Gaz vaginaux : revue de la littérature

25 décembre 2019

Auteurs : G. Amarenco, N. Turmel, C. Chesnel, M. Mezzadri, F. Le Breton, A. Charlanes, C. Hentzen
Référence : Prog Urol, 2019, 17, 29, 1035-1040
Objectif

Le but de cet article est d’effectuer une revue de la littérature sur les gaz vaginaux (GV)

Méthodes

Une revue de la littérature (base de données Medline-PubMed, Cochrane Library, Google Scholar) sans limite temporelle a été effectuée à partir des mots clés : “vaginal winds », « vaginal noise », « vaginal gas », « flatus vaginalis », « vaginal flatus », « colpophony », « Garrulitas vulvae », « vaginal laxity ».

Résultats

Sur 412 articles portant possiblement sur les GV, 15 ont été retenus et 99 sur 110 concernant l’hyperlaxité vaginale. Les GV apparaissent volontiers au cours de l’exercice physique mais aussi pendant et au décours immédiat du coït. Leur prévalence est variable, d’environ 20 %. Les mécanismes physiopathologiques sont mal élucidés mais témoignent probablement d’une hyperlaxité vaginale, elle-même secondaire à une défaillance musculaire du plancher pelvien conduisant à une augmentation du diamètre de l’hiatus vaginal. Les GV altèrent la fonction sexuelle chez la femme mais pas forcément celle du partenaire. Tampons et pessaires sont actuellement les traitements les plus proposés mais naturellement impossible à utiliser pendant les rapports sexuels. Certains résultats des traitements par lasers vaginaux semblent prometteurs.

Conclusion

Les GV semblent un symptôme fréquent, méconnu mais qui pourtant impacte parfois de manière importante la qualité de vie sexuelle des femmes. Accouchements et grossesses et plus généralement l’hyperlaxité vaginale en sont les causes principales. Rééducation périnéale, obturateurs vaginaux, chirurgie et laser vaginal sont les options thérapeutiques à proposer aux patientes demandeuses d’une prise en charge.




 




Introduction


Grossesses, accouchements, âge, génétique, traumatismes pelviens, surpoids, co-morbidités (syndrome métabolique), ménopause, sont des facteurs de risque bien connus de désordres pelvi-périnéaux chez la femme, tel que l'incontinence urinaire, l'atrophie vulvo-vaginale, les prolapsus, l'incontinence anale, les troubles sexuels. Ces derniers sont multiples (troubles de la sensibilité, du désir, de l'excitation, de l'orgasme, de la lubrification) et contrairement aux troubles urinaires et anorectaux, leur physiopathologie pas toujours bien individualisée. Parmi les plaintes rencontrées en consultation, l'émission de bruits aérique per-coïtaux mais parfois aussi en dehors des rapports, est une gêne souvent exprimée bien qu'elle puisse être considérée comme anecdotique et n'entravant pas la plénitude des rapports sexuels pour beaucoup de femmes notamment installées dans une relation durable.


Ces gaz vaginaux (GV) sont parfois englobés dans un syndrome plus diffus d'hyperlaxité vaginale bien que la terminologie récente ICS-IUGA les distingue clairement [1].


En dépit de la gêne occasionnée par ces GV, la littérature est pauvre en termes d'analyse de prévalence, de liens syndromiques éventuels, de signification physiopathologique et de propositions thérapeutiques pour les patientes demandeuses. Pourtant ces GV peuvent induire une réelle altération de la qualité de vie, un état de honte, de culpabilité, d'évitement de rapport sexuel ou une non-satisfaction de ceux ci pouvant induire à un isolement social.


Le but de cette revue est donc d'analyser les données de la littérature concernant ces GV.


Matériels et Méthodes


Stratégie de recherche


Cette revue de la littérature a été effectuée selon les recommandations pour les revues systématiques et méta-analyses selon les directives PRISMA [2].


Cette revue de la littérature a été effectuée sans limitation temporelle à partir de la base de données Medline-PubMed, de la Cochrane Library et de Google Scholar en utilisant les mots clés appartenant à l'arborescence Mesh. Nous avons étendu notre recherche à partir des références des articles pertinents. Cette recherche a été complétée par une recherche manuelle à partir des références des articles sélectionnés. Les mots-clés utilisés étaient : « vaginal winds », « vaginal noise », « vaginal gas », « flatus vaginalis », « vaginal flatus », « colpophony », « Garrulitas vulvae », « vaginal laxity ».


