Hématome rétro-péritonéal et bandelettes sous urétrales rétropubiennes de type TVT® : à propos de 2 cas

12 février 2005

Mots clés : TVT, complications post-opératoires, plaie vasculaire, Embolisation artérielle, hématome rétro-péritonéal.
Auteurs : VIDIN E., JAHN C., SAUSSINE C., JACQMIN D.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 1188-1190
Nous rapportons deux cas de patientes qui ont présenté un hématome rétro-péritonéal à la suite de la pose d'une bandelette sous urétrale rétropubienne de type TVT. Chez notre première patiente, l'instabilité hémodynamique a nécessité son admission en urgence en service de réanimation. L'instabilité persistant, par radiologie interventionnelle a été localisé et embolisé le vaisseau responsable du saignement. Ceci a permis de stabiliser l'état hémodynamique de la patiente. La déglobulisation de la deuxième patiente a été bien supportée et nous a permis de ne pas intervenir mais de simplement surveiller la taille de l'hématome qui restait stable tout en corrigeant l'anémie.
Les plaies vasculaires significatives sont rares après TVT et peuvent nécessiter une prise en charge multi-disciplinaire. L'information paraït d'autant plus indispensable pour les patientes traitées en ambulatoire afin de ne pas retarder la prise en charge.

Cas Clinique 1

Madame G., 61 ans, a été transférée en urgence dans le service de réanimation chirurgicale de notre hôpital pour instabilité hémodynamique sur hématome rétro péritonéal dans les suites immédiates de la pose d'une bandelette sous urétrale (BSU) rétropubienne de type TVT® (tension free vaginal tape).

La pose de cette BSU s'est déroulée normalement sous rachianesthésie par un chirurgien ayant déjà pratiqué plusieurs dizaines de TVT®. Le compte rendu ne mentionne pas l'utilisation d'un mandrin dans la sonde vésicale ni de difficultés de manipulation de la poignée. Une chute tensionnelle per-opératoire avec déglobulisation a conduit à pratiquer une échographie qui a montré la présence d'un hématome rétro-péritonéal de 70 x 90 mm. La sonde vésicale n'a pas été clampée pour tenter une hémostase par compression.

En quelques heures, cet hématome est devenu palpable jusqu'à l'ombilic.

Un TDM abdomino-pelvien a été réalisé et a montré une image hétérogène de densité tissulaire pelvienne de 100 x 70 mm (Figure 1).

Figure 1 : TDM abdomino-pelvien injecté montrant un hématome rétropéritonéal de 100x70 mm.

A son admission en service de réanimation de notre hôpital la patiente a été transfusée de 7 culots globulaires et son état a nécessité l'administration d'amines vasopressives. Notre équipe urologique a ensuite été contactée.

Devant la persistance de l'anémie malgré les transfusions itératives une artériographie pelvienne a été réalisée à J1 (Figure 2). Lors du cathétérisme sélectif de l'iliaque interne droite, une prise de contraste atypique est apparue à partir d'une branche de l'iliaque interne probablement antérieure (branche de l'obturatrice ou branche vésicale inférieure). Une embolisation sélective avec micro-coils a permis d'arrêter l'hémorragie (Figure 3).

Figure 2 : Cliché d'artériographie localisant l'origine du saignement (flèche) à une branche de l'artère iliaque interne.
Figure 3 : Cliché de la même artériographie après embolisation : arrêt de la fuite de produit de contraste après mise en place de micro-coils (flèches).

Les douleurs pelviennes ont cédé avec des antalgiques simples et un contrôle échographique à J12 a montré l'organisation de cet hématome dont la taille était restée stable. La patiente était continente et a été confiée à son chirurgien pour la surveillance ultérieure.

Cas Clinique 2

Madame W, 37 ans, G2P2, se plaignait d'incontinence urinaire d'effort confirmée par l'examen clinique avec une manoeuvre de soutènement de l'urètre positive. Le bilan urodynamique montrait un sphincter normotonique et une vessie stable.

Une BSU rétropubienne de type TVT® a été mise en place sous anesthésie locale par NaropeineR associée à une diazanalgésie. Le chirurgien (CS) en était à sa 128è BSU de type TVT® mise dans les mêmes conditions sans mandrin de sonde et sans difficultés particulières avec les poignées ancillaires. La cystoscopie per-opératoire était normale. Sur table rien d'anormal n'a été constaté notamment pas de saignement massif par les plaies vaginales ou suspubiennes.

En salle de surveillance post-opératoire, la patiente a présenté des douleurs pelviennes et s'est déglobulisée à 7.5g/dL d'hémoglobine. La sonde vésicale n'a pas été clampée pour tenter une hémostase par compression vésicale.

Une échographie a alors montré la présence d'une collection le long du psoas droit estimée à 10x8.5x3 cm (Figures 4 et 5). Cet hématome restant bien toléré sur le plan hémodynamique chez cette patiente de 37 ans il a été décidé de ne pas intervenir.

Figures 4 et 5. Clichés d'échographie montrant un hématome le long du psoas mesurant 100x85x30 mm.

L'état clinique et biologique de la patiente se sont améliorés après traitement martial intraveineux (Veinofer®) et per os et simple surveillance clinique, biologique et échographique. La patiente était continente avec un recul de 1 an.

Discussion

La technique de mise en place d'une BSU rétropubienne a été décrite en 1995 par Ulmsten [7]. Les BSU sont considérées comme une procédure économique permettant un traitement dit mini-invasif de l'incontinence urinaire d'effort chez la femme. Cette procédure est ainsi devenue le gold standard par rapport aux colposuspensions classiques telle la technique de Burch dans de nombreux centres.

