Guide de prise en charge en médecine générale des symptômes du bas appareil urinaire de l’homme liés à une hyperplasie bénigne de la prostate

25 juin 2015

Auteurs : A. Descazeaud, N. Barry Delongchamps, J.-N. Cornu, A.R. Azzouzi, D. Buchon, A. Benchikh, P. Coloby, O. Dumonceau, M. Fourmarier, O. Haillot, S. Lebdai, R. Mathieu, V. Misrai, C. Saussine, A. de La Taille, G. Robert, Comité des troubles mictionnels de l’homme de l’Association française d’urologie (CTMH-AFU)
Référence : Prog Urol, 2015, 7, 25, 404-412
Objectif

Établir un guide de prise en charge à destinée des médecins généralistes pour la démarche diagnostique, le suivi et le traitement de symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) liés à une hyperplasie bénigne de la prostate (HBP)

Méthode

Les recommandations établies pour les urologues ont été modifiées pour les rendre applicables à la médecine générale. L’indication du recours au spécialiste a été définie. Le contenu du document a été établi selon la technique du consensus formalisée par un panel d’urologues et d’enseignants de médecine générale.

Résultats

Les objectifs du bilan initial sont multiples : affirmer que les SBAU sont liés à l’HBP, évaluer la gêne provoquée par les SBAU, déceler une complication. L’interrogatoire, l’examen physique comprenant un toucher rectal, et l’examen d’urine constituent le bilan de première intention. Certaines explorations telles que la réalisation d’un catalogue mictionnel, le dosage du PSA ou de la créatininémie et l’échographie de l’appareil urinaire sont jugées optionnelles, c’est-à-dire qu’elles ne sont nécessaires que dans certaines circonstances. Un avis spécialisé est justifié si les SBAU ne paraissent pas liés à une HBP (notamment en présence d’urgenturies isolées), ou si une obstruction sévère est suspectée (symptômes sévères, globe vésical palpable, résidu post-mictionnel>100mL), ou si une complication est constatée. Une surveillance sans traitement est justifiée pour les patients présentant des SBAU non gênants en rapport avec une HBP non compliquée. Différentes classes médicamenteuses sont utilisables dans le traitement des SBAU liés à une HBP responsables d’une gêne pour le patient. Les alpha-bloquants et les extraits de plante peuvent être proposés en monothérapie. Les inhibiteurs de la 5 alpha réductase peuvent être proposés seuls ou en association avec un alpha-bloquant, à des patients présentant des SBAU gênants en rapport avec une hypertrophie prostatique marquée (>40cc). L’association d’un anticholinergique et d’un alpha-bloquant peut être proposée après avis spécialisé à des patients ayant des SBAU de la phase de remplissage persistant malgré un traitement alpha-bloquant. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 peuvent être proposés aux patients présentant une dysfonction érectile associée à des SBAU en rapport avec une HBP. En cas d’HBP compliquée, ou lorsque le traitement médical est inefficace ou mal toléré, une solution chirurgicale doit être discutée.

Conclusion

Le comité des troubles mictionnels de l’homme de l’Association française d’urologie et un panel d’enseignants de Médecine Générale proposent ici un guide de prise charge des SBAU liés à une HBP à destinée des médecins généralistes.

Niveau de preuve

5.




 




Objectif


L'objectif de ce travail était d'établir un guide de bonne pratique à destinée des médecins généralistes pour :

poser le diagnostic d'hyperplasie bénigne de prostate (HBP) clinique face à un patient ayant des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) ;
traiter et suivre un patient ayant des SBAU liés à une HBP ;
identifier les situations pour lesquelles un avis spécialisé est requis.


