Formation et avenir des internes et chefs de clinique d'urologie en France : résultats d'une enquête nationale auprès de 154 urologues en formation

25 février 2011

Auteurs : P. Bigot, J.-H. Lefevre, S.-J. Drouin, L. Bastien, J. Guillotreau, M. Rouprêt
Référence : Prog Urol, 2011, 2, 21, 139-145




 




Introduction


Depuis de nombreuses années, la chirurgie française est en crise. Les départs en retraite des chirurgiens de la génération du baby-boom, les problèmes de rémunérations et la judiciarisation croissante ne représentent qu’une partie des problèmes que rencontrent les chirurgiens. En effet, selon un rapport récent du ministère de la Santé, la chirurgie française est dévalorisée (actes sous-valorisés, secteur 2 remis en cause…) par rapport aux autres disciplines [1]. Parallèlement, l’hôpital est également en crise, avec sa désorganisation patente et ses moyens de plus en plus limités, ce qui est difficilement compatible avec la pratique de l’urologie dont la technicité a un coût sans cesse croissant [2]. À ces problèmes, s’ajoutent d’autres phénomènes comme la féminisation croissante de la chirurgie et la modification de la mentalité des jeunes chirurgiens qui, dans une société où les loisirs et la réduction du temps de travail sont mis en avant, n’auraient plus la vocation et l’abnégation de leurs aînés. Pour lutter contre le manque de praticiens, le gouvernement a massivement ouvert les vannes de l’accès à la formation de chirurgien avec une augmentation de 25,1 % du flux d’entrée soit 538 postes en troisième cycle pour les disciplines chirurgicales (JO du 6 juillet 2008).

Cependant l’urologie ne semble pas menacée par la diminution globale du nombre de chirurgiens, en effet cette discipline a vu son nombre de praticiens augmenter de 47,5 % de 2000 à 2007 (+353) [3]. Hors, pour certaines spécialités telles que l’urologie, l’obtention du diplôme d’études spécialisées complémentaire (DESC) est indissociable de l’exercice d’un post-internat d’au moins un an. Les données démographiques montrent que l’ouverture des postes d’internes n’a pas été suivie par celui de chefs de clinique assistants (CCA) ou d’assistants hospitaliers universitaires (AHU). Ainsi, en 2010, 25 % des internes qui termineront leur internat d’urologie n’auront pas de post-internat [4]. L’objectif de ce travail a été de déterminer les caractéristiques sociologiques des internes et CCA d’urologie actuellement en activité et de déterminer leurs souhaits d’installation futurs.


Méthodes


Population


Un questionnaire électronique a été envoyé entre le 1er juin 2009 et le 15 janvier 2010 aux 288 internes et CCA d’urologie français actuellement en activité via les représentants locaux des internes de chaque ville universitaire (foyers d’internat, salle de garde, associations régionales d’internes) et l’Association française des urologues en formation (AFUF). Le questionnaire comprenait 21 questions (Annexe 1) portant sur les caractéristiques démographiques et sociétales (sexe, âge, situation maritale et familiale, profession médicale des parents, ville d’études médicales et d’internat), l’avancée dans le cursus médical (semestre d’internat, clinicat, année de clinicat), le travail universitaire et de recherche (réalisation d’un DEA ou un master 2 et motivations, rédaction d’articles médicaux et/ou présentation lors d’un congrès), les projets post-internat (clinicat et nombre d’année, statut et type d’installation futurs), les raisons expliquant une éventuelle orientation vers le privé, le nombre d’heures travaillées (incluant les éventuelles heures de garde) ainsi que la prise du repos de sécurité les lendemains de garde et l’appréciation de la formation théorique et pratique. Les internes et CCA étaient libres de réponses et les buts de cette étude étaient précisés. Le questionnaire anonyme était retourné par mail. Cette étude a fait l’objet d’une déclaration à la Commission nationale informatique et liberté (CNIL) (www.cnil.fr/) et au comité de protection des personnes (CPP) d’Île-de-France.

Les items évalués par cette étude étaient : le sexe, l’âge, la ville d’externat et d’internat, le type d’activité (privée exclusive, publique, mixte) et le lieu d’activité (clinique, centre hospitalier général [CHG], centre hospitalier et universitaire [CHU]). Une liste de raisons potentielles pouvant expliquer le choix vers une activité privée était proposée (salaire, organisation de l’hôpital, pas de désir d’enseignement, type d’activité, qualité de vie, pas de désir de recherche, autre). Les réponses pouvaient être multiples.


