Hommage au Pr Dominique CHOPIN - Complications chirurgicales de la transplantation rénale : Incidence et facteurs pronostiques

14 juillet 2006

Mots clés : Complications, Transplantation, Sténose urétérale, Reflux vésico-urétéral, greffe rénale
Auteurs : Nicolas Terrier, Jean-Alexandre Long, Frédéric Bocqueraz, Pierre Cadi, Bernard Boillot, François Bayle, Jean-Luc Descotes, Jean-Jacques Rambeaud
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 6, 1271-1285, suppl. 1
Objectif : Le but de l'étude est de recenser les complications chirurgicales de la transplantation rénale et de retenir quels ont été les facteurs statistiquement associés à la survenue de ces complications afin d'établir des facteurs pronostiques.
Matériel et méthodes : Entre 1991 et 2001, 654 transplantations rénales consécutives ont été effectuées au CHU de Grenoble. Les caractéristiques propres au receveur, au prélèvement, au greffon ainsi qu'à la technique chirurgicale ont été établies. Les complications chirurgicales ont été colligées. La moyenne d'âge était de 44 ans, 32,9% des patients étaient en surpoids. Le délai moyen entre le début de dialyse et la greffe était de 40 mois. Une diurèse résiduelle était retrouvée chez 49,4% des patients.
Résultats : Dans la population étudiée, 191 complications chirurgicales ont été recensées (29%). Il a été retrouvé un reflux vésico-urétéral dans 4,2% des cas, une sténose urétérale dans 3,6% des cas, une fistule urinaire chez 2,5% des patients, une thrombose artérielle dans 0,9% des cas, une thrombose veineuse dans 0,7% des cas, un saignement dans 7% des cas, une lymphocèle dans 0,9% des cas, une éventration dans 2,5% des cas et une complication crurale chez 2,9 % des patients. Il y a eu 7 transplantectomies réalisées pour une complication chirurgicale (1%). Parmi la population étudiée, il y a eu 3 décès des suites des complications chirurgicales (0,5%).
Parmi les facteurs pronostiques retrouvés, le surpoids et l'artériopathie étaient statistiquement associés à la survenue d'un saignement (p= 0,01 et 0,01). L'absence de diurèse résiduelle et le délai entre la dialyse et la greffe étaient associés à la survenue d'une fistule urinaire (p=0,007 et 0,003). L'age du donneur et la durée opératoire semblaient également être des facteurs pronostiques de l'apparition d'une complication chirurgicale (p=0,002 et 0,042).
Seules les complications vasculaires, digestives et hémorragiques ont mis en jeu le pronostic vital. L'apparition d'une complication urologique n'a pas semblé altérer la fonction du rein.
Conclusion : Les complications chirurgicales de la transplantation rénale sont fréquentes et dominées par les complications urologiques (sténose, fistule et reflux). Les complications urologiques ne semblent pas mettre en jeu la fonction rénale. Les complications vasculaires ont un mauvais pronostic. L'absence de diurèse résiduelle, l'âge, l'obésité et l'artériopathie sont des facteurs associés à l'apparition d'une complication chirurgicale.

Introduction

La transplantation rénale est le traitement de choix de l'insuffisance rénale chronique terminale.

Le suivi médical du patient greffé est généralement assuré par une équipe nephrologique.

Les chirurgiens urologues sont impliqués plus particulièrement dans l'acte chirurgical et assurent les suites précoces mais également plus tardives par la correction de sténoses urinaires ou vasculaires ainsi que des reflux vésico-urétéraux symptomatiques.

L'objectif de cette étude rétrospective est d'étudier les complications chirurgicales de la transplantation rénale, d'évaluer les facteurs ayant influé sur l'apparition de ces complications et apprécier les conséquences à long terme sur la fonction du greffon.

