Fistule vésico-acétabulaire

25 août 2002

Mots clés : Fistule, Vessie, hanche
Auteurs : BACHA K., BEN MOUALLI S., SAADANI H., BEN HASSINE L., HAJRI M., AYED M.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 497-499
Les auteurs rapportent la première observation de fistule vésico-acétabulaire consécutive à une arthrite septique de la hanche vue tardivement chez un patient de 22 ans. Le traitement est uniquement chirurgical. Le drainage seul des urines n'est pas suffisant.



La fistule vésico-articulaire est une affection rare [1, 3, 4, 5]. Nous rapportons la première observation de fistule vésico-acétabulaire secondaire à une arthrite septique de la hanche sans prothèse.

Observation

Un patient âgé de 22 ans, sans antécédents pathologiques, est admis dans le service d'orthopédie pour une arthrite septique de la hanche gauche évoluant depuis 10 jours. L'interrogatoire et l'examen clinique n'ont pas permis de retrouver une porte d'entrée évidente. Les hémocultures ont permis d'isoler un staphylococcus aureus.

Le malade a été mis sous une antibiothérapie double associant une pénicilline M et un aminoside avec immobilisation du membre inférieur gauche.

L'évolution, après une semaine, sera marquée par l'apparition d'une fistule cutanée en regard de la hanche gauche initialement purulente, peu productive, puis ramenant des urines et devenant intarissable.

A l'urographie intraveineuse, le haut appareil est normal et sur le cystogramme on a objectivé une fistule vésico-acétabulaire gauche (Figure 1).

Figure 1 : Cliché d'UIV objectivant un haut appareil urinaire normal avec un trajet fistuleux entre la vessie et la hanche gauche.

A la cystoscopie, on a retrouvé au niveau de la corne vésicale gauche une zone inflammatoire hyperhémiée, centrée par un orifice punctiforme. Une cystostomie réglée par dilatation du trajet du cathéter sus pubien, pendant trois mois n'a pas permis le tarissement de la fistule (Figure2).

Figure 2 : Cystographie : persistance de la fistule après 3 mois de drainage.

L'indication opératoire a été alors posée et on a procédé à :

- Une dissection et une extrapéritonisation de la vessie avec l'ablation d'une esquille osseuse.

- Une excision du trajet fistuleux qui était proche de l'uretère gauche motivant la mise en place au préalable d'une sonde urétérale.

- La fermeture de l'orifice fistuleux au niveau de la vessie après avivement des berges.

- Une cystostomie réglée et un cathétérisme de l'uretère gauche par une sonde urétérale.

- L'interposition du péritoine en latéro-vésical gauche.

- Une arthrodèse de la hanche gauche.

L'opacification par la sonde de cystostomie faite 3 semaines après l'intervention n'a pas montré de fistule.

Les différents examens cliniques, bactériologiques et radiologiques (Figure 3) sont normaux avec un recul de deux ans.

Figure 3 : Cliché d'UIV post-opératoiremontrant la disparition de la fistul,

Discussion

La fistule vésico-articulaire peut être secondaire à une lésion vésicale qui peut aboutir à une arthrite septique de la hanche [2].

La fistule vésico-articulaire, à point de départ articulaire, est exceptionnelle [1, 3, 4, 5]. Nous rapportons la première observation d'une fistule vésico-articulaire faisant suite à une arthrite septique de la hanche. En effet, cinq cas ont été publiés, tous secondaires à la mise en place d'une prothèse totale de la hanche. La fistule étant due à la migration intrapelvienne du ciment acrylique. Deux mécanismes ont été avancés pour expliquer la fistulisation [4] :

- La réaction exothermique responsable d'une coagulation de la paroi vésicale.

- La fistulisation tardive qui est le résultat d'un granulome inflammatoire évolutif et d'une infection du matériel prothétique.

Dans notre cas, le patient a consulté tardivement (10 jours) après le début des symptômes de l'arthrite de la hanche. Ceci aurait aggravé les phénomènes infectieux avec une lyse osseuse et la formation d'un séquestre osseux qui s'est fistulisé au niveau de la vessie par le biais d'un granulome inflammatoire évolutif.

Le drainage simple des urines ne permet pas le tarissement de la fistule. En effet, la chirurgie s'est avérée indispensable dans les 5 cas rapportés dans la littérature [1, 3, 4, 5] ainsi que dans notre observation. L'intervention consiste à fermer l'orifice fistuleux et à exciser le trajet de la fistule. Certains auteurs drainent les urines par deux sondes urétérales pour laisser la vessie cicatriser à sec surtout quand la fistule est proche du trigone [3]. L'interposition de l'épiploon en latéro-vésical semble être une bonne précaution.

Conclusion

La fistule vésico-articulaire, à point de départ articulaire, est rare et elle est secondaire le plus souvent à la mise en place d'une prothèse totale de la hanche. Nous rapportons la première observation d'une fistule vésico-articulaire compliquant une arthrite septique de la hanche. Le traitement curatif est uniquement chirurgical. Il n'y a pas de place pour le drainage seul des urines.

Références

1. MEMON F.R., FOSSM.V.L., TOWLER J.M.: Hematuria an vesicocutaneous fistula after hip surgery. Br. J. Urol., 1997, 79, 1005-1006.

2. MORGANSTERN S., SERRY W., BORSHUK S., COLE T. : Septic arthritis secondary to vesico-acetabular fistula : a case report. J. Urol., 1976;116, 116-117.

3. SCHNEIDER H.J., MUFTI G.R.: Vesicocutacetabular fistula after hip surgery. Br. J. Urol., 1997, 80, 971-973.

4. TREMEAUX J.C., LALOUX E., STRIFFLING V., BRIET S.: La fistule vésicocutanée transtrochantérienne après prothèse de la hanche. Ann. Urol., 1989, 23, 123-125.

5. TRIPP B.M., TANZER M., LAPLANTE M.P., ELHILALI M.M.: Vesicoacetabular fistula. J. Urol., 1995, 153, 1970-1971.