Hématome urétéral compliquant un traitement anticoagulant : à propos d'un cas

25 septembre 2008

Auteurs : L. Cabaniols, G. Laffargue, P. Gres, J. Guiter, R. Thuret
Référence : Prog Urol, 2008, 8, 18, 550-552

L’hémorragie sous-muqueuse de la paroi urétérale lors d’un traitement par anticoagulant est une complication rare. Nous rapportons le cas d’une patiente de 57ans ayant une hématurie macroscopique associée à des douleurs lombaires bilatérales dans le cadre d’un surdosage aux antivitamine K (AVK). Le TDM abdominopelvien a permis de faire le diagnostic rétrospectivement après un bilan urologique exhaustif négatif. L’évolution a été favorable après correction rapide des troubles de l’hémostase.




 




Introduction


L'hématurie macroscopique est une complication fréquente lors d'un traitement par anticoagulant. Elle est souvent révélatrice d'une lésion organique sous-jacente. Elle peut être due, aussi, à une manifestation exceptionnelle directement liée à l'effet hémorragipare du traitement. Nous rapportons dans ce contexte un nouveau cas d'hémorragie sous-muqueuse de la paroi urétérale.


Observation


Mme C., âgée de 57ans, a consulté en urgence en mai 2005 pour une hématurie macroscopique associée à des douleurs lombaires bilatérales, prédominantes du côté droit.

Dans ses antécédents, il existait une arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire pour laquelle la patiente était traitée par antivitamine K (AVK) au long cours.

L'examen clinique était sans particularités : apyrexie, fosses lombaires normales, pas de globe vésical, touchers pelviens normaux.

Au bilan biologique, il existait un surdosage aux AVK avec un INR dosé à 8,2 et un TP à 8 %. L'ECBU était stérile, il n'y avait pas d'anémie, ni de thrombopénie, ni d'hyperleucocytose. La fonction rénale et la CRP étaient normales. L'échographie a mis en évidence une dilatation pyélique droite. L'uro-TDM sur les clichés sans injection a montré une paroi urétérale droite spontanément hyperdense et épaissie, sans image calcique sur les voies urinaires (Figure 1). Sur les séries injectées, il existait une dilatation pyélique et urétérale proximal à droite, un épaississement pariétal au niveau du bassinet droit et une infiltration de la graisse périrénale. Au temps excrétoire, il n'y avait pas de retard à l'excrétion du côté droit par rapport au côté gauche (Figure 2). L'évolution a été rapidement favorable : sédation de l'hématurie macroscopique et des douleurs lombaires après correction rapide du surdosage par perfusion de vitamine K et de PPSB (Kaskadil®).


Figure 1
Figure 1. 

Sans injection.




Figure 2
Figure 2. 

Reconstruction coronale oblique droite au temps excrétoire.




Une cystoscopie et une urétéroscopie n'ont pas retrouvé de tumeur urothéliale. Les cytologies urinaires ont été négatives.

Dans un contexte de surdosage aux AVK et devant le caractère isolé de l'hématurie macroscopique avec un bilan étiologique urologique exhaustif négatif, le diagnostic d'hématome pariétal pyélo-urétéral droit par surdosage aux AVK a été retenu.

Un uro-TDM de contrôle à trois semaines a conforté cette hypothèse : disparition de l'infiltration périrénale et de l'épaississement pariétal pyélo-urétéral (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Temps artériel à trois semaines : disparition complète de l'infiltration péri-urétérale.





Discussion


Les complications hémorragiques concernent environ 10 % des patients traités par AVK au long cours. L'hématurie est la manifestation la plus fréquente, représentant 20 à 40 % des événements hémorragiques. Elle doit imposer un bilan étiologique complet à la recherche d'une pathologie organique [1].

Les hématomes pariétaux pyéliques ou urétéraux sont de siège sous-muqueux. Ils représentent une complication rare et peu décrite (moins de dix cas rapportés), mais probablement sous-estimée [2].

Ces hématomes sont symptomatiques dans la majorité des cas : douleurs lombaires ou abdominales associées à une hématurie macroscopique. Ils peuvent aussi survenir en l'absence de surdosage biologique [3].

L'épaississement pariétal, associé ou non à un caillotage de la voie excrétrice, peut être responsable d'une insuffisance rénale aiguë obstructive [2].

