Hospitalisation à domicile en onco-urologie :bilan des 5 premières années et enquête de satisfaction

02 août 2007

Mots clés : hospitalisation, Cancer, prostate, chimiothérapie.Niveau de preuve : 5
Auteurs : DAHAN M., PAULE B., VORDOS D., LARRE S., SALOMON L., YIOU R., HOZNEK A., ABBOU C., DE LA TAILLE A.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 855-859
Introduction :Le Plan Cancer souligne l'importance de la prise en charge en hospitalisation à domicile (HAD). Depuis 5 ans, notre service a développé ce mode d'hospitalisation pour les patients atteints de cancer urologique afin de réaliser des chimiothérapies ou pour les patients en soins palliatifs. Le but de cette étude est d'établir l'évolution du nombre de patients depuis 5 ans hospitalisés en HAD et d'évaluer pour les patients hospitalisés en 2005 leur satisfaction par un auto-questionnaire.
Méthodes : Une étude rétrospective a été réalisée afin de colliger les patients hospitalisés entre 2001 et 2005 en HAD. Pour 58 patients hospitalisés en 2005, un questionnaire de satisfaction a été adressé visant à évaluer le degré de satisfaction, la prise en charge et la bonne coordination de tous les intervenants médicaux et paramédicaux et les avantages ressentis par les patients.
Résultats : Entre 2001 et 2005, 178 patients ont été hospitalisés en HAD. La chimiothérapie représentait 59% des hospitalisations et les traitements symptomatiques 41%. Dans 56% des cas, les patients étaient suivis pour cancer de la prostate. Parmi les 58 patients interrogés, 44 questionnaires ont été renvoyés (taux de réponse 76%) : 43 patients sont globalement satisfaits de leur prise en charge (28 très satisfaits, 13 satisfaits et 2 moyennement satisfaits) et recommanderaient l'HAD à un de leurs proches. Aucune difficulté n'a été rapportée pour joindre l'infirmière, l'oncologue ou l'urologue référent. Les avantages soulignés par les patients sont le maintien dans son environnement habituel (92%) qui permet la poursuite des activités quotidiennes (85%), la limitation des trajets en ambulance pour se rendre à l'hôpital et l'attente dans les hôpitaux (90%) ainsi que l'implication du médecin traitant, librement choisi par le malade, dans le suivi (62.5%) ; 98% des patients n'auraient pas souhaité être pris en charge en hospitalisation traditionnelle pour le traitement reçu.
Conclusion : L'HAD pour chimiothérapie ou soins palliatifs apparaît comme une alternative efficace à l'hospitalisation "classique" nécessitant une adéquation de la relation ville-hôpital.

Inspiré par l'exemple américain du "home care" à l'hôpital Montefiore de New York en 1947, la première expérience française d'hospitalisation à domicile date de 1951 à l'hôpital Tenon à Paris. Dès lors les pouvoirs publics n'ont eu de cesse de développer ce mode d'hospitalisation, reconnu officiellement en tant qu'alternative à l'hospitalisation classique depuis les décrets d'octobre 1992. Le motif principal de prise en charge en HAD étant la pathologie cancéreuse, le plan cancer 2007 vise à promouvoir la chimiothérapie à domicile et plus généralement les soins à domicile en créant 2000 places d'Hospitalisation à domicile (HAD) supplémentaires, en ouvrant l'accès des soins à domicile aux pharmacies hospitalières (PUI) pour l'administration de certaines chimiothérapies, en assurant le financement des molécules onéreuses de la chimiothérapie à domicile dans les mêmes conditions qu'à l'hôpital, et surtout en précisant le cadre juridique de la chimiothérapie à domicile (arrêté ministériel du 20 décembre 2004).

Depuis plus de 5 ans, notre service a développé ce mode d'hospitalisation pour prendre en charge une partie des patients suivis et traités en onco-urologie. Les HAD étaient aussi bien réalisées pour des chimiothérapies que pour des soins palliatifs. Dans un premier temps, cette étude vise à évaluer l'évolution des pathologies prise en charge en HAD et la réalisation de chimiothérapie à domicile en terme d'incidence d'effets secondaires et de complications. Dans un deuxième temps, nous avons évalué le degré de satisfaction par un autoquestionnaire des patients pris en charge entre 2005 et 2006.

