan métabolique. Les deux phénomènes prédominants expliquant le vieillissement sont le garb-aging (jeu de mots associant garbage [« déchets »] et ageing [« vieillissement »]) et l’infamm-aging (contraction de infammation et de ageing ). Le premier de ces deux néo logismes fait donc référence à l’accumulation dans l’organisme des déchets du métabolisme (débris cellulaires, fragments de molécules), en raison de la saturation des capacités de l’organisme. Ces mécanismes sont sous la dépendance de l’activité des macrophages, qui assurent l’autophagie des cellules mortes par efferocytose [25]. L’infammaging désigne le mécanisme d'infammation chronique reactionelle a bas bruit, partiellement connexe à cette clearance nécessaire des dechets. A ce titre, les marqueurs de l'infammation comme l’interleukine 6 (IL-6) sont des marqueurs intéressants, liés à la morbidité et la mortalité après 65 ans. L’utilisation de l’IL-6 ainsi que d’autres marqueurs de type Tumor Necrosis Factor α (TNF α) permettent ainsi d’estimer la probabilité de décès à 10 ans chez des patients de plus de 65 ans [26].


Ces phénomènes pathophysiologiques n’épargnent aucun organe, et la prostate apparaît ainsi comme une victime potentielle, en particulier via l'infammation. En effet, des séries autopsiques ont permis de mettre en évidence des lésions infammatoires moderees a severes dans 75 % des cas au niveau prostatique, le lien avec l’âge des patients [27]. Dans ces études, la severite des lesions infammatoires etait correlee a la severite des lesions d'HBP (volume et nombre de nodules), et l'infammation et l’âge étaient les deux facteurs prédictifs d’HBP. Sur le plan clinique, il existe aussi une traduction potentielle de ces phénomènes. Une analyse secondaire de l’étude REDUCE sur plus de 8 000 patients a permis d'etablir un lien signifcatif entre l'infammation chronique evaluee histologiquement sur les biopsies de prostate et les SBAU (score IPSS). Les phénomènes d'infammation chronique a bas bruit etaient donc potentiellement à l’origine du vieillissement prostatique pathologique. Symposium Mylan


Nouvelle piste du microbiote urinaire pour expliquer le vieillissement prostatique


D’après la communication de F. Desgrandchamps (Paris)


Le corps humain est constitué de dizaines de milliers de milliards de cellules, mais il est occupé par au moins autant de bactéries (bien que celles-ci du fait de leur taille représentent une masse beaucoup plus faible) [28]. Très étudié, le microbiote intestinal semble être lié à de nombreuses pathologies, et constitue également un axe thérapeutique potentiel. Certaines variations signifcatives en terme qualitatif du microbiote ont ete demontrées chez les sujets de plus de 70 ans, avec une réduction par exemple des colonies de Feacalibacterium prausnitzii , aux qualites antiinfammatoires. L'identifcation et l'etude du rale du microbiote urinaire sont plus récentes, ouvrant des potentielles applications thérapeutiques en urologie [29]. L’étude du microbiote urinaire chez des sujets normaux a montré que certaines souches étaient présentes en plus grande quantité dans certaines classes d'age, voire se revelaient specifques du vieillissement, par exemple Parvimonas , Proteinphilum , Saccharofrementans , Jonquetelle [30]. Plus specifquement, certains travaux évoquent la présence de souches différentes chez les patients atteints de cancer de la prostate et ceux atteints d’HBP les souches Bacteroidetes , Lachnospiraceae , Propionicimonas , Sphingomonas , Firmicutes étant plus élevées en cas de cancer, Eubacterium et Defuviicoccus étant elles aussi plus élevées en cas d’HBP.


