Fistule vésico-vaginale après ablation d'un corps étranger intra-vaginal négligé

23 octobre 2006

Mots clés : fistule vésico-vaginale, corps étranger.
Auteurs : ORNELLAS A.A., WAINTRUB S., CARVALHO J., KOIFMAN N., BULLOS S.
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 502-504
La présence d'un corps étranger intra-vaginal sur une longue période constitue une entité rare. Ce type d'entité est habituellement vu dans les services d'Urgences au niveau desquels il est procédé à leur ablation. Nous rapportons le cas d'une patiente avec le diagnostic de masse vésicale causée par la présence d'un corps étranger endovaginal sur une longue période et compliquée d'une perforation dans la vessie. Après l'ablation chirurgicale du corps étranger, la patiente a développé une fistule vésico-vaginale qui a été traitée par un abord sus-pubien trans-vésical.



Les motivations les plus fréquemment associées à la présence intra-vaginal de corps étrangers sont de nature sexuelle ou érotique [1]. Différents objets ont été insérés dans le vagin et beaucoup de patients ne parviennent pas à les retirer eux mêmes et sont très gênés de solliciter un avis médical. La meilleure méthode d'ablation du corps étranger est fonction de la taille de l'objet et de la mobilité de l'objet mis dans le vagin. Occasionnellement, une ablation chirurgicale de l'objet peut être nécessaire. Dans le cas que nous décrivons, une intervention chirurgicale était nécessaire du fait d'une importante réaction inflammatoire associée à une perforation de la vessie. La réparation chirurgicale de la fistule vésico-vaginale induite est également décrite.

Cas clinique

Une femme de 56 ans avec des antécédents d'alcoolisme était adressée à l'hôpital Mario Kröeff pour des infections urinaires récidivantes. La patiente présentait un écoulement vaginal et des douleurs pelviennes depuis plus de 5 ans. Pendant cette période, elle avait eu de nombreux examens gynécologiques qui n'avaient pas mis en évidence de corps étranger. Elle niait toute connaissance de corps étranger intra vaginal et n'avait pas d'antécédents chirurgicaux. Le diagnostic de masse intra-vésicale était fait sur un examen échographique (Figure 1).

Figure 1 : Aspect échographique de la vessie : noter l'image hyperéchogène correspondant au corps étranger pouvant évoquer une tumeur de vessie.

La patiente bénéficiait d'une cystoscopie sous anesthésie qui mettait en évidence une masse intra-vésicale ferme et fixée. De façon concomitante, un spéculum était mis dans le vagin et, en utilisant une pince à préhension, un bouchon d'aérosol était enlevé (Figures 2a et 2b).

Figure 2A : La cystoscopie confirmait la présence du corps étranger dans la vessie et son extraction a été faite par voie vaginale.
Figure 2B : L'extraction d'un couvercle de protection d'aérosol déodorant a provoqué une fistule vésico-vaginale.

Sur l'évaluation cystoscopique, la masse intra-vésicale disparut et une fistule de 3 cm de diamètre était mise en évidence dans le trigone en communication avec la paroi vaginale antérieure. Une biopsie des tissus localement montrait une réaction inflammatoire intense caractérisant une fistule immature. Un essai de traitement conservateur était indiqué en utilisant une sonde vésicale à demeure. Dans la mesure où cette stratégie ne permettait pas la fermeture spontanée de la fistule, il était décidé d'effectuer une réparation chirurgicale. Une cystographie rétrograde (Figure 3) réalisée 3 mois après la découverte du corps étranger démontrait la persistance d'une fistule vésico-vaginale.

Figure 3 : Cystographie rétrograde conventionnelle montrant communication entre la vessie et le vagin : noter importante extravasation du produit de contraste.

La patiente bénéficiait alors d'une réparation sus-pubienne de la fistule. Une incision abdominale était effectuée suivie d'une ouverture de la vessie jusqu'au niveau de la fistule. La vessie et le vagin étaient mobilisés et séparés l'un de l'autre par une dissection le long du septum vésico-vaginal. Une excision complète du trajet fistuleux avec une suture séparée du vagin et de la vessie était réalisée en utilisant des fils résorbables. La sonde de drainage post-opératoire était conservée pendant 14 jours et les suites furent sans problème spécifique.

Discussion

Les cas de corps étrangers dans le système génito-urinaire sont toujours des cas d'intérêt car ils surviennent avec une telle fréquence que tout urologue et tout clinicien peut avoir à les traiter [1]. Les corps étrangers intra-vaginaux ne sont pas rares mais conduisent rarement à la formation d'une fistule [2]. Beaucoup de patients sont très gênés, attendront et essayeront d'enlever de les enlever eux-mêmes plutôt que de demander un avis médical. Ces corps étrangers peuvent avoir été insérés dans le vagin comme une aide à la masturbation, lors d'un rapport sexuel ou comme une forme de contraception. Un grand nombre de cas sont rapportés dans lesquels les corps étrangers avaient migré dans la vessie par un processus d'ulcération à partir de différents organes adjacents à la vessie. Ophoven et deKernion [1] ont revu 800 cas clinique de corps étrangers dans la littérature anglaise incluant les corps étrangers de la vessie qui l'avaient perforés via le vagin, le plus souvent conséquences de lésions induites par masturbation. Nous présentons ici le troisième cas d'un bouchon d'aérosol introduit dans le vagin et ayant entraïné la perforation de la vessie. Le bouchon de l'aérosol était fermement fixé dans la paroi vésicale et le diagnostic d'une masse vésicale avait été effectué après une échographie. Par rapport aux deux cas antérieurement rapportés [3, 4], notre patiente ne présentait pas d'incontinence urinaire et la fistule vésico-vaginale s'est développée seulement après que le corps étranger ait été enlevé. Elle niait toute connaissance d'un corps étranger vaginal bien qu'elle supposât que l'introduction vaginale du bouchon de déodorant puisse, peut-être, s'être produite 5 ans plus tôt lors d'un épisode d'abus d'alcool.

