GreenLight XPS ® 180 W en chirurgie ambulatoire où en sommes-nous en 2015 ? Peut-on enlever la sonde ?

25 novembre 2015

Auteurs : F. Colomb, E. Della Negra
Référence : Prog Urol, 2015, 4, 25, 12-18, suppl. 4HS



 


Introduction


La photovaporisation de la prostate (PVP) a déjà démontré l’intérêt de son utilisation ces dernières années avec une sécurité hémostatique qui permet de réduire la durée moyenne de séjour et même d’envisager un développement en chirurgie ambulatoire [1].


La chirurgie ambulatoire est devenue une priorité des agences régionales de santé et des sociétés savantes, la directive du ministère de la Santé du 19 juillet 2010 en fait un des dix axes de priorité [2].


Deux équipes se sont intéressées à la faisabilité de la PVP en chirurgie ambulatoire avec 3 ans de recul : l’équipe de la clinique de Saint-Brieuc a développé cette technique en choisissant dès le départ de laisser la sonde 24 heures pour des raisons de sécurité et a publié en 2014 une série prospective de 115 patients selon cette modalité ; en parallèle, l’équipe du CH de Grasse a étudié la faisabilité depuis le début son expérience ambulatoire d’un retrait rapide de la sonde, comme pratiqué par certaines équipes américaines en incluant 98 malades consécutifs d’un recrutement « standard » avec analyse rétrospective des données [3], [4].


Nous proposons de présenter l’historique des expériences pour les deux approches ainsi que les résultats.



Historique de l’expérience de la clinique de Saint-Brieuc concernant la PVP avec sortie en sonde


Dans notre équipe, l’arrivée de la vaporisation laser GreenLight s’est fait un peu guider par la curiosité et laissée séduire par la possibilité de mieux maîtriser les saignements, en particulier pour les patients sous anticoagulants.


Deux grandes études ont permis de nous conforter dans l’efficacité de ce traitement par rapport à la résection trans-urétrale de prostate (RTUP) qui reste aujourd’hui encore le gold standard [5], [6].


La mise en place du laser HPS s’est faite en avril 2010 avec la réalisation par deux urologues de notre équipe de 93 résections sans problème majeur. L’arrivée du laser XPS® en décembre 2010 nous a confortés dans cette prise en charge avec des temps opératoires nettement diminués. En mai 2012, il paraît un GHS niveau 0 revalorisé correspondant à une prise en charge ambulatoire.


Après quelques mois d’expérience, nous avons rapidement été rattrapés par le coût. Il devenait ingérable en pratique quotidienne de poursuivre la technique sans mettre notre structure en danger.


Notre équipe s’est penchée sur les résultats en vue d’une prise en charge en ambulatoire qui permettrait à la structure d’équilibrer le surcoût du laser. Notre expérience a pu s’appuyer sur 275 résections de prostate réalisées en technique laser, tout d’abord avec le HPS puis le XPS. En rétrospectif, l’absence de lavage et la possibilité d’enlever la sonde urinaire le lendemain de l’intervention étaient dans l’immense majorité constatées. Fait important, il n’existait pas de différence entre les opérateurs.


Rassurés sur le plan technique, il nous restait à franchir le pas.


On prit le parti de reproduire strictement la même prise en charge en hospitalisation pour nos patients en ambulatoire afin d’obtenir les mêmes résultats qu’en hospitalisation.


Il nous fallut définir un profil de patient éligible à l’ambulatoire en retenant les patients à faible morbidité et qui correspondaient à des patients de moins de 80 ans sans diabète insulino-dépendant, sans insuffisance respiratoire, et sans anticoagulant. Nous n’avons pas exclu les rétentions d’urine, qu’elles soient aiguës ou chroniques car notre série rétrospective ne montrait pas de différence significative en termes de rétentions postopératoires. Il était important à nos yeux qu’un maximum de patients soit éligible pour que l’ambulatoire ne soit pas un épiphénomène mais bien la principale prise en charge.