Symposium Mylan


Solutions pour lutter contre le vieillissement prostatique ; des recettes médicamenteuses et non médicamenteuses


D’après la communication de F. Desgrandchamps (Paris)


Les mesures potentiellement utiles pour lutter contre le vieillissement prostatique sont en rapport direct avec la pathophysiologie sousjacente : processus d'infammation general, pathobiologie cellulaire et rôle du microbiote. Certaines mesures non médicamenteuses comme l’activité physique sont connues pour reduire les marqueurs de l'infammation dans la maladie coronarienne ; il est donc probable que cette diminution soit vraie pour l’organisme en général. La perte de poids, par ailleurs, est un facteur indépendant lié à la réduction du niveau de la protéine C-réactive (CRP) d’après une méta-analyse récente rassemblant les données de 33 publications, montrant que pour chaque kilo perdu, la CRP baisse de 0,13 mg/kg [31]. Plus specifquement, des etudes comparatives randomisees chez des non-obèses ont permis de montrer qu’une restriction calorique au long cours (25 %) reduit l'infammation [32]. Par ailleurs, chez la souris, le minijeOne reduit l'infammation, tout en permettant de faire baisser le taux de cholestérol et la glycémie. Sur le plan clinique, l’activité physique réduit le risque d'HBP [33]. Ces effets benefques pourraient etre en lien avec la correction du syndrome métabolique, sa présence est corrélée à celle de SBAU, principalement de stockage [34]. Enfn, des travaux menes chez le petit animal ont permis de montrer une effcacite des inhibiteurs de mTOR contre les phénomènes liés au vieillissement, ainsi qu’une augmentation de la durée de vie et une réduction de la survenue de l’HBP [35]. Enfn, la modifcation du microbiome pourrait etre une piste intéressante pour lutter contre le vieillissement, mais aucun travail ne permet de l'affrmer tant cette thematique est pour l’instant expérimentale.


Symposium Mylan


Pygeum afriianum , une molécule aux effets benefques sur la prostate et la vessie dans le cadre du vieillissement


D’après la communication de O. Cussenot (Paris)


L’action de Pygeum africanum au niveau cellulaire a d’abord été etudiee chez l'animal, en modifant la structure de la vessie apres obstruction partielle [36] chez le lapin, et en montrant des effets protecteurs après ischémie uni latérale [37]. Chez le rat, Pygeum africanum a montre un effet antiproliferatif sur les fbroblastes prostatiques chez le rat [38], et également un effet protecteur vis-à-vis du stress oxydatif sur une vessie diabétique [39]. En effet, les rats sous traitement ont eu une amélioration des paramètres urodynamiques, une protection de la morphologie du détrusor, et une diminution du stress oxydant. Les modèles cellulaires humains ont permis de mettre en évidence un effet antiprolifératif sur des fibroblastes et myofibroblastes en culture [40], ainsi que des cellules stromales issues de patients atteints d’HBP [41]. Les effets antiprolifératifs de Pygeum africanum ont été montrés sur des cellules humaines à travers l’action de sérum humain après prise orale du médicament [42]. Par ailleurs, les effets pharmaco génomiques de cette molécule ont ete etudies sur les cellules fbroblastiques, myoblastiques et endothéliales de la vessie en culture. Ces données montrent une baisse des médiateurs cytokiniques et facteurs de croissance (HGF, CCL16) ainsi que des récepteurs (KIT, NRXN3, CCR5), une baisse des molecules infammatoires et steroides (NEU2, CTSF, AKR1B15, ALOX5) et une baisse des effecteurs (BIRC3, AKT2, NLRP7, NLRP8), avec une diminution de la prolifération et une hausse de l’apoptose. Pygeum africanum agissait ainsi de maniere multiple et effcace au plus pres des mecanismes physio pathologiques du vieillissement vésico-prostatique.


Symposium Mylan


Vieillissement physiologique vs vieillissement pathologique de la vessie


D’après la communication de F. Haab (Paris)


