Hommage au Pr Dominique CHOPIN - Prostatectomie totale pour cancer de prostate localisé chez le transplanté rénal

14 juillet 2006

Mots clés : prostate, Cancer, Transplantation rénale, traitement chirurgical
Auteurs : Kamel Chabchoub, Laurent Lopez, François Turpin, Lionel Couzi, Pierre Merville, Jean-Louis Pariente, Jean-Marie Ferrière
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 6, 1236-1239, suppl. 1
Introduction : L'augmentation de l'espérance de vie des insuffisants rénaux obtenue grâce à la transplantation rénale conduit à observer un nombre important de cancers, notamment de cancers de la prostate. La prostatectomie totale représente le traitement de référence lorsque la lésion est limitée à l'organe et l'espérance de vie du patient supérieure à dix ans. Le but de ce travail est de préciser les particularités de cette prise en charge chez les greffés rénaux.
Matériel et méthode : Analyse rétrospective de 6 patients transplantés rénaux présentant un cancer prostatique cliniquement localisé traité par prostatectomie totale. Age moyen au moment du diagnostic 60 ans (51 ­ 67 ans). Délai moyen de découverte du cancer par rapport à la greffe de 10 ans (5 à 15 ans), taux moyen de PSA total de 6,48 ng/ml (4,67 à 11,2 ng/ml). Ces patients ont tous subi une prostatectomie totale sans curage ganglionnaire (5 par voie rétro pubienne et 1 par voie périnéale).
Résultats : La présence du greffon rénal n'a pas entraîné de difficulté particulière lors de la prostatectomie. Résultats de l'examen anatomopathologique de la pièce : Stade pT2a : 1 cas, stade pT2b : 2 cas, stade pT2c : 3 cas. Score 6 de Gleason (3+3) : 5 cas, score 7 de Gleason (3+4) : 1 cas. Après un recul moyen de 23 mois (13 à 48 mois), 5 patients ont un taux de PSA inférieur à 0,1 ng/ml. Pour le dernier patient, ce taux est à 0,16 ng/ml, stable.
Conclusion : Le dosage de PSA total chez les transplantés rénaux âgés de plus de 50 ans permet de détecter à un stade précoce le cancer de prostate. Ces patients doivent bénéficier de la même prise en charge que les patients non transplantés.

Introduction

Le recul de la limite d'âge des candidats à la greffe rénale et l'allongement de leur espérance de vie grâce à la transplantation augmente le risque de voir ces patients développer un cancer de la prostate. Un traitement radical conditionné par un diagnostic précoce offre les meilleures chances de survie prolongée à ces patients soumis à une immunosuppression dont le rôle dans la survenue et l'évolution du cancer reste à préciser.

Nous rapportons notre expérience de la prise en charge par prostatectomie radicale du cancer prostatique localisé chez les transplantés rénaux.

Matériel et méthodes

Analyse rétrospective d'une série de 6 patients d'âge moyen de 61 ans (extrêmes 51 - 71 ans) ayant bénéficié d'une greffe de rein de donneur cadavérique. Chez un patient, il s'agissait d'une seconde transplantation.

L'étiologie de l'insuffisance rénale chronique était représentée par une glomérulonéphrite dans 3 cas, une polykystose rénale dans 2 cas et une néphropathie interstitielle sur méga-uretère dans 1 cas (tableau 1).

Le diagnostic de cancer de la prostate a été évoqué devant une élévation du taux de PSA sans anomalie du toucher rectal dans tous les cas : le taux moyen de PSA total était de 6,48 ng/ml (extrêmes 4,67 à 11,2 ng/ml). Les biopsies prostatiques ayant authentifié un adénocarcinome avec un score 6 de Gleason (3+3) dans 5 cas et un score 5 de Gleason (3+2) dans 1 cas. Le délai moyen de découverte du cancer par rapport à la greffe était de 10 ans (extrêmes 5 à 15 ans).

Résultats

Tous les patients ont bénéficié d'une prostatectomie radicale sans curage ganglionnaire : cinq par voie rétro pubienne et un par voie périnéale. Aucune difficulté particulière relative à la présence du greffon rénal n'a été notée.

A l'examen anatomopathologique de la pièce, 3 patients présentaient une atteinte capsulaire focale sans dépassement, le volume tumoral moyen était de 1,52 cm3 (1 ­ 2,5 cm3), les marges chirurgicales étaient saines (R0) chez tous les patients et le score de Gleason égal à 6 (3+3) dans 5 cas et 7 (3+4) dans un cas.