Une organisation a été établie étape par étape.


Sur le plan chirurgical, on n’a pas retenu de limitation mais il est clair que la taille de la prostate doit être prise en compte par l’opérateur en fonction de son expérience. On a privilégié les blocs en début de journée pour avoir suffisamment de recul avant de laisser le patient rentrer chez lui. Pour reproduire l’hospitalisation et espérer les mêmes résultats, on décida de garder la sonde urinaire la nuit et de la faire retirer par une infirmière le lendemain avant 9 heures à domicile. Le choix de la sonde urinaire fut débattu. Il s’est tourné vers une sonde de Foley Ch 18 deux voies en latex recouvert de silicone.


La consultation préparatoire est sans surprise un moment très précis, et il faut bien prendre le temps de tout expliquer.


Pour cela, on s’est aidés d’une fiche d’explication classique décrivant le geste. Sur les suites opératoires immédiates et à moyen terme, il convient d’insister sur la couleur des urines et les peaux mortes qui s’évacuent longtemps après l’intervention. Une fiche explicative a été rédigée pour appréhender au mieux la sortie avec la sonde urinaire qui finalement se révéla comme très bien supportée par le patient et l’entourage. Il faut largement insister sur la nécessité de ne pas être seul le soir de l’intervention.


Au niveau des anesthésistes, notre étude rétrospective a permis de les rassurer. Sur la prise en charge spécifique, on n’a finalement retenu que deux aspects à cette intervention : l’hydratation et la lutte contre l’hypothermie lors des procédures un peu longues. Tous les patients au bloc opératoire auront une couverture chauffante qui permettra sans difficulté de maintenir une température normale. On repoussera la possibilité de chauffer les liquides d’irrigation. La majorité a été opérée sous anesthésie générale car on a rencontré plus de difficultés de saignement peropératoire sous rachianesthésie en raison probablement de la vasoplégie plus importante. D’autre part, les anesthésistes ont préféré cette technique d’anesthésie afin de permettre d’étendre la prise en charge pour des procédures réalisées en début d’après-midi.


Sur le plan structurel, la difficulté fut surmontée grâce à la complicité du personnel et de l’administration qui accepta de créer un parcours fléché dans un premier temps pour cette activité ambulatoire innovante alors que l’établissement possédait une activité ambulatoire importante.


On préféra former une infirmière dédiée à l’appel du lendemain avec un questionnaire que l’on avait préalablement travaillé avec elle.


Il nous a été indispensable de former le personnel infirmier dans le service ambulatoire. La plupart du personnel avaient peu d’expérience de la résection et il fut important d’insister sur la surveillance de la diurèse.


Un suivi de cette prise en charge fut décidé par notre équipe. On demanda à chacun de réaliser une débitmétrie et un IPSS avant l’intervention. Chaque patient reçut la fiche d’explication du geste et les consignes pour la sonde urinaire. De plus, ont été remises une ordonnance d’antalgique et une autre pour l’ablation de la sonde urinaire.


Le jour de l’intervention, les patients ainsi que leur entourage furent formés à la vidange de la poche à urine et l’infirmière vérifiait la bonne compréhension de la fiche rédigée à cet effet.


Le lendemain de l’intervention, notre infirmière dédiée appelle systématiquement les patients aux alentours de 12 heures de façon à ce que le patient ait uriné au moins une fois. Elle remplit le questionnaire préétabli et en cas de problème en réfère à l’un d’entre nous disponible en consultation.


À moyen terme, les patients ont tous été revus à 1 mois. Les opérateurs avaient pour consigne de faire remplir par le patient un IPSS ainsi qu’une évaluation subjective de son vécu. Le patient réalisait aussi une débitmétrie.


Le premier patient fut inclus en mai 2012. La surveillance en prospectif de notre série a permis de nous conforter dans la prise en charge.


En plus de 2 ans, il a été réalisé 253 résections de prostate par technique laser en ambulatoire, soit 47,6 % de toutes les résections de prostate quelle que soit la technique (Tableau 1).


