Grandeur et servitudes de la médecine moderne

02 avril 2005

Mots clés : discours, médecine moderne, mattéi
Auteurs : Jean-François MATTÉI
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 119-122
Le texte présenté ci-après correspond au discours prononcé par le Professeur Mattéi lors de la journée des 15 ans de l'AFUF qui s'est déroulée le 17 Novembre 2004. Au cours de cette journée, organisée par Philippe Sèbe et Morgan Rouprêt, le CA de l'AFUF, a souhaité inviter une personnalité extérieure au microcosme urologique. Ce fut donc un grand honneur pour les internes et chefs de clinique de recevoir le Professeur Mattéi. Il faut souligner l'aide précieuse du Professeur Thibault, qui fut le conseiller technique de M. Mattéi au ministère de la Santé, et sans qui l'invitation de l'AFUF n'aurait pas pu aboutir .
Le Professeur Mattéi avec Morgan Rouprêt

INTRODUCTION

Quand on évoque le métier de médecin, le mot vocation vient souvent le premier à l'esprit. Ce mot a une résonance particulière, parfois désuète. Il éveille immédiatement, pourtant, par analogie avec la première vocation qui soit, la vocation religieuse, plusieurs idées fortes :

- d'abord, un appel irrésistible ; rien ne pourrait détourner celui qui en est habité et pour qui la nécessité s'impose de suivre cette voix intérieure ;

- ensuite, un engagement exclusif au service des autres, employé à lutter contre la souffrance et la douleur ;

- enfin, un désintéressement dans la mesure où l'on ne peut monnayer, au sens commercial du terme, son action. Ainsi est-il dit dans le serment d'Hippocrate : " Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et ne demanderai jamais un salaire au-dessus de mon travail ".

Le médecin acquiert ainsi une grandeur qui lui donne une place à part parmi ses semblables et qui en fait volontiers un héros des temps modernes, exaltant les valeurs de toujours ! C'est du moins l'image qu'en donne la série télévisée " Urgences ", mais aussi de très nombreux romans classiques ou modernes.

Pourtant, au fil des années, cette grandeur paraît menacée par nombre de servitudes et contraintes nouvelles conduisant les médecins à regarder parfois le passé avec nostalgie.

- Qu'est devenue la considération dont ils étaient l'objet ? Que reste-t-il de la confiance du patient ?

- Qu'est devenu le revenu confortable ?

- Qu'est devenue la liberté qui permettait de supporter toute la misère du monde quand elle frappe à la porte ?

- Qu'est devenu ce statut privilégié qui faisait du médecin un notable respecté ?

Toutes ces contreparties qui permettaient d'accepter une vie difficile se sont, semble-t-il, amenuisées avec le temps pour appartenir au passé. Reste aujourd'hui une liste éprouvante de servitudes dont je voudrais évoquer quelques-unes sans prétendre à l'exhaustivité :

- Les servitudes techniques,

- Les servitudes économiques,

- Les servitudes administratives et juridiques,

- Les servitudes sociales.

LES SERVITUDES TECHNIQUES

Elles résultent de la " Révolution scientifique " qui nous a fait davantage progresser en cinquante ans dans le domaine des connaissances que nous ne l'avions fait en cinquante siècles. Certes le progrès est survenu dans tous les domaines, par exemple l'information, la communication, l'environnement ou l'énergie. Mais c'est bien dans le domaine médical que le bouleversement est le plus important.

Dans le domaine de l'assistance médicale à la procréation, les techniques d'insémination, de fécondation in vitro, d'injection intra ovulaire de spermatozoïde, permettent de donner la vie là où elle était impossible. Le clonage nourrit nos rêves d'atteindre à l'immortalité. L'homme, grâce aux cellules souches, espère réparer bientôt l'irréparable.