Critères d'éligibilité des articles


Tous les articles jusqu'en octobre 2019 ont été screenés par identification sur mots clés. Les articles, écrits en français ou en anglais, étaient inclus quelles qu'en soient les modalités (review, cas cliniques, essais cliniques).


Collection des données


Tous les résultats étaient analysés pour Medline et Cochrane. Les titres qui explicitement ne se référaient pas au sujet concerné étaient éliminés. Tous les abstracts des autres articles ont été lus. Les articles en entier étaient lus car nombre de résumés ne comportaient pas les mots clés retenus pour l'analyse. Pour Google scholar, en raison du grand nombre d'occurrence (près de 20 000), seules les 200 premières références étaient analysées. Nous avons aussi retenus les articles évoquant la possibilité « exogène » de GV pour en considérer le diagnostic différentiel (fistule colo-vaginale par exemple), ainsi que les articles rapportant le résultat de traitements (chirurgicaux, laser vaginal) sur la sphère pelvi-périnéale globale (incontinence, atrophie, prolapsus, ...).


Résultats


Les résultats figurent sur le diagramme de flux (Figure 1). Aucune référence aux différents mots clés n'est apparue dans la Cochrane Library. Sur Medline, 145 articles faisaient référence au mot clé « vaginal flatus » (ou « flatus vaginalis »), 58 à « vaginal noise », 21 à « vaginal wind », 0 à « vaginal gas », 2 à « colpophony », 2 à « Garrulitas vulvae », soit 228 références portants sur les GV. Concernant l'hyperlaxité vaginale, 110 références étaient retrouvées sur Medline. Sur Google Scholar 184 occurences étaient retrouvés concernant les GV.


Figure 1
Figure 1. 

Flow-chart analyse de la littérature concernant les gaz vaginaux.




Concernant les GV (Medline et Google Scholar poolés), 397 articles ont été éliminés en raison de doublons, de 4 articles non en français ni en anglais, et de sujets non concordants.


Concernant l'hyperlaxité vaginale, 99 articles ont été retenus après exclusion de sujets non concordants (3 hyperlaxités concernant hanche ou genoux, 1 syndrome d'Ehler-Danlos, 1 achondroplasie, 1 syndrome de Langer-Giedion, 1 néphropathie membraneuse, 1 « congenital eyelid imbrication syndrome », 2 articles portant sur la contraception, 1 article portant sur la rejuvenation scrotale). Tous les articles ont été lus.


Discussion


Les gaz vaginaux (GV) sont fréquemment rapportés en consultation soit spontanément par la patiente qui en est gênée, soit lors de l'interrogatoire systématique devant un trouble sexuel, un syndrome génito-urinaire de la ménopause, une incontinence urinaire ou un prolapsus.


Exprimés par la patiente, il s'agit alors d'une gêne parfois majeure en termes de qualité de vie, de plaisir sexuel, qu'il importe alors de prendre en compte afin d'apporter une réponse thérapeutique. Mais parfois ces GV ne sont signalés que de manière anecdotique par la femme qui s'en accomode, voire qui s'en amuse avec son partenaire, le plus souvent en cas de relation bien établie et depuis longtemps assumée.


Ces GV posent donc le problème de leur définition, de leur physiopathologie, de leurs associations syndromiques et de leurs traitements.


La définition en est simple, puisque qu'il s'agit de l'émission de bruits aériques par la cavité vaginale. Ces GW ne sont pourtant définis (« Passage of air from vagina usually accompanied by sound ») que dans le cadre des symptômes spécifiques du prolapsus dans la nomenclature ICS-IUGA récente de 2018 [1].


L'hyperlaxité vaginale (vaginal hyperlaxity) est elle définie par une sensation de « relâchement » vaginal (« feeling of vaginal looseness ») qui peut d'ailleurs être scorée par le Vaginal Laxity Questionnaire [3] mais qui n'a pas fait l'objet d'une validation spécifique et qui est une simple échelle de Licker en 7 niveaux (« Very loose », « Moderately loose », « Slightly loose », « Neither loose nor tight », « Slightly tight », « Moderately tight », « Very tight »).


