Fistule artério-urétérale : approche diagnostique et thérapeutique

02 mars 2002

Mots clés : Fistule, Uretère, stent, artère iliaque, urétéro-iléoplastie.
Auteurs : DALMAS P, HADDAD O, JACQUIER A, LECHEVALLIER E, ANDRE M, BARTOLI JM, COULANGE C
Référence : Prog Urol, 2001, 11, 1277-1281
Le diagnostic de fistule artério-urétérale doit être évoqué lors d'une hématurie abondante ou intermittente d'apparition brutale survenant dans un contexte particulier (antécédent de chirurgie vasculaire aorto-iliaque, de cathétérisme urétéral prolongé, de radiothérapie ilio-pelvienne). Le traitement effectué en urgence doit contrôler l'hémorragie. Pour cela, la mise en place d'un stent par voie endovasculaire peut être une technique utile. Dans un second temps, une chirurgie réparatrice est nécessaire avec pontage vasculaire et traitement de la lésion urétérale.



La fistule artério-urétérale est une pathologie dont l'incidence est en augmentation [5,8]. Une soixantaine de cas a été publiée [2,9]. Il s'agit souvent d'une urgence vitale, pour laquelle la démarche diagnostique et thérapeutique n'est pas consensuelle. Nous rapportons une nouvelle observation compliquant une radiothérapie pelvienne.

Observation

Madame H., 49 ans, a subi il y a deux ans, pour un carcinome du col utérin stade T2a N0 M0, un traitement par radiochimiothérapie concomitante puis une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale et lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique. Il s'agissait d'une tumeur respectant les paramètres, la paroi pelvienne et le tiers inférieur du vagin.

La patiente a eu un an plus tard une récidive locale pelvienne avec urétérohydronéphrose droite et métastases pulmonaires, motivant la reprise d'une chimiothérapie et la mise en place d'une sonde de néphrostomie percutanée droite puis d'une sonde JJ par voie antégrade. Des changements de la sonde JJ furent réalisés tous les 3 mois depuis un an. Le traitement a permis la stabilisation de la maladie et le dernier changement de sonde a été effectué 3 mois auparavant.

La patiente a un indice de Karnofski à 100%. Elle a consulté pour des cystites à répétition accompagnées d'une hématurie macroscopique minime intermittente. Un traitement antiseptique urinaire a été prescrit.

Madame H. a été hospitalisée en urgence pour une hématurie totale d'apparition brutale avec caillotage vésical et lombalgies droites, associées à un syndrome septique sévère et une déglobulisation majeure. Il a été réalisé une réanimation médicale comprenant la transfusion de quatre culots globulaires et une antibiothérapie parentérale à large spectre. Une tomodensitométrie abdominopelvienne a permis de visualiser un caillotage de la voie excrétrice droite avec dilatation des cavités rénales droites et une cystite emphysémateuse (Figure 1).

Figure 1 : Infiltration aérique majeure de la paroi vésicale, d'origine infectieuse.

En urgence, nous avons procédé à l'ablation de la sonde double J et réalisé une UPR qui a confirmé le caillotage de la voie excrétrice droite, sans extravasation du produit de contraste. Une sonde urétérale a été laissée en place et le saignement a cessé momentanément.

Puis est survenue une récidive hématurique de façon intermittente et brutale. Une aortoartériographie objectivait alors un centimètre après l'origine de l'artère iliaque externe droite, une fuite de produit de contraste en faveur d'une lésion pseudo-anévrysmale (Figure 2).

Figure 2 : Faux-anévrysme (repéré par la flèche) situé à la naissance de l'artère iliaque externe droite.

Cette lésion était visible en regard de l'uretère droit. Un stent endovasculaire couvert de type Hémobahn® a été installé dans le même temps, excluant le faux-anévrysme et l'artère iliaque interne droite. Il a permis de stopper l'hématurie (Figure 3).

