Hématome péri-rénal spontané causé par un adénome rénal

25 août 2002

Mots clés : Rein, hématome spontané, adénome rénal, adénocarcinome rénal.
Auteurs : LALLEMAND B., DUMONT O., PONTUS T.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 474-476
L'hémorragie péri-rénale spontanée est une entité rare et est due à une pathologie rénale sous-jacente. Les tumeurs rénales représentent la majorité des causes de rupture rénale atraumatique. Nous rapportons une observation où l'hématome péri-rénal, dû à une rupture spontanée d'un adénome rénal de 2 cm de diamètre, fut traité par une néphrectomie radicale.



La rupture rénale spontanée avec un hématome péri-rénal est une entité rare, mais souvent dramatique, et nécessite un diagnostique particulièrement important. Les tumeurs rénales sont les pathologies les plus fréquemment responsables de ces ruptures rénales atraumatiques.

Nous rapportons une observation d'un hématome péri-rénal spontané due à la rupture d'un adénome rénal. A notre connaissance, uniquement quatre cas de rupture spontanée d'adénome rénal ont été rapportés dans la littérature [8, 13].

Observation

Le patient, âgé de 48 ans, a été admis pour une douleur lombaire droite présente depuis 12 heures et d'apparition spontanée. La douleur n'a pas cédé aux antalgiques, ni aux anti-spasmodiques. Il n'y a aucune notion de traumatisme. A l'examen physique, il existait une sensibilité au niveau du point costo-musculaire droit. La tension artérielle était de 180/120 mm Hg et la fréquence cardiaque à 100/mn. Le reste de l'examen somatique était normal.

L'hémoglobine est de 12.1 g/dl et l'hématocrite de 30 %. La fonction rénale était normale. L'examen cytobactériologique des urines mettait en évidence une hématurie microscopique.

La radiographie de l'abdomen montre un élargissement de l'ombre rénale droite et l'échographie ne permet pas de visualiser précisément les contours du rein. La tomodensitométrie abdominale montrait l'image d'une hémorragie péri-rénale et la présence d'une masse au niveau du pôle supérieur droit, ne captant pas le produit de contraste (Figure 1). L'artériographie sélective montrait une zone hypo-vascularisée au sommet supérieur du rein, mais l'embolisation a été infructueuse (Figure 2). Le diagnostic d'hémorragie péri-rénale spontanée était retenu chez ce patient, mais l'origine fut à déterminer. Après 24 heures de surveillance, le taux d'hémoglobine était tombé à 7,6 g/dl et l'hématocrite à 22%. Nous décidions de réaliser une néphrectomie radicale par voie thoraco-lombaire. Celle-ci a permis de drainer plus de deux litres de sang. Les suites post-opératoires furent simples.

Figure 1 : TDM abdominale : hématome péri-rénal et lésion rénale polaire hypodense.
Figure 2 : Artériographie : absence de vascularisation de la lésion polaire supérieure.

L'examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire a montré la présence d'une formation blanchâtre d'environ 2 cm de diamètre au niveau du pôle supérieur du rein. L'examen microscopique montrait une prolifération de cellules à disposition papillaire, faites d'axes conjonctifs grêles (Figure 3). Les cellules y possèdaient un cytoplasme éosinophile assez abondant et leur activité mitotique était nulle. Cette tumeur correspondait à un adénome papillaire.

Figur 3. Coupe histologique : adénome papillaire rénal (grossissement 100 X, hématoxiline et éosine).

L'évolution post-opératoires a été favorable avec un recul de 15 mois. Le patient se porte bien avec une fonction rénale normale et une tension artérielle équilibrée.

Discussion

La première observation d'une rupture rénale spontanée avec hémorragie péri-rénale est décrite par WUNDERLICH en 1856 [17]. Actuellement, près de 200 cas sont rapportés dans la littérature.

La symptomatologie clinique varie selon la durée et l'importance du saignement. Elle est généralement représentée par la triade de LENK composée d'une douleur aiguë du flanc, d'une tuméfaction lombaire et des signes d'hémorragie interne [12]. L'analyse des urines est fréquemment normale.

La cause est toujours due à une pathologie rénale congénitale ou acquise. Pour McDOUGAL, 58% des ruptures spontanées sont dues à des tumeurs bénignes ou malignes, 23% à des pathologies vasculaire ou sanguine, 10% à des infections rénales, 5% à des néphrites et 4% d'origine indéterminée [8].

En 1996, REITER retrouve 71% de pathologie tumorale, 23 % de pathologie vasculaire, 4% d'infection et 2% de pathologie sanguine [13]. Des hémorragies péri-rénales spontanés ont été décrites secondairement à des tumeurs surrénaliennes et chez des patients hémodialysés chroniques ou sous traitement anti-coagulant oral [6, 7, 11, 13, 16].

L'adénocarcinome rénal est responsable de la majorité des ruptures rénales spontanées [8,13]. Sa distinction avec l'adénome rénal bénin repose sur des critères macroscopique et histologique [5]. Une tumeur de taille inférieur à 3 cm et ne présentant pas d'activité mitotique, ni d'anisocaryose plaide en faveur d'un adénome rénal.