Matériel et méthodes

De janvier 1991 à janvier 2001, 654 transplantations rénales consécutives, chez 627 receveurs, ont été colligées dans notre centre. Ces 654 transplantations ont été étudiées de manière rétrospective. Les caractéristiques propres au receveur, au prélèvement, au greffon ainsi qu'à la technique chirurgicale ont été établies. Les complications chirurgicales ont été colligées.

1. Critères étudiés

Parmi les caractéristiques propres aux receveurs, ont été étudiés : l'age, le sexe, le BMI ou index de masse corporelle, la présence d'une artériopathie, les antécédents thromboemboliques, la présence et l'ancienneté de la dialyse, la diurèse résiduelle, les antécédents de greffe rénale.

Concernant le greffon et le prélèvement, l'attention a été portée sur le type de donneur (vivant ou cadavérique), le côté du rein prélevé, le liquide de conservation, l'ischémie froide, les caractéristiques anatomiques du greffon (nombre d'artères, de veines, d'uretère, la présence d'athérome sur le patch).

A propos de l'acte chirurgical il a été noté la date et l'heure de greffe, la durée opératoire, le côté de la greffe, la voie d'abord, le site anastomotique artériel, la veine de drainage, l'existence d'athérome sur l'artère receveuse, un éventuel geste vasculaire associé, la durée de clampage artériel et veineux, le type d'anastomose urinaire effectué, la mise en place et le type de drainage urinaire (sonde JJ ou nephrostomie).

Les complications chirurgicales ont été divisées en :

- complications urinaires (sténose urétérale, fistule urétérale, reflux vésico-urétéral).

- complications vasculaires : thrombose artérielle ou veineuse du greffon, sténose artérielle, rupture du greffon, ischémie aigue du membre inférieur

- complications hémorragiques

- complications septiques (abcès de paroi ou de la loge)

- complications pariétales (éventration).

- complications digestives (occlusions fonctionnelles de type syndrome d'Ogilvie et perforations coliques).

- développement d'une lymphocèle

- complications neurologiques post-opératoires (cruralgie ou paralysie crurale).

2. Analyse statistique

Les données ont été traitées statistiquement par les logiciels SPSS® et Sigma stat®.

Les variables quantitatives ont été décrites en effectifs, médianes, moyennes, écarts types, valeurs minimums et maximums.

Les valeurs quantitatives ont été décrites par leurs effectifs, et pourcentages au sein de chaque groupe.

Les tests comparatifs de population de variable qualitative, utilisaient les tests du Khi deux de Pearson, le test exacte de Fischer, et pour les variables qualitatives, les tests d'analyse de variance de Kruskal-Wallis, et Dunn's.

Les courbes de survie ont utilisé la méthode de Kaplan-Meïer, comparées par Log Rank Test.

L'approche analytique de cette base de donnée a été menée par étape en réduisant progressivement les champs d'investigation aux facteurs pronostiques déterminant la survenue de complications chirurgicales en utilisant les critères les plus souvent reconnus dans la littérature internationale et ceux nous semblant les plus pertinents. Nous avons recherché à étudier l'association des complications à l'obésité, l'artériopathie clinique chez le receveur, le délai entre dialyse et greffe, la diurèse résiduelle chez le receveur, le nombre de greffes chez le receveur, la durée opératoire, la durée de clampage artériel le drainage urétéral, le nombre d'artères, de veines et d'uretères, l'ischémie froide, le type de donneur, l'âge du donneur, l'athérome sur l'ostium du greffon.

3. Description de la population

L'age moyen des patients était de 44 ans (de 3 à 79 ans), il existait une prédominance masculine (64,5 %), 32,9 % des patients étaient considérés comme en surpoids avec un BMI > 25.

Parmi la population étudiée, 413 patients (66%) présentaient outre l'insuffisance rénale une comorbidité, principalement le diabète ou une artériopathie.

624 patients dialysaient, avant la greffe, avec une durée de dialyse moyenne de 40 mois (médiane 21 mois) dont 49 % avec une diurèse résiduelle. Pour 91 % des patients, il s'agissait d'une première greffe (Tableau 1).

