Hommage au Pr Dominique CHOPIN - Bases carcinologiques et anatomiques de la conservation de l'urèthre dans les cystectomies avec remplacement chez la femme

14 juillet 2006

Mots clés : Vessie, Cancer, Urèthre, Cystectomie, Dérivation urinaire
Auteurs : Alexandre de la Taille, Patrick Coloby, Vincent Delmas
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 6, 1251-1255, suppl. 1
Le traitement d'une tumeur de la vessie chez la femme est le plus souvent la pelvectomie antérieure. Cette intervention oblige à une dérivation urinaire. Récemment, une intervention a été proposée pour tenter de rétablir la continuité urinaire en créant un réservoir continent impliquant la conservation de l'urèthre.
Les études carcinologiques et anatomiques actuelles permettent de l'envisager sous certaines conditions : réalisation de biopsies froides de l'urèthre, étude anatomopathologique extemporanée de la recoupe uréthrale, conservation d'une longueur maximale d'urèthre, respect de la vascularisation et de l'innervation uréthrales et conservation de ses éléments de soutien. En procédant ainsi, la patiente bénéficie du maximum de chance de conserver un appareil sphinctérien permettant une continence satisfaisante de sa néovessie et carcinologiquement fiable nécessitant cependant, comme chez l'homme, d'une surveillance endoscopique régulière de l'urèthre.

Introduction

Des premières descriptions par Bricker en 1950 à nos jours, la dérivation urinaire après cystectomie chez la femme a connu de nombreuses évolutions. L'utilisation d'un conduit iléal comme le proposait Bricker [2], représentait une forme fiable de dérivation urinaire. L'amélioration par replacement vésical continente par détubulisation du greffon intestinal, introduite par Gilchrist et popularisée par Kock, connaît un très vif succès [10, 13, 15].

La première notion de remplacement vésical avec anastomose directe sur l'urèthre, vient du travail de Camey et Le Duc qui, en 1979, décrivent une méthode de reconstruction vésicale après cystectomie chez l'homme [13]. En 1986, la réalisation d'une reconstruction vésicale sur l'urèthre après cystectomie par une poche iléale type Kock anastomosée à l'urèthre devient pour Skinner [15] une technique privilégiée pour les hommes dont le cancer vésical n'envahit pas l'urèthre prostatique. Cette technique fut adoptée par de nombreuses équipes.

Cependant chez la femme, la cystectomie reste le plus souvent associée à une uréthrectomie, rendant impossible toute forme de reconstruction vésicale. L'amélioration de la connaissance de l'extension carcinologique de l'urèthre par le cancer de la vessie et les études anatomiques de l'appareil sphinctérien de la femme, conduisent certains auteurs à proposer une conservation de l'urèthre et la création d'un réservoir urinaire de grande capacité, à basse pression, avec un système antireflux néovésico-urétéral directement anastomosé à l'urèthre.

La reconstruction du bas appareil urinaire étant une méthode attirante, la préservation de l'urèthre pose deux questions : la conservation de l'urèthre est-elle envisageable d'un point de vue carcinologique et comment conserver l'ensemble des mécanismes sphinctériens ?

Bases carcinologiques

Le cancer vésical chez la femme est nettement moins fréquent que chez l'homme : 14ème cause de cancer contre la 5ème pour l'homme en Europe. Le risque carcinologique peut être évalué par le pourcentage de lésions uréthrales dans les cancers de vessie et par le taux de récidives uréthrales après cystectomies.

Le pourcentage de lésions uréthrales au moment du diagnostic de cancer vésical est faible, pouvant être estimé entre 1,4 et 2%. Par suivi endoscopique de 293 tumeurs de vessie chez la femme et 1307 chez l'homme, Ashworth [2] rapporte 1,4% de lésions uréthrales chez la femme contre 4,1% chez l'homme. Stenzl [17] retrouve 7 cas de lésions uréthrales sur 356 patientes (2%) suivies pour tumeurs vésicales, toutes au moment du diagnostic initial. Coloby [6] étudiant les pièces de cystectomie avec uréthrectomie provenant de 47 femmes, rapporte un envahissement de l'urèthre dans 6,3% des cas alors que DePaepe [9] en rapporte 36% mais avec des tumeurs vésicales beaucoup plus évoluées que Coloby.

