Fistule prostato-rectale tuberculeuse

04 décembre 2002

Mots clés : prostate, rectum, tuberculose, fistule.
Auteurs : RABII R., FEKAK H., EL MANNI A., JOUAL A., BENJELLOUN S., EL MRINI M.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 684-686
Chez un homme de 60 ans, admis pour une orchiépididymite droite avec fistule scrotale et une fuite urinaire par le rectum, le diagnostic de tuberculose était retenu sur l'examen anatomopathologique d'un prélèvement tissulaire de la fistule scrotale. La fistule était traitée avec succès par traitement antibacillaire et une cystostomie.



La tuberculose urogénitale représente 20 à 73% de toutes les localisations extrapulmonaires de la tuberculose [3]. La localisation prostatique est de fréquence variable 4 à 77% [1, 6]. La survenue d'une fistule prostatorectale est exceptionnelle [6]. Nous rapportons un cas de fistule prostatorectale tuberculeuse.

Observation

Mr. B.L., âgé de 60 ans, sans antécédents pathologiques, a consulté pour une grosse bourse droite associée à une émission d'urine par le rectum au cours de miction sans autre trouble urinaire. L'examen physique a retrouvé un aspect d'orchiépididymite droite avec fistule scrotale. Le toucher rectal trouvait une prostate plate avec présence d'une fistule prostatorectale à 4 cm de la marge anale. L'échographie scrotale a mis en évidence un aspect d'orchiépididymite chronique droite (Figure 1).

L'urographie intraveineuse a objectivé sur le cliché permictionnel une fistule prostatorectale sans autre lésion des voies urinaires (Figure 2).

Figure 1 : Urographie intraveineuse: cliché permictionnel montrant la fistule prostato-rectale.

Un examen proctologique a été réalisé et a trouvé un orifice fistuleux à 4 cm de la marge anale en regard de la prostate; la biopsie d'un petit bourgeon a montré un infiltrat inflammatoire non spécifique sans signe de malignité.

La présence d'une masse épididymo-testiculaire avec fistule rectale a fait évoquer le diagnostic de tuberculose urogénitale compliquée d'une fistule prostatorectale. Après mise en place d' une cystostomie en urgence. La biopsie des berges de la fistule scrotale a permis de confirmer le diagnostic de tuberculose urogénitale évolutive. Le reste bilan a comporté une radiographie pulmonaire qui était normale et une recherche de BK dans les crachats et dans les urines était négative.

Une thérapie antibacillaire pendant 9 mois (2 mois SRHZ et 7 mois RH) (S : streptomicine 20 mg/kg/j, R: réfampicine 10 mg/kg/j, H : isoniazide 7 mg/kg/j, Z : pyrazinamide 35 mg/kg/j) était instaurée.

L'évolution était marquée par le tarissement de la fistule scrotale et l'arrêt de l'émission d'urine par le rectum 45 jours après le début de traitement, ce qui a permis l'ablation de la cystostomie. Après un recul de 9 mois, aucune récidive n'a été observée.

COMMENTAIRE

La tuberculose urogénitale est la conséquence d'une dissémination secondaire hématogène dans le rein du bacille de Koch (BK) à partir d'un foyer primitif habituellement respiratoire puis d'une diffusion par voie canalaire. La progression des tuberculoses pulmonaires et l'augmentation du nombre du sujets immunodéprimés laisse présager une recrudescence des localisations urinaires dans les années à venir. La localisation prostatique est rare et son incidence reste mal connue [10].

L'atteinte du système génital est d'origine canalaire, mais aussi hématogène et lymphatique, la richesse de la vascularisation explique cette atteinte [5].

La survenue de fistule prostatorectale semble être due à l'évolution creusante de l'abcès tuberculeux prostatique qui peut se fistuliser vers les organes voisins : périnée, rectum [9, 10].