Le muscle vésical vieillit de manière physiologique en subissant des modifcations qui semblent ineluctables : surcharge en collagène, dénervation périphérique, augmentation du couplage, et alteration du contrale neurologique. Ces modifcations entraînent une tendance à l’hyperactivité vésicale et une mauvaise contractilité. La capacité vésicale diminue ainsi avec l’âge, de même que la force de contraction. L’obstruction sous-vésicale serait un facteur de vieillissement pathologique (accelere) du detrusor. En plus des modifcations deja citees, l’obstruction peut provoquer des signes de lutte avec une hypertrophie musculaire, des diverticules vésicaux ou encore des calculs vésicaux. Du point de vue physiopathologique, l’obstruction génère l’hyperactivité par le biais d’une ischémie pariétale, aboutissant à une dénervation et une augmentation du couplage cellulaire. Certains travaux ont par ailleurs mis en évidence une décompensation du détrusor avec le temps après une phase d’adaptation à l’obstruction, via des phénomènes d’hyperpression cyclique, de distension cyclique et l’hypoxie. Ces données ont plusieurs implications. Tout d’abord, elles suggèrent qu’il serait utile de dépister et de traiter l’obstruction en mont des complications. Ensuite, elles ouvrent la voie à l’adoption de nouveaux marqueurs du vieillissement pathologique vésical, qui permettraient de mieux surveiller les dommages à bas bruit subis par la vessie en amont d’une obstruction chronique. Ces considérations pourraient dans un futur proche faire évoluer les recommandations de pratique clinique [43].


Symposium Mylan


Troubles mictionnels


Troubles mictionnels de l’homme : remise en cause de l’approche thérapeutique médicale et chirurgicale


D’après la communication de B. Lukacs (Paris)


Les SBAU chez l’homme de plus de 50 ans sont très fréquents. Si les causes de ces symptômes peuvent être multiples, dans la majorité des cas, les patients sont traités avec l’arrière-pensée que les troubles sont liés à une HBP générant elle-même une obstruction sous-vésicale, qui est donc la cible principale des médicaments donnés en première intention [36]. Les médicaments les plus prescrits dans ce cadre des SBAU chez l’homme sont ainsi les alpha-bloquants et la phytothérapie [37]. Cependant, dans la vraie vie, l’analyse du suivi de ces traitements dans le temps (ils sont en principe prescrits pour une longue durée) montre que beaucoup de changements (arret, modifcation, switch ou association) se produisent à court ou moyen terme, contrairement à ce que laissent penser les études cliniques. Cela conduit à alerter sur le fait que le traitement initié n’est donc pas la bonne solution thérapeutique.


À y regarder de plus près, les alpha-bloquants, qui sont les molécules recommandées en première intention par les recommandations françaises et européennes, ont un impact signifcatif sur les symptames, avec une baisse signifcative de l'IPSS de 5 a 6 points, soit 30 a 40 %, mais une effcacite beaucoup plus modeste sur le débit maximal (Qmax) mesuré au cours de la miction par débitmétrie avec une augmentation de 1,4 à 3,2 mL/seconde, soit une amélioration de 20 à 25 % [36, 37]. Même compte tenu des limites du Qmax pour ce qui est d'affrmer une obstruction sousvesicale, cette don-née interpelle en soulevant l’hypothèse que l’amélioration des symptômes est potentiellement dissociée de l’action sur l’obstruction sous-vésicale.


Dans ce contexte, les indications chirurgicales (visant à lever l’obstruction sous-vésicale) sont actuellement validées en cas d’échec des médicaments ou en cas de complication « évolutive » de l’obstruction. La situation d’échec médicamenteux, compte tenu des réserves exprimées ci-dessus, n'est peutetre pas le fltre ideal pour selectionner les patients. Par ailleurs, attendre une complication évolutive de l’obstruction expose à un risque potentiel de séquelle, ou de traitement trop tardif. Symposium Mylan


Vessie, grande oubliée des troubles mictionnels de l’homme


D’après la communication de B. Lukacs (Paris)


