Galien (121-201) et la première preuve expérimentale de la fonction urétérale

28 mars 2003

Mots clés : Histoire, Galien, urologie, fonction urétérale.
Auteurs : ANDROUTSOS G.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1341-1345
GALIEN et HIPPOCRATE (460-377) sont les deux plus grands représentants de la médecine grecque et occidentale. Pendant quinze siècles, l'autorité de la médecine galénique fut incontestée. Dans les Oeuvres de GALIEN, l'urologie tient une place considérable. a le mérite d'être le premier à apporter la preuve expérimentale de la fonction urétérale.

Les deux pères de la médecine grecque et peut-être de toute la médecine occidentale sont Hippocrate et Galien. La science du second surpassa le savoir du premier. C'est celui dont l'influence fut la plus durable: du IIe siècle après J.-C., jusqu'au XVIIe s., il fut la source essentielle de toute la médecine, tant dans le monde chrétien que dans le monde musulman. Son oeuvre est l'une des plus importantes qui soit; l'édition Kühn, qui regroupe la plus grande partie de ses traités, occupe 22 volumes, soit environ 20 000 pages ; mais il faut y ajouter d'autres traités qui ne nous sont parvenus qu'en arabe. Il faut signaler qu'il n'en existe de traduction complète en aucune langue moderne et que nous ne disposons d'aucune édition critique de la totalité des textes.

Sa carrière fut brillante (il fut notamment médecin de l'empereur Marc Aurele et de son fils, Commode). Cette position sociale élevée, ses nombreux écrits, la haute considération qu'il avait de lui-même et une certaine tendance à l'autoritarisme et au dogmatisme, contribuèrent à imposer ses idées et à les pérenniser.

VIE-ETUDES-CARRIERE

Figure 1 : Buste de Galien. Musée National de Naples.

Nous connaissons la vie de Galien (Figure 1) grâce aux renseignements autobiographiques que nous fournissent ses écrits. Il naquit en 129 après J.C. à Pergame et mourut vers 201 dans sa ville natale. Il se nommait Nicon, comme son père : celui-ci le surnomma Galien ('galenos' = calme, serein, en grec). Quant au prénom de Claude, il ne le porta jamais. Il ne lui fut attribué que longtemps après sa mort, lorsque, devenu très célèbre -Clarissimus (Cl.) Galenus- il eut ses oeuvres traduites du grec en langue latine et abondamment copiées et recopiées. Par la faute d'un scribe du haut Moyen Age, Galien portera, dans la suite des temps, le prénom de Claude [2]. Il eut une formation très étendue et très diversifiée. Il commença ses études par la philosophie. Il reçut à Pergame un enseignement d'un platonicien, d'un péripatéticien, d'un stoicien et d'un épicurien. Son oeuvre est imprégnée surtout du stoicisme. Bien que paien, il connaissait les doctrines juives et chrétiennes ; il semble avoir été attaché à un certain monothéisme (d'origine stoicienne), plus philosophique que religieux, ce qui contribua largement au succès ultérieur de son oeuvre, dans les mondes juif, chrétien et musulman sans rencontrer d'opposition religieuse.

Il s'est orienté vers la médecine au cours de sa dix-septième année, à la suite d'un rêve de son père, mais selon une autre thèse, Asclepios serait apparu à deux reprises à Galien même, lors de son sommeil). Son père le confia à plusieurs maïtres réputés, parmi lesquels l'anatomiste grec Satyros (IIe siècle), disciple de Quintus (Ier siècle), le médecin hippocratique Stratonicus (IIe siècle), disciple de Sabinus (Ier-IIe s.), l'empirique Aeschrion (IIe siècle), spécialiste de la préparation des médicaments [9].

A la mort de son père, Galien partit étudier à Smyrne, ville de l'Asie Mineure, voisine de Pergame, sous la direction du médecin grec Pelops (IIe siècle) pour la médecine, et du médecin grec de tendance platonicienne, Albinus de Smyrne (IIe siècle) pour la philosophie. Il y commença la rédaction d'un traité en trois livres sur les mouvements des poumons et du thorax.

Après deux années de séjour à Smyrne, Galien se rendit à Corinthe pour suivre l'enseignement du médecin grec Numi(e)sianus (IIe siècle), maïtre de Pelops, célèbre anatomiste, chirurgien et commentateur d'Hippocrate. Lorsque Numi(e)sianus quitta Corinthe pour Alexandrie, la capitale scientifique du monde hellénistique. Galien le suivit. Suivant les auteurs, il séjourna à Alexandrie une, quatre ou cinq années. Il y travailla avec divers anatomistes, notamment avec Heracleianos (IIe siècle).

