Hyperplasie bénigne de la prostate

25 décembre 2012

Auteurs : L. Bastien, R.-O. Fourcade†, B. Makhoul, P. Meria, F. Desgrandchamps
Référence : Prog Urol, 2012, 22, 14-29, suppl. HS6

L’hyperplasie bénigne de la prostate, maladie très fréquente de l’homme âgé, est une atteinte aussi bien stromale qu’épithéliale de la glande prostatique. Elle est due à un déséquilibre entre croissance et apoptose cellulaires dont les mécanismes ne sont pas totalement élucidés. Il en est de même des rapports entre symptomatologie et obstruction urodynamique, sans qu’on puisse bien discerner la part qui revient aux phénomènes statiques (augmentation de volume), dynamiques (⍺1 récepteurs) et aux troubles vésicaux consécutifs à l’obstruction. Cela explique la multiplicité des traitements, et la difficulté de poser les indications thérapeutiques qui s’échelonnent entre abstention-surveillance et chirurgie.


Mots clés : Hypertrophie bénigne prostatique ; , Troubles urinaires du bas appareil urinaire ; , TUBA ; , Traitement médical ; , Traitement chirurgical ; , Lasers ; , Traitements mini-invasifs



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Publication originale : Bastien L, Fourcade RO, Makhoul B, Meria P, Desgrandchamps F. Hyperplasie bénigne de la prostate. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-550-A-10, 2011.





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Introduction


Bien que l’hypertrophie prostatique bénigne (HBP) soit la maladie la plus fréquente de l’homme âgé (90 % d’atteintes histologiques chez les sujets de 80 ans), sa définition reste peu claire. Elle rassemble en effet :

  • au plan histologique, une prolifération à la fois épithéliale et stromale du tissu de la zone transitionnelle de la prostate ;
  • au plan clinique, des troubles urinaires du bas appareil (TUBA) qui ne lui sont ni spécifiques, ni directement reliés, dans la mesure où les maladies de cette glande génitale donnent lieu à des symptômes urinaires ;
  • au plan pronostique, une bénignité uniquement histologique, sa « bénignité clinique » n’étant acquise que de manière récente, la mortalité par infection urinaire ou insuffisance rénale étant bien connue depuis Hippocrate  [1], [2].



Embryologie


La prostate a une origine embryologique complexe. Issu de la partie moyenne antérieure du sinus urogénital primitif endodermique, l’urètre prostatique est plus tard rejoint par un îlot de tissu mésodermique venu de la partie inférieure des canaux de Wolff formant la partie de la prostate située entre le trigone et l’abouchement des canaux éjaculateurs  [3]. La prostate, elle, se développe à partir d’excroissances pleines de l’épithélium urétral, entre la onzième et la seizième semaine, aboutissant à un système canaliculaire complexe qui rencontre les cellules mésenchymateuses formant ainsi cinq groupes, les deux premiers d’origine mésodermique allant constituer l’inner zone de McNeal, tandis que les trois inférieurs, en position caudale et d’origine endodermique, vont former ce qui sera la zone périphérique de la prostate  [4]. Cette distinction avait été bien montrée par Gil-Vernet qui avait distingué les segments « cranial » (zone de développement des hypertrophies bénignes) et « caudal » (zone de développement du cancer de la prostate). Vers la vingt-deuxième semaine, le stroma musculaire s’est considérablement épaissi et il continue à se densifier jusqu’à la naissance. Dès ce moment, la prostate comprend des glandes épithéliales intimement mêlées à un stroma fibromusculaire  [5].


La croissance prostatique et son développement sont sous dépendance androgénique, le développement du canal de Wolff n’étant possible qu’en présence de dihydrotestostérone (DHT), forme active de la testostérone, nécessitant la présence de 5⍺-réductase  [6].



Anatomie


La prostate, petite glande génitale d’une quinzaine de grammes chez l’adulte jeune, mesure 3 cm en longueur et 4 cm en largeur pour une épaisseur de 2,5 cm  [7]. Elle possède une anatomie interne (zonale) très complexe. Dès 1912, Lowsley a décrit sur la prostate fœtale cinq lobes prostatiques : deux lobes latéraux, un lobe antérieur, un lobe postérieur et un lobe médian  [8]. Cette description a été régulièrement modifiée. La description admise actuellement est la description zonale décrite par McNeal  [4]. Cette dernière prend en compte non seulement la morphologie, mais également les types histologiques cellulaires. Le repère le plus important dans cette description est le veru montanum, monticule situé à la face postérieure de l’urètre, donnant issue aux canaux éjaculateurs.


À ce niveau, l’urètre subit une angulation ouverte vers l’avant de 120°. On distingue dès lors l’urètre proximal entre veru et col vésical, et l’urètre distal sous-montanal jusqu’à la portion membraneuse. Les quatre zones de McNeal sont (Fig. 1) :

  • une zone antérieure constituée de stroma fibromusculaire et dépourvue de glandes. Elle est en continuité avec le sphincter lisse de l’urètre. Elle ne subit aucun processus pathologique ;
  • une zone périphérique entourant la quasi-totalité de l’urètre distal (sauf en avant) et se prolongeant vers le haut et l’arrière. Elle constitue la majeure partie du poids prostatique (70 %) et de la « coque » prostatique laissée en place après énucléation d’une hypertrophie bénigne. Elle est le lieu privilégié de l’émergence de cancers ;
  • une zone centrale constituant 25 % du poids de la glande prostatique. Elle a une forme triangulaire et se situe en arrière de l’urètre proximal, dans l’angle dièdre qu’il forme avec la prostate périphérique. Elle est traversée par les canaux éjaculateurs. L’histologie de cette zone ressemble à celle des vésicules séminales suggérant son origine wolffienne et donc mésoblastique. Elle est à l’origine des 10 % des cancers de la prostate ;
  • une zone de « transition » forme les 5 % de tissu prostatique restants. Elle est constituée de deux petits lobes situés autour de l’urètre juste au-dessus du veru montanum. Leur croissance se fait vers le haut et latéralement, s’insinuant sous le sphincter lisse. Ils sont le constituant unique de l’HBP. Cette croissance se fait par de nombreux lobules au début, puis ensuite par une croissance globale du tissu. Cette zone reste toujours séparée des zones centrales et périphériques par une barrière fibreuse, le « plan de clivage » anatomique qui permet l’énucléation chirurgicale de l’HBP, ou constitue un repère visuel lors de la résection endoscopique. Cette zone donne naissance à 25 % des cancers de la prostate.


L’anatomie « clinique » de la prostate est limitée à son aspect lors du toucher rectal. Un sillon médian divise la glande en deux lobes. Sa base se continue avec les vésicules séminales et sa pointe est prolongée par l’urètre membraneux.



Physiopathologie et étiologie


La pathogenèse de l’hyperplasie bénigne de la prostate n’est pas entièrement élucidée. Ce développement débute vers la quatrième décennie pour ne devenir macroscopique que vers la sixième ou septième décennie, c’est-à-dire chez le sujet âgé.


Il existe deux grandes théories pathogéniques de l’HBP.


Selon la théorie hormonale, une stimulation androgénique est nécessaire pour que la croissance de l’adénome se fasse, notamment par la DHT. La DHT provient de la double hydroxylation de la testostérone sous l’action d’une enzyme, la 5⍺-réductase. En outre, son absence élective (ou la castration prépubertaire) inhibe le développement de la prostate  [6].