Analyse statistique


Les résultats aux questionnaires ont été présentés pour les variables quantitatives (plus ou moins écart-type) sous la forme de moyennes et comparés à l’aide du test t de Student et pour les variables nominales sous la forme de pourcentages et comparés par le test du Chi2. Une valeur de p <0,05 était considérée comme significative. Les variables dont le p était inférieur à 0,05 étaient incluses dans une analyse multivariée selon le modèle de la régression logistique dont les résultats sont présentés sous la forme d’odds ratio (intervalle de confiance à 95 %). Les tests statistiques ont été réalisés par le logiciel SPSS (version 10).


Résultats


Population


Au total, 156 questionnaires ont été analysés soit 54 % de la population des internes et CCA d’urologie. Ils se répartissaient entre 25 UFR. La population analysée était constituée de 47 CCA ou AHU (27 %) et de 114 internes (73 %). Parmi eux, 28 étaient des femmes (18 %) (sex-ratio de 5,57) dont 24 étaient internes et 4 CCA. Ils étaient 48 à exercer à Paris (31 %). Leur âge moyen était de 29±2,73 ans (24–38 ans), 108 était mariés (69 %) et 33 avaient un ou des enfants (21 %). Cinquante-huit avaient un parent médecin (31 %). Le nombre moyen d’heures de travail par semaine était de 68,1±10,9heures (40–100heures). Trente et un prenaient leur repos compensateur (20 %). Ces résultats sont retranscrits dans le Tableau 1.


Travail universitaire


Parmi les 156 médecins interrogés, 105 (67,3 %) avaient réalisé des travaux. Les hommes avaient significativement plus publié dans les revues en langue française (p =0,035) et les CCA avaient réalisé plus de travaux universitaires que les internes (p <0,0001) (Tableau 2).

Trente-deux avaient obtenu un DEA ou un master 2 (20,5 %). Parmi les raisons évoquées pour la réalisation du master 2 ou du DEA, la plus importante était le souhait de réaliser une carrière universitaire (70 %), puis de l’envie de découvrir la recherche (46,3 %) ou de la volonté exprimée de faire une pause au cours de l’internat (36,5 %).


Projet d’installation


Une installation dans un CHG, un CHU et une clinique privée était envisagée par 34 (21,7 %), 65 (41,6 %) et 105 (67,3 %) des jeunes urologues interrogés, respectivement. En analyse univariée les femmes urologues exprimaient plus fortement la possibilité de travailler en CHG (p =0,005). En ce qui concerne le type d’exercice, respectivement 57 (36,5 %), 21 (13,5 %), 33 (21,1 %) et 84 (53,8 %) envisageaient une carrière de praticien hospitalier à plein temps, de praticien hospitalier à mi-temps, de professeur des universités et de praticien dans le privé. Parmi les facteurs influençant significativement le choix, les femmes et les parisiens étaient plus nombreux à envisager un exercice à mi-temps (p =0,016 ; p =0,002) et les CCA plus nombreux à envisager une carrière universitaire (p =0,023) (Tableau 3).

Les raisons évoquées par les 69 médecins (44,2 %) motivés pour quitter la fonction hospitalière sont reportées sur la Figure 1. La plus importante d’entre elle était le manque d’organisation du système hospitalier publique (90,5 %).


Figure 1
Figure 1. 

Raisons justifiant le refus d’une carrière hospitalière.




Postes de chefs de clinique ou d’assistants hospitaliers


Parmi la population des internes ayant répondu au questionnaire, 54 pensaient avoir un poste de CCA ou d’assistant à la fin de leur internat (47,3 %). En analyse univariée, l’ancienneté (p =0,001), le sexe masculin (p =0,045), la parenté (p =0,04), un nombre d’heures de travail supérieur à 65heures par semaine (p =0,01), la réalisation d’un master 2 (p <0,001) et de travaux universitaires (p <0,001) étaient des facteurs d’acquisition d’un poste de CCA ou d’AHU. En analyse multivariée, la réalisation d’un master 2, de travaux universitaires et d’un travail hebdomadaire supérieur à 65heures restaient des facteurs indépendants d’acquisition d’un poste de CCA ou d’AHU (Tableau 4).