Methodes

Entre le 1 janvier 2001 et le 31 décembre 2005, tous les patients hospitalisés en HAD depuis 5 ans ont été inclus dans cette étude. Aucun patient n'a été perdu de vue. L'HAD a été proposée à tous les patients suivi pour un cancer urologique. De nombreux cancers urologiques ont été pris en charge à domicile dont le cancer de la prostate, de la vessie et des voies urinaires supérieures, et du rein. Pour chaque type de cancer, un protocole de traitement reproductible a été réalisé.

Les cancers de la prostate métastatique et en échappement hormonal ont été traités par une association de docetaxel (Taxotère) et d'acide zolédronique(Zometa). Le docetaxel était administré en intraveineux à la dose de 75mg/m2 toutes les 3 semaines en 6 cycles, le premier cycle étant effectué à l'hôpital. L'acide zolédronique était administré en parallèle au docetaxel à la dose de 4mg et poursuivi après la fin de la chimiothérapie. Une surveillance de la formule sanguine était réalisée toutes les 4 semaines.

Les cancers de vessie métastatiques et les cancers des voies urinaires supérieures ont été traités essentiellement par une association de gemcitabine (Gemzar : 1000 mg/m2 IV en 30 minutes) au premier jour du cycle et de carboplatine (400mg/m IV en 1 heure) au deuxième jour du cycle.

Les cancers du rein avec métastases osseuses ont été traités par de l'acide zolédronique à la dose de 4mg dans 100 ml de glucosé 5% et passé en intraveineux en 15 minutes. Le schéma thérapeutique consistait en une injection toutes les 4 semaines pendant 12 mois. La réalisation des chimiothérapies à domicile obéissait à des règles strictes. La première injection ou perfusion était systématiquement réalisée en milieu hospitalier. La préparation de la chimiothérapie a lieu au domicile du patient selon une procédure prédéfnie qui vise à respecter les règles d'hygiène nécessaire tout en protégeant le professionnel, le patient, l'entourage et l'environnement de tout risques toxique lié à la manipulation des produits. Avant toute injection, on réalisait un dosage de la créatinémie dont le résultat était faxé, par la coordinatrice de l'HAD, à l'oncologue référent qui validait par écrit l'injection. Avant chaque administration, l'infirmière contrôle la température, la tension artérielle, le pouls et pèse le patient. L'administration parentérale est effectuée sur une voie d'abord centrale, catheter à chambre implantable ou dispositif intraveineux de longue durée.

Certains patients étaient en HAD pour des soins palliatifs qui consistaient en des hydratation intraveineuses, des nutritions parentérales, des traitements antalgiques et des soins de "nursing".

Tous les patients ont été revus tous les mois à trois mois en consultation oncologique, en présence de l'infirmière de coordination, afin de réévaluer la pathologie tumorale et le traitement.

Pour tous ces patients, les dossiers ont été revus afin de colliger l'âge, la pathologie tumorale en cause, les motifs d'hospitalisation à domicile, les traitements mis en place et les éventuels effets secondaires et complications du traitement

Pour 58 patients hospitalisés en 2005, un auto-questionnaire de satisfaction a été établi et adressé aux patients visant à évaluer le degré de satisfaction, la prise en charge et la bonne coordination de tous les intervenants médicaux et paramédicaux et les avantages ressentis par les patients (Annexe 1). Les questionnaires étaient anonymes.

Résultats

Motifs d'HAD et traitements réalisés

Entre le 1 janvier 2001 et le 31 décembre 2005, 178 patients ont été hospitalisés dans le cadre d'une HAD afin de "traiter" un cancer urologique évolué (cancer de prostate métastatique ou en échappement hormonal, cancer de vessie et du rein métastatiques) par une chimiothérapie et, ou un traitement par des biphosphonates (acide zolédronique). Cette forme d'hospitalisation a été consentie par le patient et son entourage après lui avoir présenté de manière claire les avantages et les inconvénients par rapport à une hospitalisation "classique". Globalement, l'intérêt de l'HAD croït dans la mesure où le nombre de patients acceptant ce type d'hospitalisation ne cesse d'augmenter depuis 2001 (Tableau I). Parmi ceux-ci, 101(56,7%) patients étaient suivis pour un cancer de prostate métastatiques ou en échappement hormonal, 33 patients (18,5%) pour un cancer de vessie métastatiques, 26 patients (14,6%) pour un cancer du rein avec des localisations secondaires osseuses, et 18 (10,1%) pour un cancer des voies urinaires supérieures. Ces données sont regroupées dans le tableau 2.