Parmi les reins prélevés, 60 % ont été prélevés par l'équipe grenobloise, majoritairement au CHU, dont 29 cas de donneurs vivants. Le prélèvement d'organe au cours de ces 10 années a été une activité essentiellement nocturne avec 74 % des gestes effectués entre 18 h et 8h le matin.

La moyenne d'age des donneurs était de 38 ans, mais a augmenté progressivement depuis 1991, avec un age moyen en 2000 de 43 ans, et un doyen prélevé à 68 ans (Tableau 2). L'ischémie froide était en moyenne de 28 heures et a diminué progressivement de 35 à 24 heures en 10 ans (Tableau 3).

Le tableau 4 résume la technique opératoire, les durées d'intervention et de clampage, les types d'anastomose vasculaire et urinaire ainsi que la fréquence de mise en place d'une dérivation urinaire.

La durée opératoire moyenne était de 166 minutes. L'anastomose urinaire était majoritairement une implantation urétéro-vésicale selon Lich-Grégoire (95,7 %). Une dérivation urinaire a été mise en place dans 11,8 % des cas (sonde double J principalement).

Parmi les 135 patients présentant des lésions athéromateuses lors de l'exploration chirurgicale 47 (34 %) n'avaient pas d'antécédent d'artériopathie décelé.

Résultats

Dans l'étude 191 complications chirurgicales (29%) ont été notées chez 176 patients (27%). Parmi ces complications 3 ont été à l'origine de décès (0,5%). 7 transplantectomies ont été réalisées (1%).

1. Description des complications

a) Données globales

L'apparition de ces complications est résumée dans le tableau 5

2. Complications urologiques

- Reflux vésico urétéral

28 reflux vésico-urétéraux symptomatiques (4,2 %) ont été retrouvés avec un délai moyen d'apparition de 2 ans après la transplantation. Leur traitement ainsi que leur fonction sont résumés dans le tableau 6

- Sténose urétérale

24 sténoses urétérales (3,6 %) ont été colligées dans la population des malades transplantés dans notre centre avec un délai d'apparition de 9 mois, après transplantation. Le tableau 7 résume le traitement des sténoses urétérales et la fonction des greffons.

- Fistule urinaire

17 fistules urinaires ont compliqué 654 greffes (2,5 %) avec un délai moyen d'apparition de 16 jours après la transplantation. Leurs traitements ainsi que leurs suites sont résumés dans le tableau 8.

3. Complications vasculaires

-Thrombose artérielle

6 thromboses de l'artère du greffon sont survenues entre 6 jours et 3 mois. 5 greffons ont été perdus, dont un faisant suite à un épisode d'ischémie aiguë du membre inférieur le jour de la greffe ayant nécessité un pontage fémoro poplité. Le sixième cas, diagnostiqué au sixième jour, a été traité avec succès par embolectomie en urgence, et est toujours fonctionnel actuellement avec un recul de 6 ans.

- Thrombose veineuse

Aucun des 5 transplants présentant une thrombose veineuse n'a pu être conservé, malgré deux tentatives de thrombectomie en urgence. On note que dans l'un des cas, elle faisait suite à une thrombose extensive de la veine iliaque externe. Leur délai d'apparition était de 2 à 12 jours.

- Sténose artérielle

5 patients (0,7%) ont présenté une sténose de l'artère du greffon dans un délai très variable de 1 jour à 5 ans. Leur cause ainsi que leur traitement est résumée dans le tableau 9.

- Rupture de greffon

Nous n'avons relevé qu'une seule rupture de greffon dans notre série, survenue au 7eme jour, dans un tableau d'altération de la fonction rénale avec douleurs abdominales. L'exploration, en urgence au bloc opératoire, retrouvait une rupture corticale polaire, avec un greffon satisfaisant pour le reste, conduisant à une conservation, après réparation et conditionnement du rein dans un filet de Vicryl®. Ce greffon était toujours fonctionnel avec 9 ans de recul.

