Fistule réno-pleurale après radiofréquence d'une tumeur rénale chez une patiente avec un VHL

25 juin 2011

Auteurs : P. Mouracade, A. Salin, Y. Rouach, M.-O. Timsit, D. Joly, J.-M. Correas, A. Mejean
Référence : Prog Urol, 2011, 6, 21, 432-436

La radiofréquence est une technique mini-invasive permettant par l’application de moyens physiques au centre de la lésion, la destruction de la tumeur. Il existe une indication pour les techniques de destruction in situ dans le cadre du carcinome rénal héréditaire déjà opéré comme le cas de la maladie de Von Hippel-Lindau (VHL). Nous rapportons un cas clinique de fistule réno-pleurale survenue après destruction par radiofréquence (RF) percutanée d’une tumeur du pôle supérieur du rein gauche chez un patient avec un VHL. Il s’agit d’une patiente suivie depuis l’âge de 20 ans pour des kystes rénaux dans le cadre d’une maladie de VHL familial. À l’âge de 30 ans, devant l’apparition d’une composante solide au sein d’un kyste rénal gauche, la patiente a eu une néphrectomie partielle (tumorectomie). La surveillance radiologique était marquée par l’apparition de trois lésions rénales gauches. Un traitement par RF percutanée (en deux séances) a été réalisé sur ces lésions rénales. L’imagerie de contrôle après RF percutanée avait mis en évidence une persistance tumorale sur une des trois lésions. Un traitement complémentaire par RF a été réalisé, compliqué par l’apparition d’une fistule réno-pleurale. Cette fistule a été traitée de façon conservative, par restriction hydrique et drainage urétéral. Trois semaines de drainage étaient nécessaires pour permettre une disparition complète de la fistule.




 




Introduction


La maladie de Von Hippel-Lindau (VHL) est une affection héréditaire à transmission autosomique dominante dont la pénétrance est complète à l'âge de 60 ans. L'incidence minimale est estimée à un nouveau cas pour 36 000 naissances. Le gène a été localisé sur le chromosome 3p25-26. Les deux sexes sont atteints de façon égale. Les cas familiaux représentent 20 % des cas.


Le VHL est caractérisé par une prédisposition aux hémangioblastomes du système nerveux central et de la rétine, aux tumeurs du sac endolymphatique, aux phéochromocytomes, aux cancers à cellules claires et kystes des reins, aux kystes et tumeurs neuroendocrines du pancréas et aux kystes de l'épididyme.


Les patients atteints de VHL sont à risque de développement de tumeurs et kystes rénaux de façon précoce, bilatérale et multifocale. Les tumeurs rénales sont uniformément de type cellules claires associées à un bas grade de Fuhrman. Ces tumeurs ont tendance à survenir tôt dans la vie, parfois dès la deuxième décennie. Il est possible de dépister les personnes à risque qui le souhaitent et de leur proposer une surveillance attentive permettant de traiter le plus précocement possible les lésions tumorales. Il existe une indication pour les techniques de destruction in situ dans le cadre du carcinome rénal héréditaire déjà opéré comme le cas de la maladie de VHL [1].


Nous rapportons un cas de fistule réno-pleurale survenue après destruction par radiofréquence (RF) percutanée sous contrôle tomodensitométrique (TDM) d'une tumeur du pôle supérieur du rein gauche chez une patiente avec un VHL.


Présentation du cas


Une patiente âgée de 35 ans aux antécédents familiaux de VHL était suivie dans notre service depuis 1994 (à l'âge de 20 ans) pour des lésions kystiques du pôle inférieur du rein gauche. La surveillance de ces lésions kystiques s'est poursuivie pendant dix ans (jusqu'en 2004) lorsqu'une TDM rénale a mis en évidence une composante solide au sein d'un kyste. La patiente a eu une néphrectomie partielle par lombotomie. L'examen anatomopathologique a conclu à un carcinome rénal à cellules claires avec des marges négatives. En octobre 2008, lors du bilan de surveillance, il a été découvert trois nouvelles lésions solides du pôle supérieur du rein gauche de 24, 15 et 12mm, respectivement. Un traitement par RF percutanée a été réalisé en décembre 2008 pour la lésion de 24mm. La TDM postopératoire montrait une lésion nécrosée sans prise de contraste.


