Hernie interne du grêle après néphrectomie laparoscopique

25 avril 2006

Mots clés : laparoscopie, Néphrectomie, occlusion digestive, hernie interne.
Auteurs : LETOURNEUX H., TASSETI V., SAUSSINE C., JACQMIN D
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 82-84
Nous rapportons le cas d'une patiente opérée d'une néphrectomie gauche par voie laparoscopique trans-péritonéale pour rein détruit. A la troisième semaine post-opératoire la patiente a présenté un syndrome occlusif du grêle ayant nécessité une reprise chirurgicale par laparotomie. La complication correspondait à une hernie interne trans-mésocolique du grêle, à travers une brèche crée lors de l'abord premier du pédicule rénal par incision péritonéale à l'angle duodéno-jéjunal, et non refermée. Quatre autres cas de hernies internes trans-mésocoliques ont été rapportées dans la littérature pour des néphrectomies laparoscopique gauches. Une brèche involontaire du méso-colon gauche avait été jugée résponsable. Il semble que cette complication rare soit favorisée par la création d'une brèche mésocolique et par la position en décubitus latéral droit du patient. Ces brèches doivent être refermées.



Depuis plus de 10 ans la chirurgie Urologique a su profiter de l'apport des nouvelles voies d'abord, notamment la coelioscopie. La néphrectomie par voie laparoscopique trans-péritonéale, peut s'accompagner de complications propres à la voie d'abord mais aussi liées au geste réalisé. Nous rapportons un nouveau cas d'occlusion post-opératoire par hernie du grêle trans-mésocolique, après néphrectomie gauche laparoscopique. Ce type de complication, favorisée par la dissection du pédicule vasculaire rénal au niveau de l'angle duodéno-jéjunal n'est pas classiquement décrite pour des néphrectomies par voie sous-costale. Nous discutons les facteurs qui pourraient favoriser la survenue de ce type d'occlusion en cas de laparoscopie et proposons les mesures préventives.

Observation

Une femme de 73 ans a été vue en consultation pour infections urinaires récidivantes. Elle présentait comme antécédents : une cholécystectomie, une hystérectomie et l'exérèse un an auparavant d'un carcinome canalaire infiltrant du sein gauche. Le bilan radiologique comprenant un uro-scanner a permis de diagnostiquer une urétéro-hydronéphrose gauche sans obstacle visible. La corticale du rein gauche très amincie évoquait un rein gauche détruit. La fonction rénale était normale. La scintigraphie rénale a confirmé l'absence d'activité significative du rein gauche et une compensation correcte du rein droit.

En janvier 2004 a été réalisée une néphrectomie gauche par laparoscopie trans-péritonéale, sous anesthésie générale, et en décubitus latéral droit. Le trocart optique de 12 mm a été placé en para-rectal gauche et trois autres instruments de 5 mm ont été positionnés. L'intervention a débuté par l'incision péritonéale à l'angle duodéno-jéjunal pour une dissection première du pédicule rénal. Deux artères ont été clipées et sectionnées, la veine sectionnée par une pince endo-GIA. Le second temps a consisté en un décollement du colon gauche permettant la dissection complète du rein dans sa loge. Cette dissection s'est faite sans difficulté, en s'aidant de la ponction des cavités dilatées et en laissant en place la glande surrénale. La brèche du mésocolon gauche ayant permis le contrôle pédiculaire premier a été laissée ouverte. Le rein a été extrait dans un sac par l'orifice para-rectal gauche. Un redon aspiratif a été laissé en place au niveau de la loge rénale. L'exsufflation a été réalisée sous contrôle laparoscopique en prenant soin du bon repositionnement du colon gauche. La patiente a été repositionnée en décubitus dorsal après fermeture des incisions. L'intervention a duré 140 minutes et le réveil s'est effectué sans difficulté. La reprise des gaz a été observée à J 2, l'émission de selles à J 3 et la sortie vers le domicile à J 7. L'examen anatomo-pathologique ne retrouvait pas de malignité.

La patiente a été réhospitalisée à J 25 en urgence pour un syndrome occlusif évoluant depuis 24 heures. Les radiographies d'abdomen sans préparation montraient un syndrome occlusif grêlique. Le scanner abdomino-pelvien réalisé en urgence a précisé l'occlusion de l'intestin grêle avec des signes de souffrance pariétale et une suspicion de hernie interne trans-mésocolique gauche (Figure 1). La patiente a été opérée en urgence, une laparoscopie première a confirmé le diagnostic avec des anses violacées voire noirâtres. Une conversion par voie médiane a été réalisée, le grêle a pu être désincarcéré du collet herniaire trans-mésocolique gauche. Il n'a pas été nécessaire de réaliser de résection et la brèche trans-mésocolique a été refermée. Les suites ont été simples avec reprise du transit à J 5 et sortie en maison de cure à J 12.

Le contrôle clinique à 1 mois de la ré-intervention était normal.

Figure 1 : Scanner abdominal avec injection. Les flèche pleines indiquent les limites du collet herniaire trans-mésocolique gauche. La flèche en pointillés indique le colon gauche.

Discussion

Revue de la littérature

La première néphrectomie laparoscopique a été réalisée en 1990 par Clayman [2]. Il s'agissait d'une néphrectomie droite pour tumeur par voie trans-péritonéale. La voie laparoscopique est de plus en plus proposée de première intention [1], que ce soit pour des reins non fonctionnels, des étiologies tumorales, ou pour le prélèvement de greffe chez le donneur vivant.