Le taux de récidives uréthrales après prostatocystectomie varie entre 4,1 et 18% [3, 17, 18]; ce taux n'est pas encore publié chez la femme de la part des premières équipes proposant ce type de chirurgie.

La fréquence de lésions uréthrales est globalement faible. Il est, cependant nécessaire de dépister les patientes ayant des lésions uréthrales ou des facteurs de risque.

Il semble exister une corrélation entre des localisations uréthrales et la localisation primaire de la tumeur vésicale. En effet, Stenzl [17] montre que le trigone et le col vésical sont les localisations préférentielles des tumeurs vésicales ayant une autre localisation uréthrale; dans son étude, tous les patients ayant un envahissement de l'urèthre ont une tumeur au col vésical. L'envahissement de la paroi antérieure du vagin [16] et l'augmentation du stade [17] semble aussi être corréler à des localisations uréthrales.

La présence de lésions papillaires ou papillo-nodulaires empiétant le col vésical, de lésions papillo-nodulaires ou nodulaires infiltrant le trigone et le col vésical, et de carcinomes in situ multifocaux semblent contre indiquer la conservation de l'urèthre [17].

La sélection des patientes doit passer par la réalisation de biopsies froides de l'urèthre et du col vésical [4, 6, 16, 17], et l'étude anatomopathologique extemporanée de la coupe uréthrale. Ainsi 75% des patientes pourraient être candidates à ce type de chirurgie [17] mais nécessitant, comme chez l'homme, un suivi par uréthroscopie.

Bases anatomiques

L'exérèse chirurgicale de la vessie avec neovessie n'est souhaitable qu'à condition de respecter les éléments anatomiques nécessaires à une continence urinaire. Celle-ci repose sur 2 systèmes : un système intrinsèque constitué par l'urèthre lui même et extrinsèque par les systèmes de soutien pelvi périnéaux.

1. L'urèthre féminin

L'urèthre féminin mesure de 30 à 40 mm de long du col vésical au méat. Dirigé en bas et en avant, il a une forme en S italique proche du vagin en haut et en arrière, proche de la symphyse pubienne, en bas et en avant. Dans son trajet, l'urèthre féminin traverse le plancher périnéal. Habituellement, son trajet est divisé en tiers : tiers supérieur dans la continuité du col vésical où l'urèthre est nettement séparé du vagin, deux tiers inférieurs où l'urèthre est couché intiment dans la paroi antérieure du vagin dont il est solidaire. Dans son tiers moyen, l'urèthre est entouré des sphincters striés. A l'union du tiers moyen et du tiers inférieur, il traverse le ligament transverse du périnée ou aponévrose périnéale moyenne (ligament de Carcassonne). Dans son tiers inférieur, il est sous cutané, entouré par les glandes urétrales de Skène. L'urèthre est entouré d'un certain nombre d'éléments muqueux et musculaires qui ont tous été invoqués comme jouant un rôle dans la continence

La muqueuse uréthrale est un épithélium pavimenteux sur pratiquement toute sa hauteur riche en glandes uréthrales dans son tiers inférieur. Au repos, la lumière uréthrale a la forme d'un accent circonflexe dirigé vers l'avant du fait de la saillie postérieure formée par la crête uréthrale. Lors de la miction, cette crête s'efface et l'urèthre devient circulaire [12]. La sous muqueuse présente de nombreuses veines. Ces veines sont disposées longitudinalement. Cet aspect vasculaire de la lumière uréthrale jouerait un rôle dans l'incontinence. La sous muqueuse présente aussi de nombreuses fibres conjonctives et surtout de nombreuses fibres élastiques qui sont bien visibles dans le tiers supérieur de l'urèthre avec une densité comparable à celle observée dans l'urèthre antérieur de l'homme

Le système urethro-cervical musculaire comporte deux types de fibres lisses et striés (rhabdosphincter ou sphincter strié de l'urèthre). Il existe une unité dans le système musculaire lisse entre la vessie et l'urèthre.

Au niveau du col vésical, les fibres du détrusor se regroupent en anses antérieure et postérieure et en fibres circulaires comme chez l'homme [11]. Il existe également deux couches musculaires au niveau du trigone, l'une superficielle, étant en continuité des fibres du détrusor, l'autre profonde qui sont le prolongement des fibres venant de l'uretère et contribuent à la crête uréthrale. Mais ces fibres musculaires lisses sont caractérisées par leur petit diamètre comparé à celui que l'on observe chez l'homme et leur orientation qui est plus oblique ou longitudinal que circulaire [12]. De plus par opposition aux fibres musculaires lisses du col vésical de l'homme, il existerait pour Gosling une innervation noradrénergique pauvre et une innervation cholinergique nettement marquée.