Discussion


Les 25 294 chirurgiens français actuellement en activité répartissent leur activité entre le libéral (61,6 %), l’hôpital publique (31,1 %), l’hôpital privé (6,4 %) et un autre type de structure (0,9 %) [3]. Au regard de nos résultats, les souhaits des futurs urologues sont similaires au modes actuels d’exercice de la profession.

Cependant, de nouveaux phénomènes sociaux apparaissent chez les urologues, notamment la féminisation importante de la profession. Dans cette étude, 18 % des internes et CCA d’urologie étaient des femmes. Cela confirme les données récentes selon lesquelles dans les quatre années à venir le nombre de femmes seniors urologues va doubler [6]. Pourtant, dans un rapport daté de 2009, l’Ordre national des médecins avait établi la liste des disciplines médicales comportant moins de 20 % de femmes. Parmi elles, l’urologie avec 3 % de femmes était avec l’orthopédie la discipline la moins féminisée [5]. Nous ne pouvons savoir dans quelle mesure la féminisation de l’urologie va modifier sa pratique ou son organisation. Toutefois, à la lecture de nos résultats, on peut souligner que les femmes urologues seraient plus enclins à développer une activité à mi-temps et à exercer dans les CHG que les hommes.

Concernant le volume horaire de travail accompli par les internes et les CCA, les 11 demi-journées (dont deux de formation) de travail hebdomadaire requises par les exigences statutaires sont dépassées puisque le nombre moyen d’heure de travail effectué par semaine était de 68,1heures. Larre et al. rapportaient des chiffres du même ordre en 2008 sur une population d’internes français exclusivement dont la durée moyenne de travail hebdomadaire était estimée à 70heures [7]. Dès lors, l’application de la directive européenne 93/104/CE du 23 novembre 1993 qui limite la durée maximale du travail à 48heures par semaine, gardes incluses, semble inappropriée à la réalité du terrain et caduque. Par ailleurs, 20 % seulement des jeunes urologues interrogés prenaient leur repos compensateur. Cela est probablement dû à l’organisation en astreinte, et non en gardes, de la permanence des soins en urologie. Cette particularité d’organisation de la discipline contribue inéluctablement à l’important volume horaire hebdomadaire de travail des internes et CCA. N’oublions pas toutefois qu’une relation directe a été rapportée entre le nombre d’erreurs médicales et l’épuisement des internes [8].

Concernant l’accès des internes au post-internat, il semble, comme l’a démontré le travail effectué par l’AFUF en 2008, qu’il existe une inadéquation entre le nombre de jeunes engagés en urologie et le nombre de postes de CCA ou d’AHU actuellement disponibles [4]. Ainsi, parmi les 114 internes qui ont répondu, seuls 54 (47 %) avaient la certitude d’obtenir un poste de CCA. Certes l’obtention du clinicat devient traditionnellement une certitude à la fin de l’internat, il n’empêche que la situation actuelle, si elle ne s’améliore pas, conduira certainement des internes à devoir patienter plus de deux ans avant de pouvoir terminer leur formation. Or les textes imposent que le temps écoulé entre la fin de l’internat et le début du clinicat ne soit pas supérieur à deux ans…

Nous nous sommes intéressés aux facteurs pouvant influencer l’obtention d’un poste de CCA. On peut déjà souligner que l’ensemble des internes qui possédaient un master 2 avaient la certitude d’obtenir un poste de CCA à l’issue de leur cursus. Parmi les autres facteurs influençant l’obtention du clinicat étaient également retrouvés en analyse multivariée, un travail hebdomadaire supérieur à 65heures et la réalisation de travaux universitaires.

Concernant le souhait d’installation, une carrière privée en clinique était la plus souvent envisagée. Cependant, contrairement à ce que nous aurions pu imaginer la rémunération n’est pas apparue comme le principal argument motivant les urologues à quitter l’hôpital. En effet, ce sont les problèmes d’organisation qui ont été évoqués par plus de neuf médecins sur dix. Cette motivation peut aisément être comprise lorsque l’on constate que les contraintes liées au respect pointilleux des règles du temps de travail dans le service publique (semaine de 35heures et repos compensateur) conduisent les salles d’opérations des CHU à réaliser une quantité d’actes moitié moindre que dans le secteur privé [2].