Figure 3 : Mise en place du stent endovasculaire Hémobahn®

Quelques jours après, une laparotomie exploratrice a été réalisée. Il y avait une récidive tumorale centimétrique localisée au croisement des vaisseaux iliaques et de l'uretère droit avec envahissement d'un segment iléal par contiguité. Dans le même temps opératoire, nous avons réalisé une exérèse du segment iléal envahi avec rétablissement de la continuité intestinale, une ligature de l'axe artériel iliaque commun et externe droit avec ablation du stent Hémobahn. Puis nous avons effectué une urétéro-iléoplastie droite non modelée directe (remplaçant l'uretère ilio-pelvien) associée à un pontage artériel croisé fémoro-fémoral gauche/droit prothétique.

En ce qui concerne la cystite emphysémateuse observée en urgence, celle-ci était d'origine bactérienne (Escherichia coli) et fungique (Candida albicans). Son évolution a été rapidement favorable tant sur le plan clinique (amélioration de l'état général et apyrexie) que radiologique avec disparition de l'infiltration aérique vésicale dès la 48ème heure.

Les suites opératoires furent simples, avec une disparition de l'hématurie. Le membre inférieur droit était bien vascularisé et la fonction rénale normale.

La patiente a été revue 6 mois après l'intervention : elle n'exprimait aucune plainte fonctionnelle urologique et l'UIV mettait en évidence une dilatation modérée des cavités pyélo-calicielles droites avec perméabilité de l'urétéro-iléoplastie (Figure 4).

Figure 4 : UIV à 6 mois : bonne perméabilité de la plastie urétérale.

Discussion

La fistule artério-urétérale est rare, grave et de diagnostic positif difficile. Son incidence ne cesse de croïtre depuis le début des années 80 du fait de l'augmentation du nombre des techniques endo-urologiques et vasculaires [5].

Le clinicien se doit de rechercher une fistule artério-urétérale de manière systématique devant toute hématurie macroscopique abondante d'apparition brutale (de la rapidité du diagnostic dépend le pronostic). Il sera alerté par un terrain particulier car cette fistule artério-urétérale n'existe que chez les patients présentant les antécédents suivants [2, 3, 5, 8, 9, 11, 12, 13] :

- de chirurgie génito-urinaire ou pelvienne,

- et/ou de cathétérisme urétéral prolongé,

- et/ou de radiothérapie pelvienne,

- et/ou antécédent de chirurgie vasculaire aorto-iliaque,

- et/ou pathologie vasculaire(malformative, athéromateuse...),

- et/ou de traumatisme abdominopelvien direct.

En effet dans plus de deux tiers des cas recensés dans la littérature il existe une association entre les traumatismes engendrés par la chirurgie pelvienne et un cathétérisme urétéral prolongé [2] pour la genèse de la fistule artério-urétérale. La lésion se forme le plus souvent au niveau du croisement entre l'uretère et l'artère iliaque commune [12], plus rarement avec l'artère iliaque externe ou interne [1, 2, 9].

D'un point de vue physiopathologique, la fistule se créée par la transmission des pulsations artérielles par l'intermédiaire d'un corps rigide (sonde endourétérale, prothèse vasculaire) à travers les parois d'un uretère pathologique (radique, infecté,...), conduisant à une zone de nécrose puis à la fistulisation [2, 5, 10, 11].

Cliniquement, la fistule artério-urétérale est responsable d'une hématurie macroscopique, brutale, massive et intermittente [1, 2, 9].

Elle est souvent déclenchée par l'ablation d'une sonde urétérale qui la recouvrait. La déglobulisation est fréquente conduisant à la transfusion sanguine.

Le diagnostic pré-opératoire améliore la survie car il permet une prise en charge chirurgicale spécialisée avec une équipe de chirurgie vasculaire [8, 11].

Les examens de références à pratiquer en urgence sont peu sensibles et peu spécifiques.

La tomodensitométrie abdominopelvienne, souvent pratiquée en première intention, est peu contributive. EIle permet de visualiser, dans le meilleur des cas, une relation étroite entre l'uretère et l'axe artériel, associée à un caillotage de la voie excrétrice urinaire. Elle aide également à l'exclusion d'un diagnostic différentiel (fistule artério-veineuse rénale, fracture rénale,...) [2, 9].