La symptomatologie clinique révélatrice de l'atteinte génitale est variable. Elle peut se traduire sous forme d'orchiépididymite traïnante, résistante aux antibiotiques habituels associée ou non à une fistule scrotale. L'émission d'urine par le rectum au moment de la miction est un signe très spécifique de la fistule urétro-prostatorectale. Le diagnostic de l'origine tuberculeuse de cette fistule serait facilité lorsqu'elle est associée à une orchiépididymite fistulisée et qui doit faire réaliser une biopsie des berges voire en cas de destruction totale testiculaire une orchiépididymectomie qui confirme le diagnostic et guide le traitement [2].

L'urographie intraveineuse dépiste des lésions tuberculeuses urinaires parfois associées et surveille leur évolution sous traitement [1].

Le traitement des fistules prostato-rectales tuberculeuses comporte d'abord une dérivation urinaire par cystostomie associée à un traitement anti-bacillaire qui permet la cicatrisation de la fistule [7].

La persistance de la fistule, malgré un traitement bien suivi, amène à la chirurgie réparatrice avec excision du trajet fistuleux et fermeture en plusieurs plans décalés des orifices urinaires et digestifs avec ou sans interposition de l'épiploon [7]. De nombreuses voies d'abord ont été décrites : les voies abdominales trans-vésicales ou rétro-vésicales trans-péritonéales, les voies périnéales qui permettent un abord directe de la fistule, mais qui exposent au risque d'impuissance et d'incontinence urinaire, et la voie postérieure trans-anosphinctérienne de York-Mason [8, 11] qui offre une excellente exposition et un abord direct de la fistule sans risque d'incontinence rectale ou d'impuissance [4].

Le pronostic des fistules prostato-rectales d'origine tuberculeuse reste bon sous traitement antibacillaire associé à une dérivation temporaire des urines. Le recours à chirurgie réparatrice est possible en cas d'échec.

Conclusion

La fistule prostatorectale tuberculeuse est rare. Son diagnostic étiologique est facilité par l'association lésionnelle dont la biopsie confirme le diagnostic permettant d'entamer le traitement antibacillaire qui est souvent efficace. En cas d'échec le recours à une chirurgie réparatrice devient nécessaire.

Références

1. BENNANI S., FEKAK H., HAFIANI M., DEBBAGH A., EL MOUSSAOUI A., EL MRINI M., BENJELLOUN S. La tuberculose urogénitale à propos de 109 cas. Méd. Mal. Infect., 1999, 29, 19-25.

2. CHANG J.J., KIM M.A., LEE T., YOO H.S., LEE J.T Sonographiecfinding in tuberculous epididymitis and epididymo-orchitis. J. Clin. Ultrasound, 1997, 25, 390-394.

3. CHATTAOPADHYA A., BHATNAGAR V., ARGARWALA S., MITRA D.K. Genitourinary tuberculosis in pediatric surgical practice. J. Pediatr. Surg., 1997, 32, 1283-1286.

4. Joual A., Fekak H., Hafiani M., Rabii R., Bennani S., El Mrini M., Benjelloun S. La voie de Mason York dans le traitement des fistules urétro-prostato-rectales : discussion d'après un cas. Ann. Urol., 2000, 34, 117-118.

5. JOUAL A., RABII R., GUESSOUS H., BENJELLOUN M., EL MRINI M., BENJELLOUN S. Tuberculose testiculaire isolée. A propos d'un cas. Ann. Urol., 2000, 34, 192-194.

6. MOORE R.A. Tuberculosis of the prostate gland. J. Urol., 1997, 37, 372-384.

7. OKANEYA T., OGAWA A., WAJIKI M. Tuberculous rectourethral fistula. Urology, 1988, 31, 424-426.

8. Parks A.G., Motson R.W. Perineal repair of rectoprostatic fistula. Br. J. Surg., 1983, 70 : 725-726.

9. RABII R., RAIS H., JOUAL A., EL MRINI A., BENJELLOUN S. Les abcès prostatiques : mise au point. Ann. Urol., 1999, 4, 271-273.

10. TAZI K., NOURI M., ELKHADIR K., ELGORFI A., IBEN ATTYA A., HACHIMI M., LAKRISSA A. La tuberculose prostatique. A propos de deux cas. Ann. Urol., 1999, 4, 274-276.

11. York M. A transphincteric exposure of the rectum. Ann. Roy Coll. Surg. Eur., 1972, 51, 320.