Dans la théorie stromale, les premiers nodules d’adénome apparaissent dans la région sus-montanale, riche en cellules mésenchymateuses. L’HBP résulte d’un déséquilibre entre prolifération cellulaire et apoptose, avec une prolifération importante tant du stroma fibreux que des cellules épithéliales glandulaires. Interviennent de plus par un mécanisme de paracrinie de nombreux facteurs de croissance avec le keratinocyte growth factor, le fibroblast growth factor, l’epidermal growth factor et l’insulin-like growth factor comme stimulants, tandis que le transforming growth factor β a un rôle inhibiteur.


En outre, le syndrome métabolique, associant obésité viscérale, hypertension artérielle, résistance à l’insuline et hyperlipémie, a été récemment établi comme un facteur de risque de développement de l’HBP  [9].


Quoi qu’il en soit, l’HBP est une maladie progressive évoluant sur plusieurs décennies.



Mécanismes de l’obstruction sous-vésicale d’origine prostatique


À l’état normal, la vessie se remplit à basse pression, tandis que l’urètre reste fermé et le sphincter strié assure la continence. Pendant la miction, le détrusor se contracte, le trigone prend une forme d’entonnoir et l’urètre adopte une forme compliante. En cas d’HBP, l’anatomie et la forme de la prostate qui enveloppe l’urètre jouent un rôle dans la genèse de l’obstruction  [10]. Cette augmentation de volume constitue la composante statique de l’obstruction, liée directement à la prolifération progressive des nodules hypertrophiques. Il existe toutefois une autre composante, dynamique, liée à l’augmentation du tonus des cellules musculaires du stroma sous le contrôle des récepteurs alpha-adrénergiques  [11].


Passer de l’obstruction, phénomène physique, aux symptômes, phénomène clinique, n’est pas évident ; l’absence de parallélisme entre volume prostatique et symptomatologie est bien connue des urologues, et le diagramme de Hald (Fig. 2) résume bien les interactions entre hyperplasie volumétrique, obstruction et symptômes qui peuvent être associés de façon variable.


La sévérité des symptômes ne serait pas tant liée à l’obstruction par l’augmentation du volume global qu’à la taille de la seule zone de transition  [4]. Il semblerait qu’en fait ce soit la densité en cellules musculaires qui serait responsable de l’obstruction, avec une relation linéaire entre la densité en cellules musculaires, et l’élasticité et la résistance passive de l’urètre  [10].


Il apparaît donc de plus en plus clairement que, outre l’augmentation de volume, une combinaison de facteurs est cause de l’obstruction. En effet, s’il est clair que la présence d’alpharécepteurs tant dans les cellules musculaires que dans la capsule prostatique provoque une constriction permanente de l’urètre (par stimulation lors de la distension capsulaire liée à l’hyperplasie), la modification de forme de l’urètre participe aussi à l’empêchement de l’écoulement urinaire.


Cette hypothèse est confirmée par les travaux de Glémain et al.  [12] sur l’hydrodynamique de l’urine. Pour ces auteurs, la perte de charge due au défaut d’infundibilisation trigonale n’explique pas à elle seule la diminution du débit. Elle est en réalité augmentée des forces de frottement sur un canal allongé et rétréci, ainsi que de l’écoulement turbulent (et non plus laminaire) qui s’ensuit. Cet écoulement turbulent est lui responsable de la dilatation post-sténotique de l’urètre bulbaire, lieu où s’accumule l’urine expulsée ensuite sous forme de gouttes retardataires. De plus, la présence d’un lobe médian, repoussé en avant lors de l’infundibilisation du trigone, constitue une sorte de clapet diminuant le calibre du col vésical, voire l’obstruant totalement. Cela peut être confirmé par échographie avec la mesure de la protrusion du lobe médian dans la vessie  [13].


La conséquence inéluctable de l’obstruction est un retentissement sur le détrusor, avec d’abord une disruption des liens intercellulaires du détrusor  [14], puis l’hypertrophie des cellules musculaires proprement dites ainsi que du collagène intercellulaire. Après une phase de compensation, la capacité contractile va donc se détériorer progressivement, aboutissant le plus souvent à une vessie distendue, flasque, mais aussi parfois à une hypertrophie musculaire majeure donnant une petite vessie épaisse (parfois appelée vessie « myocarde »). On comprend bien que, si l’obstruction prostatique peut être levée à n’importe quel stade de la maladie, les lésions vésicales, une fois installées, sont irréversibles et responsables de la persistance des symptômes malgré la disparition complète de l’obstruction, expliquant ainsi les mauvais résultats de la chirurgie observés chez certains patients.



Épidémiologie


Malgré la grande prévalence de l’HBP et la fréquence de sa prise en charge clinique, son épidémiologie est aussi difficile à définir que l’HBP elle-même. En effet, la définition histologique de l’HBP est inapplicable et sans intérêt dans le cadre d’études épidémiologiques. Une définition plus clinique se heurte au fait que les symptômes ne sont pas spécifiques (les scores symptomatiques d’une population masculine et féminine ayant été retrouvés identiques  [15]), que l’hypertrophie glandulaire, imparfaitement appréciée par le toucher rectal, ne résume pas la maladie, de même qu’il existe diverses causes d’obstruction sous-vésicale. Les épidémiologistes en sont donc réduits à l’utilisation de scores symptomatiques, utilisant le plus souvent l’international prostate scoring system (IPSS) dérivé de l’American Urological Association symptom index décrit par Barry et O’Leary  [16], [17] traduit en de nombreuses langues et validé. Il est gradué de 0 à 35 et il est habituel de considérer que les symptômes sont mineurs pour un score inférieur ou égal à 7, modérés de 8 à 19 et sévères s’il est supérieur ou égal à 20. Toutefois, ce score, utile pour suivre l’évolution de la maladie, n’est en réalité un outil ni de diagnostic positif ni de diagnostic différentiel.


Diverses études internationales  [18] [19] [20] ont montré des prévalences variées, parfois du simple au double, en fonction des pays qui ont été le siège de ces études, notamment Allemagne, Angleterre, Corée du Sud, Espagne, France, Italie, Pays-Bas, États-Unis. Toutes, néanmoins, montrent une augmentation avec l’âge, et des extrêmes de 12 % à 25 % pour des symptômes modérés, et de 2 % à 6 % pour les symptômes sévères (Fig. 3). Pour tenter d’approcher l’épidémiologie avec une définition plus « urologique » de l’HBP, Chicharro-Molero et al.  [22] ont conjugué un score IPSS supérieur à 7, un débit maximal inférieur à 15 ml/s et un volume prostatique supérieur à 30 cm3 comme définition de l’HBP. Il retrouve alors chez les Espagnols une prévalence d’HBP clinique de 4,5 % dans la quatrième décennie et 8,7 % à partir de 70 ans.



Symptomatologie


L’interrogatoire est l’élément majeur de la démarche diagnostique et thérapeutique. Les signes cliniques doivent être recherchés, car le patient s’habitue progressivement à la symptomatologie, d’autant plus que la croyance qu’ils sont un « signe de vieillissement » est encore largement ancrée dans la population. En effet, l’HBP est une maladie progressive évoluant sur plusieurs années. En outre, la description de ces symptômes par les patients est souvent très « floue » et peu fiable. Il est donc indispensable, dès la première consultation pour troubles mictionnels, de demander l’établissement d’un « catalogue mictionnel », document où le patient note l’heure et le volume de chaque miction ainsi que tous les incidents intercurrents, fuites, besoins impérieux, etc. Il est habituel de classer ces nombreux troubles urinaires du bas appareil (TUBA) (Tableau 1) en symptômes de « stockage » (ou irritatifs) et symptômes de « vidange » (ou obstructifs).