Ces GV n'ont fait l'objet d'aucune mention dans les différents questionnaires évaluant les symptômes pelvi-périnéaux de manière globale. Ainsi le PISQ-12 [4] et le Pelvic Floor Distress Inventory Questionnaire [5] ne tiennent pas compte de ces symptômes. Il en est de même des questionnaires spécifiquement validés pour l'exploration et l'évaluation des troubles génito-sexuels chez la femme. Ainsi, le Female Sexual Distress Scale-Revised [6], le Female Sexual Function Index [7], le Sexual Satisfaction Questionnaire [8], le Vaginal Laxity Questionnaire [3], et le Vulvovaginal symptom Questionnaire [9] ne mentionnent jamais ces GV.


Si la définition des GV semble évidente, tant pour la femme que pour le médecin, la terminologie est donc différente tant en français qu'en anglais. Vaginal winds, vaginal noise, vaginal flatus, vaginal gas, colpophony, sont retrouvés en anglais, ... voire « chattering vulva » en moins chatié. Gaz vaginaux (GV), bruits vaginaux, vents vaginaux, pets vaginaux sont retrouvés en français avec même des expressions courantes voire argotiques (flatulence vaginale pour certains quartiers parisiens, frout (contraction de foufoune et de prout) pour d'autres, voire « pet de fouf »). En latin, flatus vaginalis et le délicieux Garrulitas vulvae, littéralement le « bavardage de l'utérus », sont les deux termes rencontrés.


Il est « classique » d'après une récente revue de la littérature [10] de faire remonter la description de ces GV à Attapattu en 1995 [11]. En fait, la description initiale revient à Gaillard Thomas en 1880 [12] dont le texte (Figure 2) sur le périnée féminin peut être retrouvé dans une collection imprimée disponible sur le web [13]. Cet auteur mentionne même une description initiale par Löhlein (non datée).


Figure 2
Figure 2. 

Extrait du texte originel de Gaillard Thomas (1880) décrivant pour la première fois les gaz vaginaux.




Cliniquement, les circonstances d'apparition des GV sont assez stéréotypées. Le plus classique est l'apparition de ces bruits aériques pendant le rapport sexuel [14, 15] notamment en fonction de certaines positions sexuelles adoptées (« levrette » par exemple) qui favorise la pénétration et le stockage momentanée d'air intravaginal qui a un moment donné, au cours du relâchement musculaire ou de la plénitude de cette cavité fermée qu'est le vagin, va s'extraire bruyamment et de manière ni mélodieuse, ni délicate ni forcément facilement acceptée par la femme et le partenaire. L'activité physique, certaines postures de yoga, la course, le sport, le simple fait d'augmenter la pression abdominale (s'asseoir, se lever) peut déterminer des GV. Ces circonstances sont fréquentes dans la vie quotidienne expliquant ainsi la prévalence importante de ces GV chez les patientes consultant en gynécologie ou en pelvi-périnéologie. Ainsi une étude par questionnaire effectuée sur 2921 femmes [16] âgées de 45 à 85 ans retrouve une prévalence de 12,8 % (taux de réponse de 63 %). Sur une étude radiologique, Nokes [17] mentionne la présene d'air vaginal dans 11 % de patientes normales, sans pathologique individualisée (mais sans mentionner s'il existe vraiment des GV dans la vie quotidienne). Sur un échantillon de 1000 femmes iraniennes [18] âgées de 18 à 80 ans, la prévalence était de 20 % avec là encore peu de femmes gênées par ces GV (5,7 %). À noter que 4 % de ces femmes étaient vierges, pouvant faire suggérer le caractère pas forcément pathologique des GV. Ces GV apparaissaient dans 45 % des cas après un accouchement par voie basse mais aussi spontanément dans 34 % des cas. Les rapports sexuels étaient en cause dans 54 % des cas, sinon les GV survenaient au cours de l'activité physique.


Une étude comparative [19] de prévalence des GV chez 110 femmes (âge moyen 55 ans) dont 59 avaient un prolapsus et 51 sans, ne montre aucune différence en présence ou non d'un tel trouble de la statique. La majorité des femmes (87 %) expérimentaient ces GV pendant les rapports sexuels avec une gêne chez 64 % d'entre elles mais seulement 22 % considéraient que ces GV déterminaient une altération de leur qualité de vie.


