Faux-pas du coït et rupture urétrale complète

25 mars 2009

Auteurs : B. Molimard, X. Durand, F.-R. Desfemmes, E. Deligne, P. Berlizot, A. Houlgatte
Référence : Prog Urol, 2009, 3, 19, 226-228




 




Introduction


La rupture de l’albuginée des corps caverneux du pénis est un évènement peu fréquent survenant le plus souvent chez l’adulte jeune au cours d’un rapport sexuel (0,63 % des urgences urologiques) [1]. La rupture de l’urètre est la principale lésion associée à rechercher. Lorsque les deux corps caverneux et l’urètre sont complètement sectionnés, cela réalise une véritable amputation interne de verge compromettant le pronostic fonctionnel érectile et mictionnel du patient. La prise en charge chirurgicale précoce permet une bonne récupération fonctionnelle.


Observation


Nous rapportons le cas d’un patient de 34 ans qui s’est présenté aux urgences 6heures après un rapport sexuel traumatisant. À l’examen, il y avait un hématome localisé sur la face antérieure de la verge et un œdème sous-cutané (Figure 1), une dépression palpable au niveau de la face postérieure de la verge à 6cm du méat et un globe urinaire douloureux.


Figure 1
Figure 1. 

Pénis en aubergine et cathéter sus-pubien.




L’interrogatoire a permis de préciser une douleur initiale intense et une sensation de craquement associée à une détumescence rapide. Le mécanisme était un faux pas du coït, la verge en érection ayant frappé violemment le périnée.

La prise en charge initiale a compris la pose d’un cathéter sus-pubien, l’introduction d’un traitement anti-androgénique afin de prévenir les érections, un traitement anti-inflammatoire local et une antibiothérapie par voie générale.

À l’IRM, il y avait une fracture des deux corps caverneux et une lésion de l’urètre associée (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

IRM, rupture des corps caverneux et lésion urétrale.




La prise en charge chirurgicale a eu lieu 48heures après l’admission pour permettre la régression de l’œdème et l’organisation de l’hématome :

l’incision coronale du sillon balanopréputial avec dégantage complet du pénis ;
l’hémostase prudente afin de préserver le capital vasculaire de la verge ;
l’évacuation de l’hématome qui mettait en évidence une fracture transversale du corps caverneux droit et gauche sur toute leur face postérieure ainsi qu’une rupture complète de l’urètre pénien, la verge était ainsi retenue que par la face antérieure des corps caverneux (Figure 3) ;
la mise en place d’une sonde urétrovésicale 20 CH sous contrôle de la vue pour remettre en continuité l’urètre pénien ;
le temps de réparation : corps caverneux gauche puis droit par des points séparés de fils résorbables, puis suture du corps spongieux par des points séparés de fils lentement résorbables.


Figure 3
Figure 3. 

Exposition des lésions, on voit parfaitement les deux corps caverneux et l’urètre sectionnés à la base de la verge.




Les suites opératoires étaient simples sous antibiothérapie, anti-inflammatoire et prévention des érections sous acétate de ciprotérone.

À l’urétrocystographie antérograde de contrôle à j15 (cathéter sus-pubien en place), il y avait une fistule urétrale imposant la prolongation de la sonde à demeure. Au contrôle effectué au bloc opératoire à j35, il y avait un assèchement de cette fistule et un calibre urétral satisfaisant (Figure 4).


Figure 4
Figure 4. 

Urétrocystographie antérograde mictionnelle, j35, disparition de la fistule.




Le patient a été revu en consultation trois mois après l’intervention :

sur le plan mictionnel : débitmétrie très satisfaisante (débit max=30ml/s) ;
sur le plan sexuel : tumescence non douloureuse avec intromission possible, coudure de verge de 15°.


Discussion


Le mécanisme lésionnel principal de la fracture des corps caverneux est une torsion ou une flexion brusque du pénis en érection au cours d’un rapport sexuel. L’albuginée est le fascia le plus résistant de l’organisme mais son épaisseur diminue de 2mm, pénis flaccide à 0,25mm en érection. La fracture des corps caverneux n’est pas rare avec 1642 cas recensés par Eke entre 1935 et 2001 mais l’association avec une fracture de l’urètre ne se retrouve que dans 3 à 38 % des cas, celle-ci est le plus souvent partielle et exceptionnellement complète comme dans notre observation [2, 3, 4].

La prise en charge chirurgicale immédiate est désormais recommandée pour l’ensemble des fractures des corps caverneux, surtout en cas de rupture associée de l’urètre. Afin de ne pas ignorer une éventuelle lésion urétrale, Fergany propose une urétrocystographie préopératoire à tous les patients présentant une urétrorragie après fracture du pénis et dans tous les cas, la plupart des auteurs proposent une urétroscopie peropératoire au moindre doute de lésion urétrale associée [4, 5].

Enfin, il semble que l’association d’une lésion urétrale ne modifie pas la capacité érectile ultérieure [3, 5].

Les complications précoces sont infectieuses, prévenues par une antibioprophylaxie, ou ischémiques avec nécrose de la verge. À plus long terme, les érections douloureuses, les hématomes persistants évoluant vers l’abcédation et l’impuissance sont rencontrés dans 10 à 53 % en cas de traitement conservateur et sont beaucoup plus rare après chirurgie (0–8,2 %) [1].


Conclusion


La fracture bilatérale des corps caverneux associée à une rupture urétrale complète est exceptionnelle. Le pronostic fonctionnel érectile et mictionnel est mis en jeu. La prise en charge chirurgicale précoce permet l’évacuation de l’hématome, la suture des corps caverneux et de l’urètre sur une sonde vésicale tutrice. Malgré la gravité des lésions, un résultat satisfaisant est observé dans notre observation.



Références



Nicolaisen G.S., et al. Rupture of the corpus cavernosum: surgical management J Urol 1983 ;  130 : 917-919
Eke N. Fracture of the penis Br J Surg 2002 ;  89 : 555-565 [cross-ref]
Fergany A.F., Angermeier K.W., Montague D.K. Review of Cleveland Clinic experience with penile fracture Urology 1999 ;  54 : 352-355 [inter-ref]
Zargooshi J. Penile fracture in Kermanshah, Iran: report of 172 cases J Urol 2000 ;  164 : 364-366 [cross-ref]
Grima F., et al. Prise en charge des traumatismes des corps caverneux du pénis Prog Urol 2006 ;  16 : 12-18






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