Hyperplasie bénigne de la prostate, cancer de la prostate

25 septembre 2017

Auteurs : S. Lebdai
Référence : Progrès FMC, 2017, 3, 27, F60




 



Cancer de prostate


Épidémiologie


De nombreuses études se sont intéressées aux évolutions épidémiologiques récentes du cancer de la prostate et des répercussions possibles des recommandations de l'USPSTF. Cooperberg et al. ont identifié 35 437 patients suivis pour cancer de la prostate (CaP) entre 2014 et 2016 (base de données nationale AUA Quality Registry ). Le taux de surveillance active pour la prise en charge des CaP de faible risque est passé de 41 % en 2014 à 54 % en 2016. La proportion des CaP de faible risque est passée de 45 % en 2014 à 40 % en 2016, néanmoins cette différence se reflétait dans la hausse du taux des CaP à haut risque (p < 0,001) (PNFBA-07).


Se basant sur les données de la National Cancer Database , Schober et al. ont mis en évidence une augmentation des CaP à un stade métastatique au moment du diagnostic entre 2004 et 2014, quelle que soit la valeur du PSA. L'augmentation la plus significative était observée en cas de PSA >20ng/mL, l'incidence passant de 8,5 % en 2004 à 22,9 % en 2014. Ces résultats pourraient être le reflet des conséquences à court terme des recommandations de l'USPSTF sur le dépistage du CaP (MP33-03). Se basant sur la base de données SEER, Hu et al. ont aussi rapporté une augmentation significative de l'incidence du CaP métastatique au moment du diagnostic chez les hommes de plus de 75 ans de 2011 à 2013 (p <0,01). Cette augmentation est survenue alors que cette incidence présentait une diminution significative durant la période 2004-2011 (p <0,01) (MP14-15). Ces résultats sont aussi confirmés par Dalela et al. qui retrouvaient aussi une augmentation de 2,6 % par an de l'incidence de cancers de prostate diagnostiqués à un stade métastatique entre 2009-2013 (étude sur 23 000 patients issus de la SEER database ) (PD03-06).


Dépistage et facteurs pronostiques


Se basant sur une cohorte de 242531 patients atteints de cancer de prostate non métastatique, Bondarenko et al. ont évalué la valeur prédictive de la classification ISUP 2014. Les 5 groupes de la classification étaient des prédicateurs indépendants de survie spécifique. Comparée au score de Gleason, la classification ISUP apportait une modeste amélioration de la précision prédictive de 0,4 % à 1,1 % (MP20-03).


L'influence des facteurs de risques cardiovasculaires a été discutée dans de nombreuses études. Sur une population de 17 860 patients, Murtola et al. ont rapporté que les hommes diabétiques avaient un risque accru de CaP (HR 1,52 ; 95 % IC 1,31-1,75). Les traitements antidiabétiques atténuaient cette augmentation de risque (PD47-02).


Jamnagerwalla et al. ont évalué la corrélation entre la dyslipidémie et les cancers de prostate de haut risque. Ils ont observé sur une série de 4904 patients qu'une élévation du cholestérol total sérique était associée à un risque plus élevé de CaP de haut risque en analyse multivariée (OR 1,23, p =0,008). Un taux élevé d'HDL sérique était aussi associé à un risque plus élevé de CaP en général (OR 1,34, p =0,028) et de CaP de haut risque (OR 1,74, p =0,013) en analyse multivariée (MP14-03).


Se basant sur une série de 4314 patients issus de la base de données de l'ERSPC, Kwiatkowski et al. ont retrouvé des valeurs de PSA inférieurs chez les patients sous statines (1,5 vs 1,8ng/mL, p <0,001 à l'inclusion et 1,8 vs 2,1ng/mL, p < 0,001 à 4 ans). Ils ont aussi rapporté un taux inférieur de CaP de bas risque mais pas de différence pour les autres groupes pronostiques. Ces résultats suggèrent que le terrain dyslipidémique et les statines pourraient biaiser l'interprétation du PSA (PD47-09).


Calio et al. ont comparé les biopsies de prostate par fusion d'image avec les biopsies standard sur une série prospective de 1528 patients sur une période de 9 ans. Les patients dans le groupe fusion d'images ont été subdivisés en 3 groupes correspondants à 3 périodes différentes : 2007-2010 (groupe 1), 2011 à 2013 (groupe 2), 2013 à 2017 (groupe 3, utilisation de la plate-forme UroNav). Pour le groupe 1, il n'y avait pas de différence significative entre les biopsies ciblées et systématisées. À l'inverse, dans les groupes 2 et 3 les biopsies ciblées avaient un meilleur taux de détection de cancers cliniquement significatifs que les biopsies systématisées (31,5 % vs 25,3 %, p = 0,001 ; 36,5 % vs 30,2 %, p < 0,001, respectivement). Parallèlement, il a été observé une baisse du taux de détection des cancers de bas risques dans le groupe biopsies ciblées (groupe 2 : 14,2 % vs 20,9 %, p < 0,001 ; groupe 3 : 12,5 % vs 19,5 %, p <0,001). Ils ont aussi constaté un meilleur taux de détection de cancers cliniquement significatifs en cas de première série de biopsies négatives dans les groupes 2 et 3 (p >0,001, p =0,036, respectivement). Cette étude montre que la précision des biopsies ciblées par fusion d'image dépend de plusieurs facteurs : l'expérience des chirurgiens et des radiologues ainsi que des améliorations technologiques. Ces conditions sont nécessaires pour obtenir de meilleurs résultats que les biopsies systématisées (MP03-03).


