Faut-il remettre en vigueur l’ancienne dichotomie « urgences motrices » – « urgences sensitives » ?

25 décembre 2019

Auteurs : G. Amarenco, B. Peyronnet, C. Hentzen
Référence : Prog Urol, 2019, 17, 29, 1007-1010




 



L'ICS est passée par-là, des grands experts se sont réunis, des grands concepts ont été balayés, des recommandations ont été édictées [1] et même traduites par d'autres très considérés experts [2]... et pourtant, nous avons toujours autant de mal à bien comprendre et à bien choisir nos termes quand nous évoquons, décrivons et traitons les symptômes « d"hyperactivité vésicale » (HAV) de nos patients.


Et quel paradoxe de parler d'hyperactivité de « vessie » quand c'est l'urètre qui dysfonctionne [3], quand c'est la musculature périnéale qui fait des siennes [4], et plus encore quand c'est le cerveau qui dérape [5]...


L'ancienne dichotomie était simple : d'un côté, les urgences motrices (que l'on appelait volontiers « instabilité » et probablement à juste titre en raison du caractère pas forcément permanent et très labile de l'HAV...), supposées renvoyer à une pathologie, à un dysfonctionnement de la vessie et que l'on avait bien envie de traiter par des anticholinergiques ; et de l'autre les urgences sensorielles... que l'on traiterait bien volontiers aujourd'hui par des béta3 agonistes adrénergiques ou par une neuro-modulation tibiale voire sacrée.


Il est d'ailleurs très étonnant que les grands essais thérapeutiques concernant l'HAV (puisque tel est désormais son terme consacré...) n'aient portés que sur des populations générales d'HAV sans guère de segmentation physiopathologique (moteur vs sensitif par exemple). Cela explique le succès très moyen des anticholinergiques (guère supérieur au placebo...) et tout autant le marché colossal qu'a représenté (un temps) l'HAV, certains s'étant même demandé si quelques-uns des experts qui avaient prôné une telle définition si large de cette HAV n'étaient pas suspects de collusion avec une certaine industrie permettant la prescription larga manu de ces médications pas toujours adaptées au mécanisme réel du dysfonctionnement périnéo-sphinctéro-cortico-psycho-vésical.


Nul examen complémentaire (dosage urinaire de bio-marqueurs, analyse du microbiome, explorations morphologiques ou endoscopiques, explorations neurophysiologiques), y compris le bilan urodynamique, permet de choisir de manière ordonnée et réfléchie, en fonction d'un mécanisme physiopathologique supposé, un traitement spécifique.


L'examen clinique, et plus exactement l'interrogatoire, est le seul moyen d'essayer de stratifier les différentes typologies d'urgences mictionnelles, et partant d'essayer d'en hiérarchiser le traitement.


L'urgence est d'abord le ressenti physiologique d'un vulgaire message sensitif afférent. Mais c'est parfois une émotion ou plus exactement un vécu émotionnel et parfois affectif dépassant la simple fonction d'information de la volumétrie vésicale, témoignant alors de la diffusion en dehors des zones élémentaires du traitement du signal sensitif (cortex parieto-thalamique) de cette sensation. Ceci explique certaines manifestations végétatives de fort besoins physiologiques d'uriner (tachycardie, érythème, modifications tensionnelles), et de la confusion possible de ces urgences extrêmes avec une sensation de douleur. En conditions physiologiques, l'urgence n'est que le stade ultime de la sensation habituelle et confortable du besoin d'uriner qui croit en fonction de la réplétion vésicale, témoignant de la stimulation progressive et sommée des récepteurs proprioceptifs et des volo-récepteurs vésicaux. En conditions pathologiques, l'urgence, qui devient alors sémantiquement une urgenturie, est questionnable quant à son mécanisme physiopathologique. Dans le premier cas (l'urgence habituelle de tout un chacun), il s'agit d'un phénomène physiologique qui permet une miction socialement acceptable car pouvant être anticipée (progression du besoin), ou différée (réflexe périnéo-détrusorien inhibiteur dont on connait la part sensitive [6]).


Dans le deuxième cas, l'urgenturie se distingue sémiologiquement de l'urgence mictionnelle physiologique par le caractère soudainement, brutalement, immédiatement urgent du besoin sans précession d'une graduelle progression de l'envie d'uriner. Il s'agit alors de la traduction d'une altération pathologique dont il importe d'essayer de situer le niveau afin de mieux orienter la thérapeutique.


