Fistule recto-urétrale après prostatectomie : cure chirurgicale par double voie d'abord cœlioscopique et périnéale. Technique et résultats à propos de deux cas

25 juin 2009

Auteurs : J.-E. Quazza, F. Firmin, J.-P. Cossa
Référence : Prog Urol, 2009, 6, 19, 434-437




 




Introduction


La fistule recto-urétrale (FRU) après prostatectomie est une complication peu fréquente, mais aux conséquences fonctionnelles et psychologiques parfois très sévères. Une littérature peu abondante n’apporte pas de consensus quant à sa prise en charge thérapeutique. Plusieurs techniques ont toutefois été décrites. Celle que nous proposons ici apparaît particulièrement intéressante, associant les avantages d’un abord mini-invasif et d’une interposition épiploïque.


Observations


Patients


Le premier patient, âgé de 51 ans, a bénéficié d’une prostatectomie totale par voie cœlioscopique pour une tumeur localisée (PSA initial 4,7ng/ml, pT2c NX M0 R0 Gleason 3+3). Une plaie rectale, identifiée en peropératoire, a été réparée par voie cœlioscopique au moyen d’une suture en deux plans. Les suites ont été marquées par une désunion précoce de la suture rectale, avec apparition d’une fécalurie. Cela a justifié la réalisation d’une colostomie latérale iliaque gauche au 15e jour postopératoire, menée par voie cœlioscopique. Le patient a ensuite été opéré selon la technique décrite ci-après avec des suites simples à huit mois de la prostatectomie.

Le second patient, âgé de 60 ans, a également bénéficié d’une prostatectomie totale par voie cœlioscopique selon une technique extrapéritonéale [1] pour une tumeur localisée (PSA initial 12ng/ml, pT2c NX M0 R0 Gleason 3+4). Une plaie rectale, identifiée par l’auteur en peropératoire, a motivé la décision d’une conversion chirurgicale pour réparation par une suture en deux plans. Les suites ont été initialement simples, autorisant la sortie du patient au septième jour postopératoire après la reprise d’un transit normal. Le patient a été réhospitalisé au 21e jour postopératoire après un épisode de fécalurie ; l’objectivation d’une FRU sur un scanner pelvien avec opacification a motivé la décision d’une colostomie latérale iliaque gauche, réalisée par voie cœlioscopique. Le patient a ensuite été opéré selon la technique décrite ci-dessous avec des suites simples deux mois après la prostatectomie.


Technique chirurgicale


Cet article n’a pas pour objet de discuter de la conduite à tenir en peropératoire face à une plaie rectale au cours d’une prostatectomie. Il décrit la prise en charge que nous avons décidée d’adopter face à une FRU constituée.

La prise en charge initiale a imposé une documentation du trajet fistuleux par la réalisation d’un scanner avec opacification de l’ampoule rectale et a conduit à la réalisation d’une colostomie latérale de proche amont, iliaque gauche chez nos deux patients. Ce geste a été réalisé au cours d’une exploration cœlioscopique permettant de visualiser l’épiploon et de juger de sa qualité en vue d’une utilisation ultérieure. Une sonde vésicale 18Fr a été mise en place dans le même temps, et la sortie du patient a été autorisée après apprentissage de la gestion de ce double appareillage.

Chez nos deux patients, la colostomie n’a pas permis la cicatrisation du trajet fistuleux qui persistait à l’identique sur une nouvelle opacification deux mois plus tard. Ce délai doit néanmoins être respecté avant toute tentative de réparation chirurgicale, afin de garantir, avec l’éloignement des phénomènes inflammatoires, des conditions de cicatrisation optimale. L’annonce initiale du programme thérapeutique et de sa chronologie précise de réalisation améliorent son acceptation psychologique par le patient.

À deux mois, le patient a été réhospitalisé et le protocole de cure chirurgicale de la fistule a été le suivant :

pas de préparation colique ;
sondage urinaire dans le champ ;
installation en position de double équipe et badigeonnage stérile de l’ensemble de l’abdomen et du périnée.