Ces nouvelles possibilités posent la question de la légitimité des indications : tout ce qui est possible est-il souhaitable ? Comment s'organisent désormais les rapports entre la médecine et la santé ? Ce rapport était évident autrefois lorsqu'il s'agissait de lutter contre la vie et la mort, il l'est moins aujourd'hui où les pouvoirs de la médecine se sont étendus à des situations limites, hors du champ strict de la seule maladie. La stérilité, par exemple, doit-elle être considérée comme une maladie ? Mais bien souvent, l'AMP mise en oeuvre ne guérit pas la stérilité, elle répond seulement au désir d'enfant, ce qui est différent. Certaines relèvent certes de pathologies qu'il convient de prendre en charge et de traiter, mais la demande d'AMP correspond parfois au désir de modifier un état de fait naturel, pour simple convenance personnelle (célibataires, veuves, femmes ménopausées, homosexuels). Dans ces conditions, le médecin a-t-il l'obligation de satisfaire les requêtes qui lui sont faites ? Ne risque-t-il pas alors de devenir un simple prestataire de service dans une société consumériste ? Et, s'il refuse une demande, sur quel argument peut-il se fonder ? Se pose alors la question des lois pour encadrer son exercice et préserver l'éthique d'Hippocrate.

Dans le domaine de la génétique, les diagnostics sont plus précis, le conseil génétique mieux compris et la thérapie génétique est à nos portes. Ces progrès sont incontestables et permettent de soulager de nombreux drames.

Pourtant, le diagnostic prénatal entérine bien le principe de supprimer le malade que l'on ne sait soigner, et se pose même parfois la demande de convenance. La qualité et la normalité de l'enfant à naître sont de telles attentes que la naissance d'un enfant malformé a posé la question des vies qui ne valaient pas la peine d'être vécue (affaire Perruche) ! Le diagnostic préimplantatoire offre, quant à lui, la possibilité de sélectionner les enfants à naître parfois même dans le but de soigner un autre enfant malade (Bébé médicament !).

Enfin, la médecine prédictive qui permet de reconnaître bien avant leur apparition des affections comme une rétinite pigmentaire, un cancer du sein ou une maladie d'Huntington expose aux demandes précises d'employeurs, assureurs ou prêteurs avant d'accorder embauche ou service.

De même, la génétique parce qu'elle intéresse les gènes communs à une famille, par exemple, nous fait quitter la médecine individuelle et le colloque singulier pour une médecine plus collective !

Dans le domaine des greffes, les avancées sont considérables. Mais toute une série de questions surgissent, souvent impossibles, sur la définition de la mort, la valeur d'un consentement présumé, la place du témoignage familial, l'attribution des greffons en situation de pénurie chronique, le recours aux donneurs vivants avec les risques de pressions morales et financières. Grand serait le danger de considérer les organes comme des pièces de rechange et la matière vivante comme une matière première banale.

C'est bien cette conjonction qui conduit d'ailleurs au concept de Biomédecine où le vivant vient au secours du vivant pour le soigner (cellules souches, gènes, tissus, organes...).

Dans le domaine de la technique chirurgicale, les choses ont aussi bien changé. Si le chirurgien reste encore, dans l'imaginaire populaire, ce magicien auréolé de la lumière du scialytique, bistouri à la main, comme le sauveur ultime, voilà qu'il n'a plus toujours besoin d'être au contact du corps, voilà qu'il lui est possible d'opérer avec un robot, parfois même à distance, et ce grâce à l'imagerie et à l'informatique.

On prend alors conscience d'une servitude considérable : un médecin seul ne plus faire grand chose. Il faut désormais une addition de compétences aussi nombreuses que différentes. Ainsi se développe la sur-spécialisation avec une vitesse vertigineuse. Après la médecine s'adressant à l'homme dans son entier, dans sa personne, voilà la médecine d'organe et même parfois la médecine d'une pathologie spécifique d'un organe en particulier (en pathologie cardio-vasculaire, en ophtalmologie, en hématologie par exemple, mais l'évolution est générale !).

Il y a bien un changement de nature, à la fois dans l'intervention, dans la servitude à la technique comme à l'équipe ; la relation au malade s'en trouve parfois profondément changée.

Quant à l'informatique, elle impose une nouvelle forme d'écriture, et ce à tous les stades de la communication. Elle contraint à l'objectivité sans laisser grande place à la subjectivité, elle conduit parfois à regarder plus l'écran que le visage du malade. Elle pose enfin de difficiles problèmes de confidentialité.

Il y aurait encore beaucoup à dire sur ce chapitre, car décidément le médecin ne peut être confondu avec un technicien ou un ingénieur. La médecine est certes devenue une science, mais elle demeure avant tout un art.