Parmi les 178 patients, 104 (58.4%) étaient en HAD pour recevoir une chimiothérapie alors que 74 patients (41,5%) étaient traités que par des biphosphonates.

Près de la moitié des patients (51,5%) suivi pour un cancer de prostate sont traités par chimiothérapie, par du docétaxel (Taxotère®) (71%), de la vinblastine (Velbe®) (11,5%), de la Navelbine® (vinorelbine ditartrate) (11,5%). Le protocole docétaxel-acide zolédronique, testé en HAD chez 14 de ces patients, n'a été à l'origine d'aucune complication nécessitant une hospitalisation en urgence. Seuls 3 patients sur 14 ont été hospitalisés pour transfusion globulaire.

Tous les patients ayant un cancer de vessie métastatique ont reçu une chimiothérapie, dans 56,3% des cas par du Gemzar® (gemcitabine), dans 18.7% des cas par une association de Gemzar® et de Carboplatine, dans 9,4% des cas par du Velbe® et dans 9.4% des cas par du Gemzar® couplé à de l'Adriamycine®.

De même, plus de 80% des patients ayant un cancer des voies urinaires supérieures ont reçu une chimiothérapie à base de Gemzar® et carboplatine (60%) ou du Gemzar® en monothérapie (40%).

Tableau I : Evolution des patients pris en charge en HAD depuis 5 ans.
Tableau II : Répartition des 178 patients suivis en HAD.

Evaluation de la satisfaction par auto-questionnaire

Pour les 58 patients suivis en HAD en 2005, un auto-questionnaire a été adressé : 44 réponses ont été retournées soit un taux de réponse de 76%. L'âge moyen de la population étudiée est de 73,2 ans avec un âge minimum de 40 ans et maximum de 93 ans. Parmi ces patients, 77% d'entre eux étaient suivis pour un cancer de prostate, 18% pour un cancer de vessie et 14% pour un cancer rénal.

Quarante trois patients (97,7%) étaient globalement satisfaits de leur prise en charge à domicile (28 patients très satisfaits, 13 sont satisfaits et 2 moyennement satisfaits) et recommanderaient l'HAD à un de leur proche. Seule une patiente aurait préféré être suivie en hospitalisation "classique". Les avantages ressentis par les patients sont liés à l'amélioration de la qualité de vie qu'ils impliquent par rapport à l'hospitalisation traditionnelle (Tableau III). Ainsi, pour plus de 85% des patients, le maintien dans l'environnement habituel et la poursuite des activités quotidiennes apparaissait comme essentiel. Aussi pour près de 90% des patients, la limitation des trajets vers les hôpitaux, et de l'attente dans les hôpitaux ressortaient comme un avantage majeur. De plus l'implication du médecin traitant dans le suivi d'une pathologie cancéreuse apparaissait être un avantage pour 60% des patients.

En plus des avantages ressentis, la disponibilité des équipes soignantes paraissait satisfaisante dans la mesure où 98% des patients n'ont eu aucune difficulté à joindre l'urologue, l'oncologue référent ou l'infirmière, sachant qu'en cas de problème, les patients ont dans un premier temps recours au médecin traitant (53%), à l'infirmière de l'HAD (36%) et enfin à l'urologue ou l'oncologue hospitalier (11%). 88% des patients n'ont présenté de complications nécessitant une hospitalisation à l'hôpital. Par contre 7 patients (2%) ont dû être hospitalisés pour anémie nécessitant une transfusion de culots globulaires et 1 patient a été hospitalisé pour hyperthermie traitée par une antibiothérapie intraveineuse.

