Fistule vésico-vaginale après bandelette transobturatrice

30 mai 2007

Mots clés : complication, fistule vésico-vaginale, incontinence urinaire, Femme, TOT.
Auteurs : Jasaitis Y., Sergent F., Tanneau Y., Marpeau L.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 253-255
La voie transobturatrice se substitue peu à peu à la voie rétropubienne dans le domaine de l'incontinence urinaire d'effort féminine et des bandelettes sous-urétrales. L'argument majeur en est la diminution du risque de brèche vésicale au moment du passage des aiguilles qui demeure cependant une complication sans gravité. Sous couvert d'un nouveau passage plus médian, plus au contact de l'os et d'un sondage urinaire prolongé de 24 à 48 heures, il n'y a pas de conséquence.
Nous rapportons le cas d'une plaie vésicale, au cours de la réalisation d'un TOT, chez une patiente sans antécédent particulier, imputable à la technique même puisque survenue lors du temps de dissection digitale vers la membrane obturatrice. Cette complication a abouti à la constitution secondaire d'une fistule vésico-vaginale, après mise en place de la bandelette prothétique, bien que la vessie ait été correctement réparée.
Le TOT n'est pas dénué de risque vésical, avec des conséquences parfois même graves. En cas de suture vésicale, il est inopportun de mettre en place la bandelette de TOT. Si une fistule est constatée après la réalisation d'un TOT son retrait en intégralité s'impose rapidement. Pour autant la guérison des fuites urinaires peut persister.

Il y a dix ans, l'apparition du TVT dans le domaine de la chirurgie de l'incontinence urinaire d'effort féminine (IUE) constituait une véritable révolution. La réparation de l'incontinence ne devait plus s'exercer au niveau du support urétro-cervical mais au tiers moyen de l'urètre. Il fallait soutenir l'urètre par une bandelette prothétique dont le rôle exact était de se substituer au fascia défaillant. C'était le principe de la théorie intégrale de Petros. Depuis le TVT a largement prouvé son efficacité et est devenu la technique chirurgicale de référence de l'IUE. Néanmoins il se trouve maintenant concurrencé par une variante plus récente, le TOT, qui donne des résultats identiques, tout au moins à court terme, avec une morbidité escomptée plus faible. Le soutènement sous-urétral du TOT n'étant plus orienté vers l'espace de Retzius, mais vers le trou obturateur, dans un passage sous-lévatorien, le risque de plaie vésicale est par conséquent réduit [1].

Plusieurs publications ont malgré tout montré que le risque de plaie vésicale n'était pas nul [2, 3]. Des complications majeures ont même été décrites, notamment des cellulites pelviennes avec extension aux muscles de la cuisse. Nous rapportons le cas d'une fistule vésico-vaginale après pose d'une bandelette sous urétrale de type TOT. Il s'agit à notre connaissance d'une des premières observations publiées.

Observation

Mme Gar. 45 ans, de poids normal, sans antécédent médical ou chirurgical particulier, avait une IUE. A l'examen clinique les fuites étaient synchrones de la toux, corrigées par la manoeuvre d'Ulmsten. Il n'existait aucun prolapsus associé. Les urines étaient stériles, confirmées par un ECBU préopératoire. La mise en place d'une bandelette sous-urétrale en polypropylène (Intramesh LIFT, Laboratoire Cousin) par voie transobturatrice a été proposée. Le chirurgien était un praticien aguerri à la technique.

Lors du temps de dissection de l'espace péri-urétral gauche aux ciseaux de Metzenbaum et au doigt, en direction de la membrane obturatrice et avant même l'introduction de l'ancillaire, une issue d'urine a été constatée. Après dissection plus large de l'espace péri-urétral, l'exploration a objectivé une plaie vésicale rétro-trigonale d'environ deux centimètres. Cette plaie a été immédiatement suturée en un plan par des points séparés de Vicryl décimale 3 (Laboratoire Ethicon). Le test d'étanchéité avec du sérum physiologique coloré de bleu de méthylène était satisfaisant. Dans ces conditions, l'opérateur s'est autorisé à placer la bandelette de TOT sous couvert d'un sondage vésical à demeure prévu pendant une semaine.

