Histoire naturelle d'une masse rénale suspecte chez une patiente atteinte d'un cancer gastrique : comment évaluer le risque de tumeurs malignes multiples primitives (TMP) ?

12 mars 2005

Mots clés : Tumeurs malignes multiples primitives, cancer de l'estomac, cancer du rein.
Auteurs : VAN AGT G., BRACQ A., CHATELAIN D., FOURMARIER M., REGIMBEAU J.M., VERHAEGHE P., PETIT J., SAINT F.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 1206-1208
La coexistence chez un patient de plusieurs tumeurs est un phénomène rare et correspond au syndrome des tumeurs malignes multiples primitives (TMP). Parmi les TMP les plus souvent diagnostiquées on retrouve au premier plan : Les tumeurs gastro-intestinales associées aux tumeurs d'origine urologique. La surexpression du gène STAG1 pourrait expliquer le développement de plusieurs tumeurs solides et être à l'origine du syndrome des tumeurs malignes multiples primitives. La découverte d'une masse suspecte rénale synchrone d'un cancer avéré est la plupart du temps une lésion de nature maligne et doit faire discuter un traitement radical chirurgical associé. Nous rapportons l'histoire naturelle d'une masse suspecte rénale chez un patient porteur d'une tumeur primitive gastrique réalisant un syndrome des TMP. Nous rappelons et discutons les éléments épidémiologiques, la physiopathologie, les éléments diagnostiques et la prise en charge thérapeutique des TMP.



L'amélioration croissante des explorations complémentaires (échographie, tomodensitométrie et IRM), qu'elles soient initiales (lors de l'évaluation d'une pathologie) ou secondaires (lors de son suivi thérapeutique), est associée à l'augmentation de l'incidence de découverte des tumeurs malignes multiples primitives (TMP) asymptomatiques. Parmi les tumeurs le plus souvent diagnostiquées se trouvent au premier plan les tumeurs gastro-intestinales associées aux tumeurs d'origine urologique. Les auteurs rapportent le cas d'une tumeur de l'estomac associée à une masse suspecte du rein dont l'histoire naturelle conduira au diagnostic de tumeur maligne du rein. L'incidence, la physiopathologie, les éléments diagnostiques et la prise en charge thérapeutique sont discutés.

Observation

Mme F, âgée de 59 ans, a consulté en 1995 pour altération de l'état général avec douleurs épigastriques. Un examen endoscopique, associé à des biopsies gastriques, a conclu en un adénocarcinome localisé à l'antre. Une tomodensitométrie réalisée dans le but de pratiquer un bilan d'extension de cette tumeur, a mis en évidence fortuitement une masse rénale gauche de 30 mm de grand axe, arrondie, régulière, légèrement hétérogène. La mesure de la densité tumorale sans injection de produit de contraste iodé était de 77 Unité Hounsfield (UH) et de 86 UH après injection (Figure 1A). La patiente a bénéficié, après discussion thérapeutique, d'une ponction diagnostique et d'un geste de gastrectomie totale avec remplacement par une anse grêle en Y. L'examen anatomopathologique de la pièce de gastrectomie a confirmé le diagnostic d'adénocarcinome gastrique bien différencié de stade pT3 N0 M0 (Figure 2A). L'examen cytologique et histologique du produit de ponction rénale ne retrouvait pas d'éléments suspects de malignité.

Figure 1 : A/ Masse rénale gauche de 3 cm de grand axe, arrondie, régulière, légèrement hétérogène avec une densité tumorale de 86 Unité Hounsfield (UH) après injection. B/ Volumineuse masse rénale gauche de 15 cm de grand axe, hétérogène, calcifiée, avec un rein gauche muet et un envahissement du muscle psoas.
Figure 2 : A/ Adénocarcinome gastrique antral bien différencié, d'architecture tubulée, bordé de cellules cylindriques, au cytoplasme éosinophile, au noyau élargi, atypique. Le stroma est fibreux, inflammatoire (HES x 100). B/ Carcinome sarcomatoide rénal composé de cellules arrondies ou fusiformes, souvent de grande taille, au cytoplasme éosinophile, au noyau élargi, pléiomorphe, avec des mitoses anormales. Nombreuses cellules géantes plurinucléées de type ostéoclastique (HES x 100).

Une surveillance radiologique par tomodensitométrie fût mise en place, durant laquelle aucune évolution notable de la masse n'était observée jusqu'au mois de mars 2003. En juin 2003, un nouveau contrôle par tomodensitométrie était réalisé, trois mois après une chute et un traumatisme lombaire gauche. Une volumineuse masse rénale gauche de 15 cm de diamètre, hétérogène, calcifiée, avec un rein gauche muet et un envahissement du muscle psoas était alors mise en évidence (Figure 1B). Une néphrectomie totale élargie gauche fût réalisée. L'examen anatomopathologique de la pièce opératoire a décrit une tumeur de type carcinome sarcomatoide avec une composante à cellules géantes de type ostéoclasique, classée pT4 N0 M0 (Figure 2B). En Septembre 2003 la patiente présentait une récidive locale avec envahissement duodénal nécessitant une dérivation percutanée. Elle décédait rapidement des suites d'une dissémination tumorale un mois plus tard.