Le profil des patients ne semble pas en faveur d’un tri spécial pour cette prise en charge. Il existe au moins 26 % des patients qui sont ASA 3. On retrouve 27 % de patients porteurs d’une sonde urinaire. Tous ont eu une tentative d’ablation de sonde avant l’intervention.


Il n’a pas été possible de retrouver de facteurs liés au profil prédisposant à un échec de la prise en charge en ambulatoire.


Les résultats nous ont paru satisfaisants comme le montrait déjà à l’époque notre publication [7]. Nous avons été confrontés à 7 % d’échecs en grande partie liés à l’organisation (4,3 %) plus qu’à un problème technique.


Les échecs le jour même sont liés à des perforations de capsule ou des désinsertions de col de vessie.


Les autres sont liés au défaut d’organisation en raison d’une prise en charge trop tardive dans la journée ou la découverte que le patient est seul le soir de l’intervention.


À moyen terme, les complications sont restées Clavien 2, représentant en moyenne 11,5 % de notre effectif en sortie en ambulatoire. Les complications ont nécessité des hospitalisations lors de rétentions d’urine par caillotage.



Historique de l’expérience du CH de Grasse et du CHU de Nice (retrait précoce du cathéter vésical)


Pourquoi envisager un retrait précoce du cathéter ?


La faisabilité d’un retrait précoce (« désondage ») de la sonde le jour de l’intervention (J0) a été rapportée par plusieurs équipes américaines qui font état de sorties de chirurgie ambulatoire après PVP sans sonde avec des taux allant de 60 à 70 % [3], [4].


Par ailleurs, dans ce cadre, le taux de rétention postopératoire est bien évalué : il varie de 3,5 à 15,3 % dans une revue de la littérature en fonction des séries [8] mais en confondant plusieurs générateurs (80 W, HPS). Il semble se situer aux alentours de 5 % pour l’XPS 180 W [9].


Par contre, la durée minimale de sondage après PVP trans-urétrale par GreenLight XPS® 180 W n’est pas connue. La méta-analyse de Thangasamy publiée en 2012 rapporte des durées moyennes de sondage entre 0,57 et 2 jours [10]. Une étude prospective et comparative à la RTUP rapporte une durée moyenne de 12 heures pour la PVP et 44 heures pour la RTUP sur une série de 76 patients avec des hypertrophies bénignes de la prostate (HBP) de taille moyenne (50 g) [11].


Enfin, Zorn décrit la possibilité de retirer le cathéter dans les 4 à 6 heures suivant le geste opératoire si le choix d’anesthésie est une anesthésie générale avec masque laryngé ou une rachianesthésie utilisant des produits à demi-vie d’élimination rapide récemment commercialisés en France, comme la chloroprocaine [12].


Cette durée moyenne de sondage peut être dépendante, selon Bachman, de contraintes réglementaires conditionnant les conditions de remboursement, et résultant en des durées « imposées » allant de 49 heures en Allemagne et en Suisse, et à 20 heures dans d’autres pays [9].


Si la faisabilité d’un désondage précoce est envisageable, les raisons en sont multiples :

  • La sonde vésicale est source d’inconfort et de douleur lors du réveil de l’anesthésie récemment identifié en syndrome, le Catheter-Related Bladder Discomfort (CRBD), et dont la physiopathologie est proche de l’hyperactivité vésicale [13] ;
  • La sonde vésicale constitue également une porte d’entrée à une infection dont le risque journalier d’acquisition a été évalué entre 3 et 10 % [14].


Au vu de ces arguments et pour être au plus proche du concept de récupération rapide après chirurgie tel que décrit par Kehlet, qui a démontré une diminution du taux de complication postopératoire avec une combinaison de mesures dans laquelle figure l’utilisation limitée du sondage urinaire, notre équipe s’est intéressée à l’étude de la faisabilité d’un retour à domicile sans cathéter après PVP [15].