La pollakiurie (émission trop fréquente de petites quantités d’urine) est le symptôme le plus souvent rapporté par les patients. En effet, il est celui qui entraîne dans ses deux variantes, diurne et nocturne, le maximum de gêne sociale et de détérioration de la qualité de vie :

  • la pollakiurie nocturne, dès qu’elle dépasse trois mictions par nuit, constitue une gêne véritable au sommeil, tant du patient que de sa partenaire. Dans une population âgée, elle peut même entraîner une augmentation de la mortalité par un facteur 2,6  [23] ;
  • la pollakiurie diurne, représentée par l’impossibilité de contenir les mictions plus de 2 heures durant le jour, rend difficile la pratique des activités sociales communes à cet âge : voyages, spectacles, parties de cartes, etc.


La pollakiurie est parfois difficile à différencier soit d’une polyurie avec inversion du rythme nycthéméral de la diurèse, soit d’une prise vespérale importante de boissons que le seul interrogatoire peine à quantifier. Le « catalogue mictionnel » trouve là son utilité majeure.


Le besoin impérieux (ou miction impérieuse) est une envie pressante que le sphincter strié ne peut inhiber (besoin) ou qui dépasse ses capacités (miction). Cette dernière situation aboutit à une gêne sociale majeure.


La diminution de la force du jet est un symptôme généralement très progressif, souvent plus marqué le matin (congestion pelvienne ou distension vésicale par accumulation d’urine nocturne), et rarement ressenti comme gênant. Cette « absence de pression » est le plus souvent considérée – à tort – par le patient comme une « conséquence de l’âge ».


La sensation de miction incomplète se manifeste par la nécessité de retourner uriner quelques minutes après en avoir terminé ou par une sensation de pesanteur postmictionnelle persistante.


L’existence d’une miction en plusieurs temps est parfois due à la présence d’une lithiase vésicale ou d’un lobe médian opposant un clapet à l’écoulement de l’urine ; elle est parfois constituée de gouttes retardataires.


La nécessité de pousser pour expulser l’urine donne l’exemple le plus évident de la lutte contre l’obstruction. Toutefois, ce symptôme est plus corrélé avec des habitudes mictionnelles qu’avec le degré de l’obstruction.


Ces sept symptômes sont regroupés dans le score IPSS  [17](Fig. 3) qui demande au patient d’estimer leur fréquence durant le dernier mois, sauf pour les mictions nocturnes où il est demandé le nombre moyen de levers nocturnes (encore appelés épisodes de nycturie).


Ils ne résument pas toutefois la totalité des TUBA (Tableau 1). Les troubles de la continence sont présentés comme des fuites urinaires par le patient. Le praticien doit faire la part des contractions vésicales désinhibées entrant dans le cadre des besoins impérieux dépassant les capacités sphinctériennes et des mictions par regorgement, secondaires à une rétention chronique, avec « débordement » urinaire, débutant le plus souvent la nuit – où la vigilance est moindre – sous forme d’énurésie sans jet et d’abondance modérée.


Les troubles rétentionnels peuvent prendre deux formes : rétention aiguë brutale, où l’incapacité de vider la vessie s’accompagne d’une violente douleur sus-pubienne avec envie impérieuse, ou rétention chronique, beaucoup plus insidieuse, découverte au stade de mictions par regorgement, voire par des signes cliniques ou biologiques d’insuffisance rénale avec distension bilatérale du haut appareil.


Des infections urinaires basses ou des hématuries à répétition peuvent amener le patient à consulter. On ne retient le diagnostic d’HBP qu’après avoir éliminé toutes les autres causes à ces symptômes.


Enfin, cette symptomatologie riche impacte de manière importante la qualité de vie des patients, tant générale que sexuelle. Il est d’ailleurs de bonne pratique de considérer la dysfonction érectile comme un symptôme associé à l’HBP et d’interroger les patients consultant pour cela sur l’existence de troubles urinaires.



Examen physique


Le toucher rectal est l’élément fondamental du diagnostic d’HBP. Classiquement pratiqué après vidange vésicale, la réplétion vésicale gênant l’examen, il admet deux techniques (Fig. 4) :

  • le patient est à plat dos en position gynécologique sur un plan dur ;
  • le patient est debout penché en avant tandis que le praticien est accroupi derrière lui.


Ces deux manières permettent de mettre la pulpe de l’index en contact avec la face antérieure du rectum sans torsion du bras de l’opérateur, ce que ne permettent ni la position genu pectorale, ni la position latérale. La découverte d’une prostate ferme, lisse, régulière, ayant perdu son sillon médian, bombant dans le rectum, affirme à elle seule le diagnostic d’HBP quelle que soit la symptomatologie par ailleurs.


En revanche, l’utilisation du toucher rectal pour déterminer le volume de la prostate est particulièrement aléatoire, avec aussi bien des sur- que des sous-estimations  [24].


La seule cause d’erreur du toucher rectal pour le diagnostic d’HBP est la présence d’un globe vésical. En effet, celui-ci repousse les lobes prostatiques vers le bas et, de consistance identique, il ne permet pas d’en apprécier les limites.


Le reste de l’examen physique consiste en une palpation abdominale à la recherche d’un globe vésical (tuméfaction mate, rénitente, à convexité supérieure), une palpation rénale à la recherche de gros reins dilatés et un examen neurologique sommaire.



Examens complémentaires


Les recommandations des diverses sociétés savantes pour la pratique des examens complémentaires sont très variables selon qu’elles sont dirigées vers les urologues ou vers les généralistes, qu’elles prennent en compte les habitudes spécifiques à chaque pays ou se veulent internationales, avec parfois des préoccupations économiques. Des études européennes comme françaises  [25], [26] montrent qu’elles sont suivies de manière très incomplète, tant par les urologues que par les généralistes.


L’obtention d’un score symptomatique tel que l’IPSS est unanimement recommandée. Toutefois, peut-être en raison de sa difficulté de réalisation voire de compréhension des patients, cette recommandation est suivie par moins d’un tiers des urologues français  [25] qui eux réalisent la liste des symptômes que présente le patient sans score global de gêne. Des tentatives de remplacement par d’autres instruments validés, tels que les évaluations visuelles analogiques, n’ont, à ce jour, pas abouti. En revanche, le seul autre examen clinique qu’est le catalogue mictionnel ne fait partie que des recommandations de l’Organisation mondiale de la santé et des autorités de Singapour.


La recherche d’une infection urinaire et d’une insuffisance rénale, qui ne sont que des complications de l’HBP et ne font pas partie de son diagnostic, est toutefois quasi unanimement recommandée. En outre, moins de 1 % des patients présentent une insuffisance rénale liée à une HBP.


Le dosage de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) a fait l’objet de nombreuses controverses. Particulièrement intéressant comme marqueur du cancer de prostate, ou comme outil de dépistage précoce de cette maladie, il n’en est clairement pas spécifique et sa concentration sanguine est augmentée chez les patients atteints d’HBP  [24].


En effet, les cellules de la zone transitionnelle responsables de l’HBP sont de grandes productrices de PSA comme le montre la décroissance de 72 % du PSA au troisième mois après résection endoscopique, tandis que le volume prostatique ne diminue que de 44 %. On peut considérer que la zone transitionnelle exprime 2,7 fois plus le PSA que le reste de la prostate  [27]. Il est probable que ce soit là l’explication de l’observation constante du fait que le PSA augmente avec le volume prostatique, de même qu’avec l’âge, ces deux variables étant d’ailleurs assez fortement corrélées  [24], [28], [29]. Toutefois, le dosage du PSA n’est pas un examen permettant le diagnostic d’HBP.


Les autres examens mentionnés dans le tableau appartiennent à l’urologue, et sont donc des examens de deuxième ligne.


