Hémorragie récidivante secondaire à des varices péristomiales compliquant une dérivation urinaire selon Bricker et traitée efficacement par voie endoscopique

25 février 2012

Auteurs : A. Mitach, M. Goris Gbenou, S. Rashed, J.-P. Allegre, Z. Ladhib, J.-G. Lopez
Référence : Prog Urol, 2012, 2, 22, 127-131




 




Introduction


Les varices stomiales développées chez les malades avec cirrhose et stomies digestives peuvent saigner, événement rare mais souvent récidivant et très souvent difficile à traiter de manière efficace, et dans certains cas les conséquences de l’hémorragie peuvent être sévères [1].


Les différentes mesures thérapeutiques vont de simples gestes locaux au traitement plus général comme l’embolisation sélective, les shunts porto-systémique ou le transjugular intrahepaticportosystemic shunt (TIPS) [1, 2].


À notre connaissance, le traitement endoscopique de ce type de complication hémorragique après une dérivation urinaire type Bricker n’a jamais été décrit.


Nous rapportons le cas d’un patient chez qui a été réalisé une cystoprostatectomie totale et dérivation cutanée transiléale type Bricker, qui a développé quelques années après une cirrhose hépatique avec des hémorragies récurrentes secondaires à des varices péristomiales.


Observation


Un homme de 63ans, aux antécédents d’un ulcère gastrique, d’une intoxication éthylo-tabagique avec un tabagisme avoué à 60 paquet années, et une consommation d’alcool d’environ 1L/j, a été pris en charge en septembre 2004 pour une hématurie macroscopique. Le bilan étiologique a conclut à un carcinome urothélial de vessie infiltrant le muscle classé pT2G3, et le bilan d’extension était négatif. Il a ensuite été opéré d’une cystoprostatectomie totale avec dérivation selon Bricker début 2005. L’examen histologique a confirmé un carcinome urothélial classé pT4N1Mx. Dans les suites il a bénéficié d’une chimiothérapie adjuvante en raison de la métastase ganglionnaire. L’évolution oncologique était favorable avec absence de récidive tumorale 65 mois plus tard.


Cinq ans plus tard, une première hémorragie extériorisée par le Bricker sans retentissement hémodynamique nécessitant néanmoins une transfusion sanguine.


Quatre mois après la première hémorragie, le malade était à nouveau hospitalisé après quatre nouveaux épisodes hémorragiques minimes qui ont nécessité uniquement des manœuvres de compression.


Pendant son hospitalisation, il a été transfusé trois fois. Une tomodensitométrie abdominopelvien a été réalisé a mis en évidence un important réseau variqueux au pourtour de la stomie, avec une anastomose veineuse pariéto-péritonéale entre une branche de la veine mésentérique inférieure et une importante veine épigastrique (Figures 1 et 2).


Figures 1 et 2
Figures 1 et 2. 

Flux porte hépatofuge dans la veine mésentérique inférieure alimentant un important réseau variqueux autour de la stomie du Bricker.




L’examen endoscopique du Bricker qui a été réalisé sous anesthésie locale a permis de visualiser des varices responsables du saignement (Figure 4). Nous avons procédé alors à une ligature de ces varices à l’aide du système de bandelettes multiples Speedband® (Superview, Super 7 Multiple Band Ligator, Boston Scientifique, Nanterre, France) (Figure 3, Figure 4). Cette ligature a consisté à mettre sur les varices des annaux élastiques qui vont les stranguler entraînant leur obstruction puis leur nécrose.


Figure 3
Figure 3. 

Aspect des varices dans la stomie du Bricker.




Figure 4
Figure 4. 

La varice aspirée dans le système, puis la mise en place des élastiques.




Le geste a été réalisé à l’aide d’un gastroscope par le gastro-entérologue, et non pas par le fibroscope vésical à cause de son petit calibre. Le patient a été installé en décubitus dorsal. Sous gastroscope, la varice a été aspirée, et dans un deuxième temps, la bandelette élastique a été larguée en fin de procédure permettant d’assurer une hémostase sélective (Figure 5).


Figure 5
Figure 5. 

Kit de pose fixé à l’extrémité du gastroscope.




La procédure a été réalisée sous anesthésie locale et a duré une quinzaine de minutes. Les suites étaient simples et le patient a quitté le service au bout de 24heures. La résorption des annaux élastiques est survenue après une quinzaine de jours.


Après 12 mois, nous n’avons observé aucune récidive d’hémorragie par le Bricker. La tomodensitométrie abdominopelvien de contrôle réalisé à trois mois a été très satisfaisant avec une disparition quasi-complète des varices dans le Bricker et une diminution du calibre de la veine épigastrique de plus de 70 % (Figures 6 et 7).


Figures 6 et 7
Figures 6 et 7. 

Montrent la disparition des varices trois mois après la ligature.





Discussion


La cystectomie est une intervention urologique majeure avec un retentissement important sur le schéma corporel et peut altérer la qualité de vie des patients [3]. Or, l’hémorragie stomiale récidivante peut influencer de manière négative la qualité de vie engageant parfois le pronostic vital.