LES SERVITUDES ECONOMIQUES

Elles ne sont pas les moindres et sont d'abord liées aux progrès eux-mêmes qui coûtent cher.

Le progrès est souvent synonyme d'investissement, qu'on songe aux molécules innovantes, aux dispositifs médicaux, au prix des équipements, avec en toile de fond le souci d'amortir des matériels ou substances rapidement obsolètes. Cet impératif conduit à réorganiser le travail, à regrouper les plateaux techniques. En somme la compétence se lie à l'expérience, l'expérience à l'activité et celle-ci au rapprochement des équipes, soulevant de nouveaux problèmes d'aménagement du territoire.

Mais le progrès coûte aussi cher au travers de ses succès : augmentation de la durée de vie des malades (cancers en rémission prolongée, maladies chroniques mieux prises en charge...), et augmentation de la durée de vie de la population d'une façon plus générale avec l'apparition de nouvelles pathologies dégénératives et de la dépendance.

Le progrès coûte donc doublement cher, or, on ne peut durablement dépenser plus que ce que l'on gagne. Quand le PIB (Produit intérieur brut) augmente de 0,5% à 2,5% et que les dépenses d'assurance-maladie croissent de 4% à 8%, les déficits se creusent. Le remboursement des emprunts nécessaires aggrave la situation -engageant le système dans un cercle pervers. D'où les multiples plans de redressement de la sécurité sociale depuis plus de trente ans, d'où la tentation de la maîtrise comptable avec le caractère insupportable du budget global à l'hôpital ou des lettres-clés flottantes en pratique libérale.

Il y a bien, désormais, pour le médecin, une nouvelle servitude inévitable : la préoccupation du coût de la prescription, la recherche de l'efficience avec tous les dangers qui guettent. Dans certains pays on en vient même à faire bénéficier de certaines techniques les plus coûteuses les seuls malades dont les chances de guérison sont élevées afin de satisfaire l'exigence du rapport coût/efficacité.

Cette servitude économique en induit une autre avec les contrôles, les règles de bonnes pratiques et finit par peser lourd dans l'exercice quotidien tant il est vrai que la médecine et le commerce sont par nature étrangers l'un à l'autre.

LES SERVITUDES JURIDIQUES

C'est, probablement, le domaine qui a le plus bouleversé la pratique médicale. Certes, la notion d'erreur médicale a toujours existé, ce qui est normal. Mais désormais l'évolution de notre société vers le droit à réparation de tout dommage, faute ou pas, vient modifier la référence à l'obligation morale de moyens en lui substituant, de fait, l'obligation de résultat.

Il ne s'agit pas de refaire l'historique de ce changement lié à l'influence anglo-saxonne, notamment aux Etats-Unis, où chaque geste de la vie quotidienne est scruté par les " lawyers ", mais aussi à une série de crises sanitaires sévères qui ont entamé la confiance de la population (sang contaminé, hormone de croissance, distilbène...).

Les malades-consommateurs se sont groupés en associations actives. Ils sont mieux informés par les medias (Internet, télévisions, radios et presse) qui mettent souvent l'accent sur le sensationnel et le tragique finissant par faire oublier la grande qualité de notre système et ses succès. De même, ils sont mieux organisés en groupes de pression se faisant entendre et manifestant. Avec le temps, les patients se sont transformés en contractants. Le patient devient acteur, sa confiance n'est plus spontanée mais se gagne. Symptomatique de cette évolution, la loi sur les Droits des malades n'évoque aucun devoir ! Le consentement libre et éclairé du patient qui doit faire connaître ses choix, son information complète, y compris pour les complications exceptionnelles, modifie en profondeur la nature des relations entre malades et médecins. Désormais la démarche du médecin peut inquiéter plutôt que rassurer, les formulaires à signer donnent un tour administratif quand le lien noué devrait être plus empreint de confiance. Dans un contrat de cette nature, il devient inévitable mais choquant que le médecin se prenne à penser parfois plus à ses propres intérêts qu'à ceux de son patient, dans le cas où... On peut comprendre le trouble qui saisit le médecin quand la responsabilité sans faute (ou aléas thérapeutique), la pratique médicale impossible (voir le diagnostic prénatal et la jurisprudence Perruche), l'augmentation considérable du coût des polices d'assurances, nécessite désormais une bonne formation en droit, sauf à s'entourer de collaborateurs spécialisés au sein de structures de groupes. La médecine et le droit sont maintenant indissociablement liés, ce qui est une contrainte nouvelle et pesante.