Sur le plan carcinologique, une rémission complète (PSA < 0,1 ng/ml) était obtenue chez cinq patients avec un recul moyen de 23,3 mois (extrêmes 13 ­ 48 mois). Un patient présentait un taux de PSA à 0,16 ng/ml, stable (tableau 2).

Sur le plan fonctionnel, tous les patients étaient continents sauf un, amélioré par rééducation périnéale et utilisant une seule protection quotidienne après 12 mois. La fonction érectile n'a pas été étudiée.

La fonction rénale était restée normale et inchangée dans 5 cas pendant la période de suivi. Elle s'était altérée dans le dernier cas du fait d'un rejet chronique 12 mois après la prostatectomie. Après un suivi sans récidive de 28 mois, ce patient a été réinscrit en liste d'attente. A noter chez un autre patient la notion d'un cancer du colon découvert 10 mois après la prostatectomie, et évoluant actuellement avec des métastases multiples.

Discussion

L'incidence du cancer de prostate chez le transplanté était considérée au départ comme inférieure à celle de la population générale : 1,8 % dans une série de 382 greffés rénaux selon Penn [16]. On sait aujourd'hui que cette incidence atteint 5,8 % lorsqu'une population de transplantés est soumise à un dépistage systématique [4, 12, 13]. Cette constatation vient du fait que les dialysés sont inscrits en liste d'attente de greffe jusqu'à un âge de plus en plus avancé et que la transplantation augmente leur espérance de vie, leur permettant ainsi d'atteindre les tranches d'âge à risque de cancer de prostate [10, 13]. Les traitements immuno suppresseurs pourraient être des agents promoteurs du cancer par la voie de l'inhibition immunitaire chez des patients prédisposés (infection virale par un agent oncogène, prédisposition ethnique) [18], mais l'impact réel de ces facteurs sur la survenue d'un cancer de la prostate reste discuté.

La détection précoce du cancer de la prostate chez les transplantés rénaux est rendue légitime par l'augmentation de leur espérance de vie après la greffe : Celle-ci passe en effet de 11 à 22 ans pour un patient transplanté de la tranche d'âge 40 - 59 ans, de 6 à 10 ans pour un patient de la tranche 60 - 74 ans [24].

L'âge à partir duquel il faut proposer le dépistage ne fait pas l'objet d'un consensus. Certains auteurs proposent celui-ci à partir de 50 ans comme dans la population générale [13, 22], d'autres dès l'âge de 40 ans [10]. L'American Cancer Society recommande un dépistage à partir de 45 ans chez les patients à risque [20].

Le dépistage du cancer prostatique chez le transplanté rénal obéit aux mêmes principes que dans la population générale, il se base sur le dosage sérique du PSA total, le toucher rectal et les biopsies prostatiques [10].

Avant la greffe, Bruun a observé chez des insuffisants rénaux en hémodialyse ou en dialyse péritonéale, une élévation du taux de PSA libre sans modification notable des taux de PSA total et de PSA complexé, par comparaison avec un groupe témoin de sujets indemnes de cancer prostatique et dont la fonction rénale est normale [2]. Il a ainsi démontré que le rapport PSA libre sur PSA total n'avait aucun intérêt pour la détection du cancer dans cette population [2, 3].

Après la greffe, la détection du cancer repose sur le dosage du PSA total, là encore sans avoir recours au dosage du PSA libre [4, 10]. Bruun a constaté une chute du taux de PSA libre à partir du 6ème jour après la greffe, en rapport avec le rétablissement de la filtration glomérulaire, jusqu'à atteindre moins de 40% du taux initial. Il n'a pu ainsi démontrer l'intérêt du PSA libre dans la détection. En outre, ce même auteur a observé une augmentation du taux de PSA complexé par diminution de son métabolisme hépatique sous l'effet du traitement immunosuppresseur (ciclosporine, mycophénolate mofétil), sans modification du taux de PSA total [3].

Le PSA corrigé selon l'âge et la vélocité du PSA améliorent les performances diagnostiques du test. Ainsi, dans la population générale, un accroissement de 0,75 ng/ml/an ou davantage est corrélé avec la présence d'un cancer de la prostate, une élévation de plus de 0,1 ng/ml/an avec la survenue d'un cancer de prostate dans les dix ans [5].