Le diagnostic de cette pathologie repose sur la présentation clinique et l'investigation radiologique. L'échographie est un examen rapide et non invasif qui permet de visualiser une pathologie rénale ou péri-rénale, sans pouvoir poser avec exactitude le diagnostic d'hémorragie péri-rénale [3]. L'hématome péri-rénale peut-être, en effet, interprété par l'échographie comme une tumeur ou un abcès rénal. La tomodensitométrie abdominale identifie l'hématome péri-rénal dans tous les cas (sensibilité 100%) et peut révéler l'origine rénale [3, 4, 14]. Durant la phase aiguë de l'hémorragie, la tomodensitométrie peut ne pas montrer de lésion, mais une petite tumeur peut-être cachée par le saignement ou une lésion vasculaire peut-être présente. Dans ces cas, en fonction de l'état hémodynamique du patient, l'artériographie permet de nous renseigner sur la vascularisation de la pathologie et permet une éventuelle embolisation sélective [3]. L'imagerie par résonance magnétique peut-être utile en cas de contre indication au produit de contraste, mais n'apporte aucun renseignement supplémentaire par rapport à la tomodensitométrie [2].

En urgence, le traitement des hémorragies péri-rénales spontanées repose d'abord sur une stabilisation hémodynamique médicale ou éventuellement chirurgicale. Quand le patient est stable et en fonction de l'imagerie, le traitement est soit conservateur, soit chirurgical. McDOUGAL suggère que la néphrectomie radicale est nécessaire dans tous les cas et que le taux de mortalité est plus haut dans les traitements conservateurs [8]. Certains auteurs proposent une néphrectomie radicale dans les cas de ruptures rénales spontanées d'origine indéterminée ou par des lésions d'aspect non-graisseuse, vu la grande probabilité d'avoir un petit adénocarcinome rénal sub-clinique [1, 9, 10]. Pour les lésions d'origine indéterminée chez des patients stables, d'autres préconisent une abstention thérapeutique avec un suivi radiologique périodique, permettant ainsi d'éventuellement déterminer la lésion après la résorption de l'hématome [3, 4]. Etant donné la fréquence des tumeurs malignes et les risques potentialisés de retarder l'intervention chez des patients présentant finalement une tumeur maligne, le traitement de choix est la néphrectomie, pouvant être combinée à un examen anatomo-pathologique extemporané pour éventuellement permettre une néphrectomie partielle [15].

Conclusion

L'hémorragie péri-rénale spontanée est une pathologie rare. La plupart des cas sont d'abord traités en urgence et nécessitent une stabilisation hémodynamique du patient. L'échographie et la tomodensitométrie permettent de poser rapidement un diagnostic et éventuellement de choisir les moyens thérapeutiques. Le traitement de choix reste la néphrectomie si la tumeur est d'apparence maligne ou si un doute persiste sur la nature de la lésion. Pour les lésions bénignes, le traitement est conservateur, si le patient est stable et si le suivi radiologique périodique ne montre plus de saignement actif.

Références

1. BAGLEY D.H., FELDMAN R.A., GLAZIER W., TRAURIG A., KRAUS P.: Spontaneous retroperitoneal hemorrhage from renal cell carcinoma. J.A.M.A., 1982, 248, 720-721.

2. BALCI N.C., SIRVANCI M., TUFEK I., ONAT L., DURAN C.: Spontaneaous retroperitoneal hemorrhage secondary to subscapular renal hematoma : MRI Findings. Magn. Reson. Imaging, 2001, 19, 1145-1148.

3. BELVILLE J.S., MORGENSTALER A., LOUGHLIN K.R., TUMEH S.S.: Spontaneous perinephric and subscapular renal hemorrhage : evaluation with CT, US, and angiography. Radiology, 1989, 172, 733-738.

4. BOSNIAK M.A.: Spontaneous subscapular and perirenal hematomas. Radiolog,. 1989, 172, 601-602.

5. COTRAN R.S., KUMAR V., ROBBINS S.L. : Pathologic basis of disease. Saunders, 5th ed., 1994, 985-986.

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7. MAJBEESH N.J., MATZKIN H.: Spontaneous subscapular renal hematoma secondary to anticoagulant therapy. J. Urol., 2001, 165, 1201.

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9. MORGENSTALER A., BELVILLE J.S., TUMEH S.S., RICHIE J.P., LOUGHLIN K.R.: Rational approach to evaluation and management of spontaneous perirenal hemorrhage. Surg. Gynecol. Obstet., 1990, 170, 121-125.

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13. REITER W.J., HAITEL A., HEINZ-PEER G., PYCHA A., MARBERGER M.: Spontaneous non traumatic rupture of a contracted kidney with subscapular and perirenal hematoma in a patient receiving chronic hemodialysis. Urology, 1997, 50,781-783.

14. SANT G.R., HEANEY J.A., UCCI A.A., SARNO R.C., MEARES E.M.: Computed tomographic findings in renal angiomyolipoma: an histologic correlation. Urology, 1984, 24, 293-296.

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17. WUNDERLICH C.R.A.: Handbuch der Pathologie und Therapie, 2nd ed. Stuttgart, Ebner and Seubert, 1856.