Dans un second temps, si le diagnostic est évoqué, il convient d'effectuer une aorto-artériographie en urgence. Elle ne visualise la fistule que dans moins d'un tiers des cas [2, 4, 9, 11, 13] mais elle permet, comme dans notre observation, de pratiquer un geste à visée thérapeutique endovasculaire, souvent salvateur dans un contexte d'urgence. Des manoeuvres de provocation par artériographie sélective sont possibles mais dangereuses [13] ; elles augmentent la sensibilité de cet examen.

Enfin l'urétéropyélographie rétrograde est l'examen le plus rentable puisque celle-ci permet de visualiser une extravasation de produit de contraste vers l'artère ou les tissus environnants dans environ un cas sur deux [2, 4, 9, 13]. C'est l'examen de référence, mais il est lui aussi dangereux car l'injection de produit de contraste peut déclencher une hématurie cataclysmique. Tout comme l'ablation d'une sonde urétérale, cet examen radiographique en lavant la voie excrétrice urinaire peut mobiliser le caillot sanguin qui obstruait la fistule [1, 2, 4, 9].

Le traitement demande une prise en charge multidisciplinaire. Il a pour objectifs de stopper l'hémorragie, drainer la voie excrétrice urinaire puis éloigner l'uretère des vaisseaux iliaques [2, 4, 9].

D'un point de vue urinaire, la conservation du rein doit être la règle et une néphrectomie avec ligature de la voie excrétrice (qui était employée couramment il y a quelques années [3, 13] ) ne serait envisageable qu'en cas extrême de nos jours.

En ce qui concerne la voie excrétrice urinaire les solutions envisageables sont la mise en place d'une néphrostomie per-cutanée, la réalisation d'une urétérostomie cutanée (temporaire ou définitive) ou d'une urétéro-iléoplastie [4, 9]. La résection-anastomose urétérale n'est pas indiquée car elle serait réalisée sur un uretère de mauvaise qualité, dévascularisé, avec un risque de nécrose secondaire important [9].

Nous avons, dans notre observation, réalisé une urétéro-iléoplastie non modelée, isopéristaltique, reliant l'uretère lombaire à la vessie, sans système anti-reflux. Nous avons choisi cette méthode du fait du bon état général de la patiente, malgré son état carcinologique métastatique.

De nombreuses techniques ont été décrites afin de réparer le défect vasculaire.

Les plus classiques sont chirurgicales (ligature artérielle simple ou associée à un pontage fémoro-fémoral ; suture directe ; pontages extra-anatomiques). La mise en place d'une prothèse vasculaire in situ est contre-indiquée en milieu potentiellement infecté et exposerait à une refistulisation urétérale.

La radiologie interventionnelle prend une place de plus en plus grande dans le traitement des fistules artério-urétérales, réalisant un traitement endovasculaire par embolisation [13] ou mise en place d'un stent couvert qui est utile en situation d'urgence. En effet, la mortalité varie selon la méthode thérapeutique utilisée [2,5,9] avec de bons résultats à court et moyen terme pour le traitement par voie endovasculaire [7]. Celui-ci permet de conserver une perméabilité vasculaire et d'exclure la fistule, en évitant les risques opératoires innérant à la chirurgie vasculaire réalisée dans un contexte souvent dramatique [6].

Cette procédure, utilisée avec succès pour la première fois en 1974, est d'utilisation courante mais nécessite une équipe de radiologues entraïnés. Elle permet de passer outre la difficulté d'un geste chirurgical d'urgence qui a des taux de complications per- et post-opératoires importants. KERNS utilise un stent couvert veineux [7].

Malgré cela le traitement endovasculaire n'est pas satisfaisant à long terme car pour l'instant aucune étude n'a mis en évidence un réel bénéfice chez les patients ayant gardé ce matériel prothétique sur une longue période [5]. Il y a un manque d'information sur la longévité de ce matériel qui de plus est souvent mis en place sur des tissus pathologiques (post-radiques, infectés,...) avec risque thrombotique du à l'hyperplasie intimale, récidive de la fistule, infection du stent [5].

Dans le cas clinique présenté, la mise en place d'un stent endovasculaire ne nous a pas paru être une solution définitive. Nous avons, dans un second temps, réalisé un traitement chirurgical conventionnel par pontage croisé, associé à l'urétéro-iléoplastie.