Il existe peu d'information dans la littérature au sujet des complications per-opératoires ou post-opératoires précoces du TVT® et sur la manière dont elles ont été prises en charge. Des cas isolés de plaie vasculaire ou d'hémorragies sévères ont été rapportés [8, 9].

L'étude multicentrique rétrospective finlandaise de Kuuva est une des plus importantes sur le sujet [5]. En effet, sur 1455 procédures TVT, elle montre que si les complications les plus fréquentes sont la perforation vésicale per-opératoire (38/1000) et la rétention aiguë d'urine post-opératoire (23/1000), les complications hémorragiques restent rares. Les hématomes rétropéritonéaux sont survenus chez 19/1000 de ses patientes. Un autre travail concernant 404 procédures rapporte un taux de 0,5% de reprises chirurgicales pour problème hémorragique [6].

Une revue récente de la littérature sur les complications des TVT® [3] a confirmé la rareté des complications hémorragiques comme celles liées aux brèches de plexus veineux péri-urétraux ou rétro-pubiens et celles des plaies des gros vaisseaux. En effet en 2002, trente deux plaies de ce type étaient recensées par le fabricant sur 250000 bandelettes posées dans le monde [1]. Le traumatisme peut être par transfixion ou érosion, artériel ou veineux. Une hyperflexion des cuisses serait responsable de plaies iliaques externes.

Grise [2] dans sa synthèse des complications du TVT® ne fait que citer 4 cas d'hématomes pelviens recensés dans 3 études de la littérature et mentionne l'étude de Kuuva détaillée plus haut.

A notre connaissance aucun traitement d'hématome rétro-péritonéal post-TVT par embolisation vasculaire n'a été publié. L'instabilité hémodynamique constatée dans notre première observation (Mme G.) ne nous a pas permis de nous arrêter à la surveillance de l'hématome probablement parce qu'il s'agissait d'une plaie artérielle et l'embolisation sélective artérielle a permis l'arrêt de la déglobulisation. Dans la deuxième observation (Mme W.) l'état hémodynamique était conservé et on peut supposer qu'il s'agissait d'une plaie veineuse ce qui nous a permis de ne pas intervenir et de nous limiter à un traitement antalgique et à des apports en fer, la patiente ne souhaitant pas par ailleurs être transfusé.

Bien sûr, la prise en charge par radiologie interventionnelle de telles hémorragies nécessite la proximité et l'accessibilité à un plateau technique adapté et une prise en charge multidisciplinaire faisant intervenir le radiologue, l'anesthésiste et le chirurgien.

Il n'est pas rare qu'un saignement abondant d'origine veineuse s'extériorise par la plaie vaginale lors de la pose de la bandelette. Le plus souvent la fermeture vaginale permet l'hémostase par compression. Certains ont proposé, face à ces saignements, de remplir la vessie et de faire un tamponnement vaginal par une mèche, comptant sur la compression pour faciliter l'hémostase. Nous n'avons pas cette expérience. Nous n'avons jamais utilisé de mèche vaginale sur plus de 250 BSU posées.

Parmi les mesures préventives il faut bien sûr insister sur le respect des bonnes pratiques et de la technique avec ses petites variantes. Dans nos deux observations une inexpérience du chirurgien ne peut pas être retenue comme cause favorisante.

On ne doit donc pas méconnaïtre l'existence et la prise en charge des plaies vasculaires secondaires à la mise en place d'une bandelette sous-urétrale par voie rétropubienne, aussi mini-invasive que soit cette technique. Une bonne information des patientes est donc indispensable avant l'intervention.

Des auteurs proposent d'ailleurs une surveillance post-interventionnelle de 24h en hospitalisation [4].

Actuellement de nombreuses équipes utilisent la voie trans-obturatrice pour le soutient sous-uretral. Il sera intéressant de comparer le taux de complications vasculaires de cette technique à celui de la technique du TVT®.

Références

1. Arnaud A., Jacquetin B., Richard F. : Les complications connues du TVT. Abstract, XXVème congrès de la SIFUD, 2002, Bruxelles.

2. Grise P., Lobel B., Grall J. : Les complications du TVT. Prog. Urol. 2003 ; 13 : 144-146.

3. Hermieu J.F. : Complications de la technique TVT. Prog. Urol., 2003 ; 13: 459-465.

4. Kobashi K.C., Govier F.E. : Perioperative complications : the first 140 polypropylene pubovaginal slings. J. Urol., 2003 ; 170 : 1918-1921.

5. Kuuva N., Nilsson C.G. : A nationwide analysis of complications associated with the tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2002 ; 81 : 72-77.

6. Meschia M., Pifarotti P., Bernasconi F., Guercio E., Maffiolini M., Magatti F., Spreafico L. : Tension-Free vaginal tape: analysis of outcomes and complications in 404 stress incontinent women. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct., 2001 ; 12 : S24-27.

7. Ulmsten U., Petros P. : Intravaginal slingplasty (IVS) ; an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand. J. Urol. Nephrol., 1995 ; 29 : 75-82.

8. Vierhout M.E. : Severe hemorrhage complicating tension-free vaginal tape (TVT) : a case report. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct., 2001; 12 : 139-40.

9. Zilbert A.W., Farrell S.A. : External iliac artery laceration during tension-free vaginal tape procedure. Int. Urogynecol J. Pelvic. Floor. Dysfunct., 2001 ; 12 : 141-143.