Greffe rénale et uropathie obstructive du bas appareil traitée par Botox : à propos d'un cas

25 février 2008

Auteurs : H. El Fellah, Y. Zakaria, H. Fassi Fehri, L. Badet, X. Martin
Référence : Prog Urol, 2008, 2, 18, 132-135




 




Introduction


La toxine botulique, par ses effets anticholinergique et antinociceptif, a vu s’élargir ses applications en urologie, notamment en matière d’hyperactivité vésicale et de dysfonctionnement vésicosphinctérien avec de bons résultats au point de l’utiliser, comme nous le rapportons, chez un patient greffé du rein et qui présentait une hypertonie urétrale en partie responsable de l’insuffisance rénale chronique terminale.


Observation


M. E.J est âgé de 25 ans et a été opéré à de nombreuses reprises pour mégauretère bilatéral avec syndrome de jonction et dysfonctionnement vésicosphinctérien. Il a eu une cystostomie continente à l’âge de neuf ans, de type Mitrofanoff remplacée par une cystostomie tubeless qui ont toutes les deux sténosées. Il urine depuis l’enfance par poussée abdominale.

Le patient est pris en charge dans notre service avec une créatinine à 364μmol/l (clairance inférieure à 20ml par minute) ; l’échographie caractérise une dilatation urétéro-pyéloalicielle bilatérale et un résidu postmictionnel (RPM) à 300ml. Une cystographie montre une vessie de bonne capacité avec obstacle sous vésical au niveau du sphincter strié. Le bilan urodynamique met en évidence une vessie normoactive normocompliante avec une hypertonie urétrale très importante (pression de clôture à 172cmH2 O) (Figure 1). Le patient ne présente par ailleurs aucun trouble neurologique. Un cathéter sus-pubien est mis en place de façon temporaire. Un bilan prétransplantation est réalisé et le patient inscrit sur une liste d’attente. Vu la compliance convenable de la vessie, il est décidé de la conserver et de réaliser des injections sphinctériennes de toxine botulique « Botox » afin de diminuer la pression urétrale. Une injection de 300unités de toxine botulique en intrasphinctérien par voie endoscopique est réalisée en mai 2003. L’évolution est marquée par des mictions plus aisées, sans nécessité de manœuvre de poussée abdominale. Sur le plan urodynamique, la pression de clôture urétrale est passée à 60cm d’eau avec un débit maximum à 17ml par minute, une courbe d’aspect normal et un RPM négligeable. Onze mois après la première injection, réapparition de l’hypertonie urétrale, avec cependant une vidange acceptable puisque RPM est inférieur à 100 cc, la vessie reste normoactive normocompliante (Figure 2). Le patient reçoit alors une deuxième injection sphinctérienne de 200unités de Botox avec une bonne évolution sur le plan clinque et urodynamique (Figure 3). L’efficacité clinique sera maintenue pendant au moins six mois puisque par la suite la diurèse sera pratiquement nulle du fait d’un passage en hémodialyse et l’urodynamique ininterprétable.


Figure 1
Figure 1. 

Profil urétral avant première injection de Botox montre une hypertonie urétrale très importante à 172cmH2 O.




Figure 2
Figure 2. 

Profil urétral 11 mois après première injection de Botox : hypertonie urétrale avec une pression urétrale maximale de 183cmH2 O.




Figure 3
Figure 3. 

Profil urétral un mois après seconde injection de Botox : pressions de clôtures subnormales à 93cmH2 O sans instabilité urétrale.




Le patient reçoit une greffe rénale à partir d’un rein provenant de sa mère en mai 2005. Une injection sphinctérienne de 100unités de Botox est réalisée neuf jours après la greffe et permet un désondage sans RPM. Cinq mois après la greffe, le patient a présenté un épisode de rejet aigu et a été traité de manière adéquate. Sur le plan mictionnel, le débit maximum est autour de 10ml par minute avec un RPM à 70 cc. Une injection de Botox a été renouvelée approximativement tous les six mois depuis la greffe. Après 16 mois de suivi, la fonction rénale est parfaitement stable, un RPM négligeable et un débit maximum à de 10ml par minute environ.


Discussion


Depuis son utilisation pour la première fois en urologie par Dysktra en 1988 [1], la toxine botulique (sérotype A) n’a cessé de susciter de l’intérêt comme en témoigne le nombre d’articles publiés dans la littérature urologique. Des injections sphinctériennes, vésicales et prostatiques ont été décrites dans des indictions aussi diversifiées que la dyssynergie vésicosphinctérienne, l’hyperactivité vésicale neurogène ou idiopathique, la cystite interstitielle, l’hypertonie urétrale, l’hypertrophie bénigne de la prostate, les prostatites chroniques et les récidives de sténose de l’urètre. L’injection de toxine botulique est considérée comme une alternative mini-invasive utilisée après échec des traitements conservateurs et avant recours à une chirurgie plus complexe [1]. Les résultats sont très encourageants d’autant plus que les effets secondaires paraissent très limités [2, 3].