Lorsqu'il revint dans sa cité natale, vraisemblablement au cours de l'automne 157, il possédait 'un bagage médical unique pour l'époque' [12]. Il avait inventé un nouveau traitement contre les plaies des nerfs, l'avait expérimenté devant des amis médecins avec le plus grand succès et son renom était déjà grand. On lui confia la charge de donner des soins aux gladiateurs blessés dans l'arène. Il occupa ce poste jusqu'à l'automne 162 [13]. Son rôle était d'assister aux représentations, de porter secours aux combattants blessés et également aux spectateurs frappés d'indisposition [3]. Il eut ainsi l'occasion de compléter son expérience en anatomie humaine, en chirurgie (soins de fractures et diverses plaies) et en hygiène (régime des athlètes).

Vers la fin de 162, Galien quitta Pergame et se rendit à Rome, à l'époque où Marc Aurele devint empereur (121-180). C'est la première occasion pour certains de ses biographes de l'accuser de lâcheté. Il a fui, disent-ils, parce qu'il y avait la guerre et qu'il avait peur.

A Rome Galien fut un des représentants les plus complets de l'esprit hellénique avec toutes les qualités et tous les défauts de sa race [1]. Il transmit l'héritage hippocratique au monde romain (Figure 2).

Figure 2 : Hippocrate (à gauche) et Galien en conversation. Cette miniature du XVIè siècle illustre la filiation du savoir médical entre les deux hommes et l'extraordinaire pérennité de leur enseignement à travers le temps (Paris, Bibliothèque Nationale).

Conférencier à la mode, il institua des leçons d'anatomie et de physiologie pour l'élite de la société romaine, bien que raillé par ceux qui ne possédaient ni sa science, ni son éloquence, ni son talent d'anatomiste, et qui tentèrent de ruiner sa réputation. Il aurait risqué même davantage, à son dire : un de ses confrères et ses deux aides n'auraient-ils pas, selon lui, été empoisonnés par des médecins jaloux ?

On comprend donc la joie qu'eurent ses adversaires à l'accuser de lâcheté lorsqu'il quitta Rome : les raisons pour lesquelles il quitta Rome sont obscures; eut-il quelques problèmes avec les médecins en place pour lesquels il n'était pas tendre? fuit-il l'épidémie de peste qui commençait à dévaster Rome à ce moment.

En 163, il se réinstalla à Pergame où il resta quelque temps, avant d'être appelé à se rendre comme chirurgien militaire à Aquilée, d'où les empereurs Marc Aurele et Lucius Verus se préparaient à partir en guerre contre les Germains en 168.

En raison d'une recrudescence de l'épidémie, Galien fut renvoyé à Rome pour être le médecin de Commode (161-192), fonction qu'il occupa jusqu'en 175.

Galien conserva sa charge à la cour impériale, lorsque Commode succéda à Marc Aurele en 180. Il fut un conseiller précieux en de nombreuses circonstances, souvent n'ayant que de lointains rapports avec la médecine. Il continua de pratiquer son art, mais, si l'on en juge par le nombre de ses écrits, dut consacrer la plus grande partie de son temps à l'étude et à la rédaction de ses oeuvres.

Il se trouvait à Rome quand, en 192, le Temple de la Paix, sur la voie sacrée, fut détruit par l'incendie. Un grand nombre de ses manuscrits disparurent au cours de ce désastre, notamment des manuscrits qui n'avaient pas été "publiés", ce qui l'affecta profondément.

Pendant dix ans, le séjour à Rome devenait difficile pour les philosophes, les savants, les étudiants. L'Empire se trouvait placé en des mains indignes et les entreprises sportives d'un Commode s'accordaient sans doute assez mal avec le souci de recherche scientifique et le besoin de calme de Galien.

En 193 Septime Severe (146-211) monta sur le trône et l'on sait que Galien confectionna de la thériaque à son intention, mais il regagna Pergame cette même année ou l'année suivante [11]. Il y aurait travaillé à reconstituer ses livres perdus.

On ignore ce que furent les dernières années de sa vie. La vie de Galien se serait prolongée, selon Suidas (Xe s.), jusqu'à l'âge de soixante-dix et il serait donc mort en 201, dans sa ville natale [4].