Méthode


Méthode de travail


La méthode utilisée était de type « consensus formalisé » définie par la Haute Autorité de santé (www.has-sante.fr/). Une phase de revue systématique et synthèse de la littérature a été préalablement réalisée (AD, NBD et GR) [1, 2, 3, 4, 5]. Le manuscrit initial a été rédigé par le même groupe (groupe de pilotage) sur la base des recommandations publiées en 2012 à destinée des urologues [6]. Le document a été modifié pour le rendre applicable à la médecine générale. Chaque chapitre a ensuite fait l'objet d'une cotation indépendante. Le groupe de cotation était constitué par les membres du Comité des troubles mictionnels de l'homme de l'Association française d'urologie et des enseignants de médecine générale. Le groupe de relecture était constitué par des urologues extérieurs au comité et des praticiens de médecine générale. Le système Oxford [7] a été utilisé pour établir le niveau de preuve de la littérature.


Terminologie


Compte tenu de l'importance d'un langage commun quels que soient les troubles urinaires étudiés, la terminologie de l'ICS (International Continence Society) [8, 9] a été utilisée pour la rédaction de ce document. Pour mémoire, les SBAU sont séparés en SBAU de la phase mictionnelle, SBAU de la phase post-mictionnelle et SBAU de la phase de remplissage (Tableau 1). Une dysurie peut être provoquée par une obstruction sous-vésicale ou une hypoactivité vésicale (défaut de contraction vésicale). Le syndrome d'hyperactivité vésicale est défini selon l'ICS par des urgenturies, avec ou sans incontinence en général associées à une pollakiurie et une nycturie.


Patients concernés


Les patients concernés par ce guide de bonne pratique étaient les hommes de plus de 45 ayant des SBAU. Ont été exclus les patients ayant des SBAU en rapport avec un autre diagnostic établi responsable des SBAU, tels qu'une vessie neurologique, une sténose de l'urètre, une cystite ou une tumeur de la vessie.


Cible professionnelle


Les praticiens de médecine générale.


Résultats


Définition de l'HBP


Histologiquement, l'HBP est définie par une hyperplasie stromale (fibro-musculaire) et épithéliale (glandulaire) de la zone de transition et péri-urétrale de la prostate.


La définition clinique de l'HBP n'est pas consensuelle. L'« HBP clinique » correspond à l'intrication de plusieurs composantes : une obstruction sous-vésicale, une augmentation de volume de la prostate et des SBAU. La relation entre ces trois composantes est complexe. Certains patients peuvent avoir une augmentation du volume de la prostate sans SBAU ni obstruction sous-vésicale ; de même que tous les SBAU ne sont pas liés à une HBP. L'obstruction sous-vésicale liée à l'HBP peut être asymptomatique. L'obstruction sous-vésicale peut avoir d'autres causes que l'HBP. Tous les SBAU ne sont pas gênants pour le patient. Enfin, une des conséquences de l'obstruction sous-vésicale est la survenue d'une hyperactivité vésicale, pouvant elle-même persister après levée de l'obstruction.


On parle d'« HBP clinique » chez les hommes ayant des SBAU gênants et chez lesquels il existe des arguments cliniques et paracliniques permettant de les relier à une HBP.


La définition de l'« HBP compliquée » n'est pas consensuelle. Il est classique de parler d'HBP compliquée lorsque l'HBP est responsable d'infections urinaires à répétition, de rétention aiguë d'urine, d'un calcul ou d'un diverticule de la vessie, d'une hydronéphrose ou d'une insuffisance rénale obstructive, d'une incontinence par regorgement, ou d'une hématurie récidivante.


Étiologie des SBAU de l'homme


Les principaux dysfonctionnements impliqués dans la survenue des SBAU de l'homme sont l'obstruction sous-vésicale, l'hyperactivité vésicale, l'hypoactivité vésicale (Tableau 2). La nycturie a des mécanismes étiologiques qui lui sont propres (Tableau 3).


En présence d'une obstruction sous-vésicale avérée et d'une augmentation marquée du volume de la prostate, il est cohérent de relier des SBAU à une HBP. En dehors de cette situation, d'autres causes doivent être évoquées.


Bilan initial et suivi des SBAU de l'homme


L'objectif du bilan initial est de répondre à plusieurs questions : de quels types de SBAU s'agit-il ? Quelle est la cause possible de ces SBAU ? Quelle est la gêne provoquée par les SBAU ? Existe-il une obstruction sous-vésicale compliquée ?