Conditions de réalisation et processus de prise en charge


Le point de départ est l’acquisition d’un générateur laser GreenLight XPS® 180 W, à disposition dans notre centre depuis juillet 2011. L’équipe formée est composée de deux opérateurs principaux, l’un ayant préalablement 5 ans d’expérience (laser KTP 80 W puis laser HPS 120).


L’objectif initial défini conjointement avec la direction d’établissement était de prendre en charge au moins 60 malades par an.


La valorisation spécifique d’un GHM propre à l’activité ambulatoire étant intervenue en mai 2012, nous avons débuté une étude de faisabilité en janvier 2013.


Une période préliminaire de mise en œuvre nous a permis de cerner les conditions de réalisation : nous avons choisi dès la mise à disposition du générateur laser GreenLight XPS® 180 W de transformer toutes nos indications de chirurgie de l’HBP en indication de PVP, et de proposer un désondage à J0 dès lors que les urines étaient claires, les patients restant hospitalisés 48 heures dans tous les cas. Le taux de rétention postopératoire important (50 %) nous a conduits à partager une réflexion avec les équipes d’anesthésie du CHU pour optimiser nos résultats. Ainsi, trois cibles ont été identifiées pour orienter les efforts de protocolisation :

  • L’œdème postopératoire – consensus d’équipe pour l’utilisation d’AINS et/ou de corticoïdes en l’absence de contre-indication en fin d’intervention ;
  • L’hématurie et le caillotage postopératoire – consensus d’équipe pour :
    • L’évaluation systématique par le cardiologue en cas de suspicion d’hypertension artérielle (TA systolique > 14 mmHg), lutte contre la déshydratation préopératoire (expansion volémique 1 h 30 avant le geste),
    • L’acide tranexamique administré en fin d’intervention et en UCA pour le risque hémorragique lié à la libération de thromboplastine avec élévation des concentrations plasmatiques des produits de dégradation de la fibrine en l’absence de contre-indication [13] ;
  • L’hypoactivité vésicale : sensibilisation à l’épargne morphinique et anticholinergique à la fois pour le mode d’anesthésie mais également pour le choix d’une analgésie ciblée, la RTUP étant peu algogène [17] :
    • Choix d’une anesthésie générale chaque fois que possible, la revue systématique de la littérature sur plus de 30 ans (1980-2011) de pratiques dans diverses spécialités, montrant que l’anesthésie neuraxiale est facilitatrice de dysfonction vésicale postopératoire [18],
    • Prise en charge de la douleur limitant morphiniques (et nefopam pour son effet anticholinergique). Une liste de médicaments triée en fonction du caractère anticholinergique des molécules établies par la pharmacie de l’établissement était affichée en salle (annexe n° 1).


Ainsi, le processus de prise en charge à l’Unité de chirurgie ambulatoire (UCA) est organisé de la façon suivante :

  • Arrivée à 7 heures du patient qui est perfusé pour hydratation : 1 L de cristalloïdes sur 1 h 30 ;
  • Passage au bloc, avec sortie prévisible de salle opératoire avant 15 heures ;
  • Passage rapide au SSPI (< 60 min) puis UCA où le débit de la perfusion est augmenté (1 000 ml par heure) ;
  • Perfusion d’une ampoule d’acide tranexamique intraveineux lent 3 heures après la chirurgie ;
  • Retrait de la sonde vésicale par l’IDE si urines claires ou rosées, au moins 3 heures après la chirurgie et après remplissage de la vessie par 150 ml de sérum salé isotonique ;
  • Sortie autorisée après deux mictions correctes et BS < 150 cc ;
  • Les dossiers des patients opérés sont transmis, à la fermeture de l’UCA à 19 heures, au service d’hospitalisation complète, afin d’assurer le suivi d’information en cas de réhospitalisation inopinée ;
  • Les patients sortis font l’objet d’un appel systématique à J1.



Étude de faisabilité


Méthode


Nous avons mené une étude rétrospective sur les patients opérés entre 2013 et 2015 de leur HBP par PVP et ayant suivi un protocole d’anesthésie avec épargne morphinique et objectif de désondage à J0, comme décrit ci-dessus.