Après qu'une fistule vésico-vaginale ait été identifiée, un essai de traitement conservateur peut être proposé avec l'utilisation d'une sonde à demeure. Si cette stratégie conservative échoue, une réparation chirurgicale doit être envisagée. Les résultats optimums pour la fermeture d'une fistule sont obtenus quand la chirurgie est réalisée sur un trajet fistuleux organisé mature. Plusieurs auteurs ont défendu la nécessité d'une période d'attente de 3 à 6 mois avant d'intervenir par voie chirurgicale [5, 6]. D'autres ont mis en avant une approche individualisée sans période d'observation [7, 8]. Quoiqu'il en soit, le jugement du chirurgien doit déterminer le choix du meilleur moment pour effectuer la réparation en prenant en compte de nombreux facteurs comprenant l'infection, la taille de la fistule et la qualité des tissus. Toutes les fistules vésicales (à l'exception de celles s'étendant à l'urèthre) peuvent être traités en utilisant un abord abdominal. Les taux de succès avec cette voie d'abord vont de 88 à 100% et ont été rapportés par de nombreux auteurs [5, 6, 9]. Dans notre cas, la fistule avait un diamètre de 3 cm et le trigone était atteint. Elle était considérée comme une fistule compliquée et nous avons choisi d'attendre 3 mois à partir de la chirurgie initiale pour maximiser les chances de succès de la réparation chirurgicale de la fistule.

Conclusion

Bien que les corps étrangers introduits dans le vagin ne soient pas rares, une perforation vésicale comme conséquence d'un corps étranger vaginal négligé est très inhabituelle. Généralement, le patient réfute toute connaissance d'un corps étranger vaginal et demande une aide médicale seulement très longtemps après l'introduction de l'objet devant des symptômes de type incontinence et infections récidivantes, écoulement vaginal et douleurs pelviennes. La méthode la plus adaptée pour l'ablation des corps étrangers dépend de la taille et de la mobilité de l'objet par rapport au vagin. Une fistule vésico-vaginale survenant après l'ablation d'un corps étranger peut être traitée de façon conservatrice. Si cette stratégie conservative échoue, les résultats optimaux pour la fermeture de la fistule sont obtenus quand la chirurgie est réalisée sur une fistule mature organisée. Cet article a été traduit par le Docteur Laurent Guy, Service d'Urologie, CHRU de Clermont-Ferrand

Références

1. VAN OPHOVEN A., deKERNION J.B. : Clinical management of foreign bodies of the genitourinary tract. J. Urol., 2000 ; 164 : 274-287.

2. GOLDSTEIN I., WISE G.J., TANCER M.L. : A vesicovaginal fistula and intravesical foreign body : A rare case of the neglected pessary. Am. J. Obstet. Gynecol., 1990 ; 163 : 589-591.

3. ARIKAN N., TˆúRKÖLMEZ K., AYTAC S., GÖGUS O. : Vesicovaginal fistula associated with a vaginal foreign body. B.J.U. Int., 2000 ; 85 : 375-376.

4. BINSTOCK M.A., SEMRAD N., DUBOW L., WATRING W. : Combined vesicovaginal-ureterovaginal fistulas associated with a vaginal foreign body. Obstet. Gynecol., 1990 ; 76 : 918-921.

5. WEIN A.J., MALLOY T.R., CARPINIELLO V.L., GREENBERG S.H., MURPHY J.J. : Repair of vesicovaginal fistula by a suprapubic transvesical approach. Surg. Gynecol. Obstet., 1980 ; 150 : 57-60.

6. BLANDY J.P., BADENOCH D.F., FOWLER C.G., JENKINS B.J., THOMAS N.W. : Early repair of iatrogenic injury to the ureter or bladder after gynecological surgery. J. Urol., 1991 ; 146 : 761-765.

7. BLAIVAS J.G., HERITZ D.M., ROMANZI L.J. : Early versus late repair of vesicovaginal fistulas : vaginal and abdominal approaches. J. Urol., 1995 ; 153 : 1110-1112.

8. CARBONE J.M., KAVALER E., RAZ, S. : Transvaginal repair of vesicovaginal fistula : Sucess with the use of a peritoneal flap. J. Urol., 2000 ; 163 : 740A, 167.

9. NESRALLAH L.J., SROUGI M., GITTES R.F. : The O'Conor technique: the gold standard for supratrigonal vesicovaginal fistula repair. J. Urol., 1999 ; 161 : 566-568.