La miction est un acte réflexe, essentiellement intégré dans la mÅ“lle sacrée, sous contrôle encéphalique via des voies de transmission médullaire. Le contrôle est double, à la fois somatique (contraction sphinctérienne volontaire) et végétatif, le système parasympathique sacré présidant à la contraction du détrusor et le système sympathique dorso-lombaire à la relaxation de ce muscle et à la contraction sphinctérienne. Les centres activateurs et inhibiteurs encéphaliques (frontaux et pontiques), permettent en sus de la régulation locale (transduction du signal par l'urothélium vésical), un cycle continence-miction harmonieux, avec un remplissage vésical sans élévation de pression et une miction facile, sans hypercontraction detrusorienne per-mictionnelle, et complète sans résidu.


Mais cette miction, en dehors des cas pathologiques procédant d'une déshinibition du réflexe mictionnel par lésions neurogènes médullaires ou encéphaliques, est toujours modulée, volontairement acceptée ou différée. L'intervention du sous-cortex dans le contrôle vésical rends compte de la modulation inconsciente de ce réflexe pouvant être alors exacerbé ou à l'inverse inhibé. C'est ainsi que des urgences mictionnelles psycho-comportementales, véritablement Pavloviennes, sont souvent observées en clinique (syndrome clef-serrure), de même que des impériosités psycho-sensorielles (audition d'eau ruisselante, temps froid, immersion des mains, contact avec l'eau) ou psycho-émotionnelles (orgasme, frayeur, fou-rire, anxiété). À l'inverse, certaines inhibitions psycho-comportementales, telles que la parurésie, peuvent altérer le déclenchement du réflexe mictionnel.


La littérature concernant ces urgences « psycho-sensorielles » est assez limitée. Il existe des données animales sur les variations physiologiques induites par une exposition au froid. Imamura & al. [7] ont mis en évidence qu'une telle exposition au froid pouvait induire des modifications cystomanométriques, avec apparition d'une hyperactivité détrusorienne, augmentation de la pression vésicale de base, majoration de la pression maximale et réduction de la capacité maximale.


En 1987, Sutherst & al. [8] mettaient en évidence le rôle « gâchette » du lavage des mains chez les patientes présentant une HAV. Kondo & al. [9] ont défini en 1992 la « Hand washing urinary incontinence » avec la perte involontaire d'urine en réponse à un lavage de mains, l'audition d'eau ruisselante, ou l'exposition au vent froid en hiver et dont la prévalence chez 4646 patients était de 3 % pour les moins de 50 ans et 16 % chez les plus de 60 ans.


L'association entre le syndrome d'hyperactivité vésicale et des facteurs « psycho-sensoriels » a déjà été objectivée par Ghei et al. [10], qui montraient dans une population de 1797 patients HAV une association entre urgenturie et l'exposition au froid pour 46 % des patients, entre urgenturie et l'audition d'eau ruisselante pour 42 % des patients dont 15 % avec incontinence urinaire associée. Mais à ce jour, les mécanismes physiologiques et physiopathologiques exacts impliqués dans ces phénomènes d'urgences psycho-sensorielles restent inconnus. Une anomalie du traitement, de l'intégration, de la modulation ou de l'inhibition du message afférent sensitif par les structures cortico-sous-corticales est néanmoins hautement probable.


Les urgences psycho-comportementales sont bien connues et fréquemment observées.


Ainsi Ghei et al. [10] retrouvent dans une population de 1797 patients HAV, une association entre l'urgenturie et le « syndrome clé-porte » pour 52 % des patients. Su et al. [11] ont évoqué la participation d'un réflexe de type pavlovien à ces incontinences déclenchées par un facteur « gâchette », en montrant l'association systématique d'au moins un facteur environnemental considéré comme proche sur le plan temporel et/ou spatial des conditions de mictions habituelles chez 64 patients HAV.


Ainsi, nombre d'urgences ou d'urgenturies, peuvent-elles être induites par ces stimuli indépendamment de toute stimulation volumétrique intra-vésicale ou de toute modification du tonus et/ou des pressions détrusoriennes [12, 13, 14].


Ces mictions déclenchées par des stimuli extra vésicaux [15, 16], définissent le concept de miction cognitive initialement décrit par Gillepsie [17]. C'est ainsi, qu'à partir d'interview structurée de femmes avec « brainstorming » sur leur comportement mictionnel, leur sensation vésicale et leurs raisons d'aller uriner, qu'il s'avère que très peu de mictions effectuées sont en lien avec une réelle sensation vésicale. Il s'agit en règle d'une analyse temporelle basée sur l'expérience du sujet entre le volume des apports hydriques, le délai supposé d'apparition du besoin d'uriner, le type d'activités prévues, la disponibilité des toilettes et leur « qualité ». Il s'agit donc de miction d'opportunité, sans corrélation à la réelle capacité vésicale et à la sensation de besoin [18]. Ceci témoigne de l'importance des fonctions exécutives dans le contrôle et le déclenchement mictionnel.