L'UROLOGIE DANS LES TEXTES DE GALIEN

Dans les Oeuvres de Galien l'urologie tient une place considérable. Galien a traité de l'anatomie de l'appareil urogénital, ainsi que de sa physiologie, sa pathologie et sa thérapeutique. Il s'est penché, entre autres, sur la pathologie des reins (néphrite, lithiase, colique néphrétique, calculs, hématurie), des uretères (fistules, dilatation, calculs, traumatismes), de la vessie (lithiase, tumeurs, hématurie, rétention d'urine, fistules, infections, dysfonctionnement), de la prostate, vésicules séminales, urètre, testicules, épididymes (dysfonctionnement du col, du sphincter externe, lithiase, hémospermie, infection, obstruction, incontinence, impuissance, infertilité).

Si la fonction excrétrice du rein éliminant l'urine fut connue dès l'Antiquité, la participation du rein dans la formation même de l'urine ne sera envisagée que très tardivement. Cette méconnaissance de la fonction rénale laissait libre cours à l'imagination d'Hippocrate et de Galien pour élaborer une théorie sur la formation de l'urine, sans faire appel au rein, établir une doctrine qui allait prendre force de dogme, enseignée dans toutes les centres médicaux jusqu'au XVIIIe siècle [Küss, Gregoir [8], p. 22].

Selon Galien puisque les coctions gastrique et hépatique ne se font pas sans laisser des impuretés des "superfluités", il convient de les éliminer. Pour cette raison, dit-il, la nature a préparé des organes creux avec des canaux pour qu'ils puissent l'un, attirer le déchet des humeurs, l'autre l'expulser... Et c'est ainsi que l'urine, considérée comme une impureté générale et mélangée aux quatre humeurs, est attirée par les veines émulgentes 'trayeuses', dans les reins d'où elle sera séparée du sang par filtration avant de gagner la vessie.

Selon cette théorie de Galien, l'urine est formée dans le foie à partir des 'superfluités' du sang et des autres humeurs dont elle représente le "subtil liquorum".

L'EXPERIENCE HISTORIQUE DE GALIEN

Que l'urine sorte du rein, cette vérité avait déjà été précisée dès la haute Antiquité par les Egyptiens et les Hindous. Mais c'est Galien qui apporta le premier la preuve expérimentale, par la ligature des uretères chez l'animal, de la seule origine rénale des urines vésicales. [8]. Plus particulièrement, dans son oeuvre "Des facultés naturelles" [5], Galien procède à une analyse et description de son expérimentation concernant le rôle et le fonctionnement des uretères.

'Voici le procédé de démonstration : divisez la partie du péritoine placée au-devant des uretères ; élevez-les et serrez-les avec des fils ; puis après, fermez la plaie avec un lien et rendez l'animal à lui-même. Il lui est alors impossible désormais d'uriner. Enlevez ensuite le lien et montrez que la vessie est vide, que les uretères sont tout à fait pleins, distendus et en danger de se rompre ; quand on a détaché les fils (qui serrent les uretères) on voit alors clairement que la vessie s'est remplie d'urine. Quand on a constaté ces phénomènes, avant que l'animal urine, on lui passe un lien autour du pénis et on presse la vessie sur tous les points ; rien ne peut plus remonter par les uretères dans les reins. Cette expérience prouve clairement que non seulement chez l'animal mort, mais encore chez l'animal vivant, l'urine trouve un obstacle à repasser de la vessie dans les uretères. Après cela on rend à l'animal la faculté d'uriner en détachant le cordon qui noue son pénis, puis on lie de nouveau l'un des uretères en laissant à l'autre la liberté de se déverser dans la vessie, et au bout de quelque temps on montrera comment celui des deux uretères qui a été lié est rempli et tendu du côté des reins, tandis que l'autre qui n'a pas été lié est lâche et a rempli la vessie d'urine. Ensuite, il faut inciser d'abord le conduit plein et montrer que l'urine en jaillit comme le sang jaillit d'une veine qu'on ouvre ; puis on incisera l'autre immédiatement, on fermera la plaie extérieure ; puis les deux uretères étant liés, quand il semble qu'un temps suffisant s'est écoulé, on lâche l'appareil ; alors on trouvera la vessie vide, tandis que toute région située entre les intestins et le péritoine est remplie d'un liquide comme si l'animal était hydropique.