Traitements radicaux


Sur une série de 16 720 patients traités par prostatectomie radicale (PR), Ludwig et al. se sont intéressés aux 732 patients ayant un PSA indétectable après 20 ans de suivi : 17 (2,3 %) ont développé une récidive biologique, un seul patient a développé une maladie métastatique et aucun décès lié au CaP n'est survenu. Le risque de récidive biologique restait évidemment corrélé aux groupes pronostiques. Ils suggéraient ainsi que 20 ans était un délai raisonnable pour interrompre la surveillance des PSA (PD07-09).


Sundi et al. ont évalué les résultats oncologiques de la prostatectomie radicale dans le traitement des cancers de très haut risque chez 547 patients en comparaison avec des patients de haut risque (n =1229). Les cancers de très haut risque avaient significativement plus de marges positives (38 % vs 25 %), plus de pT3b-4 (46 % vs 17 %), et plus de pN1 (41 % vs 15 %) (p <0,001). Sur un suivi médian de 3 ans, les patients à très haut risque avaient également des HR plus élevés de récidive biologique (2,32), de métastase (3,87), et de mortalité spécifique (4,14) (p <0,001). Ces résultats suggèrent que les cancers de très haut risque doivent être clairement différenciés des cancers de haut risque et qu'ils constituent un groupe pronostique à part entière (MP20-18).


Une étude multicentrique sur 1869 patients a montré que pour la population afro-américaine : le traitement des cancers de haut risque par prostatectomie radicale présentait un risque accru de récidive biologique de 31 % en comparaison avec le reste de la population (OR =1,31 ; 95 % IC 1,05, 1,63, p =0,02, modèle multivarié) (MP14-17).


Une étude basée sur la National Cancer Data Base a comparé 53 197 patients atteints d'un cancer de prostate de haut risque traité par prostatectomie radicale versus 34 678 patients traités par radiothérapie externe (RTE) et hormonothérapie (ADT). La PR était associée à un plus faible taux de mortalité globale par rapport à la RT+ADT dans l'ensemble de la population (HR 0,52 ; IC 95 %, 0,47-0,57 ; p <0,001). Il en était de même chez les patients âgés de ≤65 ans (HR 0,48 ; p <0,001), chez les patients âgés de >65 ans (0,53 ; p <0,001), ceux recevant une RTE avec ADT néoadjuvante (HR 0,52 ; p <0,001) ou ADT adjuvante (HR 0,47 ; p <0,001), ou ceux traités avec une dose ≥75,6Gy (HR 0,54 ; p <0,001) (PD51-05).


Thérapies focales


Jones et al. ont rapporté une série de 35 patients traités par prostatectomie radicale initialement éligibles pour un traitement focal. Les pièces opératoires et les IRM ont été confrontées. Si ces patients avaient été traités par thérapie focale en appliquant des marges de sécurité de 1cm autour des lésions identifiées à l'IRM, 50 % d'entre eux auraient eu une ablation incomplète. Par contre un traitement par hémi-ablation aurait couvert l'ensemble des lésions. Ces résultats soulignent le rôle critique de la qualité de l'imagerie dans le développement des thérapies focales (PNFBA-10).


Perlis et al. ont présenté les résultats d'un essai de phase 1 évaluant le dispositif ExAblate 2100 permettant de réaliser un traitement focal par ultrasons à haute fréquence guidé par IRM en temps réel. Huit patients ont été ainsi traités (PSA ≤10ng/mL, score de Gleason ≤7(4+3), T <2c). Le PSA moyen est passé de 5,06 à 3,4ng/mL à 6 mois. Un patient a présenté une dysfonction érectile postopératoire ainsi qu'une prostatite aiguë et un autre patient des troubles mictionnels majorés. Aucun patient ne présentait de persistance de lésion visible à l'IRM dans la région traitée. Cinq patients sur huit avaient des biopsies négatives post-traitement. Cette étude préliminaire avait pour but d'évaluer la faisabilité la tolérance de la procédure (MP70-16).