Si l’obstruction sous-vésicale chez l’homme par un obstacle prostatique est un mécanisme physiopathologique largement exploré (principalement par l’urodynamique), peu d’éléments sont connus pour la vessie. En effet, la condition chronique que représente l’obstruction semble avoir des effets importants sur le détrusor, parfois sévères. Les investigations à ce sujet sont plutôt récentes [39]. L’obstruction chronique semble avoir des conséquences physiopathologiques potentielles sur le détrusor avec, du fait du stress mécanique et de l’étirement chronique des fbres, une activation des canaux potassiques aboutissant à une triple activation de (i) la voie de c-jun NH2-terminal kinase (JNK), (ii) la voie de l’angiotensine 2 (AT2), et (iii) la voie de la protéine kinase C. Ces trois voies du signal activées par l’obstruction chronique activeraient la synthèse via l’expression protéique de plusieurs éléments, dont des facteurs de croissance (heparin-binding epidermal growth factor , nerve growth factor ), des métralloprotéinases (type MMP-1), ou encore Bone Morphogenetic Protein 2 (BMP2), Soluble Urokinase Plasminogen Activator Receptor (SUPAR), thrombo modulin (THBD), cyclooxygénase 2 (COX-2), Guaniosine Triphosphate-Binding Protein, Elongation Factors (ELL-2), protease activated receptor 3 , ou encore Dual Specifcity Phosphatase 1 (DUSP1).


Enjeu fondamental de la caractérisation de l’obstruction sous-vésicale, facteur d’amélioration potentielle de la prise en charge


D’après la communication de B. Lukacs (Paris)


À la suite d’une intervention chirurgicale visant à lever l’obstruction sous-vésicale, près de 30 % des patients prennent (ou reprennent) des traitements en rapport avec des SBAU (alphabloquants, phytothérapie, inhibiteurs de 5-alpha-réductase, et/ou anticholinergiques). Cette constatation amène à postuler que des symptômes persistent après chirurgie, avec plusieurs origines possibles et non mutuellement exclusives : (i) une erreur de diagnostic, les symptômes n’étant pas dus à une HBP, (ii) une intervention mal réalisée, résultant en une désobstruction incomplète, (iii) une intervention réalisée trop tardivement, avec un détrusor séquellaire, et/ou (iv) des anomalies du détrusor liées au vieillissement.


La caractérisation de l’obstruction en préopératoire est donc une problematique cruciale. Pour l'etayer, et l'affrmer, des outils indirects sont le plus souvent utilisés (taille prostatique, débitmétrie avec manchon pénien, épaisseur du muscle vésical, poids vésical, protrusion prostatique intravésicale, évaluation par technique de Near Infrared Spectroscopy [NIRS], examen Doppler). Cependant, aucune de ces approches n’est validée pour caractériser formellement l’obstruction en alternative aux études pression-débit au cours des examens urodynamiques. Or cette étude urodynamique est rarement faite en pratique.


La prise en charge actuelle des troubles mictionnels de l’homme est donc en partie spéculative concernant l’obstruction sous-vésicale. Les études réalisées grâce à la cystoscopie mictionnelle montrent que pour un patient présentant un type de symptôme donné, l’aspect endoscopique peut être radicalement différent, avec même des cas en défaveur d’une obstruction. L’amélioration d’une telle technique, en couplant mesures de pression et visualisation des lobes prostatiques lors de la miction, pourrait à terme permettre de mieux caractériser l’obstruction.


Ainsi, le rôle de la prostate est souvent surestimé, et non précisément caractérisé dans l’approche actuelle. Une refexion sur le couple vessieprostate serait plus adequate pour la prise en charge des patients, qui n’est pas optimale. Une meilleure discrimination de la physiopathologie sousjacente, par la cystoscopie mictionnelle couplée à une estimation de pression intravésicale, pourrait ouvrir la voie à des traitements personnalisés, mieux adaptés à chaque situation, et amenant a une prise en charge plus effcace. Symposium Mylan


Symptômes du bas appareil urinaire


Approche physiopathologique de la sénescence vésicale et prostatique


D’après la communication de O. Cussenot (Paris)


Les SBAU et l'HBP sont favorises par l'infammation et l'ischemie tissulaire. L'infammation est favorisee par les modifcations hormonales liees a l'age avec augmentation de l’estradiol aux dépens de la testostérone biodisponible via la baisse du taux de Sex Hormone Binding Globulin (SHBG). Il en resulte une activite d'angiogenese et de fbrose. L'ischemie est favorisée par le syndrome métabolique et ses composants (hypercholestérolémie, hypertension artérielle, obésité abdominale, cholestérol), qui entraînent une augmentation de l’activation de la voie du nitric oxyde et une augmentation de l’activité sympathique (Figure 4). L’ischémie pelvienne est responsable de la dysfonction érectile. Au niveau vésical, l’ischémie chronique est aussi liée à l’obstruction, et en association avec le stress oxydatif lié à l’âge et au syndrome métabolique, il en résulte un épaississement du détrusor, une fbrose, une dysfonction endotheliale et neuromusculaire. Ainsi, infammation, desequilibre des steroides et stress oxydatif forment un triangle infernal menant au dysfonctionnement du bas appareil urinaire [48].