Une seconde séance de RF a été réalisée en mai 2009 pour la destruction des deux tumeurs restantes. La TDM de contrôle à deux mois mettait en évidence l'absence de prise de contraste au niveau des deux lésions dernièrement traitées mais une prise de contraste au niveau de la lésion traitée en décembre 2008 (Figure 1, Figure 2).


Figure 1
Figure 1. 

Tumeur du rein gauche prenant le contraste.




Figure 2
Figure 2. 

Tumeur rénale gauche prenant le contraste en périphérie.




Devant cette persistance tumorale, la patiente a eu une RF de la lésion active (Figure 3). L'opération s'est déroulée sans complication particulière. Une échographie de contraste et une tomodensitométrie effectuées à j1 postopératoire ne montraient pas de signes de complication. La patiente a pu rejoindre son domicile à j1 (premier jour) postopératoire.


Figure 3
Figure 3. 

Traitement par radiofréquence percutanée de la lésion rénale.




À j2 postopératoire la patiente a été admise aux urgences pour des douleurs de l'hypochondre gauche. Une tomodensitométrie thoraco-abdominopelvienne a été réalisée, il avait mis en évidence une fistule réno-pleurale associée à un épanchement pleural gauche minime (Figure 4, Figure 5). Un traitement conservateur de cette fistule iatrogène a été tenté, combinant une restriction hydrique et la mise en place d'un drainage urinaire interne–externe type sonde urétérale fixée à une sonde vésicale (Figure 6).


Figure 4
Figure 4. 

Fistule réno-pleurale à j2 postopératoire.




Figure 5
Figure 5. 

Épanchement pleural minime à j2 postopératoire.




Figure 6
Figure 6. 

Drainage urinaire par sonde urétérale gauche.




Quatre jours plus tard, un suivi radiologique par tomodensitométrie avait révélé la persistance de la fistule et une augmentation de l'épanchement pleural (Figure 7, Figure 8). Une ponction pleurale a été faite, la culture était stérile, l'analyse du liquide pleural avait révélé la présence d'un taux élevé de créatinine confirmant le diagnostic d'urothorax urinaire non infecté.


Figure 7
Figure 7. 

Fistule réno-vésicale persistante à j6.




Figure 8
Figure 8. 

Épanchement pleural augmenté de taille à j6.




Des contrôles suivantes par imagerie ont montré la persistance de la fistule (Figure 9, Figure 10) jusqu'au j18 postopératoire, quand l'uroscanner avait révélé la disparition complète de la fistule pleuro-rénale (Figure 11, Figure 12, Figure 13).


Figure 9
Figure 9. 

Fistule persistante à j10 postopératoire.




Figure 10
Figure 10. 

Diminution de l'épanchement pleural à j10.




Figure 11
Figure 11. 

Absence de fistule réno-pleurale à j18 postopératoire.




Figure 12
Figure 12. 

Disparition de la fistule à j18.




Figure 13
Figure 13. 

Diminution nette de l'épanchement pleural à j18.




La patiente est sortie à j21. Aucune complication n'a été signalée depuis son retour à domicile. La TDM de contrôle réalisé deux mois plus tard était sans particularité.


Discussion


Selon deux grandes études, les complications de la RF pour des tumeurs rénales surviennent chez 8 à 13 % des patients. Ces complications sont facilement traitées dans la plupart des cas [2, 3]. Les complications majeures sont les plaies intestinales, les plaies urétérales ou pyéliques, une hémorragie massive. Les complications mineures comprennent la douleur, hématome, hématurie, lésions neuromusculaires, le pneumothorax.


À notre connaissance, ce cas clinique est le seul cas dans la littérature rapportant une fistule réno-pleurale après RF percutanée.


Les questions qui se posent après la présentation de ce cas clinique sont multiples.


Y-avait-il une indication à la radiofréquence percutanée chez cette patiente ?


Sachant qu'un traitement chirurgical par tumorectomie a déjà été réalisé sur le rein gauche et s'agissant d'une maladie de VHL présentant un risque de récidive homo- et controlatéral élevé, l'indication de RF était validée.


Le risque de lésion pleurale était-il prévisible ?