Les biopsies par voie transrectale ont été évaluées chez 59 greffés rénaux par Wammack [23], avec bonne tolérance habituelle et un risque infectieux pas plus élevé que dans la population générale. Cet auteur préconise une antibiothérapie à base de quinolones initiée la veille de la biopsie et poursuivie 4 jours après celle-ci.

Il n'y a pas non plus de consensus en matière d'indication du curage ganglionnaire chez ces patients. En présence d'un cancer bien ou moyennement différencié (score de Gleason 6) avec un taux de PSA < 10 ng/ml, certains auteurs considèrent le curage comme inutile [1, 10]. Pour d'autres, dans les mêmes conditions, ce curage a été réalisé de façon systématique et s'est avéré négatif [9, 14].

La prise en charge thérapeutique du cancer de la prostate chez les transplantés rénaux est similaire à celle de la population générale [10, 22], avec un traitement d'emblée agressif des cancers localisés du fait du rôle mal précisé des immunosuppresseurs dans la survenue des récidives locales et des métastases. La prostatectomie totale offrant les meilleures chances de guérison pour les patients de moins de 70 ans avec une bonne fonction cardiaque [22], idéalement lorsque l'espérance de vie est supérieure à 15 ans [26]. Pour les patients de plus de 70 ans ou si la fonction cardiaque est altérée, la brachythérapie serait préférable [22], mais la radiothérapie conformationnelle reste une alternative possible avec en théorie un risque de sténose infra clinique de l'anastomose urétéro-vésicale [11], et d'irradiation intempestive du greffon [7] qui restent cependant très faibles.

Les deux voies d'abord rétropubienne et périnéale de la prostatectomie ont chacune les préférences de certaines équipes [9, 14, 21, 25], avec des résultats fonctionnels en terme de continence et des résultats carcinologiques qui ne sont pas significativement différents [6, 8, 17, 21].

Selon Yiou [25] la voie périnéale est préférable. Elle a l'avantage de laisser intact l'espace sous-péritonéal avant la greffe et d'éviter la dissection du pédicule et de l'uretère du greffon après celle-ci [19, 25]. Pour Kinahan [9], certaines difficultés liées à la position du greffon peuvent être rencontrées lors d'un abord rétro pubien, en particulier lors de la mise en place des écarteurs et du repérage de l'uretère du greffon si une réimplantation de type Leadbetter a été pratiquée. Dans notre expérience, aucune difficulté liée à la présence du greffon n'a été notée lors de la prostatectomie rétro pubienne.

La chirurgie laparoscopique et la chirurgie robotisée représentent deux avancées majeures au plan technique dans la prostatectomie totale, mais leur utilisation chez le transplanté rénal n'a pas encore fait l'objet de publications [15].

Le curage ganglionnaire est un vrai problème chez ces patients. En effet, il comporte un risque de lésion du pédicule s'il est fait du côté du greffon, et certains auteurs recommandent de le faire uniquement du côté opposé à la greffe [10, 22]. Pour d'autres, le curage bilatéral est réalisable mais difficile, il permet d'améliorer le contrôle local et la stadification de la maladie. Il a été ainsi pratiqué par Kinahan [9] chez 2 des 3 patients de sa série sans complication notable.

En post-opératoire, la présence de facteurs prédictifs de récidive ou de progression (franchissement capsulaire, marges positives, envahissement des vésicules séminales) nécessite pour certains auteurs un traitement adjuvant de principe [10].

La récidive biologique chez les transplantés rénaux surviendrait plus précocement que chez les non transplantés, souvent au cours des trois premières années. De même, les patients présentant une progression avec des métastases sembleraient évoluer plus rapidement [10]. Toujours faute de données sur l'impact du traitement immunosuppresseur au long cours sur l'évolution [10], certains auteurs recommandent de réduire l'intensité de l'immuno suppression dès le diagnostic de la rechute [9], et ce malgré l'absence de preuve d'amélioration du pronostic [4].

Conclusion

Le dosage du PSA total chez les transplantés rénaux âgés de plus de 50 ans permet de détecter un cancer de la prostate à un stade précoce. Les résultats carcinologiques à moyen terme de la prostatectomie totale sont satisfaisants et ces patients doivent bénéficier de la même prise en charge que les patients non transplantés. L'impact du traitement immunosuppresseur sur la survenue et l'évolution du cancer de la prostate reste à préciser.

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