L'interrogatoire, l'examen physique comprenant un toucher rectal, et l'examen d'urine par bandelette urinaire ou examen cytobactériologique constituent le bilan de première intention pour explorer les SBAU d'un homme et pour répondre aux questions posées ci-dessus. L'interrogatoire doit explorer les différents types de SBAU (phases mictionnelle, de remplissage et post-mictionnelle), en s'appuyant éventuellement sur un score type IPSS (International Prostate Symptom Score). Il est admis que les SBAU et les traitements de l'HBP ont un impact sur la sexualité ce qui justifie une évaluation de la fonction sexuelle dans ce bilan initial. Le toucher rectal étant jugé indispensable lors du bilan initial, si le praticien n'en a pas l'habitude, un avis spécialisé est justifié.


Le catalogue mictionnel est optionnel dans ce bilan initial. Complété par le patient lui-même sur une durée de trois jours, il est particulièrement utile pour explorer les symptômes de la phase de remplissage. Y seront notés l'horaire et le volume des mictions, ainsi que les évènements tels que l'heure du coucher, du lever, et les épisodes d'urgenturies ou de perte involontaire d'urine. Le PSA est optionnel lors du bilan initial en informant le patient des conséquences éventuelles d'un diagnostic de cancer de la prostate. L'échographie de l'appareil urinaire est un examen optionnel, qui permettant d'éliminer un diagnostic différentiel, en particulier lorsque l'obstruction est jugée a priori sévère. Elle permet de rechercher une anomalie du parenchyme rénal, une dilatation du haut appareil, une anomalie vésicale (tumeur, épaississement, diverticule, calcul) et un résidu post-mictionnel. Elle permet d'apprécier le volume de la prostate et la présence d'un lobe prostatique médian faisant protrusion dans la vessie. Le dosage de la créatininémie est optionnel dans le bilan initial d'une HBP en sachant que la plupart des insuffisances rénales associées à une HBP ne sont pas d'origine obstructive.


Le suivi d'un patient ayant des SBAU stables est uniquement clinique. Des échographies répétées n'ont pas d'indication en l'absence d'évolution clinique franche. Après introduction d'un traitement, une évaluation de l'efficacité et de la tolérance est requise dans les 6 premiers mois puis de façon annuelle. Le Tableau 4 récapitule les examens jugés nécessaires et optionnels dans le bilan initial et le suivi.


Traitement des SBAU liés à une HBP


Surveillance sans traitement


Le risque de complication d'une HBP correctement suivie est faible [10, 11] (niveau de preuve 1). Une explication claire sur l'origine des troubles et leur caractère bénin permet à elle seule une amélioration des SBAU [12] (niveau de preuve 1). Par contre, bien qu'elles soient efficaces de manière transitoire, les règles hygiéno-diététiques ne sont pas suffisantes pour modifier l'histoire naturelle de la maladie [13, 14] (niveau de preuve 4).


Une surveillance sans traitement est préconisée pour les patients présentant des SBAU en rapport avec une HBP non compliquée et responsables d'une gêne peu importante.
Des explications claires sur l'HBP, son caractère bénin, son faible risque de complication et le rythme de la surveillance doivent être données au patient car elles permettent une amélioration significative des SBAU.
La surveillance des patients peut être assortie de conseils hygiéno-diététiques bien que leur impact sur l'évolution de la pathologie soit modéré.



Traitement médical


Le Tableau 5 synthétise les options médicamenteuses utilisables dans le traitement des SBAU en rapport avec une HBP. La durée du traitement n'est pas précisée mais chaque année, l'indication des traitements de l'HBP doit être réévaluée en tenant compte de la symptomatologie, de la tolérance du traitement, et du volume prostatique.


Alpha-bloquant


Les alpha-bloquants ont fait l'objet de nombreuses études randomisées qui ont permis d'établir leur efficacité mais également leur profil de tolérance [15, 16] (niveau de preuve 1).


