Hématurie persistante après embolisation pour complicationhémorragique d'une néphrolitotomie percutanée : intérêt de l'étude du volume des globules rouges dans les urines

19 septembre 2003

Mots clés : néphrolithotomie percutanée, hématurie, fustule artério-veineuse, volume globulaire moyen.
Auteurs : DEMEY A., COLOMB F., PEBEYRE B., RAFFAELLI C., GARCIA G., TOUBOL J., CHEVALLIER D., AMIEL J.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 486-490
La néphrolithotomie percutanée est grevée d'un risque de complications en particulier hémorragiques qui en fait une technique potentiellement invasive. La prise en charge de ces hémorragies nécessite parfois le recours à l'embolisation. La rechute après embolisation est possible par revascularisation ou recanalisation des vaisseaux, mais l'infarctus post-embolisation peut également expliquer l'hématurie persistante.
Nous rapportons le cas clinique d'un patient de 36 ans ayant présenté une récidive d'hématurie importante après deux embolisations hypersélectives successives. L'analyse du volume des globules rouges dans les urines a permis d'affirmer la nature parenchymateuse et non-vasculaire du saignement qui s'intégrait en fait dans le syndrome post-embolisation.
Cette analyse constitue donc un moyen simple pouvant éviter le recours à l'embolisation itérative ou à l'exploration chirurgicale.

Observation

Monsieur B..., âgé de 36 ans, aux antécédents de gastrite et de torsion testiculaire dans l'enfance a été pris en charge dans le service pour un bilan de lombalgies. Initialement attribuées à une hernie discale, ces lombalgies étaient en réalité liées à un volumineux calcul pyélique du rein gauche pour lequel une indication de néphrolithotomie percutanée (NLPC) a été retenue (Figure 1).

Figure 1 : ASP initial.

La néphrostomie a été posée la veille de l'intervention.

L'intervention fut difficile ; la lithiase de couleur brun clair était très dure et a nécessité l'utilisation du lithoclast. Un saignement actif a perturbé toute l'intervention. Celle-ci s'est terminée par la mise en place d'une JJ 7/26 et d'un drain de néphrostomie dans le bassinet.

Au 5ème jour, le malade a fait un choc hémorragique. L'hémoglobine est descendue à 4 mmol/l, l'hématocrite à 20%. Le malade a été transfusé de 4 culots globulaires et embolisé en urgence à l'aide d'un coil et de micro-particules. Le saignement provenait d'une artère pré-pyélique située sur le trajet du drain de néphrostomie (Figures 2 et 3).

Figure 2 : Artériographie initiale.
Figure 3 : Embolisation 1.

Au 8ème jour, le saignement persistait toujours. Une deuxième artériographie a suspecté une petite lésion artérielle résiduelle. Une seconde embolisation fut alors réalisée à l'aide de cyanoacrylate (Figure 4).

Figure 4 : Embolisation 2.

Au 19ème jour, le malade était toujours hématurique. Le saignement était noirâtre. Malgré un patient apyrétique, symptomatique, sans aucun drainage et avec une cystoscopie normale, on réalisa quand même une troisième artériographie qui s'avéra normale.

Le malade fut de nouveau transfusé. Un dosage du volume moyen des globules rouges urinaires mesuré à 53 fl comparé à celui des érythrocytes sanguins mesuré à 95 fl a permis de déterminer l'origine du saignement. Il était glomérulaire et provenait de l'infarctus du parenchyme rénal embolisé. De plus, il était facilité par la prise d'anti-coagulants (Héparine de bas poids moléculaire). Ceux-ci furent arrêtés et l'hématurie de sang noir se tarit en 48 heures.

Le patient a été revu à 1 mois avec une urographie intraveineuse sans particularités et un bon état général. On a prévu une consultation dans 1 an avec une scintigraphie rénale.

Discussion

Le traitement chirurgical des calculs rénaux a été complètement révolutionné il y a 20 ans avec l'avènement de la NLPC puis de la lithotritie extra-corporelle (LEC).

La NLPC est une technique performante pour traiter de volumineux calculs rénaux. Les complications hémorragiques sont rares (de 1 à 5%) mais parfois graves avec possibilités de choc hémorragique nécessitant l'artériographie en urgence pour mettre en évidence et traiter une anomalie vasculaire locale : fistule artério-veineuse, pseudo-anémysme [10, 3].