En imagerie, le scanner est la technique la plus performante pour mettre en évidence un hématome pariétal pyélique ou urétéral. Il doit être réalisé devant toute hématurie chez un patient sous traitement anticoagulant oral, à la recherche d'une cause organique qui est présente dans plus de trois quarts des cas. Il doit comporter une injection de produit de contraste iodé (en l'absence de contre-indications) avec un temps parenchymateux et un temps vasculaire, et une reconstruction de coupes multiplanaires.

Le temps parenchymateux comprends un temps corticomédullaire (25 à 80 secondes après l'injection), un temps néphrographique ou tubulaire (85 à 120 secondes après l'injection) et une phase excrétoire (150 à 300 secondes après l'injection).

Le temps vasculaire comprend une phase de rehaussement artériel (20 à 40 secondes après l'injection) correspondant au tout début de l'opacification corticomédullaire et une phase de rehaussement veineux (120 à 150 secondes après l'injection) survenant en fin de la phase corticomédullaire [5].

Les signes observés sont un épaississement pariétal, uni- ou bilatéral, régulier ou non du pyélon et de l'uretère proximal. Cet épaississement peut être spontanément hyperdense avec un rehaussement faible ou nul après injection d'iode. Généralement, s'y associe une infiltration de la graisse périrénale, péri-urétérale et des fascias péri-rénaux [4]. Selon le degré d'obstruction, une dilatation des cavités pyélocalicielles, voire un retard excrétoire, peuvent être mis en évidence [2]. Une évolution clinique et iconographique favorable en trois à quatre semaines, après correction des troubles de l'hémostase, est un argument fort en faveur du diagnostic [4].

Plusieurs diagnostics différentiels peuvent être évoqués radiologiquement. Une pyélo-urétérite non spécifique évoluant dans un contexte infectieux ; une fibrose rétropéritonéale idiopathique qui n'est pas résolutive en quelques semaines ; une tumeur urothéliale en cas d'épaississement irrégulier de la paroi pyélique (l'UIV étant encore l'examen le plus performant pour analyser l'urothélium lorsque le rein est fonctionnel) [5].

L'uro-scanner multibarrette a l'avantage sur l'uro-IRM d'une meilleure résolution spatiale (mais une moins bonne résolution en contraste pour étudier la paroi musculaire) et de la possibilité de coupes axiales associées à une reconstruction 3D permettant une analyse topographique précise. De plus, les performances du scanner ne sont pas réduites par l'hématurie macroscopique et cet examen moins onéreux est beaucoup plus accessible en pratique quotidienne [5].

La physiopathologie de cette affection n'est pas connue. Par analogie à l'hématome segmentaire de l'intestin, on peut supposer que l'infiltration hématique se produit au niveau du chorion conjonctif et de la musculeuse, puis se propage de proche en proche en raison du péristaltisme urétéral [4].

Dans les cas rapportés dans la littérature, l'évolution clinique et radiologique est toujours rapidement favorable, même en cas d'insuffisance rénale aiguë obstructive après correction des troubles de la coagulation et arrêt immédiat du traitement anticoagulant.


Conclusion


L'hémorragie sous-muqueuse du haut appareil est une complication rare, méconnue et probablement sous estimée. Il faut l'évoquer devant toute hématurie associée à des douleurs lombaires et/ou abdominales chez un patient sous anticoagulants.



Références



Van Savage J.G., Fried F.A. Anticoagulant associated hematuria: a prospective study J. Urol 1995 ;  153 (5) : 1594-1596 [cross-ref]
Kolko A., Kiselman R., Russ G., Bacques O., Kleinknecht D. Acute renal failure due to bilateral ureteral hematomas complicating anticoagulant therapy Nephron 1993 ;  65 : 165-166 [cross-ref]
Velut J.G., Bagneres D., Portier F., Bagatini S., Demoux A.L., Chaumoitre K., et al. Hématome de l'uretère compliquant un traitement par anticoagulant : à propos d'un cas et revue de la literature Rev Med Interne 2000 ;  21 : 903-910 [inter-ref]
Belliol E., Richez P., Barea D., Raillat A., Tomasini P., Agostini S., et al. Hématomes urétéraux compliquant un traitement anticoagulant J Radiol 1998 ;  79 : 49-51
Descotes J.L., Hubert J., Lemaitre L. Apport de l'imagerie dans les tumeurs de la voie excrétrice supérieure Prog Urol 2003 ;  13 : 931-945






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