- Ischémie aiguë du membre inférieur

3 patients ont présenté une ischémie aiguë du membre inférieur, dont deux au bloc opératoire, au cours de la greffe, et une au troisième mois. Deux par thrombose artérielle fémorale traités par pontage fémoro-poplité, et une par dissection et déchirure d'une bifurcation iliaque surchargée, nécessitant un pontage veineux ilio- iliaque.

Les deux greffons compliqués dès le jour de l'intervention ont été perdus dans les dix jours suivants, tandis que le dernier était toujours fonctionnel à 20 mois de la greffe.

4. Saignement

46 transplantations ont été marquées par des saignements anormalement importants, dans un délai médian de 4 jours, reconduisant 30 fois le patient au bloc opératoire. L'origine du saignement n'a pu alors être formellement identifiée que dans 12 cas :

3 fuites anastomotiques

5 saignements hilaires

2 saignements de paroi

2 saignements de loge

2 patients ont présenté un choc hémodynamique, dont 1 d'évolution fatale par défaillance multi viscérale.

1 cas de rupture de l'anastomose veineuse n'a pas pu permettre la conservation du greffon.

5. Lymphocèle

6 lymphocèles ont été diagnostiqués dans le suivi des patients avec un délai médian de trois mois. Trois ont nécessité une marsupialisation, (un a été ponctionné, et deux ont été surveillés). On a noté une récidive après marsupialisation coelioscopique.

6. Abcès

Durant les deux premiers mois, 8 patients ont présenté des abcès : 6 primaires, dont un hématome de loge, et 2 secondaires à un geste chirurgical complémentaire sur le greffon. 6 ont nécessité une mise à plat chirurgicale. Aucun n'a remis en cause la fonction des greffons. Un abcès de loge a compliqué une fistule urinaire et a été traité par drainage vésical et mise à plat chirurgicale.

7. Perforation colique

6 patients (0,9 %) ont présenté une perforation colique durant le premier mois: 4 dans un contexte de sigmoïdite diverticulaire, et 2 dans un contexte de rupture diastatique d'ectasie cæcale. Une exploration chirurgicale urgente, avait permis de constater dans tous les cas une péritonite stercorale, traitée par dérivation digestive (3 colostomies terminales, 1 colostomie latérale, 1 caecostomie, 1 iléostomie). 4 patients sur 6 ont survécu.

3 transplants étaient toujours fonctionnels entre 31 et 35 mois d'évolution, et 1 patient avait repris la dialyse au quatrième mois.

8. Complications pariétales (éventration)

17 patients (2,5 %) ont présenté une déhiscence de la paroi abdominale, au niveau de la voie d'abord, traités par aponévroplastie (n=2), prothèse de paroi (n=5), ou simple surveillance (n=10).

9. Complications neurologiques

19 patients (2,9 %) ont présenté en post opératoire immédiat des troubles sensitivo- moteurs dans les territoires cruraux, génito- fémoraux, et fémoro- cutanés. Tous ont été traités médicalement, avec régression rapide des troubles sauf un cas présentant un déficit moteur crural invalidant prolongé.

10. Facteurs pronostiques :

Après traitement statistique, les résultats d'analyse univariée croisant les paramètres définis dans la méthode, concernant le donneur, le receveur, le greffon et l'acte chirurgical et la survenue de complications ont mis en évidence différents facteurs de risque lorsque p<0,05. Les facteurs pronostiques recherchés ont été l'âge, le BMI supérieur à 25, l'absence de diurèse résiduelle, l'existence d'une artériopathie clinique, la durée de dialyse, le nombre de greffes rénales, le nombre d'artères, de veines et d'uretères du greffon, l'athérome sur l'ostium du greffon, l'ischémie froide, le type de donneur, l'age du donneur, le drainage par une sonde JJ, la durée opératoire et la durée de clampage artériel.

a) Concernant l'apparition d'une complication chirurgicale globale

1. Facteurs propres au receveur, l'incidence des complications a été plus fréquente parmi les malades aux antécédents d'artériopathie (p=0,02), les patients dialysés (p=0,023), et ceux n'ayant pas de diurèse résiduelle (p=0,004). L'obésité, l'âge du receveur, le délai entre la dialyse et la transplantation, et le nombre de greffes n'ont pas été corrélés à une incidence accrue de complications chirurgicales.