La débitmétrie mesure le débit mictionnel, soit le volume émis par unité de temps. Elle est souvent utilisée comme critère « objectif » de l’obstruction. Exprimée sous forme d’une courbe (Fig. 5), elle permet de mesurer soit le débit mictionnel moyen, soit le débit maximal, déterminé par le sommet de la courbe. Pourvu qu’elle ne soit pas troublée par une poussée abdominale intempestive, la mesure du débit maximal est celle qui a la meilleure corrélation avec l’obstruction liée à l’HBP. Les valeurs normales sont des données statistiques et l’on considère qu’un débit maximal supérieur ou égal à 15 ml/s permet pratiquement d’éliminer une obstruction sous-vésicale. Toutefois, cette valeur n’est retrouvée que chez 44 % des 1 106 sujets de Chicharro-Molero et al.  [22].


Cette mesure, très séduisante car non invasive, présente néanmoins de nombreux pièges d’interprétation. Le premier est inhérent à la notion même de débitmétrie qui sans mesure corrélative de la pression vésicale ne peut être assimilée de manière constante à une obstruction. En effet, un faible débit qui ne serait pas accompagné d’une forte pression vésicale témoignerait d’une incompétence détrusorienne  [30]. Les autres sont liés à la difficulté pratique de la mesure : le volume mictionnel influe sur le débit (les mesures ne seront fiables qu’en présence d’un volume mictionnel compris entre 150 et 300 ml) et la répétition des débitmétries entraîne l’augmentation du débit maximal  [31], [32].


Les autres examens urodynamiques n’ont d’intérêt que pour faire la part des discordances de symptomatologie ou dans le cadre de maladies neurologiques associées, au premier rang desquelles la maladie de Parkinson  [33].


La cystomanométrie, d’indication rare, réalisée après la débitmétrie, permet de discerner une vessie acontractile ou de détecter une instabilité vésicale (responsable des troubles irritatifs) qui va le plus souvent disparaître après désobstruction chirurgicale.


L’étude de la relation « pression-débit », seul témoin réel de l’obstruction, permettrait de poser au mieux les indications thérapeutiques dans les cas difficiles  [30]. Bien que de réalisation malaisée (impliquant que le sujet urine avec une sonde fine dans l’urètre ou une ponction vésicale), elle est indispensable pour l’étude fine des résultats thérapeutiques. Malheureusement, le diagramme d’Abrams-Griffiths (Fig. 6) montre une zone d’« obstruction équivoque » tellement importante que les résultats sont souvent aléatoires et décorrélés des résultats cliniques, rendant cet examen « optionnel »  [34].


Les examens d’imagerie se résument aux techniques échographiques. En effet, la radiologie conventionnelle, qu’il s’agisse d’urographie ou d’urétrocystographie rétrograde et mictionnelle, n’a plus sa place dans le bilan de routine de l’HBP dans la mesure où elle n’apporte aucun renseignement supplémentaire tout en étant plus invasive que l’échographie. De plus, ni la tomodensitométrie, ni l’imagerie par résonance magnétique n’ont d’intérêt en cette matière.


Les techniques ultrasonographiques résument donc les examens d’imagerie en matière d’HBP. L’échographie sus-pubienne post-mictionnelle est l’examen de choix pour répondre à la recommandation internationale de mesure du résidu  [35], [36]. Elle n’est toutefois pas exempte de pièges surestimant le résidu : prise de boissons trop abondantes entraînant une distension vésicale temporaire et miction incomplète dans un environnement « inhabituel » avec un échographiste « pressé ».


Elle est facile à coupler à la recherche d’une dilatation du haut appareil et permet en outre de détecter des lithiases rénales ou vésicales. En France, la prescription d’une « échographie urinaire » permet donc d’explorer grossièrement l’aspect et le volume prostatique, et finement le résidu postmictionnel, la présence de calcul, de diverticule et d’une dilatation urétérorénale  [37]. En outre, l’exploration rénale et vésicale peut permettre la découverte fortuite d’une tumeur rénale ou vésicale, et assure un bilan de l’appareil urogénital.


Il faut toutefois noter que la mesure échographique du résidu post-mictionnel n’est pas parfaite, à la fois en raison de la variabilité du résidu dans le temps  [35] et de l’irrégularité des formes géométriques que la mesure assimile à une sphère. Il en est de même pour le volume prostatique ayant un aspect en « brioche » dès qu’il existe un lobe médian  [38], [39]. L’échographie par voie endorectale n’a que peu d’intérêt : elle peut permettre une mesure plus précise du volume prostatique, ce qui n’est nécessaire que dans le cadre d’études cliniques, ou pour choisir entre chirurgie ouverte et endoscopique devant une très grosse prostate. Certes, elle distingue la zone de transition de la zone périphérique  [36], mais cela n’apporte en fait aucun argument susceptible de modifier l’approche clinique. De plus, la nécessité d’introduire dans l’anus une sonde de calibre respectable la fait refuser, dans le cadre d’une pathologie bénigne, par 75 % des patients français  [37].


Enfin, l’endoscopie au cystoscope souple, ou fibroscopie, n’est pas systématique mais permet de confirmer le diagnostic en éliminant les diagnostics différentiels de dysurie tels qu’une sténose urétrale ou une sclérose du col vésical. En outre, elle aide à apprécier l’importance de l’obstruction (présence de lobes volumineux ou d’un lobe médian ayant un effet « clapet ») et elle recherche des signes de lutte témoignant d’une atteinte vésicale.



Évolution. Complications


L’évolution naturelle de l’HBP se fait vers l’augmentation de volume. Mais cette augmentation se fait de manière non linéaire, par poussées, sans qu’existe une véritable corrélation entre volume et symptômes  [40], [41]. Toutefois, 25 % des patients observés vont s’améliorer, tandis que 62 % vont progresser et 13 % rester stables  [41]. Cette même étude montre que cette augmentation de volume est plus fréquente chez les patients ayant déjà atteint un volume supérieur ou égal à 40 ml en début d’étude.


Au plan symptomatique, des études longitudinales de population ont montré une aggravation lente de la symptomatologie et de la débitmétrie avec des variations individuelles majeures  [40], [42], [43](Tableau 2). Plus intéressantes sont apparues les études observant spécifiquement les complications de l’HBP, telles MTOPS  [44] ou CombAT  [45], [46], ou s’attachant à la prévention du cancer de la prostate  [47], [48] en montrant l’impact du médicament étudié sur l’évolution des symptômes urinaires et les complications de l’HBP. Les études MTOPS et CombAT s’attachent à montrer au bout de 4 ans les conséquences de divers traitements en monothérapie ou association, ou d’un placebo, sur l’évolution de l’HBP, tandis que PCPT et REDUCE quantifient le bénéfice d’un inhibiteur de la 5⍺-réductase par rapport au placebo. Les évolutions considérées sont l’augmentation de quatre points d’IPSS, la survenue d’une rétention aiguë d’urine, la nécessité d’une intervention chirurgicale, ainsi que la survenue d’insuffisance rénale ou d’infection urinaire, ces deux items apparaissant en nombre négligeable dans l’étude (Fig. 7). Les conclusions globales peuvent être ainsi résumées  [49] :

  • l’aggravation des symptômes constitue le critère évolutif le plus fréquent ;
  • l’incidence de la rétention urinaire et des interventions chirurgicales est réduite chez les patients recevant un inhibiteur de la 5⍺-réductase ;
  • les meilleurs résultats sont obtenus chez les patients recevant une association d’alphabloqueur et d’inhibiteur de la 5⍺-réductase ;
  • les patients présentant en début de traitement un volume prostatique (ou un PSA) plus élevé, des symptômes plus importants ou un volume résiduel plus élevé ont un plus grand risque de voir leur maladie évoluer.