Lorsque l'hémorragie est immédiate, il faut clamper la sonde de néphrostomie 2 ou 3 heures. Le caillotage de la voie excrétrice supérieure réalise l'hémostase. Un phénomène de lyse spontanée des caillots reperméabilisera la sonde peu de temps après le déclampage [7].

Si le saignement persiste ou s'il est différé ou abondant (donc probablement artériel), il faut réaliser une artériographie rénale complétée d'un geste d'embolisation sélective de l'artère qui saigne [9, 12]. Les saignements veineux sont le plus souvent contrôlés grâce aux transfusions. Le risque transfusionnel de la NLPC est en effet de 0,4 à 10% selon les séries ; dépendant essentiellement de l'expérience de l'opérateur [7, 8, 5].

Une hématurie persistante plus de 3 jours après un geste rénal percutané doit évoquer une lésion artérielle active et conduire à la réalisation d'une angiographie sélective dans un but thérapeutique [2].

L'embolisation hypersélective à l'aide d'implants extensibles ou de colles biologiques règle en principe l'hématurie qui disparaït en fin d'intervention.

Une rechute est possible par revascularisation ou par recanalisation des anomalies vasculaires (10%) justifiant alors une nouvelle embolisation [15].

Chaque embolisation est suivie d'un syndrome post-embolisation qui associe classiquement douleurs, nausées, fièvre dans les jours suivant l'infarctus rénal [13].

L'infarctus rénal peut également être responsable d'une hématurie transitoire qui peut prêter à confusion comme l'illustre notre cas clinique.

L'étude de la morphologie des globules rouges dans les urines permet de différencier l'origine du saignement.

Lorsque l'hématurie est d'origine parenchymateuse, le globule rouge traverse les différentes parties du néphron et y subit d'importantes variations de pression. Il en résulte une dysmorphie importante des globules rouges à leur arrivée dans l'urine avec des formes irrégulières et des globules éclatés.

Pour Funfstuck [4], l'analyse de l'échantillon urinaire au microscope de phase (X400) permet de déterminer l'origine du saignement avec une sensibilité de 95%. L'hématurie est jugée glomérulaire si on y retrouve des cylindres et plus de 10% de dysmorphies (Figures 5a, 5b). Mais cette technique est très opérateur-dépendant.

Figure 5a : Analyse d'un échantillon urinaire hématurique au microscope de phase (X400) : hématurie d'origine non glomérulaire (cystite)-globules rouges urinaires eumorphiques.
Figure 5b : Analyse d'un échantillon urinaire hématurique au microscope de phase (X400) : hématurie d'origine glomérulaire avec dysmorphie des globules rouges et cylindurie.

En pratique, Banks [1] a proposé la mesure du volume globulaire à partir d'un échantillon d'urine en utilisant le 'coulter counter', c'est-à-dire, l'analyseur automatique de cellules sanguines qui sert quotidiennement à la réalisation des formules sanguines. L'appareil utilisé doit bien entendu être recalibré par le biologiste pour accueillir de l'urine. Banks a ainsi montré que le volume globulaire moyen (VGM) des globules rouges urinaires est inférieur au VGM des globules rouges sanguins lorsque l'hématurie est glomérulaire (sensibilité 100%, spécificité 85%). Par contre, lorsque l'hématurie est non-glomérulaire, le VGM des globules rouges urinaires est supérieur ou égal au VGM des globules rouges sanguins (> 98 fl) (sensibilité 85%, spécificité 100%) (Tableau I).

Si cette méthode est utilisée par les néphrologues pédiatres avec un recul de plus de 10 ans [14], certaines études ont cependant retrouvé une spécificité trop faible et pensent donc que la technique utilisant l'analysateur automatique permet d'orienter vers l'origine de l'hématurie mais pas de l'affirmer [11, 6].

Le recours à cette méthode simple a permis de rattacher l'hématurie à l'infarctus parenchymateux et de faire ainsi le choix d'une stratégie de traitement conservateur après deux embolisations successives.

L'hématurie post-embolisation, se tasse progressivement en moins d'une semaine comme cela se vérifie dans la littérature [10].