2. Facteurs liés au prélèvement et au transplant

L'age du donneur était le seul facteur semblant influer sur l'incidence des complications (p=0,042).

Le type de donneur (cadavérique ou vivant), le nombre d'artères, le nombre de veines et ne nombre d'uretères n'étaient pas associés à une morbidité statistiquement plus lourde.

L'ischémie froide n'a pas été un facteur retrouvé comme associé à une fréquence plus importante de complications chirurgicales.

3. Facteurs liés à l'acte chirurgical

La durée opératoire prolongée (p=0,002) et l'artériopathie sur l'axe receveur (p=0,002) ont été des facteurs retrouvés statistiquement plus fréquemment parmi les patients ayant présenté une complication chirurgicale.

Le type d'anastomose urinaire ainsi que la dérivation urinaire (sonde JJ ou nephrostomie) n'étaient pas statistiquement associés à une morbidité chirurgicale plus grande.

b) Facteurs pronostics influant la survenue de complications urologiques

Les fistules urétérales étaient retrouvées plus fréquemment chez les patients n'ayant plus de diurèse résiduelle (p=0,007) et qui étaient restés un long moment en dialyse (p=0,003).

Aucun facteur n'a été significativement associé avec l'apparition d'un reflux vésico-urétéral ou d'une sténose urétérale.

L'absence de dérivation urinaire par une sonde double J n'était pas un facteur pronostique de la survenue d'une complication urologique.

c) Facteurs influant la survenue de complications vasculaires et hémorragiques:

Les complications hémorragiques étaient statistiquement associées à l'existence d'une obésité (p=0,01) et à l'existence d'une artériopathie chez le receveur (p=0,01).

Il n'a pas été observé de facteur pronostique dans la survenue d'une thrombose artérielle ou veineuse et d'une rupture du greffon.

Il en est de même pour la survenue d'une ischémie du membre inférieur. Une artériopathie iliaque du côté greffé n'était pas dans notre série pas un facteur pronostique significatif. Si on regroupe l'ensemble des complications vasculaires, le nombre d'artères, la durée de clampage artériel ne semblaient pas être un facteur pronostique.

d) fonction du greffon après une complication chirurgicale :

- fonction après complication globale

Le taux de greffon fonctionnel à 10 ans était significativement diminué après une complication chirurgicale (61 %) par rapport à l'évolution sans complication (76 %) (p<0,05) (tableau 10).

- fonction après complication urologique

Nous n'avons pas retrouvé de différence significative sur la fonction du greffon après une complication urologique (p=0,12) (tableau 11).

- fonction après complication vasculaire

Nous avons constaté une différence significative de la fonction du greffon après une complication vasculaire (tableau 12).

- fonction après complication hémorragique

Nous n'avons pas constaté de différence significative dans l'évolution de la fonction du greffon, après une complication hémorragique (tableau 13).

Discussion

1. De la population et des greffons

Nous avons constaté une prédominance masculine dans la population des patients transplantés conforme à l'épidémiologie de l'insuffisance rénale terminale. Le profil d'age des patients, et son vieillissement au cours de l'étude marque un élargissement des indications de la greffe aux patients plus âgés avec leur morbidité plus élevée, ajoutant aux complications spécifiques de la transplantation, les complications de la chirurgie et de l'anesthésie en général. Parmi les patients, 33 % présentaient une surcharge pondérale, 20 % un artériopathie centrale ou périphérique patente, liées notamment à l'incidence croissante du diabète au sein des étiologies de l'insuffisance rénale terminale. La transplantation rénale s'adresse donc à des patients présentant des risques opératoires croissant avec le temps.

