Hématurie critique post-biopsies de prostate sous RIVAROXABAN. Cas clinique

25 octobre 2013

Auteurs : J. Olivier, R. Yakoubi, S. Gras, G. Van Agt, B. Delepaul
Référence : Prog Urol, 2013, 12, 23, 1012-1014

La gestion des nouveaux anticoagulants oraux est encore mal protocolisée en périopératoire. Nous rapportons le cas d’une hématurie critique suite à des biopsies de prostate chez un patient traité par RIVAROXABAN. Le suivi et la prise en charge de l’hématurie furent difficiles devant l’absence de dosage biologique et d’antidote à ce traitement.




 




Introduction


Le RIVAROXABAN (XARELTO®) fait partie des nouveaux anticoagulants oraux. Il s'agit d'un inhibiteur direct et sélectif du facteur X activé dont les indications sont : la prévention des évènements thromboemboliques veineux lors d'une intervention chirurgicale programmée à type de prothèse totale de hanche ou de genou depuis 2009, la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des embolies systémiques chez des patients atteints de fibrillation atriale non valvulaire, le traitement des thromboses veineuses profondes et la prévention de leur récidive depuis mars 2012 [1]. Les concentrations maximales sont obtenues deux à quatre heures après la prise, soit une action quasi immédiate. Pour l'instant, il n'existe pas de dosage biologique validé qui évalue l'activité du RIVAROXABAN ni d'antidote. Le RIVAROXABAN n'est pas dialysable.


L'objectif de cet article a été de rapporter un cas de complication hémorragique post-biopsie de prostate chez un patient traité par RIVAROXABAN.


Cas clinique


Un homme de 78ans en bon état général (ECOG performance status =0), sans insuffisance rénale, avait comme antécédents une adénomectomie prostatique voie haute, une hypertension artérielle traitée par OLMESARTAN, HYDROCHLOROTHIAZIDE et RILMENIDINE et une arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire traité par RIVAROXABAN 15mg/jour.


Des biopsies de prostate ont été indiquées devant une augmentation des taux de l'antigène spécifique de prostate (PSA) à 6,38ng/mL versus 1,1ng/mL deux ans plus tôt. Le toucher rectal mettait en évidence une prostate indurée du côté gauche. Le RIVAROXABAN a été remplacé par ENOXAPARINE 4000UI/jour quatre jours avant et 48h après la biopsie. Des biopsies systématisées ont été réalisées par voie transrectale sous contrôle échographique (jour 0).


Le RIVAROXABAN était repris dès j1 post-biopsie de prostate suite à une incompréhension du patient.


À j2 le patient était admis aux urgences pour hématurie macroscopique et malaise. Les urines étaient rouge foncée sans caillot. Il y avait une hémoglobine (Hb) à 12,1g/dL, un taux de prothrombine (TP) à 32 % et un ECBU stérile. Le RIVAROXABAN était arrêté et une surveillance avec hydratation était mise en place. Devant une rétention aiguë d'urine et une impossibilité de sondage urinaire, un cathéter sus pubien était posé. Un décaillotage vésical au bloc opératoire avec pose d'une sonde urinaire double courant se révélait nécessaire ; suivi d'un lavage vésical jusqu'à j10. Devant l'amélioration de l'hématurie, une sonde urinaire simple courant était maintenue jusqu'à j15.


À j4 le patient était désorienté et le bilan biologique mettait en évidence une Hb à 7,8g/dL, un TP inférieur à 10 % nécessitant la transfusion de trois culots globulaires et trois unités de plasma frais congelé (PFC). Des perfusions d'hydroxyde ferrique-saccharose étaient réalisées à j4 et j6. À j5, l'Hb était à 7,5g/dL, le TP à 48 % avec le facteur X à 39 % nécessitant une nouvelle transfusion de trois culots globulaires et deux unités de PFC.


Une tomodensitométrie cérébrale réalisée pour confusion et déficit hémi-corporel droit à j10 mettait en évidence des signes évocateurs d'un AVC ischémique récent. Il était alors débuté un traitement anticoagulant par ENOXAPARINE 4000UI/jour et ASPIRINE 160mg/jour ainsi qu'une rééducation par kinésithérapie.


Du sulfate ferreux sesquihydrate 80mg était introduit à partir de j10 et une nouvelle transfusion d'un culot globulaire était réalisée à j12.