Cette étude comprend probablement quelques biais. Les différentes villes de France y sont inégalement représentées et il est possible que les internes ou CCA ayants une vocation universitaire soient plus enclins à participer spontanément à ce type d’enquête académique. Il s’agit également d’une autoévaluation ce qui peut fausser les résultats et notamment concernant l’estimation du volume hebdomadaire de travail (sur/sous déclaration subjective de certains jeunes collègues). Cependant plus de la moitié des internes et CCA d’urologie français ont répondu à cette enquête ce qui nous permet ainsi d’avoir un instantané sociologiques des caractéristiques démographiques, de l’activité et des souhaits d’installation des urologues en formation.


Conclusion


L’urologie connaît une féminisation sans précédent mais les internes et CCA reste majoritairement des hommes actuellement. Les jeunes urologues travaillent en moyenne 68heures par semaine et 20 % d’entre eux seulement ont déclaré prendre leur repos compensateur. Pour les internes, les facteurs déterminants quant à l’obtention d’un poste de CCA sont la réalisation d’un master 2, un travail hebdomadaire supérieur à 65heures et l’accomplissement de travaux universitaires. Enfin, au terme de leur formation, une majorité des jeunes urologues aspirent à s’installer dans le privé et à quitter l’hôpital publique.


Conflit d’intérêt


Les auteurs n’ont pas de conflit d’intérêt.



Annexe 1. Matériel complémentaire


(59 Ko)
  



 Niveau de preuve : 3.





Tableau 1 - Caractéristiques des internes et chefs de clinique ayants répondus à l’enquête.
  n  
CCA   42 (27 %) 
Année moyenne de clinicat  2,29 (1–4) 
 
Internes   114 (73 %) 
Nombre moyen de semestres  6,2 (2–10) 
 
Femmes   28 (18 %) 
 
Âge moyen (années)   29 (24–38) 
 
Mariés   108 (69 %) 
Enfants  33 (21 %) 
 
Parents médecins   58 (37 %) 
 
Exercice à Paris   48 (31 %) 
 
Nombre moyen d’heures de travail/semaine   68,1 (40–100) 
 
Prise du repos compensateur   31 (20 %) 



Légende :
CCA : chefs de clinique assistants.



Tableau 2 - Travaux universitaires.
    Sexe 
Ville d’internat 
Ancienneté 
  n (%)  Femmes
n =28
(%) 
Hommes
n =128
(%) 
p   Province
n =108
(%) 
Paris
n =48
(%) 
p   Interne
n =114
(%) 
CCA
n =42
(%) 
p  
Réalisation d’un M2  32 (20,5)  4 (14,2)  28 (21,8)  0,267  21 (19,4)  11 (22,9)  0,384  13 (11,4)  19 (45,2)  <0,0001a 
Rédaction d’un article en français  77 (49,3)  9 (32)  68 (53,1)  0,035a  52 (48,1)  25 (52)  0,39  45 (39,4)  32 (76,2)  <0,0001a 
Rédaction d’un article en anglais  47 (30,1)  9 (32)  38 (29,6)  0,481  28 (25,9)  19 (39,5)  0,065  25 (21,9)  22 (52,3)  <0,0001a 
Présentation à un congrès en français  79 (50,6)  10 (35,7)  69 (53,9)  0,062  51 (47,2)  28 (58,3)  0,134  44 (38,5)  35 (83,3)  <0,0001a 
Présentation à un congrès en anglais  36 (23,1)  4 (14,2)  32 (25)  0,166  21 (19,4)  15 (31,2)  0,081  14 (12,6)  22 (52,3)  <0,0001a 



Légende :
CCA : chefs de clinique assistants.

[a] 
Valeur statistiquement significative (p <0,05).


Tableau 3 - Modalités et structure du souhait de l’exercice futur.
    Sexe 
Ville d’internat 
Ancienneté 
  n (%)  Femmes
n =28
(%) 
Hommes
n =128
(%) 
p   Province
n =108
(%) 
Paris
n =48
(%) 
p   Interne
n =114
(%) 
CCA
n =42
(%) 
p  
Modalités d’exercice  
PH 100 %  57 (36,5)  14 (50)  43 (33,5)  0,08  42 (38,8)  15 (31,2)  0,232  40 (35)  17 (40,4)  0,331 
PH 50 %  21 (13,5)  8 (28,5)  13 (10)  0,016a  13 (27)  8 (7,4)  0,002a  18 (15,7)  3 (7,1)  0,125 
PUPH  33 (21,1)  4 (14,2)  29 (22,6)  0,239  24 (22,2)  9 (18,7)  0,397  19 (16,6)  14 (33,3)  0,023a 
Privé  84 (53,8)  12 (42,8)  72 (56,2)  0,14  60 (55,5)  24 (50)  0,319  63 (55,2)  21 (50)  0,343 
 