L'efficacité des alpha-bloquants sur les SBAU en rapport avec une HBP est rapide, significative et stable sur une période de plusieurs années [17, 18] (niveau de preuve 1). Chez les patients ayant présenté une rétention aiguë d'urine, ils permettent d'améliorer les chances de sevrage de la sonde [19] (niveau de preuve 2). Par contre, en comparaison avec le placebo, ils ne permettent pas de diminuer le risque de récidive d'une rétention urinaire sur le long terme [20] (niveau de preuve 1). Aucune étude de niveau de preuve suffisant ne permet de recommander un alpha-bloquant plutôt qu'un autre.


Les alpha-bloquants sont efficaces sur les SBAU de la phase mictionnelle et de la phase de remplissage et leur action est rapide et stable dans le temps.
Les alpha-bloquants peuvent être proposés en première intention aux patients ayant des SBAU gênants.
Les patients doivent être informés des effets indésirables attendus en fonction de la molécule choisie et des interactions médicamenteuses possibles.



Inhibiteurs de la 5 alpha réductase


Les inhibiteurs de la 5 alpha réductase (finastéride et dutastéride) semblent être la seule classe thérapeutique permettant d'obtenir une réduction du volume de la prostate, une diminution du risque de progression clinique et de rétention aiguë d'urine [20, 21, 22, 23] (niveau de preuve 1). Ils entraînent une diminution de 50 % de la valeur du PSA total sérique (qui doit être prise en compte lors de l'analyse des dosages de PSA ultérieurs) [20, 21, 22, 23] (niveau de preuve 1). La diminution du volume prostatique et l'amélioration des SBAU sont obtenues après environ 6 à 9 mois de traitement, mais les inhibiteurs de la 5 alpha réductase doivent être prescrits en continu pendant plusieurs années pour permettre une diminution significative du risque de complication. Leur efficacité est plus importante lorsque le volume prostatique est supérieur à 40 cc [22, 23] (niveau de preuve 1). Administrée plusieurs années, cette classe thérapeutique est associée à une diminution globale de l'incidence du cancer de la prostate [24, 25], mais il existe un doute non totalement élucidé sur un risque de survenue d'un cancer de la prostate de haut grade associé au traitement [25]. En conséquence, un PSA annuel doit être réalisé chez les patients traités par cette classe thérapeutique. Toute augmentation du PSA justifie un contrôle rapproché et peut justifier un avis spécialisé. Aucune donnée ne permet de recommander une molécule plutôt qu'une autre à ce jour. Selon une synthèse d'avis de la commission de transparence de la Haute Autorité de santé (HAS) de septembre 2012 (www.has-sante.fr/), cette classe thérapeutique devrait être utilisée en seconde intention après échec d'une monothérapie par extraits de plante ou par alpha-bloquant. Le rationnel scientifique de cet avis n'est pas clair.


Les inhibiteurs de la 5 alpha réductase peuvent être proposés pour une durée>1an à des patients présentant des SBAU gênants en rapport avec une hypertrophie prostatique (>40cc).
Les patients doivent être informés que l'amélioration clinique ne se fera qu'après 6 mois de traitement, et prévenus des effets indésirables en particuliers sexuels.
Une augmentation du PSA chez les patients traités par I5AR doit être contrôlée et peut conduire à demander un avis spécialisé.



Association alpha-bloquant et inhibiteur de la 5 alpha réductase


L'association d'un alpha-bloquant et d'un inhibiteur de la 5 alpha réductase est plus efficace à long terme sur la symptomatologie urinaire que chacune des monothérapies, mais les effets indésirables se cumulent [20, 23] (niveau de preuve 1). Pour que l'association d'un alpha-bloquant et d'un inhibiteur de la 5 alpha réductase permette une réduction significative du risque de complications par rapport à une monothérapie par alpha-bloquant, le traitement doit être maintenu plus d'un an. Néanmoins, après plusieurs années de traitement, la différence entre une bithérapie et une monothérapie par inhibiteur de la 5 alpha réductase n'est pas significative [20, 23] (niveau de preuve 1). Un avis de la commission de transparence de l'HAS de septembre 2012 (www.has-sante.fr/) a établi que la forme pharmaceutique combinée de ces deux classes thérapeutiques ne devait être utilisée qu'après prise séparée de chaque classe pendant une période minimum de six mois. Le rationnel scientifique de cet avis n'est pas clair.