Le patient sortait à j17 après une récupération motrice quasi complète avec reprise de la marche et des mictions spontanées et claires. Le bilan biologique de sortie était TP=60 % Hb=9,4g/dL.


L'examen histologique des biopsies mettait en évidence un adénocarcinome prostatique bilatéral Gleason 7 (4+3).


Discussion


À notre connaissance, il n'existe pas dans la littérature de cas rapporté d'hématurie majeure chez un patient sous RIVAROXABAN. Ce patient sans comorbidité majeure, nécessitant des biopsies de prostate [2], a été transfusé de sept culots globulaires, cinq unités de plasma frais congelé et l'arrêt de son traitement anticoagulant s'est compliqué d'un AVC ischémique.


Ce cas clinique paraissait important à relater devant l'absence d'expérience actuelle de nombreux médecins sur ces nouveaux anticoagulants et de recommandation précise, notamment en cas de complication hémorragique.


Les recommandations de la Société française d'anesthésie-réanimation pour les actes interventionnels programmés à risque hémorragiques modérés à élevés comme les biopsies de prostates sont : « arrêt à j-5, délai de reprise en fonction de la nature de l'intervention ». Le relais conseillé est l'ENOXAPARINE à dose curative [3] avec reprise du RIVAROXABAN 12h après la dernière injection d'HBPM. Cette situation soulève plusieurs questions qui restent pour le moment sans réponse. Ne faudrait-il pas que les laboratoires et les sociétés savantes de cardiologie et d'anesthésie fassent des recommandations sur les délais de reprise en fonction du type d'intervention ? Dans le cas particulier de la résection trans-urétrale de prostate, faut-il attendre la chute d'escarre avant la reprise ? Quelles sont les mesures à prendre en cas de chirurgie en urgence chez un patient traité par RIVAROXABAN ?


Pour les hémorragies majeures aucune conduite à tenir n'est validée. Les quelques recommandations de la littérature sont : arrêt du RIVAROXABAN, remplissage vasculaire et administration de diurétique afin d'accélérer l'élimination d'anticoagulant, transfusion de culot globulaires et de plasma frais congelé [4]. Le PPSB 25-50UI/kg et le facteur VII activé recombinant seraient des agents permettant d'améliorer l'hémostase mais cela n'a pas été démontré [5]. Un antidote est indispensable en cas de surdosage. En effet la population cible de ce traitement sont les personnes âgées chez qui les erreurs de posologie risquent d'être fréquentes et graves.


De plus aucun dosage biologique n'est validé pour évaluer l'activité du RIVAROXABAN. La Haute Autorité de santé conseille d'évaluer l'hémostase par le TP. Or la modification du TP a une grande variabilité individuelle sous RIVAROXABAN, ce qui le rend inutilisables pour assurer une surveillance fiable.


Conclusion


Il nous semble indispensable d'être plus attentif aux patients traités par ces nouveaux anticoagulants pour lesquels il n'existe ni dosage biologique ni antidote. Le relais par HBPM cinq jours avant la biopsie et jusqu'à la disparition complète de l'hématurie paraît raisonnable pour éviter des complications graves. Contrairement aux anti-vitamines K, aucune association des deux traitements n'est nécessaire et un délai minimal de 12h doit être respecté avant la reprise du RIVAROXABAN.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Références



Salomon L., Azria D., Bastide C., Beuzeboc P., Cormier L., Cornud F., et al. Recommandations en Onco-Urologie 2010 : cancer de la prostate Prog Urol 2010 ;  20 (S4) : 217-251 [inter-ref]
Sié P., Samama C.M., Godier A., Rosencher N., Steib A., Llau J.V., et al. Chirurgies et actes invasifs chez les patients traités au long cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa direct : propositions du groupe d'intérêt en hémostase périopératoire (GIHP) et du groupe d'études sur l'hémostase et la thrombose (GEHT) Ann Fr Anesth Reanim 2011 ;  30 (9) : 645-650
Alberts M.J., Eikelboom J.W., Hankey G.J. Antithrombotic therapy for stroke prevention in non-valvular atrial fibrillation The Lancet Neurology 2012 ;  11 (12) : 1066-1081 [inter-ref]
Miesbach W., Seifried E. New direct oral anticoagulants—current therapeutic options and treatment recommendations for bleeding complications Thromb Haemost 2012 ;  108 (4) : 625-632 [cross-ref]






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