La tumeur étant au niveau du pôle supérieur, le but de l'installation de la patiente en décubitus ventral (Figure 3) avait pour but d'identifier plus facilement le cul-de-sac pleural et de réduire le contact avec le cul-de-sac pleural afin d'éviter toute lésion de celui-ci par l'échauffement. Finalement cette prévention n'a pas permit d'éviter le risque de lésion pleurale.


Est-ce que le traitement proposé était approprié ?


La mise en place d'une restriction hydrique avait pour but de diminuer la diurèse même s'il n'existe pas dans la littérature une évidence scientifique de l'intérêt de la restriction hydrique dans le traitement des fistules urinaires, la dérivation urinaire par sonde urétérale permettait de décompresser la voie excrétrice afin de diminuer le débit fistuleux. Nous avons opté pour un drainage par sonde urétérale plutôt qu'une endoprothèse (sonde JJ) étant donné que la surveillance de la perméabilité de la sonde urétérale est plus facile, et la boucle de l'endoprothèse pourrait distendre les cavités rénales et retarder la cicatrisation.


En l'absence de symptômes respiratoires type dyspnée, de germe à la bactériologie du liquide de ponction pleural, d'un tableau septique et vu la forme localisée de la fistule (Figure 9, flèche rouge), nous n'avons pas posé l'indication de drainage pleural.


On trouve dans la littérature des cas décrits d'urothorax comme complication des urinomes rétropéritonéaux secondaires à une obstruction urinaire, traumatisme des voies urinaires, fibrose rétropéritonéale des maladies malignes ; dans ces cas, l'urine s'accumule dans l'espace rétropéritonéal et peut diffuser dans la cavité pleurale alors que dans notre cas, la fistule réno-pleurale est secondaire à une lésion par échauffement (lésion de nécrose pleurale et rénale) dont la physiopathologie est différente des urothorax.


Il n'existe pas dans la littérature une conduite à tenir rationnelle pour la prise en charge de ce genre de fistules réno-pleuraux.


Les études sur la RF percutanée dans le traitement des petites tumeurs rénales ont révélé que les tumeurs traitées avec RF ne prenaient plus le contraste et diminuaient de taille au fil du temps, mais il n'y a actuellement pas de critères clairement définis qui permettaient d'évaluer ou de mesurer l'efficacité de la RF [4].


Le suivi est assuré par tomodensitométrie ou imagerie par résonnance magnétique avec injection de produit de contraste qui devaient mettre en évidence l'absence de prise de contraste par la tumeur traitée [5]. Ce critère n'est pas parfait comme l'a montrée une étude récente qui a révélé la présence de tumeur résiduelle sur les recoupes anatomopathologiques des tumeurs rénales traitées par RF malgré l'absence de prise de contraste au TDM [6].


Conflit d'intérêt


Aucun.



Références



Lang H. Les techniques de destruction in situ des tumeurs rénales : où en est-on en 2009 ? Prog Urol 2009 ;  19 : 865-867 [inter-ref]
Gervais D.A., McGovern F.J., Arellano R.S., McDougal W.S., Mueller P.R. Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma: part 1, indications, results, and role in patient management over a 6-year period and ablation of 100 tumors AJR Am J Roentgenol 2005 ;  185 : 64-71
Zagoria R.J., Traver M.A., Werle D.M., Perini M., Hayasaka S., Clark P.E. Oncologic efficacy of CT-guided percutaneous radiofrequency ablation of renal cell carcinomas AJR Am J Roentgenol 2007 ;  189 : 429-436 [cross-ref]
Pavlovich C.P., Walther M.M., Choyke P.L., et al. Percutaneous radio frequency ablation of small renal tumors: initial results J Urol 2002 ;  167 : 10-15 [cross-ref]
Mayo-Smith W.W., Dupuy D.E. Adrenal neoplasms: CT-guided radiofrequency ablation-preliminary results Radiology 2004 ;  231 : 225-230 [cross-ref]
Rendon R.A., Kachura J.R., Sweet J.M. The uncertainty of radio frequency treatment of renal cell carcinoma: findings at immediate and delayed nephrectomy J Urol 2002 ;  167 : 1587-1592 [cross-ref]






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