Enfin restent à évoquer deux complications de l’obstruction sous-vésicale : la lithiase vésicale et les diverticules vésicaux. La lithiase vésicale est due à la stase et à la vidange incomplète. Souvent asymptomatique et de découverte échographique, elle se manifeste parfois par des blocages mictionnels (le calcul obstruant le col lors de la poussée), obligeant à des mictions en plusieurs temps, et par des hématuries, avec souvent des signes irritatifs importants. Considérée comme une complication, elle constitue une indication opératoire de l’HBP.


Les diverticules vésicaux, hernies muqueuses parfois volumineuses à travers les fibres détrusoriennes, peuvent séquestrer une grande partie des urines, constituant un point d’appel à des calculs ou des infections urinaires à répétition. Ce n’est que dans ces cas qu’ils méritent un traitement spécifique, les autres s’effaçant au décours du seul traitement de l’HBP.



Méthodes d’évaluation


L’évaluation d’un patient atteint d’HBP ne peut être que multifactorielle et l’on doit tenir compte de l’importance de la symptomatologie (au mieux exprimée par un score IPSS), de la présence de complications, de la gêne ressentie par le patient (exprimée par des questionnaires spécifiques ou de qualité de vie), ainsi que des facteurs de risque évolutifs. C’est alors qu’on peut conseiller le patient quant à un choix raisonné parmi la large palette de traitements, choix auquel, s’il est correctement informé, il peut participer en exprimant ses préférences personnelles en évaluant le rapport efficacité/invasivité des traitements proposés (Fig. 8). La recherche de ces facteurs de risque d’aggravation est capitale et permet d’orienter au mieux la stratégie thérapeutique. En effet, ces facteurs comprennent le volume prostatique, la débitmétrie, le résidu post-mictionnel ou encore l’apparition d’une rétention aiguë d’urine spontanée. La présence d’un de ces facteurs peut amener à orienter d’emblée vers un traitement chirurgical.



Traitements


Méthodes


Abstention – surveillance  [50]


L’HBP anatomique étant beaucoup plus fréquente que l’HBP symptomatique, la simple surveillance apparaît comme une option raisonnable chez les patients pauci-symptomatiques. Elle paraît d’autant plus justifiée que les symptômes liés à l’HBP fluctuent avec le temps, s’aggravant parfois, mais aussi s’amendant spontanément pour de longues périodes  [40]. Toutefois, cette option doit être réservée aux patients dépourvus de facteurs de risque évolutifs. On a vu aussi que l’obstruction pouvait être silencieuse au plan symptomatique tout en aboutissant à une détérioration majeure du détrusor, source ultérieure de symptômes et de gêne irréversibles. Ces patients doivent donc faire l’objet d’une surveillance attentive.


Traitements médicaux


Ils sont tributaires de considérations culturelles, ce qui explique les variations considérables observées dans les pratiques des différents pays développés. Schématiquement, les pays de culture latine et germanique ont une pratique cinquantenaire de traitements médicaux par divers extraits de plantes (plus de soixante variétés commercialisées en Allemagne), tandis que les pays anglo-saxons ont attendu l’avènement des alphabloquants dans la fin des années 1980 pour sortir du dilemme abstention/traitement chirurgical.


Ces différences historiques expliquent aussi les différences d’approche « scientifique » vis-à-vis de ces composés : la phytothérapie, plus ancienne, n’a généralement été étudiée que dans le cadre d’essais cliniques à la méthodologie incertaine et à la faible puissance statistique, bien qu’un composé ait fait récemment l’objet d’études de qualité  [51], [52]. En revanche, les alphabloquants et les inhibiteurs de la 5⍺-réductase ont bénéficié d’études modernes de phase III, sur des périodes prolongées. Ces notions doivent être présentes à l’esprit du praticien lisant la littérature médicale à ce sujet. En France, ces trois classes thérapeutiques bénéficient d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement de l’HBP.


Phytothérapie


Elle est représentée par deux composés, Pygeum africanum extrait de l’écorce d’un prunier africain et Serenoa repens extrait des baies d’un palmier américain dont l’état de Floride est particulièrement riche.


Leur principe actif ne peut être isolé, de même que leur mode d’action reste largement inconnu, bien qu’ait été évoquée la possibilité d’activité antiandrogénique, antiestrogénique, anti-inflammatoire, voire d’inhibition des facteurs de croissance.


Quoiqu’il en soit, des études les ont montrés supérieurs au placebo et non différents du finastéride  [53] ou de la tamsulosine  [54], avec un excellent profil de toxicité, aucun effet secondaire spécifique ne pouvant leur être imputé.


Inhibiteurs de la 5⍺-réductase


Ils sont représentés par deux molécules, le finastéride, inhibant l’isoforme de type 2 de l’enzyme  [55], tandis que le dutastéride est un inhibiteur des isoformes de type 1 et de type 2 entraînant une chute plus importante de la DHT  [56]. La découverte du rôle de la 5⍺-réductase est due à Imperato McGinley  [6], observant une population de République Dominicaine chez qui le déficit congénital en 5⍺-réductase entraînait un pseudo-hermaphrodisme masculin avec une atrophie de la prostate persistant au-delà de la puberté sans jamais de développement d’HBP ni de cancer prostatique à l’âge adulte.


Le finastéride à la dose de 5 mg (il est utilisé à 1 mg pour traiter l’alopécie androgénique) a entraîné dans des études contrôlées à long terme contre placebo une amélioration symptomatique significative bien que modeste d’un score proche de l’IPSS, ainsi qu’une amélioration débitmétrique moyenne de 2 ml/s, associée à une diminution du volume prostatique d’environ 30 % portant sur la composante épithéliale de l’HBP  [55], [57]. L’effet maximal est progressif, obtenu seulement au terme de 6 mois mais ne se détériore pas à long terme  [44], [57]. Toutefois, l’effet de ce médicament n’est appréciable que pour les patients dont le volume prostatique dépasse 30 ml  [58]. Enfin, une autre étude de longue durée a montré que le finastéride ramenait le taux de rétention aiguë à 4 ans à 3 % contre 7 % dans le groupe placebo  [59]. Le dutastéride est apparu plus tard sur le marché avec une meilleure efficacité biologique sur la chute de la DHT sans que cela ne se traduise par un avantage majeur sur la réduction des symptômes cliniques ou la débitmétrie  [56]. Des études bien conduites ont permis de conclure qu’il agissait sur les prostates de tout volume, avec le même effet retardé, et qu’il réduisait aussi le risque évolutif de l’HBP  [45], abaissant à 4 ans le risque de rétention aiguë d’urines de plus de 70 %  [46], [47].


La réduction de volume prostatique obtenue par les molécules de cette classe entraîne ipso facto une réduction de la valeur du PSA qui atteint 50 % au sixième mois, et qui peut être plus importante en cas de traitement prolongé  [48]. Le praticien doit donc toujours s’enquérir de la prise d’inhibiteur de la 5⍺-réductase avant d’interpréter le résultat de ce dosage, et dans ce cas le multiplier par deux.


Les principaux effets secondaires de ces traitements à visée hormonale sont le retentissement sexuel, observé chez 10 % des patients en moyenne, avec diminution de la libido, dysfonctionnement érectile et réduction du volume de l’éjaculat. Il est à noter que ces effets sont d’apparition précoce, dans les 6 premiers mois, et n’apparaissent plus guère après cette période, et qu’ils sont réversibles à l’arrêt du traitement. Enfin, il existe un notable effet « nocebo », le simple fait de prévenir le patient de ces possibles effets sexuels de même que la lecture de la notice du médicament suffisant à multiplier leur incidence par trois dans une étude randomisée  [60].


