Hématurie microscopique, gestion et attitude clinique en 2021

30 juin 2021

Auteurs : A. Masson-Lecomte
Référence : Progrès FMC, 2021, 2, 31, F38

L’hématurie microscopique est un motif fréquent de consultation en Urologie et concerne des populations de tous âges. Les bénéfices du bilan (identifier une pathologie urologique et en particulier un carcinome urothelial) doivent être mis en perspective des risques potentiels (infection urinaire, irradiation). Tout venant, le risque de retrouver un cancer chez un patient adressé pour une hématurie microscopique est de l’ordre de 3 %. Cependant, plusieurs facteurs ont été clairement identifiés comme associés à la découverte d’une néoplasie de l’appareil urinaire tels que l’âge, le sexe, le tabagisme ou les symptômes associés. Les recommandations européennes et américaines sont en faveur d’une abstention d’examens invasifs ou irradiants chez les patients de moins de 40 ans. Après 40 ans, il est possible de classer les patients en groupes de risque et d’adapter le bilan étiologique. Les patients de plus de 60 ans et/ou présentant des facteurs de risque doivent impérativement bénéficier d’une cystoscopie, d’une cytologie urinaire et d’un uroscanner.




 




Hématurie microscopique, quels enjeux ?


L'hématurie microscopique (Hm) est un motif très fréquent de consultation en urologie et questionne souvent sur l'invasivité du bilan à pratiquer, en particulier chez des patients jeunes. La prévalence de l'Hm dépend de la définition utilisée et la population étudiée. Toute Hm diagnostiquée sur une bandelette urinaire impose la réalisation d'un examen cytobacteriologique des urines (ECBU) afin de confirmer l'Hm. La définition française de l'Hm est la présence de plus de 10 hématies/mm3 (10 000/mL). La définition américaine est un peu différente et repose sur la présence de plus de 3 hématies par High Power Field (HPF, champ du microscope au grossissement maximal de l'objectif, usuellement×400). La prévalence de l'Hm varie de 0,19 à 16 % de la population générale dans une revue de la littérature du JAMA publiée en 1989 [1]. Dans une population adulte asymptomatique, moins de 1,5 % des sujets avec une Hm a la bandelette urinaire avaient une pathologie urologique « sérieuse et traitable ». Dans une population anglaise de 2356 hommes de plus de 60 ans la prévalence de l'hématurie microscopique était de 20 % [2]. L'enjeu de santé publique est donc majeur. Le risque de ne pas diagnostiquer une maladie grave, au premier rang desquelles une tumeur de la vessie ou de la voie excrétrice supérieure doit être contre balancé par les risques du bilan (cytologie, cystoscopie, uroscanner) en termes de coût, de risque infectieux et de cancer secondaire. En effet, si le risque d'infection urinaire secondaire à une endoscopie urinaire est bien connu de tous, celui de cancer secondaire causé par la réalisation d'uroscanners répétés est moins pris en compte. Cet examen est pourtant très irradiant (31 mSV environ). Dans une revue de la littérature publiée en 2018 dans le Journal of Urology , Yecies et al. ont modélisé le risque de cancer secondaire causé par les radiations ionisantes de l'uroscanner en fonction de l'âge et du sexe [3]. Sur 100 000 patients, ils ont estimé à 149 le nombre de cancers secondaires à l'irradiation. Les jeunes et les femmes étaient les plus à risque de cancers radio-induit. Les patients de moins de 50 ans représentaient 30,6 % des patients avec Hm asymptomatique vs 44,8 % des cancers secondaires. Les femmes représentaient 52,8 % des Hm asymptomatiques vs 58,0 % des cancers secondaires.


Faut-il explorer tout le monde ?


Faut-il alors explorer tout le monde ? Il faut reconnaître aux Anglo-Saxons un gros investissement sur ce sujet.


Importance de l'âge et du sexe


L'étude DETEC 1, publiée dans European Urology en 2018 a apporté une contribution majeure [4]. Un total de 3556 personnes adressées pour hématurie dans 40 centres hospitaliers anglais entre 2016 et 2017 ont été incluses. La prévalence des cancers de l'appareil urinaire était de 3,1 % en cas d'Hm vs. Un total de 13 % en cas d'hématurie macroscopique (HM). Cette prévalence était très supérieure chez les hommes (24/506, 4,8 %) par rapport aux femmes (14/743, 1,9 %). Chez les hommes, aucun cancer de l'appareil urinaire n'a été détecté avant 40 ans. Chez les femmes, aucun cancer de l'appareil urinaire n'a été détecté avant 45 ans.


Importance des symptômes


Une large étude danoise a porté sur 1557 patients adressés pour HM ou Hm [5]. Seuls 1,5 % de cancers de l'appareil urinaire ont été détectés chez les patients asymptomatiques vs. 9,1 % chez les patients symptomatiques. Dans le groupe des patients symptomatiques chez qui un cancer a été détecté, seuls 3 avaient moins de 60 ans. Dans le groupe des patients asymptomatiques, aucun cancer n'a été détecté avant 60 ans.


Importance du tabagisme


La prise en compte des facteurs de risque de tumeur de l'appareil urinaire et en particulier de tumeur de vessie est indispensable dans la prise de décision en matière de bilan. Dans une revue de la littérature portant sur 78 études, le taux de détection de cancers de l'appareil urinaire variait de 0 à 16 % pour le cancer de la vessie, de 0 à 3,5 % pour les tumeurs de la voie excrétrice supérieure et de 0 à 9,7 % pour les cancers du rein [6]. Le risque de détecter un cancer de l'appareil urinaire augmentait avec l'âge (<1 % avant 40 ans), le sexe masculin et la consommation tabagique (Odds Ratio (OR) pour la découverte d'une tumeur urothéliale 1,48, 95 % IC : 0,78-2,81dans la cohorte de découverte et OR 1,88, 95 % IC : 1,01-3,53 dans la cohorte de validation).