Le premier temps cœlioscopique a consisté à effectuer un décollement coloépiploïque complet avec section du pédicule gastroépiploïque droit et pédiculisation de l’ensemble du grand epiploon sur le pédicule gastroépiploïque gauche. Nous avons utilisé un trocart de 10mm en sus ombilical et trois trocarts de 5mm respectivement dans les flancs droit et gauche et dans l’hypochondre gauche. Le tablier épiploïque ainsi mobilisé a été abaissé dans le petit bassin et sa partie la plus déclive a été repérée par un fil monobrin long. Le péritoine douglassien a été ensuite incisé.

Les trocarts ont été laissés en place et le patient a été placé en position de la taille après exsufflation, les cuisses volontairement plus fléchies sur l’abdomen. Une incision en U inversé a été réalisée, avec un sommet à mi-chemin entre la racine du scrotum et l’anus. La sonde vésicale en place permettait de repérer facilement l’urètre qui a été disséqué très largement jusqu’à la fistule. Dans notre expérience, la fistule nous est toujours apparue plus haute et plus béante que ne le laissait prévoir l’imagerie préopératoire ; la morphologie du patient, et principalement le degré d’ouverture de son arche osseuse ischiopubienne joue un rôle important dans la qualité de l’exposition. Dans les deux cas toutefois, la dissection a pu être menée sans encombre au sein de tissus remaniés par une sclérose importante ; le franchissement du trajet fistuleux a permis ensuite une progression plus aisée qui mène, après ouverture de la cavité pelvienne jusqu’à l’épiploon pédiculé.

Après résection du trajet fistuleux, nous avons procédé alors à une fermeture par suture directe de la plaie rectale puis à une réfection de l’anastomose urétrovésicale sur son bord postérieur. À ce moment, les orifices urétéraux ont été identifiés. La traction douce sur le grand épiploon au moyen du fil de repérage a permis son abaissement idéal, avec le maximum d’étoffe pour une traction minimale au sein d’un orifice à la visibilité restreinte. Son interposition entre les deux sutures urinaires et digestives a été ensuite arrimée au moyen de plusieurs points latéraux et distaux de fil résorbable, évitant tout risque de rétraction postopératoire.

Un contrôle cœlioscopique de principe a été effectué et les plaies chirurgicales ont été refermées selon les techniques habituelles. Aucun drainage autre que la sonde urinaire n’a été laissé en place. La sortie du patient a été autorisée dès reprise du transit.

À trois semaines de ce geste, nous avons procédé à une opacification urétrovésicale afin de confirmer l’intégrité de la voie urinaire puis à l’ablation de la sonde urétrale.

Après une opacification rectale, la colostomie a été ensuite fermée 15 jours plus tard par un simple abord local.


Résultats


Le temps opératoire moyen du temps principal de traitement du trajet fistuleux était de 255m (240–270min). Chez nos deux patients, les suites opératoires étaient simples et l’utilisation d’antalgiques limitée à des antalgiques de Classe 1. La durée moyenne de séjour était de cinq jours. Les pertes sanguines étaient minimes (<50cc).

La durée moyenne totale d’hospitalisation était de 18 jours, répartie en trois séjours successifs d’une durée moyenne respective de sept jours (imagerie et colostomie), cinq jours (résection de la fistule) et trois jours (fermeture de la colostomie).

Si chez le premier patient, la prise en charge s’est prolongée sur huit mois pour des raisons de concertation thérapeutique, le fruit de l’expérience a permis la conduite du programme thérapeutique complet sur une période de trois mois pour le second patient.


Discussion


La plaie rectale est une complication peu fréquente de la prostatectomie totale (1,1 à 5,7 % des séries) [2, 3, 4, 5]. Il semble que la voie cœlioscopique, notamment dans sa courbe d’apprentissage, favorise cette complication [5].