Il n’existe à l’heure actuelle pas d’autre traitement hormonal de l’HBP : les estrogènes, pas plus que les analogues de la luteinizing hormone-releasing hormone (LH-RH) qui sont modérément efficaces, n’apparaissent acceptables en raison de leurs conséquences sexuelles. Les espoirs mis dans un antagoniste de la LH-RH utilisé à des doses n’entraînant pas de chute de la testostérone se sont avérés vains, les études de phase III contre placebo ayant été négatives.


Alphabloqueurs


La découverte par Caine et al. d’une richesse particulière en alpha-adrénorécepteurs de la zone péricervicale de la vessie et du tissu prostatique a entraîné l’utilisation d’alphabloqueurs pour tenter de réduire la composante dynamique de l’obstruction due à l’HBP  [11], [61].


Devant l’aspect ubiquitaire de ces récepteurs et leur présence dans le tissu cardiovasculaire, des tentatives de caractérisation des récepteurs spécifiques de la prostate ont permis de déterminer qu’il s’agissait de récepteurs ⍺1  [62] et de déterminer de nombreux sous-types, ⍺1A, ⍺1B, ⍺1C, ⍺1D, ⍺1L sur lesquels un consensus ne s’est pas encore fait jour  [63]. Après des essais sur la phénoxybenzamine – le plus efficace mais cancérigène – et l’utilisation d’alphabloqueurs non sélectifs, utilisés pour le traitement de l’hypertension artérielle, quatre molécules ont été commercialisées en France avec une AMM pour le traitement de l’HBP, suivies plus récemment d’une cinquième. Trois sont des dérivés de la quinazoline, l’alfuzosine, la térazosine et la doxazosine, les autres étant la tamsulosine et la silodosine  [64]. Toutes ces molécules ont passé l’épreuve des études contrôlées, et entraînent une amélioration moyenne des études contrôlées et une amélioration symptomatique de 4 à 5 points d’IPSS en moyenne, les deux tiers des patients obtenant une amélioration symptomatique d’environ 30 % ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie. Les quatre médicaments les plus anciens (alfuzosine, doxazosine, térazosine et tamsulosine) peuvent être actuellement retrouvés sous de nombreuses formes génériques. Les effets secondaires cardiovasculaires touchent environ 7 % des patients et sont communs à tous les alphabloqueurs anciens : céphalées, tachycardie, vertiges et hypotension orthostatique essentiellement. Des effets secondaires sexuels sous formes d’anéjaculation (entraînant parfois une dysfonction érectile secondaire) sont observés chez 5 % à 10 % des patients traités par tamsulosine, voire jusqu’à plus de 20 % avec la silodosine  [64].


Aucune étude d’équivalence face à face n’ayant jamais été menée entre ces molécules, il faut considérer que leur activité est proche, et qu’elles se différencient essentiellement par leur galénique et leur mode de prescription visant à diminuer leurs effets secondaires. Elles partagent un avantage majeur, qui est leur rapidité d’action symptomatique, les deux tiers de l’effet étant atteints dès les premières semaines, l’amélioration maximale étant atteinte au troisième mois.


Enfin, tous les alphabloqueurs ont un effet secondaire inattendu et gênant : ils provoquent, lors d’une intervention de la cataracte, le syndrome de l’« iris mou » (intra-operative floppy iris syndrome), avec risque de déchirure iridienne lors de l’intervention. Il est donc utile de s’enquérir de l’état ophtalmologique des patients avant la prescription de telles molécules, et d’indiquer à ceux qui les prennent de le signaler lors d’une consultation ophtalmologique. Le délai pendant lequel ils doivent être arrêtés avant intervention de la cataracte n’est pas déterminé.


Traitements médicaux associés


L’association des deux classes thérapeutiques majeures, alphabloqueurs et inhibiteurs de la 5⍺-réductase apparaît logique, dans la mesure où la première cible la composante dynamique de l’obstruction, tandis que la seconde en cible l’aspect statique. La première étude clinique réalisée pour valider ce concept  [65], asssociant térazosine et finastéride durant 1 an, s’est révélée négative, ce qui a été confirmé par d’autres études toujours de courte durée associant d’autres alphabloqueurs au finastéride. Ce n’est que 7 ans plus tard qu’a été publiée une étude associant à long terme (4 ans) doxazosine et finastéride  [44] montrant une meilleure diminution et une moindre évolutivité des symptômes, ainsi qu’une réduction du risque de rétention aiguë d’urine dans le groupe recevant le traitement combiné. Cette étude a plus récemment été confortée par une autre associant tamsulosine et dutastéride. L’analyse à 2 ans montre une meilleure diminution des symptômes et une amélioration du débit dans le bras recevant le traitement associé comparé à chaque monothérapie  [45]. Cet effet persiste à 4 ans, et se voit complété par une diminution majeure du risque de rétention et d’intervention chirurgicale sur l’HBP  [46].


Traitements visant un symptôme spécifique


Les antimuscariniques, théoriquement contre-indiqués comme traitement de l’HBP en raison d’un risque potentiel de rétention aiguë d’urine, peuvent toutefois être prescrits chez les patients ayant une obstruction modérée stable avec des signes irritatifs au premier plan  [66]. Une étude de phase III associant solifénacine et tamsulosine est en cours pour ce type de patients  [67].


La vasopressine, qui est un inhibiteur de l’hormone antidiurétique, peut être prescrite pour diminuer une pollakiurie diurne ou nocturne gênante lorsque s’y associe un certain degré de polyurie. Elle est toutefois contre-indiquée à partir de 65 ans et la natrémie doit être surveillée en cas de prescription prolongée  [68].


Traitements encore expérimentaux


L’association des troubles mictionnels et sexuels ainsi que des arguments expérimentaux ont pu faire imaginer que les traitements de la dysfonction érectile pourraient avoir une efficacité sur les symptômes de l’HBP. Diverses études ont, en effet, montré que le tadalafil diminuait significativement le score IPSS dans des études contrôlées durant 3 mois  [69]. Il avait, en revanche, été noté que l’amélioration ne portait que sur la symptomatologie fonctionnelle sans augmentation de la débitmétrie. Cela vient d’être récemment confirmé, les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 n’apportant aucune amélioration urodynamique dans l’HBP  [70].


Des études préliminaires d’injection intraprostatique de toxine botulinique de type A ont montré une certaine efficacité pour améliorer les symptômes de l’HBP, tant au plan fonctionnel qu’à celui de la débitmétrie, du résidu postmictionnel et du volume prostatique. Toutefois, ces études ont un suivi inférieur à 2 ans, utilisent des doses variées et concernent des petits nombres de patients. Une grande étude de phase III sera nécessaire avant de se prononcer  [71].


Méthodes « mini-invasives »


Elles sont apparues dans les années 1990 et se caractérisent par la possibilité de traitements ambulatoires avec absence fréquente d’anesthésie (sinon d’anesthésiste). Elles utilisent l’application de diverses énergies qui aboutissent toutes à « chauffer » le tissu prostatique sans nécessiter d’en faire l’ablation. Elles peuvent être considérées en alternative au traitement médical dont elles se rapprochent en efficacité mais restent inférieures au traitement chirurgical. Elles peuvent permettre aux patients d’éviter un traitement médical au long cours. En outre, elles restent surtout indiquées chez des patients peu symptomatiques ayant une prostate de petit volume.