L'age moyen des donneurs a augmenté en parallèle, au cours de l'étude jusqu'à 43 ans en 2000, respectant le principe d'appariement des ages entre donneurs et receveurs.

Les greffons prélevé par l'équipe grenobloise sur place se présentait majoritairement avec une artère, une veine, un uretère, et étaient conservé dans une solution de BELZER® pour les premières années et à partir de 2000 dans une solution de CELSIOR®. Il n'existait pas de différence significative de la qualité anatomique entre greffons partagés et greffons prélevés par notre équipe. Cependant il existait une différence importante sur le coté des reins échangés entre les équipes : sur 551 reins échangés, 371 (67 %) étaient des reins droits, avec un temps d'ischémie froide significativement augmenté pour les reins échangés : 33 heures contre 24 heures pour les reins locaux. Le temps d'ischémie froide était naturellement allongé pour les greffons échangés, du fait des délais de transport entre les CHU, mais diminuait sur la durée de notre étude (de 35 à 24 heures).

La procédure chirurgicale était bien codifiée, réalisée indifféremment par un praticien hospitalier ou un assistant, transplantant de préférence à droite, ou l'axe veineux iliaque est plus mobile, ne dérivant les urines que par nécessité.

Les transplantations hautes, sur prothèse vasculaire, les anastomose urinaires pyéliques, urétérales ou iléales, étaient des gestes d'exception, qui ne sauraient être représentatifs de notre population.

La mise en évidence de lésions athéromateuses au cours de l'exploration chirurgicale première n'était prévisible qu'aux vues d' un bilan pré transplantation exhaustif dans 34 % des cas, soulignant l'importance de ce bilan, et de sa mise à jour régulière avant la greffe.

2. Des complications

a) Facteurs pronostiques et complications chirurgicales

- Complications urologiques

Dans l'ensemble, les 69 complications urologiques colligées n'ont pas montré d'influence significatives sur la fonction à long terme du greffon (p=0,12), ce que confirme à l'unanimité l'ensemble des auteurs. Le tableau 14 compare l'incidence des complications urologiques dans la littérature :

- Sténoses urétérales

La fréquence des sténoses urétérales (n=23) dans notre série était conforme aux données de la littérature (tableau 15)

Nous n'avons pas mis en évidence de facteur de risque pour cet événement, et même si 5 cas de sténose d'allure ischémique on été notés, ils n'intervenaient pas dans un contexte d'artériopathie régionale, ou du greffon. Comme dans la série de HETET 7, la majorité des sténoses impliquait l'uretère distal (dont un cas en relation avec une anastomose trop serrée), et deux cas étaient liés à une compression extrinsèque. Comme dans les autres études de la littérature, 50 % des sténoses survenaient avant le 3eme mois.

Quelles que soient les modalités thérapeutiques, 18 greffons sur 23 étaient fonctionnels en fin d Œétude ou lors du décès, avec un recul moyen de 55 mois. Les 5 retours en dialyse étaient liés à des rejets immunologiques.

La sténose urétérale traitée est donc probablement sans conséquence sur la fonction du transplant, comme le supposent également KASHI, FAENZA et HETET [5, 6, 10], mais le manque d'effectif ne nous autorise pas à une interprétation statistique de cette hypothèse.