Tous les patients relevant d’une indication opératoire d’HBP étaient consécutivement inclus ; les critères d’exclusion concernaient les patients neurologiques (paraplégie), porteurs d’un DID (DNID acceptés), traités par une combinaison d’antiagrégants et anticoagulants, présentant des troubles neuropsychiatriques, une HBP > 130 g, ou une association HBP et lithiase vésicale.


La technique chirurgicale était standard (Malek). L’anesthésie était de type anesthésie générale avec un objectif d’épargne anticholinergique et morphinique.


Nous avons analysé rétrospectivement la durée moyenne avant désondage, le taux de succès à J0, le taux de resondage à moins de 48 heures, les facteurs de risque d’échec de désondage précoce et les résultats fonctionnels de l’intervention. Le succès du désondage était défini par l’absence de resondage dans les 48 h. Si nécessaire, les comparaisons ont utilisé un test du Chi-2 (p < 0,05).


Résultats (Tableau 2)


Nous avons opéré 98 patients sur la période d’étude. Onze patients ont été exclus (sortie de salle à 17 heures, défaut d’accompagnant le jour opératoire et indication d’hospitalisation en rapport au terrain). Les patients inclus (n = 87) avaient 67 ans d’âge moyen (41-87) dont 17 % > 75 ans, et présentaient un volume moyen d’adénome de 50 cc. La durée moyenne de laser était de 50 minutes pour 24 minutes d’émission laser en moyenne.


La durée moyenne de désondage efficace était de 240 minutes (annexe n° 2) avec 82 % de succès (n = 71). Il est à noter que la protocolisation de prise en charge a permis de gagner 45 minutes de durée moyenne de désondage entre 2013 et 2014.


En UCA, sur l’échelle de la visualisation analogique de la douleur (EVA) postopératoire, la douleur était entre 0 et 2 pour la totalité des opérés.


La durée moyenne de suivi était de 104 jours avec 2,5 % de réhospitalisations pour des complications, toutes Clavien 1 et 2 (rétention à J21 – constipation – caillotage S5). Aucun patient n’a présenté de complication précoce (autre que le resondage) dans les 48 premières heures postopératoires.


En analyse univariée, seul l’âge de plus de 75 ans est associé à un risque d’échec de désondage significativement plus élevé (11 % vs 43 % ; p < 0,01). On ne note aucune corrélation avec les autres paramètres, en particulier, la taille de la prostate, les comorbidités ou les antécédents de SAD préopératoire. Tous les patients en échec de désondage (n = 16) ont été resondés pour une durée de 1 à 30 jours (ATCDTS neurologiques) et l’ablation de la sonde a été un succès dans tous les cas.



Conclusion


Pour l’équipe de la clinique de Saint-Brieuc après quasiment 3 ans de recul, la technique est facilement reproductible par d’autres équipes d’urologie. Il apparaît préférable de laisser en place la sonde urinaire au moins la nuit afin de sécuriser la prise en charge.


Pour l’équipe de Grasse, la PVP avec le générateur XPS 180 W peut être envisagée avec un désondage à J0 rapide, dès la 4e heure postopératoire. Les patients de plus de 75 ans pourraient être à risque d’échec de désondage précoce mais une analyse prospective doit permettre de mieux préciser les perspectives de la prise en charge selon cette modalité.


Pour les deux équipes qui pratiquent la PVP en UCA de façon régulière depuis 2012, cette technique est utilisable de manière facile et sécuritaire en chirurgie ambulatoire tout en restant applicable à un recrutement « standard » en urologie.


Le surcoût lié au prix de la fibre et du générateur n’est acceptable que dans le contexte de cette prise en charge.



Liens d’intérêts


F. Colomb : communications, actions de formation, travaux de recherche, participation à des groupes d’experts, et participation à un essai clinique (AMS – Boston Scientific).


E. Della Negra : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts relatifs à cet article.


Références


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