Hyperthermie et thermothérapie  [72]


Ces procédés utilisant le plus souvent des micro-ondes ne diffèrent que par la température intraprostatique qu’ils génèrent. Entre 40 °C et 45 °C, il s’agit d’hyperthermie qui a fait la preuve de son inefficacité. Au-delà de 60 °C, il s’agit de thermothérapie : appliquée via une sonde urétrale avec un contrôle thermique endorectal, son efficacité comme ses effets secondaires sont globalement proportionnels à la température atteinte qui peut aller jusqu’à 85 °C.


Même si de nombreuses études l’ont comparée à la résection endoscopique (elle obtient parfois des résultats identiques en matière symptomatique mais reste toujours inférieure en matière de débitmétrie), elle est essentiellement en compétition avec les traitements médicaux. Enfin, nombre de malades ont besoin d’un cathétérisme postopératoire parfois prolongé dépendant de la température atteinte.


Radiofréquences  [73]


Cette méthode consiste à émettre des radiofréquences au cœur de l’adénome par l’intermédiaire d’un endoscope muni d’aiguilles rétractiles. La chaleur due à la radiofréquence entraîne une nécrose tissulaire.


Des études contrôlées ont montré l’efficacité de ce dispositif qui ne nécessite qu’une anesthésie locale  [74]. Sa commodité d’utilisation et ses modalités de remboursement favorables ont contribué à sa diffusion, mais elle trouve ses meilleures indications chez les patients – de moins en moins nombreux – ayant une réelle contre-indication chirurgicale, et ses résultats se comparent là encore aux traitements médicaux.


Prothèses intraprostatiques


Porteuses d’espoir à la fin du siècle dernier, les prothèses prostatiques ont vu leurs indications se rétrécir au fur et à mesure de l’apparition de techniques mini-invasives, et sont restreintes à des utilisations temporaires : obstruction postopératoire après thermothérapie ou levée de l’obstruction chez des patients ayant une vessie neurologique associée.


Lasers


Il faut clairement distinguer deux périodes : l’éclosion des techniques dans les années 1990 et la maturité atteinte environ 15 ans plus tard.


L’évolution technique des premiers lasers a souvent été plus rapide que le temps nécessaire pour les évaluer, ce qui a rendu la littérature d’interprétation difficile, avec notamment des résultats préliminaires donnant lieu à l’enthousiasme passager des divers opérateurs disposant de ces prototypes.


Les lasers utilisés partageaient les caractéristiques communes suivantes : ils étaient de faible puissance (20 à 40 W au mieux) et utilisaient pour la plupart le cristal de néodyme YAg qui possédait la propriété de pénétrer les tissus sur une profondeur de 1 cm environ, entraînant une nécrose de coagulation bien au-delà du contrôle visuel de l’intervention. Leur faible puissance, associée à une absorption importante de l’énergie par l’eau du liquide de lavage, était en outre responsable de la lenteur de leur effet thérapeutique, la vaporisation de 5 g de tissu prostatique pouvant prendre une heure. Devant cette inefficacité du « tir latéral », des techniques dites « interstitielles » plantant la fibre directement dans le parenchyme prostatique pour obtenir une nécrose thermique, avaient même été imaginées, sans le moindre succès.


Les lasers modernes sont caractérisés par leur forte puissance (de 80 à 200 W) et surtout par l’émergence de nouvelles longueurs d’onde, dans l’infrarouge (holmium) et dans la partie verte du spectre (532 nm) ayant des caractéristiques de travail différentes  [75], [76]. Le laser holmium utilise le contact de l’extrémité de la fibre pour obtenir un effet de section permettant, après une courbe d’apprentissage, de réaliser une énucléation antérograde de l’adénome, qui est ensuite morcelé mécaniquement pour être extrait de la vessie  [76], [77].


Le laser vert émis par un cristal de triborate de lithium n’est que très peu absorbé par l’eau mais très absorbé par l’oxyhémoglobine. Il serait donc utilisé pour vaporiser le tissu prostatique sans contact, par tir latéral, créant une cavité ressemblant à celle d’une résection endoscopique  [78].


Ces dernières techniques ont pour caractéristiques communes d’utiliser le soluté salé comme lavage, annihilant le risque de syndrome de résorption de glycocolle, d’être exsangues (le faisceau laser réalisant l’hémostase), donc de pouvoir être utilisées sans interruption d’un éventuel traitement antiplaquettaire voire anticoagulant  [79] et de diminuer la durée d’hospitalisation (parfois ambulatoire et sans sonde pour la vaporisation au Greenlight®). Les résultats fonctionnels sont identiques à ceux des techniques chirurgicales, avec une période postopératoire dépourvue de complications hémorragiques, mais parfois la persistance pour plusieurs semaines de signes irritatifs nécessitant la prescription d’anti-inflammatoires ou d’anticholinergiques. Bien que réputée de réalisation longue et un peu fastidieuse, la photovaporisation permet à des opérateurs entraînés d’obtenir d’excellents résultats chez des patients ayant des grosses prostates, relevant autrement de la chirurgie ouverte  [80]. L’absence de recueil de tissu prostatique après vaporisation n’est pas, à l’heure actuelle, un problème, le diagnostic de cancer de la prostate dépendant beaucoup plus des biopsies prostatiques (faites en préopératoire) que de l’examen de tissu de la zone transitionnelle.


Concernant les conséquences sexuelles du traitement de l’HBP par le laser, les études sont peu nombreuses, chez des populations âgées ayant souvent de nombreuses comorbidités. Bruyère et al. montrent qu’il ne détériore pas la fonction érectile, mesurée par le questionnaire IIEF-5 dans la population globale, bien qu’elle soit diminuée dans le petit sous-groupe chez qui elle était normale en préopératoire  [81].


Méthodes chirurgicales ou endoscopiques


La chirurgie ouverte de l’HBP ne représente plus que 18 % des interventions pour cette pathologie en France. Elle est essentiellement utilisée pour l’énucléation d’hypertrophie de gros volume, la définition de « gros volume » variant d’ailleurs de 40 à 150 g selon les équipes dont certaines vont jusqu’à réaliser 99 % de résections endoscopiques  [2].


Ses résultats sont identiques à ceux des résections modernes, mais l’intervention double environ la durée d’hospitalisation. Toutefois, l’utilisation de techniques laparoscopiques d’énucléation, à dire vrai peu pratiquées, peut la diminuer  [82].


Le traitement de référence de l’HBP est depuis les années 1980 la résection endoscopique. Réalisée sous contrôle télévisé, elle a perdu son côté confidentiel et mystérieux, et tout de monde peut clairement voir l’urologue débiter l’hypertrophie par copeaux de 0,75 à 1 g atteignant partout le plan de clivage (autrefois tactile, maintenant visuel) entre HBP et « coque » prostatique, réalisant ainsi sous contrôle visuel et hémostase progressive la même intervention qu’il réalisait par voie ouverte, au doigt et de manière aveugle (Fig. 9). Des techniques alternatives se sont développées pour pallier les divers inconvénients de la résection.


L’incision cervicoprostatique est indiquée pour les petites hypertrophies fibreuses. Il suffit d’inciser le col vésical et le trigone de 1 cm en dehors d’un méat urétéral jusqu’à 1 cm au-dessus du veru montanum pour lever l’obstruction.


L’utilisation de résecteurs « bipolaires » avec un courant récupéré par l’anse (ou le résecteur lui-même) permet d’utiliser le soluté salé à 9 ‰ comme liquide de lavage éliminant par là le risque de syndrome de réabsorption du glycocolle. En outre, elle est elle aussi hémostatique et n’impose pas d’arrêt des anticoagulants, ce qui présente un avantage chez les patients particulièrement fragiles. Une étude montre des résultats comparables à 4 ans avec la résection « classique »  [83].