L'association d'un alpha-bloquant et d'un inhibiteur de la 5 alpha réductase peut être proposée à des patients présentant des SBAU en rapport avec une HBP et ayant une prostate de plus de 40cc.
Lorsqu'une bithérapie est retenue, les patients doivent être prévenus de la nécessité d'un traitement prolongé pour obtenir une efficacité (>1an), et du cumul des effets indésirables des différentes classes thérapeutiques.



Extraits de plante


Les effets des extraits de plante sur les SBAU sont modestes mais significatifs et ils ont un excellent profil de tolérance qui les rend faciles d'utilisation [26, 27, 28] (niveau de preuve 2).


Il existe des études contradictoires et des écueils méthodologiques dans la littérature disponible [28] (niveau de preuve 1). L'association de la phytothérapie avec un autre traitement n'a pas montré de bénéfice et n'est donc pas préconisée.


Les extraits de plante peuvent être proposés en monothérapie aux patients présentant des SBAU gênants liés à une HBP.



Anticholinergiques


Plusieurs études randomisées ont confirmé que l'association d'un alpha-bloquant et d'un anticholinergique permettait d'améliorer les SBAU de la phase de remplissage en rapport avec une HBP [29, 30, 31] (niveau de preuve 1). Néanmoins, étant donné :

le risque de majoration d'une dysurie sous anticholinergiques ;
et le problème posé de diagnostic différentiel en présence de symptômes de la phase de remplissage prédominants, cette association n'est pas préconisée sans un avis spécialisé préalable.



L'association d'un anticholinergique et d'un alpha-bloquant peut être proposée après avis spécialisé à des patients déjà traités par alpha-bloquants ayant des SBAU de la phase de remplissage persistants.



Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5


Les différents inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 ont tous fait l'objet d'études randomisées pour le traitement des SBAU a priori en rapport avec une HBP. Leur efficacité sur les SBAU est supérieure au placebo [33, 32] (niveau de preuve 1). Le tadalafil 5mg en prise quotidienne a une autorisation de mise sur le marché dans le traitement de l'HBP mais n'est pas remboursé par l'assurance maladie. La prise occasionnelle d'un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 pour traiter une dysfonction érectile en association à un traitement de l'HBP d'une autre classe thérapeutique n'est pas contre-indiquée.


Chez les patients ayant à la fois une dysfonction érectile et des SBAU en rapport avec une HBP, le tadalafil 5mg en prise quotidienne est une option thérapeutique à considérer.



Traitement chirurgical


Un traitement chirurgical peut être proposé en seconde intention aux patients ayant des SBAU liés à une HBP gênants et pour lesquels le traitement médical bien conduit est soit insuffisamment efficace, soit mal toléré. L'information et l'acceptation du patient sont un préalable à la décision. La chirurgie est préconisée d'emblée en cas de SBAU liés à une HBP responsable d'une insuffisance rénale obstructive, d'une rétention aiguë d'urine avec échec de sevrage de drainage vésical, d'une lithiase vésicale, ou d'une incontinence urinaire par regorgement. Un premier épisode de rétention aiguë d'urine avec sevrage de sonde, d'hématurie ou d'infection urinaire en lien avec l'HBP ne constitue pas une indication chirurgicale formelle. Des signes morphologiques de vessie de lutte ou la présence d'un résidu post-mictionnel non compliqué ne constituent pas à eux seuls des indications chirurgicales.