Si quelqu'un veut faire par lui-même ces expériences sur l'animal, il condamnera sévèrement, j'en ai l'assurance, la témérité d'Asclepiade. S'il se rend aussi compte de la cause pour laquelle rien ne remonte de la vessie dans les uretères, cet examen seul lui suffira, je pense, pour se convaincre de l'habileté et de la prévoyance de la nature à l'égard des animaux. Aussi Hippocrate, le premier des médecins et des philosophes que nous connaissions, et le premier qui ait étudié les oeuvres de la nature, l'admire et la célèbre partout, la nommant équitable ; ''seule, dit-il, elle suffit à tous les besoins des animaux, et sans instruction elle fait par elle-même tout ce qui est nécessaire" [7]".



DISCUSSION

Par son expérience décrite ci-dessus, Galien put rejeter la théorie erronée et absurde d'Asclepiade* et de ses disciples sur la manière dont l'urine arrive à la vessie, théorie selon laquelle il n'existerait dans aucune partie une faculté attractive de la qualité propre. Grâce à cette expérimentation, qui constitue la première étude scientifique de la fonction urétérale, Galien put démontrer le passage de l'urine à travers les uretères ainsi que l'existence d'un mécanisme anti-reflux au niveau de la jonction urétéro-vésicale.

D'après le raisonnement d'Asclepiade, la boisson avalée passe, réduite en vapeurs, dans la vessie, et là, grâce au rapprochement de ces vapeurs, elle reprend son ancienne forme, et de l'état de vapeur revient à celui de liquide ; c'est-à-dire il considère ainsi mal à propos la vessie comme une éponge ou une toison, et non comme un corps parfaitement dense et solide pourvu de deux fortes tuniques.

Galien s'étonna qu'Asclepiade laissât de côté des conduits si larges, si évidents (les uretères) pour en suppose d'invisibles, d'étroits, d'entièrement imperceptibles. A l'avis de Galien, même si l'on ignorait Hippocrate, Diocles**, Erasistrate***, Praxagore**** et tous lceux qui ont cru que les reins sont les organes sécréteurs de l'urine, il aurait suffi de se renseigner auprès des cuisiniers ; car, ceux-ci savaient ce qu'Asclepiade refusait de voir : il y a deux conduits allant des reins à la vessie et on peut supposer, d'après leur structure même, leur utilité et leur faculté. Plus que les cuisiniers, selon Galien, les personnes qui urinent souvent avec peine ou qui ne peuvent uriner en aucune façon, quand elles éprouvent une douleur dans les lombes ou rendent des graviers, disent qu'elles sont néphrétiques. Galien estime qu'Asclepiade, n'a jamais vu un calcul rendu par des gens atteints de cette affection ; il ne connaït pas la douleur aiguë ressentie dans la région située entre les reins et la vessie quand le calcul traverse les uretères ; il ignore que, ce calcul étant expulsé, les symptômes de la douleur et de la dysurie cessent à l'instant.

Il semble que Asclepiade ignorait aussi que la vessie est un corps dense et solide, pourvu de deux fortes tuniques. S'il avait disséqué la vessie, peut-être aurait-il su que la tunique externe, étant fournie par le péritoine, a la même nature que celui-ci, tandis que la tunique interne propre à la vessie a une épaisseur plus que double de celle du péritoine lui-même. Par conséquent, on juge comme dénué de tout fondement son argument selon lequel la tunique du péritoine, étant plus épaisse et plus solide que la vessie, repousse les vapeurs vers celle-ci, les empêchant ainsi de traverser tout le péritoine et le diaphragme et de remplir d'eau l'épigastre et le thorax.

Il en va de même avec la thèse selon laquelle c'est la position basse de la vessie qui est cause que les vapeurs y arrivent; or, souligne Galien, on sait bien que les vapeurs se dirigent naturellement vers le haut, en sorte qu'elles auraient rempli les cavités du thorax et du poumon bien avant d'arriver à la vessie. Pourquoi rappeler la position de la vessie, du péritoine et du thorax? Les vapeurs, ayant traversé les tuniques de l'estomac et des intestins, s'amasseraient dans la région située entre ces organes et le péritoine, et là elles produiraient de l'eau, de même que chez les hydropiques la plus grande portion de l'eau s'accumule en cet endroit; sinon ces vapeurs devraient se porter en avant à travers tous les organes contigus sans s'arrêter. Dans cette hypothèse, les vapeurs ayant ainsi traversé non seulement le péritoine, mais encore l'épigastre, se répandraient dans l'air ambiant ou du moins s'accumuleraient sous la peau. A ceux qui lui signalèrent le risque de reflux de l'urine (vessie-uretères-reins) en cas de pression de la vessie-si l'on admettait l'existence des uretères-Galien répondit par son expérience qui démontra que le liquide ne saurait retourner par le même chemin ; c'est-à-dire, il découvrit et démontra un système anti-reflux, sans le décrire.