Le développement de varices stomiales après une chirurgie abdominale de résection est connu chez les patients atteints d’une cirrhose hépatique. Les hémorragies de ces varices représentent environ 27 % des saignements des varices ectopiques, et sont volontiers récidivantes [1, 2].


Une centaine de cas d’hémorragie stomiales a été rapportée dans la littérature dont quelques cas de dérivation urinaire par iléostomie (inférieur à cinq) [4]. Ces saignements proviennent des varices situées à la jonction cutanéomuqueuse de la stomie résultant d’anastomose entre le réseau veineux pariétal abdominal à basse pression et le réseau portal à haute pression [5].


Le diagnostic de ces varices est toujours difficile, d’une part, l’examen clinique ne permet que rarement d’affirmer la présence des cordons variqueux assez peu visible, et ne réalisant souvent qu’un discret aspect bleuté autour de la stomie, d’autre part, le saignement et fréquemment modéré et souvent résolutif soit spontanément soit par une simple compression, néanmoins des hémorragies répétées parfois sévères peuvent nécessiter beaucoup de transfusions, voire des prises en charges plus lourdes [4, 5].


En l’état actuel des connaissances aucune recommandation en termes de prévention primaire ou secondaire du risque hémorragique de ces varices ne peut être faite, et en termes d’hémostase, le recours à des molécules en administration systémique comme les octréotides injectables ou bêtabloquants non sélectifs a été rapporté mais sans réelle efficacité [4, 5].


Des traitements locaux comme la compression, la reprise chirurgicale, la sclérothérapie locale ont été rapportés, mais ces traitements ont le plus souvent une efficacité transitoire au prix des effets secondaires parfois sévères comme la nécrose cutanée, les ulcérations muqueuses et les sténoses de la stomie.


En dernier recours le traitement par shunt porto-systémique chirurgical ou par voie radiologique comme les embolisation par injection de colle ont été décrit toutefois la morbidité de ces traitements notamment l’encéphalopathie hépatique et les hémorragies internes est une limite à leur emploi [1, 5].


Nous rapportons notre expérience de traitement par ligature endoscopique comparativement aux autres possibilités thérapeutiques (Tableau 1).


Cette technique apparaît très simple, facile à réaliser sans aucune complication. Ce traitement endoscopique a permit l’arrêt complet du saignement variqueux, sans aucun effet secondaire. La tolérance était très satisfaisante et une seule séance de ligature a été suffisante. Le réseau variqueux péristomiale était quasiment disparu sur la tomodensitométrie de contrôle à trois mois.


Conclusion


Le traitement des hémorragies péristomiales après cystoprostatectomie et dérivation urinaire type Bricker par ligature endoscopique a semblé être une méthode thérapeutique efficace et facile à pratiquer en cas d’hémorragie récidivante, ou en cas d’hémorragie active sévère.


L’efficacité à long terme de cette technique nécessite un nombre plus important de malades traités avec un recul suffisant.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Comparaison des différentes techniques proposées pour le traitement des varices stomiales hémorragiques après dérivation urinaire selon Bricker et leurs résultats.
Référence  Nombre de patient(s)  Âge (moyenne) (ans)  Traitement  Résultat 
Medina et al., 1997 [2 59  TIPS  Pas de récidive à 8 mois 
 
Soret et al., 2001 [5 73  TIPS+Embolisation  Récidive à 6 mois 
 
Carrafiello et al., 2007 [4 71  TIPS  Pas de récidive à 4 mois 
 
Centre Hospitalier de Valence, 2010  63  Traitement endoscopique par Speedband®  Pas de récidive à 12 mois 




Références



Shibata D., Brophy D.P., Gordon F.D., Anastopoulus H.T., Sentovich S.M., Bleday R. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for treatment of bleeding ectopic varices with portal hypertension Dis Colon Rectum 1999 ;  42 : 1581-1585 [cross-ref]
Medina C.A., Caridi J.G., Wajsman Z. Massive bleeding from ileal conduit peristomal varices: sucessful treatment with the TIPS J Urol 1998 ;  159 : 200-201 [cross-ref]
Mottet N., Castagnola C., Rischmann P., Deixonne M., Guyot M., Coloby P., et al. Qualité de vie après cystectomie : enquête nationale de l’Association française d’urologie (AFU), la fédération des stomisés de France (FSF) et de l’Association française des entérostomathérapeutes (AFET) chez les patients ayant eu une dérivation urinaire cutanée non continente ou un remplacement vésical orthotopique Prog Urol 2008 ;  18 : 292-298 [inter-ref]
Carrafiello G., Laganà D., Giorgianni A., Lumia D., Mangini M., Paragone E., et al. Bleeding from peristomal varices in a cirrhotic patient with ileal conduit: treatment with transjugular intrahepatic portocaval shunt (TIPS) Emerg Radiol 2007 ;  13 (6) : 341-343[Epub 2007 Jan 10].
 [cross-ref]
Soret R., Goullet E., Bonnal J.L., Dharancy S., Paris J.C. Hémorragie récurrente par des varices péristomiales après dérivation selon Bricker Prog Urol 2001 ;  11 : 310-313






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