Au final, 98% des patients n'auraient pas préféré être traités en hospitalisation "classique".

Tableau III : Avantages rapportés par les patients à être traités en HAD.

Discussion

La première expérience française d'HAD date de 1951 à l'hôpital Tenon à Paris sous l'égide du Professeur Seguy. Le facteur principal à l'origine de cette initiative est le désengorgement de certains services hospitaliers [1]. L'hospitalisation à domicile (HAD) est une organisation assurant la prise en charge d'un malade, et qui permet d'apporter au domicile du patient de nombreuses prestations habituellement disponibles au sein d'un établissement de santé (hôpital, établissement de soins de suite ou de soins de longue durée).

Les prestations les plus courantes proposées dans l'HAD sont les consultations médicales, les interventions d'infirmières ou d'aide soignantes, les soins de kinésithérapie et les prélèvements biologiques. Au total, l'HAD prend en charge dans sa globalité le patient apportant non seulement des soins médicaux et paramédicaux mais également un suivi psychosocial.

L'intérêt de ce type d'organisation est double. D'une part, il permet au malade de rester dans son environnement habituel, de ne pas se trouver "déraciné" de son milieu de vie et d'autre part, il permet à la société des économies de dépenses de santé, le coût moyen d'une journée de prise en charge à domicile restant dans la plupart des cas inférieur au coût d'une journée d'hospitalisation dans un établissement de santé [2]. Ainsi la mesure 41 du plan cancer 2007 vise à promouvoir et à faciliter l'hospitalisation et la réalisation de chimiothérapie à domicile [3].

La chimiothérapie à domicile pour les patients d'urologie du CHU Henri-Mondor a pu être possible par l'utilisation de protocoles thérapeutiques reproductibles et adaptés à différents cancers urologiques. Ces protocoles ont déjà été testés en HAD et fait l'objet de publications internationales. Ainsi en 2004, Vordos et coll. ont montré que le traitement à domicile du cancer de la prostate métastatique hormono réfractaire par l'association docétaxel et acide zolédronique (protocole décrit précédemment) est de réalisation aisée dans la mesure où les conditions de sécurité sont les même qu'en hospitalisation classique et les effets secondaires liés au traitement nécessitant une hospitalisation traditionnelle sont faibles (2,5% des patients ont nécessité une hospitalisation "classique" pour transfusion globulaire) [4]. Il faut rappeler que les anémies rencontrées sont plutôt de type inflammatoire et sont liées à la progression tumorale et ne nécessite pas de transfusion dans la grande majorité des cas. Ces résultats sont comparables à celles de notre étude ou seul 2% des patients suivis en HAD ont été transfusés. Comme pour le cancer de prostate, le protocole de traitement par l'acide zolédronique et ses indications sont bien codifiés (métastases osseuses symptomatiques)[5].

Dans le cancer du rein il est utilisé à titre préventif en cas de métastases osseuses symptomatiques ou non. En cas de métastases symptomatiques, l'acide zolédronique est plus particulièrement recommandé dans les suites d'un traitement chirurgical orthopédique de la métastase ou d'épidurite pour limiter l'ostéopénie localement induit et la récidive sur d'autres sites [6, 7]. En HAD, aucun patient traité par l'acide zolédronique n'a présenté d'effets secondaires sévères dont font parti, les classiquement décrit, mais rarement retrouvé, insuffisance rénale et ostéonécrose mandibulaire. Avant toute injection d'acide zolédronique un dosage de la créatinémie doit être réalisé. En HAD l'infirmière réalise le prélèvement et la coordinatrice adresse par fax le résultat à l'oncologue référent qui lui valide par écrit l'injection.

Aussi les chimiothérapies réputées "lourdes" comme l'association gemcitabine-carboplatine ne posent pas de problèmes particuliers quand elles sont administrées à domicile dans la mesure ou peu d'effets secondaires sont constatés.