D'autres ont considéré les uretères comme des conduits spermatiques s'insérant, en conséquence, sur le col de la vessie et non sur le corps même de celle-ci. Galien leur montra que les vrais conduits spermatiques s'insèrent au-dessous des uretères sur le col de la vessie ; mais ces incrédules insistèrent que dans les conduits spermatiques-qui sont plus étroits-le sperme séjourne davantage, et que dans les canaux qui viennent des reins et qui sont assez larges, le sperme passe rapidement.

Là encore, Galien fut forcé de leur faire voir sur un animal vivant encore l'urine coulant par les uretères dans la vessie.

Et c'est ainsi que Galien affronta les 'sophistes' de son temps qui non seulement ne voulaient rien apprendre, disait-il, mais, de plus, insultaient la nature en prétendant qu'elle n'avait pas de but quand elle créait maints organes inutiles, dont les reins.

nombre des humeurs de 4 à 11 et utilisa la saignée. *Asclepiade de Bithynie (124-45 avant J.-C.) : Adversaire d'Hippocrate, ses idées étaient proches de celles d'Erasistrate. Il est considéré comme le précurseur de l'Ecole méthodiste qui sera illustré par Themisson. Il popularisa la médecine grecque à Rome où il contribua à faire accepter ses collègues grecs. Galien le qualifiera de charlatan lui reprochant son "antihippocratisme".

**Diocles de Carystos (IV siècle avant J.-C.) : Il fut surnommé "Hippocrate le jeune". Membre de l'Ecole péripatéticienne d'Athènes, il fit la synthèse des théories d'Empedocle, d'Hippocrate et de l'école de Cnide.

***Erasistrate de Cos (310-250 avant J.-C.) : Médecin grec de l'Ecole d'Alexandrie. Il fut grand anatomiste et clinicien. Il s'est intéressé à l'anatomie du système nerveux.

****Praxagore de Cos (IV siècle avant J.-C.) : Médecin grec qui s'est intéressé à la circulation. Vers 330, il énonça l'intérêt de la mesure du pouls et décrivit ses perturbations dans les maladies. Il porta le nombre des humeurs de 4 à 11 et utilisa la saignée.



REFERENCES

Références

1. ALBERT M. : Les Grecs à Rome. Les médecins grecs à Rome.Hachette, Paris, 1894, pp. 267-268.

2. BOUSSEL P. : Présence de Galien. Union Latine d'Editions, Paris, 1961, p.11.

3. BRIAU R. : L'assistance médicale chez les Romains. Masson, Paris, 1869, p.35.

4. CROISET A., CROISET M. : Histoire de la littérature grecque. Période romaine par M. Croiset. A. Fontemoing, Paris, 1901, 5 vol., tome V, p. 718.

5. GALIEN CL. : Oeuvres médicales choisies. Traduction de Charles Daremberg.Choix, présentation et notes par André Pichot. 2 vols, Gallimard, Paris, 1994, T. II, L. I, CH. XIII, p.21-26.

6. GALIEN CL. : La Descouverte des eaus minérales de Chasteau Thierry et de leurs propriétéz, C. Besogne, Paris, 1630, 67p.

7. HIPPOCRATE : Oeuvres Complètes, rédigées et commentées par Emile Littré, en 10 vols, 1833-1863, Epidémies, livre VI, section V, p. 315.

8. KUSS R., GREGOIR W. : Histoire illustée de l'Urologie de l'Antiquité à nos jours. R. Dacosta, Paris, 1988, p. 19.

9. LE CLERC D. : Histoire de la médecine... Amsterdam, 1723, p.653.

10. MELUN A. : Galien. Thèse, médecine, Paris, Jouve, 1932, p. 13.

11. SARTON G. : Galen of Pergame. Lawrence, University of Kansas, 1954, p. 23-24.

12. SOUQUES A. : Etapes de la neurologie dans l'antiquité grecque. Masson, Paris, 1936, p.188.

13. WALSH J. : Galen's writings and influences inspiring them... IV -Annals of medical history, New Series, v. 9, janvier 1937, p 34-61.