A 48 heures de cette chirurgie d'IUE compliquée, une hyperthermie à 39°C et des douleurs pelviennes sont apparues. La patiente a alors été placée sous antibiothérapie (amoxicilline/acide clavulanique). Le tableau a rapidement rétrocédé mais de façon concomitante à un écoulement d'urine par le vagin, la sonde vésicale étant toujours en place. Devant l'incertitude sur l'origine urétérale ou vésicale de la fistule, une urographie intraveineuse (UIV) a été faite quatre jours après la pose du TOT. Il n'y avait plus de fistule. Effectivement un nouvel examen sous spéculum, avec une vessie préalablement remplie de 300 ml de sérum physiologique coloré par du bleu, a mis en évidence un vagin sec, une colporraphie propre. L'abstention chirurgicale a été décidée avec poursuite du sondage urinaire pendant huit jours supplémentaires. Mais avant la fin de ce délai, une récidive des écoulements d'urine par le vagin s'est produite, confirmée par un uro-scanner (Figure 1). L'examen clinique cette fois-ci a mis en évidence des berges vaginales désunies avec un aspect nécrosé de la muqueuse, une prothèse totalement exposée en regard de la cicatrice.

Figure 1 : Aspect scannograhique de la fistule vésico-vaginale (flèche).

A 18 jours du geste initial, sous anesthésie générale, la bandelette a été retirée intégralement sans la moindre difficulté. Un parage des tissus nécrosés vaginal et vésical ainsi qu'une suture muco-musculeuse de la vessie avec du Maxon décimale 1,5 (Laboratoire Sherwood Davis & Geck) ont été réalisés. Deux sondes urétérales, charrière 07, ont été montées de façon plus hésitante à gauche du fait d'un oedème important du méat urétéral. Des colonies d'Escherichia coli ont été identifiées sur la bandelette après étude bactériologique, résistantes aux dérivés de la pénicilline (notamment amoxicilline/ acide clavulanique) et à certaines céphalosporines (céfalotine), sensibles aux quinolones et aux sulfamides. La patiente a alors reçu 800 mg quotidiens de norfloxacine pour une durée de 15 jours.

Une cystographie rétrograde de contrôle à 12 jours de la cure de cette fistule vésico-vaginale a permis d'affirmer la bonne cicatrisation de la vessie. Les sondes vésicale et urétérales ont été alors définitivement retirées.

A trois mois de cette complication, Mme Gar. a été revue avec une nouvelle UIV, qui concluait à l'absence de fistule vésico-vaginale et de retentissement sur le haut appareil urinaire. L'état de santé de la patiente était satisfaisant. Elle ne se plaignait plus d'aucune fuite urinaire, pas même à l'effort.

Discussion

Cette observation est l'illustration d'une nouvelle complication vésicale du TOT qui apparaît inévitable, en particulier dans sa forme classique "outside-in". Elle est due à la dissection habituelle de l'espace péri-urétral vers la membrane obturatrice. Elle peut manifestement survenir, même avec un chirurgien expérimenté, en l'absence d'élément favorisant. Notre patiente n'était pas obèse. Elle n'avait aucun antécédent chirurgical, en particulier de cure d'IUE. Hermieu et al. considèrent également qu'une cystocèle est un facteur favorisant de perforation vésicale lors de la réalisation d'un TOT [2]. Ce n'était pas le cas ici, Mme Bar n'avait pas de prolapsus. L'espace péri-urétral a été disséqué aux ciseaux et avec l'index conformément à la description princeps de la technique par Delorme [1]. Une étude récente de Delmas [3] sur cadavre frais, confirme le caractère protecteur du doigt de l'opérateur.

La plaie vésicale identifiée et réparée, la prise en charge de cette patiente nous conduit aux commentaires suivants.

Le passage à travers la vessie de l'aiguille ou de l'ancillaire au moment de la mise en place d'un TVT ou d'un TOT est une situation connue. Généralement il est possible de repositionner la bandelette sous-urétrale, sans différer le geste et sans conséquence. Une plaie vésicale avec nécessité de suturer la vessie pour assurer son étanchéité, même si celle-ci est satisfaisante, n'est pas comparable. Dans la chirurgie vaginale prothétique, l'exposition et l'infection du matériel sont fréquentes, jusqu'à 20% des cas dans certaines séries [4]. La propagation d'une infection vers une cicatrice, quelle qu'elle soit, constitue assurément un facteur de risque de désunion de celle-ci. Dans cette observation, la mise en contact du matériel prothétique du TOT avec la suture vésicale a donc été hasardeuse. La colonisation bactérienne de la bandelette a bien confirmé qu'en cas de plaie importante vésicale, il est préférable de renoncer à la poursuite de la réalisation du TOT.