De nos jours, la meilleure prise en charge diagnostique et thérapeutique des fistules artério-urétérales permet de faire diminuer la mortalité de 60% dans les années 1970 à 30% de nos jours [5]. Celle-ci est encore élevée malgré un traitement plus précoce et plus efficace.

Cette pathologie reste rare, mais son incidence augmente du fait des actes endo-urologiques utilisant un cathétérisme urétéral prolongé (sondes simple ou double J). Il faut donc que la fistule artério-urétérale soit le diagnostic à exclure devant toute hématurie abondante survenant dans un contexte évocateur. La prévention consiste à éviter le cathétérisme urétéral prolongé chez les patients à risques vasculaires. Une épiplooplastie est souhaitable, chez les patients à risque, afin d'éloigner l'uretère de l'axe iliaque durant toute chirurgie pelvienne [2, 9].

Conclusion

La prise en charge diagnostique et thérapeutique d'une fistule artério-urétérale se fait dans un contexte d'urgence hémorragique souvent dramatique. La mise en place d'un stent couvert par voie endovasculaire est utile lorsque le contexte clinique et le plateau technique le permettent. Les résultats sont difficilement évaluables du fait de la rareté des cas recensés. Un traitement préventif, par une chirurgie réglée, chez les patients exposés à la survenue d'une fistule artério-urétérale, est le traitement idéal.

Références

1. ANDREASEN J., FAHRENKRUG L., MADSEN P. Massive hematuria due to iliac artery-ureteral fistula case report. Eur. J. Surg. 1991, 157: 223-224.

2. BATTER S., McGOVERN F., CAMBRIA R. Ureteroarterial fistula: case report and review of the literature. Urology. 1996, 48: 481-489.

3. CASS A. S., ODLAND M. Ureteroarterial fistula: case report and review of literature. J. Urol., 1990, 143: 582-583.

4. DYKE C., FORTENBERRY F., KATZ P. Fistules artério-urétérales : rapport d'un cas de la littérature. Ann. Chir. Vasc., 1991, 5: 282-285.

5. FEUER D., CIOCCA R., NACKMAN G.. Endovascular management of ureteroarterial fistula, case reports. J. Vasc. Surg., 1999, 30: 1146-1149.

6. GIBBONS M., O'DONNELL S., LUKENS M. Treatment of ureteroiliac artery fistula with an intraluminal endovascular graft. J. Urol., 1998,159: 2083-2084.

7. HAN K. R., PANTUCK A. J., SIEGEL R. L., BODNAR L. J., CIOCCA R. G., NOSHER J. L., WEISS R. E., CUMMINGS K. B., PERROTTI M. Endovascular stent graft for management of ureteroarterial fistula after orthotopic bladder substitution. Techniques in Urology.,1999, 3: 169-173.

8. KERNS D. B., DARCY M. D., BAUMANN D. S., ALLEN B. T. Autologous vein-covered stent for the endovascular management of an iliac artery-ureteral fistula: case report and review of the literature. J. Vasc. Surg., 1996, 24: 680-686.

9. MENASSE F., ROSSI D., HECKENROTH H.. Fistules urétéro-artérielles: à propos de deux cas et revue de la littérature. Prog. Urol., 1997, 7 : 1007-1011.

10. PUPPO P., PERACHINO M., RICCIOTTI G., ZINICOLA N., PATRONE P.E. Ureteroarterial fistula : a case report. J. Urol., 1992, 148 : 863-864.

11. QUILLIN S. P., DARCY M. D., PICUS D. Angiographic evaluation and therapy of ureteroarterial fistulas. Am. J. Radiol., 1994, 162 : 873-878.

12. SEXTON W., ROUTH W., McCULLOUGH D. Hypogastric arterio-ureteral fistula. J. Urol., 1998, 159: 196-197.

13. VANDERSTEEN D. R., SAXON R. R., FUCHS E., KELLER F. S., TAYLOR L. M. Jr., BARRY J. M. Diagnosis and management of ureteroiliac artery fistula: value of provocative arteriography followed by common iliac artery embolization and extraanatomic arterial bypass grafting. J. Urol., 1997, 158: 754-758.