Discussion

La coexistence chez un patient de plusieurs tumeurs est un phénomène rare. Depuis la première description de Billroth en 1889, de nombreuses publications ont rapporté plusieurs cas de tumeurs malignes multiples primitives (TMP). Les tumeurs malignes multiples primitives sont définies par l'existence de plus d'une tumeur primitive dans des organes différents, ou de deux tumeurs primitives ou plus développées à partir de différents types de cellules au sein d'un même organe [11]. Les tumeurs sont dites synchrones lorsqu'elles sont diagnostiquées moins de 6 mois l'une de l'autre, et métachrones si elles sont diagnostiquées après 6 mois. Si les TMP avec localisation urologique représentaient 0.9% des cancers et 9% des tumeurs urologiques dans l'étude de Koyama, et si la présence d'une tumeur urologique est un facteur de risque important de retrouver une tumeur synchrone ou métachrone associée, l'association de TMP avec une localisation urologique reste rare [5, 11].

L'analyse de plusieurs séries d'autopsies a permis de mettre en évidence 21.6% de cancer multiples primitifs chez les sujets porteurs de tumeurs urologiques [8]. Ces tumeurs étaient d'origine pancréatique, oesophagienne, gastrique, hépatique ou encore localisées aux voies biliaires [8, 9]. Des tumeurs gynécologiques ont aussi été rapportées [13].

Même si le cancer de l'estomac est une tumeur fréquente, l'association à d'autres tumeurs primitives demeure un phénomène peu ou mal évalué. Cette association tumeur de l'estomac et tumeurs urologiques (rénales, vésicales ou prostatiques) serait cependant observée chez 4% des malades atteints [1]. Pour les mêmes auteurs, la découverte d'une masse rénale suspecte synchrone d'un cancer de l'estomac serait la plupart du temps une lésion de nature maligne et nécessiterait une résection dans le même temps opératoire [1]. Cette attitude semble être confirmée par l'augmentation significative de l'incidence des tumeurs rénales chez les patients porteurs d'une autre tumeur non urologique [2, 6]. Dans certaines séries japonaises, ce sont tout particulièrement les tumeurs de l'estomac qui semblent être associées aux TMP. Ce phénomène peut être rapporté à une incidence très importante de ce type de cancer au Japon [5].

L'âge du diagnostic des TMP est le plus souvent supérieur à 60 ans. La combinaison la plus fréquente des TMP avec localisation urologique est : cancer de prostate et de l'estomac puis cancer de vessie et du côlon, et enfin cancer de prostate et du côlon [5]. Les tumeurs de prostate sont plutôt de découverte métachrone, les tumeurs de vessie de découverte primitive et les tumeurs du rein, plus rares, de découverte synchrone [5]. Le diagnostic de TMP est cependant associé à des tumeurs synchrones pour plus de 25% des patients et métachrones (dans les 5 ans) pour les autres. L'intervalle médian entre un cancer non urologique et l'apparition d'une tumeur du rein serait évalué à 14.5 mois, avec un risque relatif de développer une tumeur nouvelle après avoir présenté une tumeur du rein estimé à plus de 1.5 [5].

Une anomalie génétique pourrait expliquer le développement de plusieurs tumeurs solides primitives et être à l'origine du syndrome des TMP. En effet, la sur-expression du gène STAG1 (codant une protéine transmembranaire dont le rôle fonctionnel est en évaluation) semble être présente chez 87% des patients porteurs de tumeurs du rein et chez certains patients présentant des cancers de l'estomac et/ou du côlon [10]. Cette sur-expression du gène STAG1 semble de plus être présente chez les patients présentant un cancer de prostate, néoplasie urologique le plus fréquemment associée aux TMP.

Dans cette observation clinique, l'analyse rétrospective du dossier (masse tissulaire rénale avec une densité spontanée supérieure à 50 UH et un rehaussement à l'injection) associée aux éléments épidémiologiques des TMP (présence d'un cancer gastrique) aurait dû faire discuter une exérèse de première intention de cette masse rénale suspecte [12].

A cette époque fût discutée la réalisation d'une ponction percutanée en tomodensitométrie. Cette biopsie percutanée n'a malheureusement pas permis de faire le diagnostic. En dehors du risque théorique de dissémination tumorale, la morbidité de la ponction à but diagnostique est faible. La précision diagnostique de la biopsie percutanée est proche de 90% lorsqu'elle est comparée aux résultats de l'exérèse chirurgicale [4]. La biopsie percutanée a pour limite essentielle un nombre de faux négatifs variant entre 10 et 25% [7, 4]. Les faux négatifs sont principalement dus aux difficultés de localisation d'une cible tumorale de petite taille comme cela était le cas dans cette observation clinique. La sensibilité et la spécificité de l'examen cytologique après biopsie sont estimées entre 80 et 92% et entre 83 et 100% respectivement. La sensibilité et la spécificité de l'examen histologique sont estimées entre 70 et 92% et à 100% respectivement [3]. La précision pour le diagnostic de tumeur maligne et pour le type histologique est proche de 92% [7].

L'histoire naturelle de cette observation clinique plaide en faveur d'une attitude chirurgicale radicale devant une masse suspecte rénale chez un patient porteur d'une autre tumeur primitive d'origine gastro-intestinale et pouvant s'intégrer dans un syndrome des TMP.

Conclusion

Les tumeurs malignes multiple primitives, même si elles demeurent rares et restent un diagnostic occasionnel. Le praticien doit toujours rester vigilant quant au risque de voir associer ou apparaître une autre tumeur primitive lorsqu'il prend en charge une tumeur gastro-intestinale et/ou une tumeur urologique. Lorsque le diagnostic initial est une tumeur du tractus gastro-intestinal, la surveillance carcinologique doit être associée à la surveillance des organes urologiques (vessie, reins et prostate). La mise en évidence d'une anomalie évocatrice d'une pathologie tumorale de l'un de ces organes doit conduire à une attitude chirurgicale.

Références

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