Conclusion

La persistance d'une hématurie de sang noir après embolisation pour complications hémorragiques peut s'intégrer dans le syndrome post-embolisation.

La mesure du VGM des globules urinaires avec l'analyseur automatique des cellules sanguines est un moyen simple en pratique quotidienne pour orienter vers l'origine glomérulaire et éviter le recours à l'embolisation itérative.

Références

1. Banks R.A., Reynolds S., Hambury D. : Identification Of The Source Of Haematuria By Automated Measurement Of Red Cell Volume. J. Urol., 1989 ; 64 : 45-48.

2. Calarn P., Nonent M., Fournier G., Patin-Philippe L, Cledes J., Mériot P. : Traitement endovasculaire par microspires des lésions artérielles intra-rénales traumatiques et iatrogènes. Ann. Radiologie, 1996 ; 6 : 234-239.

3. El Khader K., Karmouni T., Tazi K., El Ghorfi M-H, Koutani A., Ibnattya A., Hachini M., Lakr A. : Our Results With Percutaneous Nephrolithotomy : Report Of 61 Cases. Ann. Urol. (Paris), 2000 ; 34 : 398-401.

4. Funfstuck R., Schuster F-X., Stein G., Beinther M., SchramekP., Jensa U. : The Significance Of Erythrocyte Morphology In Glomerular And Non-Glomerular Hematuria. Z. Urol. Nephrol., 1989 ; 82 : 85-91.

5. Galek L., Darewicz B., Werel T., Darewicz J. : Haemorrhagie Complications Of Percutaneous Lithotripsy : Original Methods Of Treatments. Int. Urol. Nephrol., 2000 ; 32 : 231-233.

6. Game X., Soulie M., Fontanilles A.M., Benoit J.M., Corberand J.X., Plante P. : L'étude volumétrique des hématies urinaires par un automate d'hématologie peut-elle aider au diagnostique étiologique d'une hématurie macroscopique ? Progrès en urologie, 2002 ; 12 : 248-252.

7. Gremmo E., Ballanger P., Dore B., Aubert J. : Complications hémorragiques au cours de la néphrolithotomie percutannée. Etude rétrospective à partir de 772 cas. Progrès en urologie, 1999 ; 9 : 460-463.

8. Kessari D-N., Bellman G-C., Pardalis N-P., Smitu A-G. : Management Of Hemorrhage After Percutaneous Renal Surgery. J. Urol., 1995 ; 153 : 604-608.

9. Le Duc A., Desgrandchamps F., Cortese A. : Chirurgie percutanée du rein pour lithiases. Encyclopédie Médico-Chirurgicale (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales, Urologie, 1991 ; 41-090B : 14.

10. Martin X., Murat F-J., Feitosa L-C., Rouvière O., Lyonnet D., Gelet A., Dubernard J. : Severe bleeding after nephrolithotomy - Results Of Hyperselective Embolization. Eur. Urol., 2000 ; 37 : 136-139.

11. Offringa M., Benbassat J. : The value of Urinary red cell shape in the diagnosis of glomerous and post-glomerular haematia. A meta-analysis. Postgrad. Med. J., 1992 ; 68 : 872-875.

12. Stoller M-L., Wolf J-S., St. Lezin M-A. : Estimated Blood loss and Transfusion Rates Associated With Percutaneous Nephrolithotomy. J. Urol., 1994 ; 152 : 1977-1981.

13. Takebayashi S., Osaka M., Kubota Y., Ishizuka E., Iwasaki A., Hatsubara S. : Transarterial embolization and ablation of renal arteriovenous malformations : efficacity ans damages in 30 patients with long-term follow-up. J. Urol, 1998 ; 159 : 696-701.

14. Tsukahara H., Yoshimoto M., Morikawa K., Okada T., Kuroda M., Sudo M. : Urinary heritrocyte volume analysis : a simple method for localizing the site of haematuria in pediatric patients - The Journal of Pediatrics, 1989 ; 115 : 433-436.

15. Uflacker R., Paolini R-M., Lima S. : Management Of Traumatic Haematuria By Selective Renal Artery Embolization. J. Urol, 1984 ; 132 : 662-667.