Au niveau de l'urèthre, les fibres musculaires lisses se continuent obliquement ou longitudinalement plus que circulairement. Les fibres longitudinales sont en continuité avec les fibres qui passent le col vésical; elles se termineraient dans le tissu cellulaire sous cutané périméatique. Pour Gosling, ces fibres auraient essentiellement un rôle de raccourcissement et d'élargissement de la lumière uréthrale [12].

Le muscle sphincter strié de l'urèthre est indépendant des autres muscles striés du périnée. C'est un muscle circulaire, plus épais dans le tiers moyen de l'urèthre où il forme pratiquement un anneau complet quoi que moins dense que la face postérieure. Sur la face antérieure, il s'étend sur le tiers moyen et sur le tiers inférieur plus que chez l'homme. L'innervation de ces muscles est à la fois sous la dépendance des fibres végétatives issues du plexus hypogastrique et aussi sous la dépendance des branches du nerf pudendal [5]. Les rameaux nerveux issus du plexus hypogastrique se terminent dans la paroi uréthrale en accompagnant les vaisseaux vaginaux. Le nerf pudendal chemine sous le muscle élévateur de l'anus pour se terminer dans le sphincter strié. La vascularisation de l'urèthre est, par son accolement postérieur au vagin, dépendante des vaisseaux vaginaux.

2. Les éléments de soutien pelvi périnéaux

Ils sont formés par les ligaments pubo-vésicaux. La description de ces ligaments s'est affinée ces dernières années ce qui a amené à les dissocier [7, 20].

Il existerait deux systèmes d'amarrage antérieur de l'urèthre : un système passif de suspension et un système actif de soutien.

Le système passif de suspension est constitué par les ligaments pubo-uréthraux, le ligament transverse du périnée et le ligament suspenseur du clitoris.

Les ligaments pubo-uréthraux s'insèrent à la face antérieure du col vésical qu'elle masque, ce qui rend difficile l'appréciation de la jonction vésico-uréthrale. Ils se fixent à la face postéro-inférieure de la symphyse pubienne. Ces fibres sont considérées comme musculaires par Gosling et DeLancey qui lui font jouer un rôle lors de la miction pour maintenir la lèvre antérieure du col vers l'avant [7, 12]. Zaccharin inclue avec ces ligaments pubo-uréthraux, le ligament transverse du périnée et le ligament suspenseur du clitoris qui s'insèrent l'un au bord inférieur de la symphyse pubienne, l'autre sur sa face antérieure et qui sont en relation avec l'ensemble de l'urèthre qu'ils maintiennent passivement au contact de la symphyse pubienne [20].

Le ligament transverse du périnée constitue une amarre fibreuse transversale tendue d'une branche pubienne à l'autre en serrant la paroi antérieure et latérale du vagin sur laquelle il s'insère solidement. Il est perpendiculaire à l'urèthre et à la paroi antérieure du vagin. Ce ligament appartient au périnée antérieur et constitue la partie la plus antérieure du diaphragme uro-génital. C'est l'élément le plus fixe du périnée (ligament de Carcassonne).

Le ligament suspenseur du clitoris, décrit par Zaccharin comme le ligament pubo-uréthral antérieur, n'a pas de rapport direct avec l'urèthre mais il amarre la partie inférieure du vagin. Il maintient le méat uréthral en place lors de l'effort, constituant un point fixe pour le tiers inférieur de l'urèthre.

Ce système passif de suspension constitue ainsi un système fibro-ligamentaire triple amarrant la paroi antérieure du vagin et de l'urèthre au pubis et permettant des mouvements complexes de l'urèthre et de la paroi antérieure du vagin autour de la symphyse pubienne.

Le système actif de soutien est constitué par les ligaments uréthro-pelviens. L'incontinence au cours de la poussée d'effort précède la transmission des variations de pression intra abdominale à l'urèthre et au col vésical. Au niveau de l'urèthre et du col vésical, la transmission des à-coups de pression précède celle observée au niveau du col vésical et lui serait légèrement supérieur. Ces observations impliquent l'existence d'un système actif de soutien fonctionnant de façon réflexe et dont l'effecteur serait le muscle élévateur de l'anus.