Figure 4
Figure 4. 

Cycle physiopathologique menant à l’hypertrophie de prostate. M' = syndrome métabolique. E2 = Å“stradiol. HTA = hypertension artérielle. NO = oxyde nitrique. BPH = hyperplasie bénigne de la prostate. PCa = cancer de la prostate. LUTS = symptômes du bas appareil urinaire. Tbio = testostérone biodisponible. SHBG = Sex Hormone Binding Globulin .




Au niveau cellulaire, les gènes exprimés dans ce contexte sont soit des facteurs de croissance (fbroblastiques et angiogenetiques), soit des cytokines infammatoires [49]. La prostate est ainsi le siege d'un adenoleiomyofbrome, tous les types cellulaires étant soumis à prolifération et à la myocontraction (pour les cellules musculaires). Infammation et hormones produisent ainsi une véritable prostatite métabolique associée au vieillissement (Figure 5). Symposium Mylan


Figure 5
Figure 5. 

Phénomènes cellulaires menant à l’hypertrophie de prostate. T = testostérone. DHT = dihydrotestostérone. E2 = Å“stradiol. ESR1 = récepteur aux Å“strogènes de type 1 ; PGE2 = prostaglandine E2. COX2 = cyclooxygénase 2. IL6 = interleukine 6. ROS = espèces réactives de l’oxygène. DNA = acide désoxyribonucléique. CYP = cytochrome.




Zoom sur la vessie comme responsable principal des SBAU, victime innocente de l’obstruction sous-vésicale


D’après la communication de F. Haab (Paris)


Plusieurs travaux ont permis de mettre en évidence les causes diverses de SBAU chez l’homme [44]. Cependant, certains travaux ont même mis en évidence que les symptômes présentés par les patients n’étaient pas forcément des troubles de vidange, comme la nycturie, liée de manière non univoque à l’obstruction sous-vésicale [44, 50]. Par ailleurs, après chirurgie de la prostate, une fois l’obstruction levée, si les symptômes de vidange sont en grande majorité résolus, les symptômes liés au dysfonctionnement de la vessie (urgenturies, nycturie, pollakiurie) rétrocèdent dans moins de la moitié des cas [38, 51]. D’autres travaux effectués chez la femme montrent une prévalence similaire à celle constatée chez les hommes de la nycturie avec l’âge et de l’hyperactivité vésicale avec l’âge. Ces données étaient donc en faveur d’un rale specifque de la vessie dans les troubles mictionnels. Symposium Mylan


Déclaration de liens d’intérêts


J-N. Cornu est consultant pour les compagnies Allergan, Astellas, Boston Scientifc, BoucharaRecordati, Coloplast, Cousin Biotech, Medtronic, Mundipharma, Pfzer, Pierre Fabre Médicaments, Ixaltis, SAP, Stimuli Technology et investigateur pour Allergan, Astellas, Cousin Biotech, Coloplast, GT Urological, Ipsen, MedTronic.


Cet article fait partie du numéro supplément Actualités du 113 e congrès de l’Association française d’urologie 2019 réalisé avec le soutien institutionnel de Mylan.




Table 1 - Pathologies principales et leur fréquence chez les hommes de plus de 65 ans.
Pathologies dentaires  73,8 % 
Troubles de la vue  70 % 
Hypertension artérielle  43,7 % 
Obésité  27,3 % 
Arthrose  25 % 
Troubles du sommeil  21,8 % 
Troubles de l’audition (surdité)  20,6 % 
Pathologies endocriniennes  19,3 % 
Maladies cérébro-vasculaires  19,2 % 




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