Fistules vésicovaginales avec calculs enclavés

25 juillet 2012

Auteurs : P.A. Bouya, A.W.S. Odzébé, M.A. Ondongo Atipo, M. Andzin
Référence : Prog Urol, 2012, 9, 22, 549-552




 




Introduction


L’association fistule vésicovaginale et calcul, bien que rare, a été rapportée dans la littérature [1]. Il peut s’agir d’un gros calcul vésical qui induit la fistule [2, 3]. Dans la plus part des cas, le calcul est une complication d’une fistule ancienne [4]. Les corps étrangers, les fils chirurgicaux non résorbables et l’infection urinaire peuvent expliquer le mécanisme de lithogenèse. L’évolution se fait vers un volumineux calcul de consistance dure pouvant mesurer jusqu’à 7cm de grand diamètre et dont l’extraction chirurgicale est souvent laborieuse. Nous rapportons sept cas de calculs vésicaux vaginaux opérés dans notre service. Le but de cette étude était de décrire les caractéristiques et les difficultés d’extraction de ces calculs, d’analyser les facteurs de lithogenèse en vue des mesures préventives.


Malades et méthodes


De janvier 2000 à juillet 2011, sept patientes ont été opérées dans le service d’urologie andrologie du CHU de Brazzaville pour fistule vésicovaginale associée à un calcul vésicovaginal enclavé dans la fistule. Les dossiers retenus et analysés rétrospectivement comprenaient une observation médicale ayant les données de l’interrogatoire (l’âge, la provenance, les antécédents obstétricaux, le mécanisme de la fistule, l’âge de la fistule), les données de l’examen gynécologique au spéculum avec épreuve au bleu de méthylène, le bilan paraclinique (uroculture, créatininémie, bilan phosphocalcique, un ASP, une échographie abdominopelvienne, une urétrocystographie rétrograde), les données thérapeutiques chirurgicales et évolutives. Nous avons exclu les calculs de moins de 2cm. Le traitement était essentiellement chirurgical par voie mixte sus-pubienne et vaginale avec extraction du calcul par forceps ou hysterolab. La fermeture de la fistule était faite après extraction du calcul. Les mensurations du calcul étaient prises. Les patientes gardaient la sonde deux à trois semaines et étaient revues en consultation externe à un mois et trois mois après la sortie de l’hôpital.


Résultats


De janvier 2000 à juillet 2011, 89 patientes ont été opérées pour fistule urogénitale, parmi 143 fistules hospitalisées. Sept d’entre elles avaient un calcul enclavé dans la fistule. L’âge des patientes variait de 35 à 63ans avec une moyenne de 44ans. Toutes les patientes étaient des multipares. La fistule avait été observée après césarienne chez six patientes et chez une après accouchement dystocique.


La durée d’évolution de la fistule variait de cinq à 33ans. Le calcul était visible à la vulve chez deux patientes. L’opacité pelvienne avait été observée sur le cliché de l’abdomen sans préparation dans tous les cas (Figure 1). L’uroculture réalisée chez six patientes avait identifié cinq fois un Escherichia coli et une fois un Proteus mirabilis . L’abord chirurgical était mixte vésical et vaginal. L’extraction du calcul avait été réalisée cinq fois par voie vésicale et deux fois par voie vaginale. Le forceps avait été utilisé trois fois pour faciliter l’extraction (Figure 2). Les fils non résorbables périfistuleux avaient été retrouvés chez trois patientes. Les dimensions des calculs variaient de 3 à 7cm de grand diamètre (Figure 3) et le poids de 100 à 280g. Le siège de la fistule était six fois vésicovaginal et une fois vésico-utérine. Toutefois, les fistules avaient été suturées pendant le même temps opératoire après ablation du calcul. Nous avons observé quatre guérisons et trois récidives guéries lors de la cure suivante. Les différentes observations médicales ont été résumées dans le Tableau 1.


Figure 1
Figure 1. 

Opacité pelvienne à la radiographie de l’abdomen sans préparation.




Figure 2
Figure 2. 

Calcul extrait par forceps.




Figure 3
Figure 3. 

Lithiase vésicovaginale extraite chez une patiente de 63 ans, présentant une fistule vésicovaginale.





Discussion


Les fistules urogénitales obstétricales continuent de poser des problèmes de prises en charge dans les pays sous-développés. Le développement d’un calcul dans une fistule vésicovaginale est le fait des fistules évoluant depuis plusieurs années, ce qui explique la quasi-inexistence de cette pathologie en Europe de l’ouest, où les fistules sont rapidement prises en charge. Au Congo, grâce à un projet financé par le fonds des Nations unies pour la population, les fistules urogénitales sont prises en charge gratuitement depuis 2010. Cette prise en charge concerne le recensement des fistuleuses à travers une campagne de sensibilisation, le traitement chirurgical et la réinsertion sociale. Ainsi les fistules anciennes et compliquées souvent diagnostiquées chez des femmes abandonnées par les maris et exclues de la société peuvent être traitées. Quelques cas de volumineux calculs vésicaux avec expansion dans le vagin à travers la fistule avaient été observés. Le motif de consultation était souvent l’incontinence urinaire permanente, mais les douleurs pelviennes ou périnéales, avec hématurie doivent faire suspecter un calcul. Avec le développement de l’endoscopie, les dispositifs intra-utérins et intra-urétéraux migrant secondairement dans la vessie ont été incriminés dans la formation du calcul et de la fistule [5, 6, 7, 8]. Dans les pays sous-développés où l’on met en évidences des fistules vieilles de 20 à 30ans, les causes les plus fréquentes sont l’infection urinaire [9] et les fils non résorbables utilisés au cours de la césarienne [10]. Les anomalies métaboliques sont rarement retrouvées dans le bilan étiologique [4, 9]. Des étiologies rares comme les vessies neurologiques, les vessies radiques et les malformations congénitales du tractus génito-urinaire ont été rapportées [10].