Au total la chimiothérapie à domicile n'apparaît pas de réalisation plus difficile qu'en hospitalisation "classique". De plus cette alternative à l'hospitalisation classique assure une amélioration de la qualité de vie par le maintient dans l'environnement habituel permettant la poursuite des activités quotidiennes, par la limitation des trajets vers les hôpitaux et l'attente dans les hôpitaux. Tout ceci contribue à ôter le poids psychologique lié au séjour à l'hôpital. Ce gain en qualité de vie est retrouvé dans notre étude dans 90% des cas ce qui corrobore les résultats d'une étude du CREDES (Centre de Recherche d'Etudes et de Documentation en Economie de la Santé) [8] et d'autres articles de la littérature [9]. Ces arguments sont d'autant plus important pour une personne âgée dont le retour et le maintien à domicile réduisent les risques d'apparition ou d'aggravation d'un état de dépendance physique, psychique et de passage à la condition de grabattaire. Aussi, la plus grande disponibilité du personnel de l'HAD, une communication et une écoute améliorée, ainsi qu'une relation privilégiée avec le médecin contribuent au "bien-être" du patient. Cela est bien mis en évidence dans notre étude puisque dans 98% des cas, en cas de problèmes, les patients n'ont aucune difficulté à contacter un membre de l'HAD, l'urologue ou l'oncologue référent.

Mais la réalisation de chimiothérapie à domicile n'est possible que par une bonne coordination des intervenants médicaux et para-médicaux, assurée par une infirmière de coordination qui permet les relations entre les différents services de l'hôpital (transports, consultations, traitements ...) et qui en cas de problème met tout en oeuvre, si nécessaire, pour faire hospitaliser le patients dans le service dont il dépend comme ce qui a été réalisé pour 8 de nos patients qui nécessitaient une transfusion et une antibiothérapie intraveineuse.

Conclusion

L'hospitalisation à domicile constitue actuellement une vraie réponse aux enjeux démographiques, à l'évolution des pathologies, à l'attente des malades d'être pris en charge dans leur environnement, quels que soient leur pathologie ou leur âge. La chimiothérapie à domicile n'est pas encore pratique courante, mais son intérêt semble croïtre et ce d'autant qu'elle peut être réalisée dans les même conditions de sécurité qu'en hospitalisation traditionnelle puisque la tolérance au traitement est souvent satisfaisante et ne nécessite que rarement une hospitalisation "classique". aussi ce mode d'hospitalisation est reconnu comme satisfaisant par les patients puisqu'ils bénéficient d'un traitement dans leur environnement habituel, leur assurant ainsi une qualité de vie supérieure à celle des patients hospitalisés. Mais ceci n'est réalisable que par une bonne coordination et disponibilité de tous les intervenants.

Annexe

Références

1. Com-Ruelle C., Raffy N. : Fonctionnement des services d'H.A.D. : évolution 1980-1992. CREDES, fev.1993.

2. Analyse comparée de la chimiothérapie anticancéreuse administrée à l'hôpital ou prise en charge à domicile : aspects économiques et organisationnels. Haute Autorité de Santé, juin 2005.

3. Mission interministérielle pour la lutte contre le cancer : Plan Cancer : 2003-2007.

4. Vordos D., Paule B., Vacherot F., Allory Y., Salomon L., Hoznek A., Yiou R., Chopin D., Abbou C.C., de la Taille A. : Docetaxel and zoledronic acid in patients with metastatic hormone-refractory prostate cancer. BJU Int., 2004 ; 94 : 524-527.

5. Saad F., Lipton A. : zoledronic acid is effective in preventing and delaying skeletal events in patients with bone metastases secondary to genitourinary cancers. BJU Int., 2005 ; 96 : 964-969.

6. Colombel M. : The role of biphosphonates in the treatment of bone metastases from urogenital cancer. Prog. Urol., 2003 ; 13 : 18-23.

7. Lipton A., Zheng, Seaman J. : zoledronic acid delays the onset of skeletal-related events nd progression of skeletal disease in patients with advanced renal cell carcinoma. Cancer, 2004 ; 100 : 1987-1988.

8. Com-Ruelle C., Raffy N. : Quel avenir pour l'hospitalisation à domicile ? CREDES-Janvier 1994.

9. Wilson A., Wynn A., Parker H. : Patients and carer satisfaction with "hospital at home" : quantitative and qualitative results from a randomised controlled trial. Brit. J. Gen. Pract., 2002 ; 52 : 9-13.