Sur le plan physiopathologique, la faiblesse musculaire du plancher musculaire périnéal est bien évidemment incriminée bien qu'aucune étude spécifique n'ait été menée. Une hyperlaxité vaginale peut être la cause d'une facile pénétration d'air dans la cavité vaginale avec son expulsion lors d'efforts (hyperpression abdominale) ou lors de l'intromission qui va alors mécaniquement chasser l'air de la cavité. L'hyperlaxité vaginale est hautement corrélée à la présence de GV [20]. L'hyperlaxité vaginale rapportée par 38 % des femmes sur une étude de 2621 patientes consultant en uro-gynécologie [21], est probablement multifactorielle avec des facteurs constitutionnels génétiques, des désinsertions musculaires obstétricales ou les GV sont décrits [22], des atteintes musculaires pelvi-périnéales secondaires à des neuropathies pudendales d'étirement survenant pendant la grossesse ou l'accouchement. Ces laxités peuvent être évaluées et quantifiées par l'échographie [23], et plus récemment par des capteurs utilisant la fibre optique [24]. Il convient de noter que ces GV secondaires à une hyperlaxité vaginale sont éminemment pathologiques car secondaires à un dysfonctionnement du plancher pelvien. Mais d'autres GV peuvent être simplement physiologiques car inhérents au caractère fermé du vagin et procédant ainsi d'une simple raison mécaniciste avec une émission de gaz par incompressibilité de celui ci dans une cavité à une seule issue, la vulve.


Ces GV ne doivent pas être confondus avec des émissions de gaz secondaires à une lésion digestive grave telles les fistules sigmoido-vaginales [25], les gaz vaginaux observés dans 1,9 % des cas (sur 110 patients) lors des complications de la diverticulite [26], au cours des fistules recto-vaginales [27] ou au décours d'hystérectomie [28].


Au-delà de leur diagnostic différentiel en règle permis par le contexte clinique, les GV sont fréquemment observés associés à d'autres troubles pelvi-périnéaux. Ceci est bien mis en évidence dans l'étude de Marijke [16] qui met en évidence une prévalence importante de ces symptômes (incontinence d'effort 69 %, incontinence par urgenturie 43 %, boule vaginale 21 %, dyschésie 14 %, incontinence fécale 22 %). Ceci témoigne dans un certain nombre de cas d'un mécanisme physiopathologique commun déjà discuté. Il est à noter que seulement 3,4 % des 175 femmes rapportant des GV s'estimaient gênées, modérément ou de manière importante.


Le traitement des GV n'est pas toujours nécessaire car en définitive les patientes qui les rapportent ne sont pas forcément invalidées par ces émissions inappropriées. Même si les partenaires ne sont habituellement pas gênés [29], certaines femmes réclament néanmoins une prise en charge spécifique.


Contrairement à ce que l'on pourrait imaginer par le renforcement musculaire qu'elle peut déterminer, la rééducation périnéale ne semble pas efficace [30]. Ainsi sur une brève série de 6 femmes [30] aucun impact de la rééducation n'a été noté. Dans cette même série la chirurgie tentée deux fois n'a pas non plus été efficiente. En revanche 4/4, la mise en place d'un pessaire a totalement guéri les troubles (2 fois) ou amélioré les symptômes (2 fois). Cette efficacité du pessaire est aussi retrouvée lors de « case report » [31]. Ces pessaires, sont parfois astucieusement adaptés à un simple cathéter ouvert dont l'extrémité distale est à la vulve permettant une évacuation permanente des GV [32]. Le port de tampons intravaginaux a pu être aussi préconisé [33]. Ces dispositifs sont bien évidemment non utilisables pour la prévention des GV per-coïtaux. Radiofréquence et lasers vaginaux sont en cours d'évaluation avec des résultats prometteurs [3].


Conclusion


Les gaz vaginaux sont fréquemment rapportés en pratique uro-gynécologique. Ils peuvent être associés à une hyperlaxité vaginale et intriqués avec nombre de dysfonctionnements du plancher périnéal (prolapsus, incontinence urinaire, incontinence fécale, dyschésie, troubles génito-sexuels).


Ils peuvent aussi être physiologiques due à la simple conformation anatomique (cavité vaginale obturée en sa partie supérieure) et aux lois physiques élémentaires de non-compressibilité des matières gazeuses en de telles circonstances. Ils ne nécessitent aucun traitement (en dehors d'explications simples et de démystification) sauf s'ils altèrent la qualité de vie notamment sexuelle de la femme. En ces cas, la rééducation périnéale peut être proposée même si elle n'est pas toujours efficace. En cas d'échec, obturateurs vaginaux de type tampon ou pessaire lors des activités physiques peuvent être proposés. Des études complémentaires sont nécessaires pour juger de l'apport des lasers vaginaux dans de telles indications. Les indications chirurgicales sont sans nul doute à discuter avec la patiente en cas d'échec des autres traitements.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



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