Les avantages de la voie laparoscopique par rapport à la voie ouverte ont été démontrés : diminution des pertes sanguines, des douleurs et de la durée d'hospitalisation.

De nombreuses complications de la néphrectomie laparoscopique transpéritonéale ont été rapportées [6]. Mais les cas de hernie interne sous-mésocolique sont rares, seulement quatre cas ont été publiés. Knoepp [3] a décrit le premier cas en 1999, chez un jeune donneur de 25 ans, après une néphrectomie gauche pour prélèvement de greffe. Une sub-occlusion est survenue à 1 mois post-opératoire et diagnostiquée par un transit du grêle. La hernie interne trans-mésocolique gauche a été traitée par une laparotomie sous-ombilicale. Regan [5] rapporte en 2002 trois cas parmi une série de 635 néphrectomies laparoscopiques transpéritonéales sur donneurs vivants. Il s'agissait à chaque fois d'une occlusion par hernie interne trans-mésocolique gauche dans la semaine qui suivait une néphrectomie gauche. Un patient a pu être traité par laparoscopie et deux patients ont nécessité une laparotomie. Le traitement a consisté à la réduction de la hernie et la fermeture de la brèche mésocolique. Ceci a impliqué des durées d'hospitalisation prolongées : 6 à 37 jours (moyenne : 22,3).

Constatations

Dans ces quatre cas rapportés, il s'agissait de néphrectomies gauches, comme dans notre cas. Ceci s'explique vraisemblablement par la difficulté d'aborder le hile vasculaire gauche, et la nécessité de réaliser un décollement colique plus important qu'à droite.

Pour ces quatre cas publiés, une brèche du mésocolon aurait été créée involontairement lors du décollement colique gauche, sans être refermée car passée inaperçue.

L'abord laparoscopique premier du pédicule rénal par incision péritonéale à l'angle duodéno-jéjunal correspond à une stricte transposition de notre technique chirurgicale ouverte. Après plusieurs centaines de néphrectomies gauches par voie ouverte, lors de laquelle la brèche n'est jamais refermée, nous n'avons jamais observé de telle complication. La littérature ne mentionne pas non plus de cas après néphrectomie par voie ouverte.

En dehors du pneumopéritoine propre à la laparoscopie, la seule différence avec la voie ouverte est la position du patient en décubitus latéral droit. Cette position favoriserait le mauvais positionnement du colon, en fin d'intervention, et le passage du grêle dans la brèche après exsufflation.

Mesures préventives

Eviter la brèche, en prenant les précautions de dissection proposées par Reagan [5] à savoir : lors du décollement colique, passer le plus près possible du fascia de Gerota et rester latéralement à la veine gonadique dès son identification. Dans notre cas il peut être discuté l'indication de l'abord premier des vaisseaux, ce n'est pas la voie d'abord standard pour la plupart des équipe notamment en l'absence de lésion tumorale.

Fermer toute brèche (volontaire ou non) par un surjet ou des points séparés par laparoscopie. Cette précaution peut être discutable, en effet on peut imaginer, par analogie avec la pathologie herniaire, qu'une large ouverture du mésocolon laissera passer l'intestin sans difficulté alors qu'une brèche mal refermé peut exposer a un risque plus important de strangulation.

Replacer le patient en décubitus dorsal, en utilisant le roulis de la table opératoire, avant le repositionnement du colon contre la loge de néphrectomie. Maintenir le colon en place lors de l'exsufflation en position de décubitus dorsal.

Il convient de garder à l'esprit que l'abord premier des vaisseaux par voie trans-mésocolique expose aussi au risque de blessure vasculaire au niveau de l'artère mésentérique supérieure [4].

Conclusion

La brèche trans-mésocolique gauche a été crée volontairement pour aborder le pédicule rénal. Le décubitus latéral droit semble favoriser le passage du grêle dans cette brèche. Toute brèche mésocolique volontaire ou non survenant lors d'une néphrectomie gauche laparoscopique doit être refermée.

Références

1. ABBOU C.C., DOUBLET J.D., GASTON R., GUILLONNEAU B. : La laparoscopie en Urologie, Rapport du Congrès 1999 de l'Association Française d'Urologie. Prog. Urol., 1999 ; 9 : 845-847.

2. CLAYMAN R.V., KAVOUSSI L .R., SOPER N.J., DIERKS S. M., MERETYK S., DARCY M.D., ROEMER F.O., PINGLETON E.D., THOMPSON P.G., LONG S.R. : Laparoscopic nephrectomy : initial case report. J. Urol., 1991 ; 146 : 278-282.

3. KNOEPP L., SMITH M., HUEY J., MANCINO A., BARBER H. : Complication after laparoscopic donor nephrectomy : a case report and review. Transplantation, 1999 ; 68 : 449-451.

4. MOUL J.P., FOLEY J.P, WIND G.G., RUBIN S., COFFEY J.A., Mc LEOD D.G. : Celiac axis and superior mesenteric artery injury associated with left radical nephrectomy for locally advanced renal cell carcinoma. J. Urol., 1991 ; 146 : 1104-1107.

5. REGAN J.P., CHO E.S., FLOWERS J.L. : Small bowel obstruction after laparoscopic donor nephrectomy. Surg. Endosc., 2003 ; 17 : 108-110.

6. SIQUEIRA T.M. Jr, KUO R.L., GARDNER T.A., PATERSON R.F., STEVENS L.H., LIGENMAN J.E., KOCH M.O., SHALHAV A.L. : Major complications in 213 laparoscopic nephrectomy cases: the Indianapolis experience. J. Urol., 2002 ; 168 : 1361-1365.