Le traitement endoscopique est utilisé dans les calculs de petite taille. Dans les calculs de notre série, l’abord chirurgical mixte vésical et vaginal avait été nécessaire. L’extraction avait été facilitée par l’utilisation du forceps ou de l’hysterolab soit par voie vaginale ou vésicale. La réparation de la fistule avait été réalisée pendant le même temps opératoire avec quatre succès sur sept. Les meilleures chances de succès de fermeture de la fistule s’observent trois mois après l’ablation du calcul, après résorption de l’œdème tissulaire et stérilisation des urines [9]. Contrairement aux lésions de la vessie après chirurgie gynécologique où l’on peut obtenir de bons résultats dès la première cure [11], les fistules vésicovaginales où sont enclavés des calculs vésicovaginales font souvent objet de récidive après la première cure. Éviter les fils non résorbables intravésicaux, les corps étrangers, traiter l’infection urinaire sont les principales mesures de prévention de la lithogenèse.


Conclusion


Les volumineux calculs peuvent être associés à des fistules vésicovaginales anciennes. Les principaux facteurs de lithogenèse sont les fils non résorbables utilisés au cours des césariennes et l’infection urinaire. L’ablation du calcul se fait par voie chirurgicale mixte vésicovaginale. La réparation concomitante de la fistule a des risques de récidive nécessitant une seconde cure.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Données générales (résumé des observations).
Patients  Âge (ans)  Durée fistule (ans)  Étiologie  Calcul  Chirurgie  Évolution 
49  15  Césarienne  5cm de diametre+fils non résorbable  Cure intravésicale  Guérison
1re cure 
44  Césarienne  4cm de diamètre  Voie transpéritonéovésicale  Récidive
Guérison 2e cure 
42  12  Accouchement dystocique  5cm de diamètre (Figure 1 Intravésical, forceps  Récidive
Guérison 2e cure 
40  Césarienne  3cm de diamètre, fil non résorbable  Cure intravésicale  Guérison
1re cure 
36  Césarienne  4,5cm de diamètre  Cure intravésical  Guérison
1re cure 
63  33  Césarienne  7cm de diamètre, fil non résorbable  Intravésical, forceps (Figure 2 Récidive
Guérison 2e cure 
35  Césarienne  7cm de diamètre (Figure 3 Voie mixte, extraction vaginale par forceps  Guérison
1re cure 




Références



Segawa N., Katsuoka Y., Kaneda K. Vesicovaginale fistula with a giant vesicovaginale stone: a case report Hinyokika Kiyo 1998 ;  44 : 517-520
Ndirangu K. Bladder calculus causing vesico vaginal fistula in pregnancy Br J Urol 1991 ;  68 : 433-434 [cross-ref]
Mhiri M.N., Aous A., Mezghanni M., Rekik S., Smida M.L. Vesico vaginal fistula induced an intravesical foreign body Br J Urol 1988 ;  62 : 271
Mahapatra T.P., Rao M.S., Sharma S.K., Vaidyanathan S. Vesical calculi associated with vesicovaginal fistulas: management considerations J Urol 1986 ;  136 : 94-95
Meyer S., Fahlbusch M., Thon W.F. Fistula between the bladder and vagina and perforation after implantation of a wall sent for ureteral stricture Urol A 2010 ;  49 : 543-546 [cross-ref]
Oh T.H., Ryu D.S. Trans urethral resection of intravesical mesh after midurethral sling procedures J Endourol 2009 ;  23 : 1333-1337 [cross-ref]
Derevianko I.M., Derevianko T.I., Ryzhkov V.V. The urological complications of contraception using intra uterine coils Urol Nefrol (Mosk) 1997 ;  5 : 27-30
Staskin D., Malloy T., Carpiniello V., Schwartz I., Wein A. Urological complications secondary to a contraception diaphragm J Urol 1985 ;  134 (1) : 142-143
Dalela D., Goel A., Shakhwar S.N., Singh K.M. Vesical calculi with unrepaired vesico vaginal fistula: a clinical appraisal of an uncommon association J Urol 2003 ;  170 (6) : 2206-2208 [cross-ref]
Lucas T., Mohammed S. Giant secondary vaginal calculus Orv Hetil 1998 ;  130 (47) : 2537-2538
Bouya P.A., Odzébé A.W.S., Otiobanda F.G., Itoua C., Mahoungou-Guimbi K., Banga M.R., et al. Les complications urologiques de la chirurgie gynécologique Prog Urol 2011 ;  21 : 875-878 [inter-ref]






© 2012 
Publié par Elsevier Masson SAS.