LES SERVITUDES SOCIALES

Elles découlent de l'organisation de notre service de santé fondée sur la solidarité et la justice. Au risque d'irriter, il faut rappeler que le service de soins est un service public, c'est un devoir de l'Etat, c'est un droit pour chacun. Les médecins, y compris les médecins libéraux, sont des agents délégataires du service public. Ils sont en grande partie rémunérés par l'argent public via l'assurance-maladie et sont des prescripteurs de dépenses publiques (prescriptions, examens, hospitalisations, arrêts de travail, admission en longue durée...).

Mais, outre ces contraintes déjà évoquées au chapitre de l'économie, s'en ajoutent d'autres au regard de l'impératif d'accès aux soins. Pour répondre à l'exigence d'un égal accès aux soins, il faut former les médecins dont on a besoin en mettant l'accent sur les spécialités déficitaires, il faut aussi que les médecins s'installent et exercent là où on a besoin d'eux. On pourra utiliser tous les arguments pour différer ou s'opposer à de telles dispositions, les faits sont têtus et finiront par s'imposer. Il serait donc préférable d'aménager au mieux dans le consensus les mesures incitatives à l'installation dans des zones sous-médicalisées en respectant, naturellement, le choix de ceux qui sont déjà engagés dans la carrière.

De même, sur le plan social encore, les médecins devront répondre aux nouveaux rapports avec les malades et adopter de nouvelles formes d'exercice plus formalisées et diversifiées, apportant la transparence d'une formation continue et d'une évaluation régulière de leurs pratiques.

ET LA GRANDEUR ?

Toutes ces servitudes paraissent contre nature pour la médecine. Le médecin n'est pas d'abord un ingénieur (matheux ou philosophe ? algorithme ou éthique ?), il n'est pas non plus d'abord un comptable, ni un homme de loi. Le médecin libéral n'a pas non plus l'âme d'un fonctionnaire. On devine donc les raisons du malaise grandissant et du mal-être généralisé.

Et pourtant, malgré cela, je demeure convaincu de la grandeur sans égal de la médecine. Tout simplement parce que la nature profonde de la médecine est de se pencher sur la vie (quand ai-je commencé d'exister ?), sur la mort (une fin ou un passage ?), sur la souffrance (qui conduit parfois à s'affranchir des lois et règlements), sur les différences (posant le problème de la qualité des uns et des autres), sur le destin (rappelant l'idéal de liberté). En fait, ce ne sont pas tant les moyens, ni les conditions d'exercice, mais la finalité de l'action qui compte !

La grandeur de la médecine vient de ce que toutes ces questions ont un fondement métaphysique, que le corps est animé et que l'âme est humaine, que ce qui est humain dans l'homme ressort de sa dignité. La médecine est grande car c'est tout cela qu'on vient, quoiqu'on puisse en dire, livrer au médecin.

Quels que soient les évolutions, les avatars et les perversions, les sociétés humaines, parce qu'elles sont humaines, ont besoin de médiateurs. Le religieux entre Dieu et les hommes, le médecin entre l'homme et son corps, entre l'homme et lui-même. Sans médiateur, la sérénité est impossible car la solitude avec soi-même est terrible, le dialogue à huis clos avec soi-même est désespérant car l'existence ne s'épanouit que sous le regard et l'attention de l'autre. Il n'est que voir les consultations liées au mal-être quotidien, les visites de ceux qui ont besoin d'exister quelques minutes face à celui qui va les écouter et poser sur eux son regard.

Bien sûr les choses ne vont plus toujours d'elles-mêmes, il y a des pré-requis à satisfaire qu'on pourrait résumer dans l'exigence de qualité, la recherche de l'excellence. Mais l'appel au médecin est toujours un appel au secours, quelle que soit la souffrance. C'est le fait de soulager qui fait la grandeur de la médecine, et si c'était à refaire, sachant tout ce que je viens de dire, je suis certain que je le referais.