Des fiches d'information relatives aux techniques chirurgicales développées par l'Association française d'urologie sont disponibles sur le site Urofrance.org. Une bactériurie asymptomatique doit être recherchée et traitée le cas échéant dans les jours précédant l'intervention. Les troubles de l'éjaculation sont une conséquence de l'intervention qui doit être acceptée par le patient. Les urgenturies et brûlures mictionnelles sont fréquentes dans le premier mois postopératoire. Quelle que soit la technique chirurgicale pratiquée, il existe un risque d'hémorragie, de sténose urétrale, d'infection urinaire et de ré-intervention. Le risque d'incontinence urinaire définitive, de dysfonction érectile, et d'accident thromboembolique est faible. La chirurgie de l'HBP ne prévient pas de la survenue ultérieure d'un adénocarcinome sur la prostate résiduelle.


En cas de SBAU liés à une HBP compliquée, ou lorsque le traitement médical est inefficace ou mal toléré, une solution chirurgicale doit être proposée au patient.



Indications du recours à un avis spécialisé


Le Tableau 6 liste les principales situations pour lesquelles un avis spécialisé est indiqué.


Déclaration d'intérêts


Aurélien Descazeaud déclare être consultant ponctuel pour GSK, Olympus, Pierre Fabre, Lilly, consultant régulier pour Bouchara Recordati.


Jean-Nicolas Cornu a reçu des bourses de recherche de l'Assistance Publique Hôpitaux de Paris, de Oak Ridge Associated Universities, de l'Association Française d'Urologie et de GSK, il est consultant pour Bard, AMS, EDAP-TMS, Coloplast, Pfizer, MundiPharma, Astellas, Bouchara-Recordati, Biocompatibles UK et Takeda, et est proctor pour AMS.


Marc Fourmarier déclare être orateur pour Luménis et GSK et formateur pour EDAP-Tms.


Patrick Coloby déclare participer ou avoir participé à des interventions ponctuelles (activités de conseil, conférences, colloques, actions de formation) pour l'entreprise Abbott, Bouchara Recordati, GSK, Lilly.et déclare avoir été pris en charge (transport, hôtel, repas), à l'occasion de déplacement pour congrès, par l'entreprise AMS, Bouchara Recordati, GSK, Lilly, Pierre Fabre, Rotapharm.


Christian Saussine déclare être consultant pour GSK, AMS et Lilly; formateur pour cook et allergan, et investigateur pour Coloplast, Gt Urological et Medtronic.


Grégoire Robert déclare avoir fait des interventions en tant qu'orateur pour GSK, Lilly, Pierre Fabre, Zambon / Conseil scientifique pour Pierre Fabre.




Tableau 1 - Classification des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) de l'homme.
Symptômes de la phase mictionnelle  
Faiblesse du jet : perception par le patient d'une diminution de la force du jet urinaire pendant la miction 
Jet en arrosoir 
Jet haché : miction interrompue à une ou plusieurs reprises 
Jet hésitant : retard à l'initiation de la miction 
Miction par poussée : jet urinaire obtenu avec une poussée abdominale concomitante 
Gouttes terminales, miction traînante : achèvement progressif et lent de la miction qui se termine par un écoulement en goutte à goutte 
 
Symptômes de la phase post-mictionnelle  
Sensation de vidange vésicale incomplète : impression subjective que la vessie ne s'est pas totalement vidée après la miction 
Gouttes retardataires : perte involontaire d'urine survenant immédiatement après la miction, le plus souvent en quittant les toilettes 
 
Symptômes de la phase de remplissage  
Pollakiurie diurne : augmentation de la fréquence mictionnelle pendant la journée 
Nycturie : besoin d'uriner réveillant le patient 
Urgenturie : désir soudain, impérieux et fréquemment irrépressible d'uriner 
Incontinence urinaire : fuite involontaire d'urine 





Tableau 2 - Causes et mécanismes des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) de l'homme.
Dysfonctionnement responsable de SBAU  Causes et mécanismes 
Hyperactivité vésicale : SBAU de la phase de remplissage  Neurologique
Pathologie vésicale (tumeur, infection, calcul, radique...)
Obstruction sous-vésicale (HBP, sténose urétrale)
Idiopathique
Vieillissement vésical 
 
Hypoactivité vésicale  Neurologique
Vieillissement vésical
Vessie claquée post-rétention aiguë
Iatrogène (médicaments à action anticholinergique) 
 
Obstruction sous-vésicale  Prostate (HBP, cancer avancé)
Sphincter hypertonique
Urètre (sténose, traumatisme) 



Légende :
HBP : hyperplasie bénigne de la prostate ; SBAU : symptômes du bas appareil urinaire.