Que faire en pratique ?


Nous ne disposons pas de recommandations françaises sur la prise en charge de l'hématurie microscopique. La crainte de rater une tumeur de vessie ou de la voie excrétrice supérieure conduit généralement à la réalisation d'un bilan complet systématique comprenant cytologie urinaire, cystoscopie et uroscanner. Les études détaillées plus hautes plaident pourtant pour une attitude adaptée au contexte.


Les recommandations de l'European Association of Urology (EAU) sont la réalisation d'un bilan systématique après 40 ans en cas d'Hm asymptomatique [6]. Le bilan recommandé est la réalisation d'une cystoscopie et d'une imagerie du haut appareil sans que le débat entre échographie de l'appareil urinaire ou uroscanner soir tranché. La cytologie urinaire est considérée comme d'intérêt limité dans cette population.


Les recommandations de l'American Association of Urology (AUA), actualisée en 2020 sont très bien détaillées et proposent une attitude algorithmique particulièrement adaptée à la pratique clinique quotidienne [7]. L'AUA propose une classification en 3 groupes de risques :

bas risque :
∘
femme de moins de 50 ans, Homme de moins de 40 ans,
∘
3-10 hématies/HPF,
∘
pas de tabagisme ou<10 paquets-année (PA),
∘
pas d'autre facteur de risque de tumeur urothéliale ;


risque intermédiaire :
∘
femme de 50 à 59 ans, homme de 40 à 59 ans,
∘
11-25 hématies/HPF,
∘
tabagisme 10 à 30 PA,
∘
facteurs de risque de tumeur urothéliale autres que le tabagisme (exposition professionnelle, inflammation chronique etc.),
∘
bas risque avec Hm persistante ;


haut risque :
∘
âge>60 ans,
∘
tabagisme > 30 PA,
∘
25 hématies/HPF.



La stratégie de prise en charge en fonction du groupe de risque est détaillée sur la Figure 1.


Figure 1
Figure 1. 

Stratégie de prise en charge de l'hématurie microscopique en fonction du groupe de risque de l'American Association of Urology . UPR : urétéro-pylographie retrograde.




En cas de persistance de l'Hm, la stratégie est peu codifiée. Tout dépend beaucoup des facteurs de risque et de l'évolution de la symptomatologie associée éventuelle. Il ne faut bien sûr pas oublier les causes néphrologiques d'Hm et réaliser une créatininémie et une recherche de protéinurie. Il ne faut pas hésiter à adresser le patient pour une évaluation néphrologique. En cas de première évaluation négative, l'EAU recommande de ne refaire les investigations qu'en cas de haut risque (homme, plus de 60 ans, tabagisme) ou d'évolution de la symptomatologie uro-néphrologique. L'AUA considère comme risque intermédiaire tout patient à bas risque avec une Hm persistante. L'attitude devra être adaptée au cas par cas en prenant en compte les risques du bilan, en concertation avec le patient.

Points essentiels à retenir


Anomalie biologique fréquente
Risque de méconnaitre un cancer de l'appareil urinaire (quasi nul avant 40 ans) vs. risque du bilan à prendre en compte (infection, cancer secondaire)
Importance de l'âge, du sexe, du tabagisme et des symptômes dans le choix des investigations éventuelles
Classification possible en groupes de risque selon l'AUA
Bas risque : recontrôle à 6 mois ou cystoscopie+Échographie de l'appareil urinaire
Risque intermédiaire : cystoscopie et échographie de l'appareil urinaire
Haut risque : cystoscopie et uroscanner ou uro IRM



Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Références



Woolhandler S., Pels R.J., Bor D.H., et al. Dipstick urinalysis screening of asymptomatic adults for urinary tract disorders. I. Hematuria and proteinuria JAMA 1989 ;  262 : 1214-1219 [cross-ref]
Britton J.P., Dowell A.C., Whelan P., Harris C.M. A community study of bladder cancer screening by the detection of occult urinary bleeding J Urol 1992 ;  148 : 788-790 [cross-ref]
Yecies T., Bandari J., Fam M., et al. Risk of Radiation from Computerized Tomography Urography in the Evaluation of Asymptomatic Microscopic Hematuria J Urol 2018 ;  200 : 967-972 [cross-ref]
Tan W.S., Feber A., Sarpong R., et al. Who Should Be Investigated for Haematuria? Results of a Contemporary Prospective Observational Study of 3556 Patients Eur Urol 2018 ;  74 : 10-14 [cross-ref]
Elmussareh M., Young M., Ordell Sundelin M., et al. Outcomes of haematuria referrals: two-year data from a single large university hospital in Denmark Scand J Urol 2017 ;  51 : 282-289 [cross-ref]
Jubber I., Shariat S.F., Conroy S., et al. Non-visible haematuria for the Detection of Bladder, Upper Tract, and Kidney Cancer: An Updated Systematic Review and Meta-analysis Eur Urol 2020 ;  77 : 583-598 [cross-ref]
Barocas D.A., Boorjian S.A., Alvarez R.D., et al. Microhematuria: AUA/SUFU Guideline J Urol 2020 ;  204 : 778-786 [cross-ref]






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