Raz en 1992, présente l'urèthre suspendu latéralement par les ligaments uréthraux pelviens eux mêmes insérés sur le muscle élévateur releveur [6]. DeLancey décrit en 1989 un hamac fibromusculaire formé de fibres qu'il appelle les ligaments pubo-uréthraux [7]. Ces fibres qui sont en fait l'aponévrose qui se fixe sur la ligne médiane aux bords latéraux de l'uréthre et aux bords du vagin formant en partie ce que l'on appelle le paravagin et d'autre part latéralement sur la face supérieure du muscle élévateur de l'anus, sur un arc fibreux appelé l'arcus tendineus fascia pelvis qui est un épaississement du fascia du muscle élévateur de l'anus (levator ani) depuis le pubis jusqu'à l'épine ischiatique. Cet arcus tendineus fascia pelvis se confond en avant avec l'attache du ligament pubo-vésical. Le fascia pelvien agit comme un relais du muscle élévateur sur les parois latérales et antérieures du vagin. En poussée d'effort, la mise en tension de cette même conjonctive par le muscle élévateur rigidifie la paroi vaginale antérieure et stabilise le col vésical. Cette théorie de la stabilisation du col vésical à l'effort par un hamac musculo-conjonctif rejoint les descriptions faites par Testart [8].

Les deux systèmes actifs et passifs sont interdépendants comme l'a montré DeLancey dans ses dissections [7]; les ligaments pubo-vésico-uréthraux sont une même lame, séparés par les plexus veineux vésico-uréthraux. Les dissections actuelles font donc de l'arcus tendinéus fascia pelvis, l'élément clef du système actif de soutènement en raison de son insertion sur le muscle élévateur.

La chirurgie visant à conserver l'urèthre chez la femme doit respecter trois éléments indispensables afin de préserver la fonction de continence : une longueur maximale de l'urèthre, la vitalité vasculaire et nerveuse des éléments constitutifs de l'urèthre et le respect des éléments de soutien de l'urèthre.

La technique chirurgicale devra donc passer entre le plancher pelvien et le col vésical. La difficulté est de repérer le col vésical car il est masqué par les fibres musculaires du sphincter strié qui remonte à l'avant, et par les fibres des ligaments pubo-vésicaux. Rien extérieurement ne marque le passage de la vessie à l'urèthre : seule la présence du ballonnet gonflé d'une sonde vésicale permet de repérer correctement l'urèthre et la jonction vésico-uréthrale. Par l'existence d'un plan de clivage situé à la face postérieure de l'urèthre et du col vésical (inter vésico-vaginal), il est alors possible de contourner l'urèthre vers l'avant et de le sectionner en conservant un maximum de longueur en passant sous le col vésical repéré par le ballonnet de la sonde.

Le geste chirurgical doit donc être de libérer totalement la vessie en la pédiculisant sur l'urèthre et de respecter le vagin en regard de l'urèthre. Les différents temps anatomiques que l'on peut proposer sont les suivants :

Après section des ligaments larges, de l'artère utérine (temps de l'hystérectomie), l'uretère est repéré sur le dôme vaginal. Il est sectionné à ce niveau puis rabattu sur la ligne médiane de façon à tendre les ailerons vésicaux; ceux ci sont liés au ras du vagin en respectant ainsi les pédicules vasculo-nerveux vaginaux comprenant les vaisseaux et nerfs uréthraux. Cette libération au plus près de la vessie jusqu'au col vésical marqué par le relief du ballonnet permet la séparation vésico-vaginale. L'urèthre est alors sectionné à vue après avoir été contourné.

En procédant ainsi, la patiente bénéfice de la conservation des trois éléments cardinaux de la continence lors du rétablissement de continuité avec la néovessie.

Conclusion

Après dépistage des risques d'envahissement ou de seconde localisation dans l'urèthre du cancer vésical, une grande partie des femmes atteintes de ce cancer sont des candidates à une néovessie de remplacement anastomosée à l'urèthre. Lors de ce type d'intervention, trois éléments anatomiques sont à respecter afin d'obtenir le maximum de chance de conserver un appareil sphinctérien capable d'être continent : longueur maximale d'urèthre, respect de la vascularisation et l'innervation des sphincters et conservation des éléments de soutien pelvi-uréthraux.

Références

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