La vaporisation prostatique grâce à un courant bipolaire émis par une électrode « champignon » est encore peu développée et présente les mêmes avantages.


Les résultats aboutissent à l’obtention d’un score IPSS de 4 en moyenne (c’est-à-dire « normal »), avec une débitmétrie de 20 ml/s. Ces données ne se détériorent pas avec le temps et au-delà des moyennes, 86 % des opérés conservent des résultats bons ou très bons à la deuxième année  [2]. Des études à très long terme (12 et 14 ans) confirment ces résultats, tant au plan urodynamique  [84] qu’en matière de qualité de vie  [85].


Le revers de la médaille serait l’aspect « invasif » de cette intervention avec une possibilité de saignement important chez quelques patients en peropératoire, et la nécessité d’un sondage à demeure et d’une hospitalisation de quelques jours.


En revanche, la mortalité, autrefois importante, a maintenant pratiquement disparu  [1]. Elle ne dépasse pas 0,2 %  [86] dans les séries multicentriques récentes, atteignant même 0 % dans certaines séries monocentriques. La morbidité immédiate est faible, avec de rares transfusions, tandis que le syndrome de « résection endoscopique » (dû à l’hyponatrémie entraînée par l’absorption du liquide non ionique – glycocolle, glucosé, sorbitol – de lavage) est devenu exceptionnel. L’infection nosocomiale, à l’ère de l’antibioprophylaxie, touche moins de 3 % des opérés et il faut distinguer les simples « colonisations » (anciennes bactériuries asymptomatiques) pouvant s’accompagner des signes irritatifs postopératoires habituels mais ne méritant aucun traitement, des infections vraies avec fièvre durant plus de 48 heures. Les sténoses urétrales ou cervicales touchent moins de 10 % des patients, essentiellement méatiques  [87]. Les rares épisodes d’incontinence postopératoire ne sont en fait dans les premiers jours que l’expression de troubles irritatifs transitoires avec mictions impérieuses. Ils disparaissent rapidement et les lésions sphinctériennes, fréquentes il y a 50 ans, ont maintenant disparu. Les conséquences sur la sexualité sont fonction de l’âge, avec récupération complète avant 80 ans, moins bonne après  [2]. En revanche, les troubles de l’éjaculation sont fréquents et il est difficile de faire la part de ce qui est éjaculation rétrograde et de ce qui est anéjaculation. En l’absence d’une information préopératoire complète sur ces troubles, ils peuvent retentir sur la fonction érectile, alors qu’il n’existe aucun support organique.


Indications


Cette grande variété de méthodes permet une personnalisation d’indication dans laquelle entrent des critères proprement médicaux tels que présence de complications, risque évolutif de la maladie ou comorbidités, ainsi que des critères propres au patient, notamment importance des symptômes et de la gêne ressentie, acceptation des effets secondaires potentiels ou invasivité des techniques proposées.


HBP compliquées


La présence de complications, dilatation du haut appareil avec insuffisance rénale chronique, vessie de lutte majeure avec diverticules, lithiase vésicale, infections ou hématuries à répétition sans autre cause que l’HBP constitue une indication opératoire indiscutable.


La rétention chronique d’urine pose des problèmes plus difficiles. S’il est clair qu’un résidu permanent de moyenne importance (de 50 à 300 ml) représente un risque évolutif certain aboutissant à court ou moyen terme à une détérioration vésicale ou rénale et constitue lui aussi une indication opératoire, la présence d’un résidu permanent de 1 litre avec vessie distendue est une indication plus discutable. En effet, il est déjà trop tard pour préserver la contractilité vésicale et l’on s’expose, malgré la levée de l’obstruction, à un drainage vésical prolongé par sonde à demeure. C’est toutefois le meilleur moyen pour permettre une récupération fonctionnelle que l’examen urodynamique n’est que rarement à même de prévoir. Dans le même esprit, l’association d’une HBP à une maladie de Parkinson doit rendre prudent quant à l’indication opératoire, qui constitue toutefois la meilleure chance du patient  [33].


La rétention aiguë d’urine, une fois le patient soulagé, est traitée par 2 à 3 jours d’alphabloqueurs, au terme desquels on retire la sonde. Si les mictions reprennent (50 % des cas)  [88], [89], on poursuit le traitement médical et sursoit à l’intervention. Dans le cas contraire, elle est nécessaire. Toutefois, on distingue rétention aiguë d’urine spontanée et provoquée par une intervention chirurgicale ou une prise importante d’alcool. Le pronostic est plus péjoratif dans le premier cas avec un échec plus important de reprise des mictions spontanées et un risque de récidive plus élevé  [88].


Parmi les diverses techniques chirurgicales ou endoscopiques, le choix est essentiellement fonction du volume prostatique et de la disponibilité – ou de la maîtrise – des techniques mini-invasives. Radiofréquences et thermothérapie n’amènent que des résultats fonctionnels modestes et sont réservées aux patients très fragiles. La technique « standard » reste, en effet, la résection endoscopique, à condition que le volume prostatique ne soit pas trop important. Cette incertitude est liée aux variations individuelles des opérateurs, certains passant à la voie ouverte dès 50 ml, tandis que d’autres résèquent jusqu’à 150 ml. L’énucléation au laser holmium est encore peu répandue, mais donne des résultats comparables à l’énucléation chirurgicale. Les prostates de 30 ml ou moins bénéficient d’une simple incision cervicale. La technique véritablement compétitive avec la résection transurétrale est la photovaporisation. Elle en partage les indications et les résultats, tout en permettant d’opérer aisément les patients soumis à un traitement antiplaquettaire ou anticoagulant, et en diminuant la durée d’hospitalisation jusqu’à devenir une technique « ambulatoire »  [90].


HBP non compliquées  [91], [92]


Les indications se partagent entre abstention-surveillance, traitements médicaux et techniques mini-invasives par thermothérapie ou radiofréquences, voire traitements chirurgicaux rendus plus acceptables par le caractère peu invasif de la photovaporisation.


L’abstention thérapeutique est réservée aux patients très peu gênés n’ayant aucun facteur de risque évolutif, en sachant qu’une surveillance pour détecter leur apparition est nécessaire et que la durée de l’obstruction, même asymptomatique, constitue un risque pour le muscle vésical.


Dans la mesure où il n’existe pas de « profil de patient » susceptible de bénéficier d’un traitement particulier, les critères de choix sont :

  • pour le médecin, le risque évolutif de la maladie qui incite à un traitement médical associé (le plus efficace) et le gros volume à l’indication d’un inhibiteur de la 5⍺-réductase ;
  • pour le patient, l’importance de la gêne ressentie ainsi que ses espérances quant aux bienfaits des divers traitements  [25].


Une information claire et complète des avantages attendus et des effets secondaires lui est proposée et la Figure 8 lui indique le rapport bénéfice/risque de chaque traitement, sachant qu’il n’existe pas, à ce jour, de traitement idéal.



Conclusion


L’hypertrophie bénigne de la prostate touche un grand nombre d’hommes au-delà de 50 ans. L’augmentation prévisible de cette population rend compte du fait que cette maladie deviendra un véritable problème de santé publique dans les années à venir.


La recherche fondamentale devra être poursuivie afin de mieux comprendre la genèse de l’hypertrophie et le fonctionnement vésical réactionnel.


Des progrès ont toutefois été réalisés ces dernières années tant en matière d’évaluation objective que de thérapeutiques médicales ou chirurgicales qui sont devenues très sûres.


Cette affection, dont la réputation était si mauvaise dans la génération précédente, a vu son pronostic transformé à un point tel que les traitements qu’on y oppose sont maintenant considérés essentiellement comme des traitements de confort.


Références


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