Cancer de la prostate métastatique


Le 4LB5 est un nouvel anticorps qui se lie préférentiellement aux membranes cellulaires des cellules cancéreuses via le domaine de liaison à l'ARN de la nucléoline et inhibe la production de microARN oncogènes. Il a été testé in vitro sur les lignées cellulaires DU145, PC3, et LNCaP. Le 4LB5 inhibait la prolifération des cellules tumorales. Le 4LB5 pourrait représenter une nouvelle option thérapeutique chez les patients atteints d'un cancer de prostate résistant à la castration (Sheetz et al., MP83-15).


Des cellules tumorales de 5 patients atteints de cancer de prostate métastatique ont été mises en culture pour produire des lignées cellulaires spécifiques à chacun de ces patients. La validité de ces lignées a pu être confirmée par Elisa (PSA dans le milieu de culture) et RT-qPCR (expression des gènes spécifiques de la prostate PSA, AR, FKBP5 et TMPRSS). Ils ont ainsi pu tester in vitro la sensibilité de ces cellules à différents traitements (docetaxel, cabazitaxel, enzalutamide, bicalutamide) afin de définir un projet thérapeutique personnalisé à chacun de ces patients. La culture cellulaire organoïde pourrait ainsi constituer un tremplin vers une médecine personnalisée grâce à la génération rapide de modèles in vitro spécifiques au patient et permettant de tester l'efficacité des différentes options thérapeutiques in vitro (PNFBA-08).


Hyperplasie bénigne de prostate


La question de la préservation de la fonction éjaculatoire prend de plus en plus d'importance dans la prise en charge de l'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP). Une étude de Doizy et al. sur 489 patients sexuellement actifs et traités chirurgicalement pour HBP rapportait que plus d'un tiers des patients souhaitaient préserver leurs éjaculations malgré le risque d'échec ou de récidive précoce de leur symptomatologie (MP02-17).


Roehrborn et al. ont rapporté les résultats à 5 ans d'une étude multicentrique randomisée contrôlée en simple aveugle comparant le dispositif UroLift® et un groupe contrôle (n =140 et 66 respectivement). Les résultats sont restés stables sur 5 ans avec une amélioration de l'IPSS de 38 %, du score QoL de 54 % et débit maximum de 41 % dans le groupe traité (p <0,001). Les patients traités n'ont présenté aucun trouble de l'érection ou de l'éjaculation sur les 5 ans de suivi, certains patients ont même rapporté une amélioration (PD27-01).


Woo et al. rapportent des résultats similaires dans une série randomisée contrôlée en simple aveugle avec un suivi de 4 ans. Les 53 patients traités présentaient une amélioration stable des scores IPSS et QoL de 45 % et 49 % respectivement (p <0,001). Là encore, aucun patient traité n'a présenté de troubles de l'érection ou de l'éjaculation (MP27-18). Sievert et al. ont rapporté des taux d'amélioration similaires avec la même durabilité sur une série prospective de 212 patients (MP02-19).


Gupta et al. ont rapporté une série prospective randomisée contrôlée en simple aveugle de 197 patients traité de leur HBP avec le système Rezum®. L'IPSS des patients traités et des patients contrôle ont été réduits de 11,2 et 4,3 à 3 mois (p <0,0001). L'IPSS du groupe traité est resté stable à 3, 6 et 12 mois (p <0,0001). Le Qmax dans le groupe traité avait augmenté de 6,2 mL/s à 3 mois et était resté stable à 12 mois (p <0,0001). L'efficacité ne variait pas en fonction de la présence ou non d'un lobe médian. Il n'y avait pas de différence entre les groupes concernant le score IIEF15 et MSHQ-EjF. 31 % des patients traités ont même constaté une amélioration de leurs troubles éjaculatoires (p =0,0011) (PNFBA-01).


L'étude WATER est un essai clinique randomisé contrôlé en simple aveugle comparant l'AquaBeam® à la RTUP (91 et 93 patients respectivement). Seuls les résultats à 3 mois ont été présentés. Il n'y avait pas de différences significatives entre les 2 groupes concernant le temps d'hospitalisation moyen et les résultats fonctionnels (amélioration du Qmax de 9,1 à 20,1 contre 9,4 à 20,9, respectivement). Ces résultats n'en sont pas moins partiels et préliminaires (PNFLBA-03).


Doisy et al. ont rapporté une série de 192 uretrocystoscopies per mictionnelle avec un taux de succès de 84 %. Ils ont défini 5 types d'obstructions différentes impliquant différentes zones de la prostate. Cette classification permettrait de définir des stratégies de chirurgie partielle de la prostate en ne traitant que les zones réellement responsables de l'obstruction (V5-02).


Déclaration d'intérêts


Bourses d'étude : Astellas, IPSEN.



☆  Spécial AUA 2017 - congrès de l'Association américaine d'urologie : l'essentiel du congrès.







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