- reflux urétéro vésical

Les reflux urétéro vésicaux (n=28) compliquaient 4,2 % des transplantations de notre étude, mais il ne s'agissait que de reflux symptomatiques, découvert à l'occasion d'infections urinaires récidivante, ou d'altération de la fonction rénale. Nous ne réalisons pas de cystographie de contrôle en routine, et sous ignorons certainement la majorité des reflux. VIANELLO, au cours de contrôles cystographiques systématiques relevait 86 % de reflux dont 26 % de grade 3 [19]. Des 22 reflux de notre série opérés, 20 ont bénéficié d'une injection sous muqueuse de composé non résorbable, avec 12 succès. Le téflon utilisé à 15 reprises, jusqu'en 1998, a donné lieu à 5 récidives, et les micro billes plastiques, utilisées depuis n'ont pas donnée de récidive au terme de l'étude. Ces bons résultats confirment l'intérêt de cette technique mini invasive de première intention (30% de correction pour CLOIX [3], même si l'intervention de référence reste la réimplantation urétéro vésicale pratiquée dans notre série deux fois de première intention, sans échec.

Nous n'avons pas pu apprécié l'influence comparative de la technique chirurgicale d'implantation sur la survenue du reflux ; l'anastomose urétéro vésicale par voie extra vésicale étant exclusivement réalisée dans le service.

- fistule urinaire

La survenue d'une fistule urinaire (n = 17) était significativement corrélée à l'absence de diurèse résiduelle (p= 0,007) et à l'ancienneté de prise en charge en dialyse (p=0,003). Cette influence déjà décrite par MARTIN serait liée à une fragilité particulière de ces vessies non fonctionnelles lors de la réalisation de l'anastomose urinaire [14]. L'usage d'une sonde double J en routine, à titre prophylactique est source de controverse à travers la littérature. Pour BENOIT et NICOL il diminuerait le taux de fistule [2, 15], alors que pour DOMINGUEZ, il n'a statistiquement pas fait la preuve de son efficacité [4]. Dans notre série, l'absence de mise en place d'une sonde JJ n'a pas été un facteur pronostique de complication chirurgicale en particulier urologique (tableau 16).

Traitées, les fistules n'ont pas influencée le taux de survie du greffon avec un recul de 7 à 115 mois. Trois patients sont retournés en dialyse parmi ces malades mais du fait de rejet chronique.

b) Complications vasculaires

L'étude groupée des complications vasculaires a montré l'influence significative qu'avait l'absence de dialyse avant la greffe. En effet cette sous-population (n=30) n'a pas présenté de complication vasculaire. L'artériopathie n'a pas été un facteur pronostique péjoratif dans notre étude dans l'apparition d'une complication vasculaire.

Une exploration chirurgicale peut et doit être tentée en urgence. Elle n'en coûte pas plus au patient qu'une transplantectomie différée, et permet parfois de sauver le greffon et sa fonction.

- thromboses artérielles

nous n'avons pas retrouvé de facteurs de risque significatifs dans le déterminisme des thromboses artérielles (n=6), on a remarqué cependant que 4 greffons sur 6 ayant présenté une thrombose artérielle étaient porteur de 2 artères (sans lien statistique) soit 2,4 % des greffons présentant des artères multiples. LECHEVALLIER constate 13 % de thromboses artérielles sur artères multiples 13 mais nos faibles effectifs rencontrés imposent la prudence pour l'interprétation des résultats. La fréquence des thromboses artérielles dans notre série est inférieure à celles de la littéra-ture (tableau 17).

Leur pronostic a été sévère, puisque cinq greffons sur six ont été perdus, mais le sauvetage d'un rein, toujours en fonction avec 70 mois de recul, par embolectomie en urgence, a montré qu'une réponse rapide peut modifier le sort du rein.

- thromboses veineuses

Les thromboses veineuses (n=5) ont eu le même pronostic que les thromboses artérielles. Là encore, nos effectifs ne peuvent être que descriptifs, en constatant que toutes ces complications se sont soldées par un retour en dialyse et une transplantectomie. Aucun lien statistique n'a mis en évidence de facteur pronostique parmi les facteurs étudiés..