Structure  
CHG  34 (21,7)  12 (42)  22 (20,7)  0,005a  24 (22,2)  10 (20,8)  0,513  26 (22,8)  8 (19)  0,395 
CHU  65 (41,6)  12 (42)  53 (41)  0,525  45 (41,6)  20 (41,6)  0,568  45 (39,4)  20 (47,6)  0,231 
Clinique  105 (67,3)  17 (60,7)  88 (68)  0,271  70 (64,8)  35 (72,9)  0,21  81 (71)  24 (57)  0,075 



Légende :
CCA : chefs de clinique assistants ; CHG : centre hospitalier général ; CHU : centre hospitalier et universitaire ; PH : praticien hospitalier ; PUPH : professeur des universités-praticien hospitalier.

[a] 
Valeur statistiquement significative (p <0,05).


Tableau 4 - Analyse univariée et multivariée des facteurs associés à l’acquisition d’un poste de chef de clinique/assistant.
  Analyse univariée 
Multivariée 
  Poste de CCA
(n =54) 
p   p   OR 
Ancienneté  
>5 semestres  45/76 (59,2 %)  0,001    NS 
<5 semestres  9/36 (25 %)       
 
Sexe  
Féminin  7/23 (30,4 %)  0,045    NS 
Masculin  47/89 (52,8 %)       
 
Situation  
Marié/en couple  39/72 (54,1 %)  0,067    NS 
Célibataire  15/40 (37,5 %)       
 
Enfants  
Oui  12/17 (70,5 %)  0,04    NS 
Non  42/95 (44,2 %)       
 
Internat  
Paris  11/29 (37,9 %)  0,142    NS 
Province  43/83 (51,8 %)       
 
M2 réalisé  
Oui  13/13 (100 %)  <0,0001  0,016  61,3 [2,1–1721] 
Non  41/99 (41,4 %)       
 
Future activité hospitalière  
Oui  31/62 (50 %)  0,409    NS 
Non  23/50 (46 %)       
 
Travail hebdomadaire  > 65 h  
Oui  36/61 (59 %)  0,01  0,008  4 [1,4–11,2] 
Non  18/51 (35,2 %)       
 
Repos de garde  
Oui  11/27 (37 %)  0,145    NS 
Non  41/82 (51,2 %)       
 
Travail universitaire  
Oui  41/66 (62,1 %)  <0,0001  0,043  2,8 [1,034–90] 
Non  13/46 (28,2 %)       



Légende :
CCA : chefs de clinique assistants ; M2 : master 2 ; OR : odds ratio .


Références



Vallancien G, Aubart F, Cuq P. Quels modes de rémunérations pour les chirurgiens ? Situation actuelle et perspectives. Rapport pour le ministre de la Santé et des Solidarités. Paris; 2008.
Domergue J, Guidicelli H. La chirurgie francaise en 2003, les raisons de la crise et les propositions. 2003. index.shtml%3Fxtor=AL-850%26r=crise.
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Celhay O., Rouache L., Long B., Benchikh A., Genevois S., Guillotreau J., et al. État des lieux et perspectives sur la démographie des internes en urologie en 2008 Prog Urol 2009 ;  19 : 341-347 [cross-ref]
Médecins ONd Atlas de la démographie médicale 2009  Paris: Ordre national des médecins (2009). 
Mazzola C., Celhay O., Benchikh A., Bessede T., Pignot G., Rouache L., et al. Féminisation de la nouvelle génération d’internes urologues en France : facteurs démographiques et socioprofessionnels Prog Urol 2009 ;  19 : 649-802
Larre S., Dubosq F., Keskin S., Neuzillet Y., Albouy B., Nijman R.J.M., et al. La formation chirurgicale des urologues français est-elle plus efficace que celle des autres pays européens ? Prog Urol 2007 ;  17 : 92-97 [cross-ref]
West C.P.T.A., Habermann T.M., Sloan J.A., Shanafelt T.D. Association of resident fatigue and distress with perceived medical errors JAMA 2009 ;  302 : 1294-1300 [cross-ref]






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