Tableau 3 - Mécanismes et étiologies de la nycturie chez l'homme.
Mécanisme  Principales étiologies 
Polyurie nocturne  Syndrome d'apnées du sommeil
Syndrome Å“démateux
Hypertension artérielle
Insuffisance cardiaque 
 
Polyurie sur 24heures  Potomanie
Diabète 
 
Diminution de la capacité vésicale nocturne  Causes similaires à l'hyperactivité vésicale 
 
Trouble du sommeil   





Tableau 4 - Examens nécessaires (N) et optionnels (O) dans le bilan initial et le suivi des SBAU a priori liés à une HBP.
  Bilan initial  Suivi 
Interrogatoire dirigé sur les SBAU et la sexualité 
Toucher rectal 
Analyse d'urine 
Catalogue mictionnel 
PSA 
Créatininémie 
Échographie de l'appareil urinaire (voie abdominale) 



Légende :
HBP : hyperplasie bénigne de la prostate ; SBAU : symptômes du bas appareil urinaire.



Tableau 5 - Options thérapeutiques médicamenteuses dans l'HBP.
Classe  DCI disponibles  Remarque 
Alpha-bloquant  Alfuzosine 2,5mg/5mg/10mg
Doxazosine 4mg/8mg
Prazosine 1mg/5mg
Silodosine 4mg/8mg
Tamsulosine 0,4mg
Térazosine 1mg/5mg 
SBAU gênants 
 
I5AR  Finastéride 5mg
Dutastéride 0,5mg 
SBAU gênants et prostate>40cca 
 
Alpha-bloquants et I5AR  Prise séparée
Tamsulosine 0,4mg et dutastéride 0,5mg 
SBAU gênants et prostate>40cca 
 
Alpha-bloquant et anticholinergique    SBAU de la phase de remplissage persistants sous alpha-bloquant
Traitement de seconde intention après avis spécialisé 
 
IPDE5  Tadalafil 5mg  Dysfonction érectile et SBAU 
 
Extraits de plante  Serenoa repens extrait lipidostérolique 160mg
Serenoa repens 160mg
Pygeum africanum (Prunier d'Afrique) 50mg 
SBAU gênants 



Légende :
I5AR : Inhibiteur de la 5 alpha reductase ; IPDE5 : Inhibiteur de phosphodiestérase de type 5 ; DCI : dénomination commune internationale ; SBAU : symptômes du bas appareil urinaire.

[a] 
Selon un avis de la commission de transparence de la haute autorité de santé de 2012, cette classe thérapeutique devrait être utilisée après échec d'une monothérapie par extraits de plante ou par alpha-bloquant.


Tableau 6 - Situations justifiant un avis spécialisé.
SBAU a priori non liés à une HBP : urgenturies isolées, nycturie isolée, incontinence urinaire, contexte particulier (maladie neurologique, sténose de l'urètre connue...) 
Anomalie à l'examen clinique : globe palpable, nodule ou induration au toucher rectal (ou toucher rectal non réalisable), phimosis serré 
ECBU anormal (bactériurie ou leucocyturie ou hématurie) 
Traitement médical inefficace (un avis spécialisé est conseillé avant mise en route d'un traitement anticholinergique) 
Augmentation du PSA chez les patients traités par I5AR 
Obstruction sévère ou survenue d'une complication (Symptômes sévères, rétention aiguë d'urine, insuffisance rénale obstructive, prostatite aiguë, calcul ou diverticule de vessie, résidu post-mictionnel>100mL) 



Légende :
HBP : hyperplasie bénigne de la prostate ; SBAU : symptômes du bas appareil urinaire ; I5AR : Inhibiteur de la 5 alpha reductase ; IPDE5 : Inhibiteur de phosphodiestérase de type 5.


Références



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