Les mécanismes attentionnels jouent un rôle majeur dans la perception, l'intégration et la modulation du besoin et donc de la réplétion vésicale, interférant ainsi dans le contrôle élémentaire cortico-protubérantiel du cycle continence-miction. La réplétion vésicale et plus exactement la (ou les) sensation(s) de besoin d'uriner, interviennent dans la modulation des mécanismes attentionnels qu'il s'agisse d'attention sélective ou focalisée, d'attention visuo-spatiale, d'attention soutenue, d'attention divisée, de capacité d'attention et de flexibilité cognitive. Un fort besoin d'uriner détourne ainsi l'attention et à l'inverse un détournement d'attention peut inhiber le besoin d'uriner [19]. L'existence d'un fort besoin d'uriner entraine ainsi une augmentation du nombre d'erreurs aux tests, diminue le temps de réaction et induit un comportement de précipitation. Les mécanismes attentionnels jouent aussi sur la modulation des pressions urétrales [20] probablement par une action directe du locus cÅ“ruleus (qui fait partie du système noradrénergique) et qui est largement impliqué dans les mécanismes d'éveil, de vigilance, et qui facilite les décisions en rapport au comportement dirigé vers la tâche à accomplir.


Le type d'urgenturie va donc dicter le choix thérapeutique et l'interrogatoire permet souvent de préciser leur type.


Les urgences « motrices » sont souvent l'apanage du neurologique mais sont aussi souvent rencontrées au cours de l'HAV idiopathique. Un besoin soudainement urgent, survenant sans aucune circonstance particulière (pas de changement de position, pas d'effort, pas de marche, pas de stimuli sensoriels tels que l'audition d'eau, le contact de l'eau sur un membre, sur le périnée, l'exposition au froid, l'absence d'un événement émotionnel simultané comme une douleur, une frayeur, un fou-rire, un orgasme, l'absence d'un rapprochement en des lieux où la miction espérée peut survenir) sont des arguments majeurs pour une telle instabilité motrice qui peut alors procéder d'une hyperactivité du détrusor. Anticholinergiques et peut-être désormais d'emblée une neuromodulation tibiale [21] sont sans nul doute à essayer.


Les urgences psycho-sensorielles (eau, froid) vont mieux répondre à l'inhibition des afférences sensitives par la neuromodulation tibiale ou sacrée ou à la rééducation périnéale par exacerbation du réflexe périnéo détrusorien inhibiteur.


Les urgences psycho-émotionnelles (frayeur, orgasme, giggle-incontinence), où il est facile d'incriminer une dysrégulation urétro-sphinctérienne par altération dopaminergique, pourrait peut-être tirer utilement partie de telles manipulations pharmacologiques centrales (dopaminergique) ou périphériques (midodrine, duloxétine).


Les urgences psycho-comportementales (syndrome clef-serrure/latchkey syndrome ) sont à l'évidence justiciables de traitements comportementaux (hypnose, pleine conscience, neuromodulation trans-auriculaire du nerf vague, reconditionnement).


Quant aux urgences d'orthostatisme, la rééducation périnéale, la duloxétine et en cas d'échec une solution chirurgicale à visée « sphinctérienne » (injections, ballonets...) semblent bien en adéquation avec les mécanismes physiopathologiques supposés.


Ainsi, l'HAV n'est pas une et indivisible. La détermination du type d'urgences, si différentes sémiologiquement (si tant est que l'on prenne la peine et le temps d'interroger les patientes...), devrait bien être le fil conducteur de nos stratégies thérapeutiques.


« Chacun son métier, et les vaches seront bien gardées », a dit le poète (Jean-Pierre Claris de Florian). En le paraphrasant, « À chaque type d'urgence, son traitement » pourrait bien être un adage thérapeutique à adopter...


Déclaration de liens d'intérêts


G.A. : consultant et orateur pour Allergan, Astellas, Pierre-Fabre, Coloplast, FSK.


B.P. : consultant pour Astellas, Allergan, Medtronic, Boston Scientific.


C.H. : orateur pour FSK.



Références



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