Une prise en charge optimale en peropératoire permet le plus souvent d’éviter la constitution d’une FRU. Néanmoins, le développement immédiat ou secondaire d’une FRU productive impose alors le recours à une colostomie d’amont. Les urologues se retrouvent à devoir prendre en charge une complication peu fréquente et dont la réparation n’est pas codifiée. Peu contributive, la littérature scientifique fait état de séries aux effectifs faibles, avec des techniques diverses [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8] et des échecs constatés [3, 6, 7].

Nous avons donc réfléchi à la réalisation d’une technique efficace et peu agressive, afin d’apporter au patient une solution pertinente et rapide à une situation physiquement et psychologiquement invalidante.

Nous avons écarté les abords trans-sphinctériens ainsi que le délabrement inhérent à ces voies d’abord, en raison de notre objectif mini-invasif et de notre inexpérience de ces techniques. En effet, une alternative à notre prise en charge combinée serait la voie de York-Mason [5, 6, 8]. Cependant, cette voie est une source d’échecs et surtout d’une morbidité non négligeable (section sphinctérienne anale, retard de cicatrisation) qui nous a fait reculer.

Notre connaissance mixte de la cœlioscopie digestive et des voies périnéales nous a naturellement orientés vers la technique sus-décrite.

Les avantages de la cœlioscopie en termes de délai de reprise de transit, de limitation des douleurs et de morbidité hospitalière sont démontrés. Le choix de cet abord, y compris d’emblée pour la réalisation de la colostomie apporte en outre deux intérêts supplémentaires : en visualisant l’anatomie précise de l’épiploon, il permet dans le premier temps, l’évaluation de son épaisseur et sa taille ; par ailleurs, la restriction optimale de l’abord stomial limite le risque ultérieur d’éventration secondaire après fermeture. La mobilisation et la pédiculisation épiploïque, menées sans traction excessive et sous contrôle visuel magnifié, doivent apporter une sécurité colique et splénique accrue. L’amorce pelvienne de l’abord supérieur de la zone de fistule peut en outre être aisément initiée dans le même temps, après un simple changement d’exposition. Enfin, la minimisation de l’agression pariétale reste à l’évidence le meilleur garant d’une absence de séquelles lointaines.

La voie périnéale est une voie connue de l’urologue et a déjà été proposée dans cette réparation [7]. La dissection est guidée par la sonde urétrale en place et éventuellement par un doigt rectal. Elle permet une large résection du trajet fistuleux et la réalisation de sutures sans tension sur des tissus souples et non cicatriciels. En haut, l’accès au péritoine préalablement incisé se fait sans difficulté, et l’identification du grand épiploon est facilitée par le stratagème du fil d’attente. L’abaissement est ainsi aisé et optimal, élément-clé du succès thérapeutique, car l’épaisseur du tissu éloignant les sutures ainsi que la qualité de sa vascularisation sont déterminantes, tout autant que l’absence de tension dans son positionnement jusqu’au plancher pelvien. La réalisation de points de fixation d’un monobrin résorbable est simple et contribue à empêcher toute rétraction ultérieure. Cela nous a paru supérieur à un lambeau musculaire comme proposé par certains [7].

Nous n’avons pas mis de drainage, car la situation locale d’une dissection soigneuse ne nous y engageait pas. Un contrôle cœlioscopique de principe a toutefois été réalisé en fin d’intervention chez les deux patients.

Pour le second patient, la prise en charge de sa fistule s’est étendue sur une durée totale de moins de trois mois, avec trois hospitalisations courtes et programmées. Il nous semble que ce délai est remarquable au vu de la littérature [2, 3]. Le schéma de soins a été d’autant mieux accepté par le patient qu’il lui avait été clairement et précisément exposé dès le début de sa prise en charge, c’est-à-dire au décours immédiat de l’authentification par imagerie de sa fistule.


Conclusion


Le traitement des FRU par abord combiné cœlioscopique et périnéal est possible. Sûre et peu agressive, cette voie d’abord doit être privilégiée dans la prise en charge de cette complication mal vécue par le patient et son soignant.



Références



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