- Sténoses artérielles

Les mécanismes de sténose constatés dans notre série reflètent la diversité étiologique décrite par les différents auteurs. Nous avons remarqué, de plus, deux cas de sténose par ptose du greffon avec coudure de l'artère, dont un cas a justifié la reprise au bloc opératoire le lendemain de la greffe. Leur fréquence est limitée ici aux seules sténoses symptomatiques chirurgicales, mais leur incidence réelle est sous estimée, comme le montre LECHEVALLIER sur une série d'artériographie systématique réalisée sur des transplantations de greffon à vascularisation multiple, qui retrouve 7,5 % de sténose artérielle [13].

- rupture de greffon

L'unique cas de notre série a montré qu'une exploration chirurgicale immédiate, dans une logique conservatrice, peut retourner un pronostic spontanément défavorable : le greffon était toujours fonctionnel avec 8 ans de recul.

c) Complications hémorragiques

La fréquence des saignements post opératoires (7 %) a trouvé son origine autant dans les troubles de l'hémostase de l'insuffisance rénale terminale, que dans les défauts d'hémostase chirurgicales. Nous retenons de l'étude, qu'un tiers des patients a pu passé le cap d'un saignement post opératoire par le traitement médical, tandis que les autres patients explorés chirurgicalement révélaient un saignement principalement hilaire, de la loge, ou de la paroi. Il convient donc d'insister sur les petites hémostases lors de la greffe et ne pas précipiter la reprise chirurgicale en cas de saignement. Globalement les saignements post opératoires n'ont significativement pas influencé la fonction des greffons à long terme.

d) Autres complications

L'incidence discrète des lymphocèles (0,9%) n'a pas entraîné de modification notable de la fonction du greffon.

Les 6 perforations coliques (0,9%) ont toutes été traitées chirurgicalement. 4 patients ont survécu, et les deux patients décédés avaient présenté un perforation diverticulaire. Aucun des six patients n'avait d'antécédent de diverticulose sigmoïdienne connue, définie comme facteur de risque habituel dans la littérature. Le pronostic sévère de ces complications incite à la plus grande vigilance à l'égard des troubles abdominaux présentés par les greffés, et à une attitude agressive en cas de doute.

- Facteurs pronostiques et complications globales

191 patients (29 %) ont présenté au moins une complication chirurgicale. L'importance de ces chiffres devant être pondérée par la définition très large des complications, dans cette étude, puisque l'on y décrit de rares complications majeures menaçant la réussite de la transplantation, voire le pronostic vital du patient, aux côtés d'évènements fréquents, mais sans conséquence. L'analyse globale des complications souligne l'impact négatif de l'artériopathie en général (p= 0,02), à fortiori des axes iliaques, et persiste à montrer l'influence péjorative d'un appareil mictionnel déshabitué lors de la reprise de la diurèse (p=0,023).

Sous un angle global, les complications chirurgicales affectent la fonction à long terme du greffon (p< 0,001).

3. De la méthode

L'analyse des complications chirurgicales et de leurs facteurs pronostics a été effectuée au cours d'une étude rétrospective. L'attitude chirurgicale était dépendante de l'appréciation du chirurgien et n'était ni systématique ni randomisée en particulier la mise en place d'une dérivation urinaire

Les analyses statistiques se sont heurtées aux faibles effectifs spécifiques à chaque complication, modérant la puissance des tests, et incitant à la prudence quand à l'interprétation des résultats. En dépit des nombreuses données recueillies, le souci de traiter d'un tel sujet dans sa globalité manque de précision pour les évènements isolés.

Conclusion

La transplantation rénale fait appel à des techniques chirurgicales éprouvées. Sur 654 transplantations effectuées en 10 ans, 191 complications chirurgicales de chronologie et de gravité variable ont été relevées. L'analyse des paramètres concernant, le receveur, le donneur, le greffon et la technique chirurgicale, ont permis d'isoler l'impact de la diurèse résiduelle, et de l'artériopathie dans le déterminisme de ces complications.

La fonction à long terme du greffon n'a pas été influencée par les complications urologiques, à la différence des complications vasculaires engageant le pronostic de la greffe.

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