L'abstention thérapeutique adoptée après le constat initial de fuite d'urine par le vagin n'a pas été à posteriori une bonne attitude. Elle a cependant été justifiée par le fait que la patiente était redevenue asymptomatique, que l'UIV et l'examen clinique avec test d'étanchéité au bleu de méthylène étaient normaux et que l'ablation de la prothèse à plusieurs jours de la pose aurait pu être difficile voire préjudiciable pour la cicatrice vésicale. En fait, il n'en était rien. La bandelette n'adhérait pas aux tissus de voisinage. Au contraire son retrait a été facile, sans doute à cause de l'infection, à l'équivalent d'un décèlement de prothèse comme on en rencontre en chirurgie osseuse. La cicatrisation spontanée d'une fistule vésico-vaginale au contact d'une prothèse, même avec un drainage vésical continu, est donc illusoire. On peut cependant regretter dans cette observation l'absence de cystoscopie avec test au bleu et d'urétrocystographie ascendante et mictionnelle, sans doute plus indiquées pour affirmer la persistance de la fistule, qui auraient pu raccourcir le délai de prise en charge de cette patiente. Néanmoins l'issue finale du problème aurait été la même, c'est-à-dire l'ablation de la prothèse.

Par contre la complication que nous rapportons aurait peut-être été évitée avec la voie "inside-out" du TOT de De Leval [5]. L'incision vaginale et la dissection jusqu'à la membrane obturatrice sont plus réduites que dans le TOT classique. Seuls des ciseaux fins, courbes et un guide à ailettes pour introduire le tunnéliseur sont nécessaires. Le revers de cette technique d'après Spinosa [6] est un risque augmenté de lésion du pédicule vasculaire pudendal externe, de la branche postérieure du nerf obturateur ainsi que du nerf dorsal du clitoris, ce dernier cheminant à la face inférieure de la branche ischio-pubienne.

Une autre possibilité pour prévenir le risque de plaie vésicale aurait pu consister en l'infiltration préalable des espaces de dissection par du sérum physiologique associé à des anesthésiques locaux (lidocaine) comme cela a été initialement préconisé avec le TVT. L'hydrodissection doit pouvoir s'adapter au TOT et réduire de la sorte le risque de complication de cette chirurgie "minimale invasive".

Le dernier fait marquant de cette observation aura été la guérison des fuites sans bandelette. Il est possible que la fibrose locale induite par la complication reconstitue un certain degré de rigidité tissulaire sous-urétral nécessaire à la continence. Ce résultat avait déjà été mentionné avec le TVT. Reste à connaïtre la durée dans le temps de cette efficacité.

La tendance actuelle est de considérer que le TOT est un progrès par rapport au TVT en terme de survenue de complications, essentiellement mineures. Par contre le TOT possède aussi des complications graves, tout comme le TVT, peu fréquentes, mais qui lui sont plus spécifiques.

Références

1. Delorme E. : La bandelette trans-obturatrice : un procédé mini-invasif pour traiter l'incontinence urinaire d'effort de la femme. Prog. Urol., 2001 ; 11 : 1306-1313.

2. Hermieu J.F., Messas A., Delmas V., Ravery V., Dumonceau O., Boccon-Gibod L. : Plaie vésicale après bandelette trans-obturatrice. Prog. Urol., 2003 ; 13 : 115-117.

3. Delmas V. : Anatomical risks of transobturator suburethral tape in the treatment of female stress urinary incontinence. Eur. Urol., 2005 ; 48 : 793-798.

4. Deffieux X., de Tayrac R., Huel C., Bottero J., Gervaise A., Bonnet K., Frydman R., Fernandez H. : Vaginal mesh erosion after transvaginal repair of cystocele using Gynemesh or Gynemesh-Soft in 138 women : a comparative study. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct., 2006 ; 1-7.

5. De Leval J. : Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence : transobturator vaginal tape inside-out. Eur. Urol., 2003 ; 44 : 724-730.

6. Spinosa J.P., Dubuis P.Y., Riederer B. : Chirurgie de l'incontinence urinaire à l'effort féminine par voie transobturatrice : dehors-dedans ou dedans-dehors ? Etude anatomique comparative. Prog. Urol., 2005 ; 15 : 700-706.