L’utilisation de la toxine botulique dans l’hypertonie urétrale non neurogène a été rapportée dans peu d’articles originaux. Son injection au niveau du sphincter strié de l’urètre (SSU) entraîne une chute des résistances urétrales, ce qui améliore les symptômes obstructifs liés à cette pathologie et permet un fonctionnement vésical à basse pression avec diminution du résidu postmictionnel et protection du haut appareil rénal [1, 4].

L’hypertonie urétrale ne possède pas de définition universellement admise, mais une pression de fermeture intra-urétrale maximale supérieure à 75cm d’eau est souvent considérée comme hypertonique [5]. Chez notre patient, la pression de clôture était initialement estimé à 172cmH2 O avec une vessie normotonique, normocompliante et sans troubles neurologiques, ce qui a permis de retenir le diagnostic d’hypertonie urétrale probablement fonctionnelle. Sur le plan thérapeutique, nous avons décidé d’essayer les injections sphinctériennes du Botox en première intention, quitte à proposer secondairement en cas d’échec, une dérivation continente ou une sphinctérotomie suivie de la mise en place d’un sphincter AMS 800. Nous avons préféré réaliser les injections par voie endoscopique, bien que la voie transpérinéale ait été également décrite, afin de mieux visualiser le sphincter strié et de mieux cibler l’injection. Cependant, la littérature ne permet pas de trancher entre les deux voies d’injection [6] et les doses varient de 80 à 200U en l’absence de protocole standardisé [7].

Le résultat des injections a été satisfaisant tant sur le plan clinique qu’urodynamique avec une chute de la pression de clôture de 66 % et une durée d’action s’étendant sur six à 11 mois. Des résultats semblables sont retrouvés dans d’autres publications [8, 9].

Dans la mesure où nous étions capables de contrôler l’hypertonie sphinctérienne et étant face à une vessie normotonique et normocompliante, nous avons choisi de garder le bas appareil urinaire natif lors de la greffe de rein qui s’est faite à partir d’un donneur vivant. L’uretère du greffon a été réimplanté dans la vessie selon la méthode de Lich Gregoir. C’est, à notre connaissance, le premier cas publié de greffe réalisée chez un patient traité par la toxine botulique pour anomalie du bas appareil. Le suivi à court terme, avec 16 mois de suivi, nous encourage à poursuivre dans cette voie puisque la fonction rénale reste stable et que la vidange du bas appareil est acceptable. La répétition des doses ne s’est pas accompagnée pour le moment d’une baisse de l’efficacité ni de la durée d’action et nous n’avons été contraint ni d’augmenter la dose ou la fréquence des injections ni de changer de sérotype.



Références



Karsenty G., Corcos J., Schurch B. Toxines botuliques : applications urologiques Prog Urol 2006 ;  16 : 263-274
De Laet K., Wyndaele J.-J. Adverse events after botulinum A toxin injection for neurogenic voiding disorders Spinal Cord 2005 ;  43 : 397-399 [cross-ref]
Hashim U. Ahmed, Shergill Iqbal S., Arya Manit, Julian P., Shah R. Management of detrusor–external sphincter dyssynergia Nat Clin Pract Urol 2006 ;  3 (7) : 368-380
Cruz Francisco, Silva Carlos Botulinum toxin in the management of lower urinary tract dysfunction: contemporary update Curr Opin Urol 2004 ;  14 : 329-334 [cross-ref]
Parratte B., Bonniaud V., Monnier G. Toxine botulique et hypertonie périnéale L’hypertonie périnéale Puteaux: DaTeBa S.A.S. (2004). 
227-242
Schurch B., Hodler J., Botulinum Rodic B. A toxin as a treatment of detrusor sphincter dyssynergia in patients with spinal cord injury: MRI controlled transperineal injections J Neurol Neurosurg Psychiatr 1997 ;  63 : 474-476 [cross-ref]
Gallien P., Reymann J.-M., Amarenco G., Nicolas B., de Sèze M., Bellissant E. Placebo controlled, randomised, double blind study of the effects of botulinum A toxin on detrusor sphincter dyssynergia in multiple sclerosis patients J Neurol Neurosurg Psychiatr 2005 ;  76 : 1670-1676 [cross-ref]
Smith C.P., Nishiguchi J., O’Leary M., et al. Single-institution experience in 110 patients with botulinum toxin injection into bladder or urethra Urology 2005 ;  65 : 37-41 [inter-ref]
Grise P., Daoudi Y., Tanneau Y., Sibert L. Principes d’action et indication de la toxine botulique dans le traitement de l’hyperactivité vésicale. EMC (Elsevier SAS, Paris) Urologie 2005 ; 18-207-F-30.






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