Faut-il faire un examen extemporané systématique lors d'une chirurgie conservatrice pour carcinome à cellules rénales?

20 janvier 2007

Mots clés : chirurgie conservatrice, Rein, Cancer, examen extemporané, néphrectomie.Niveau de preuve : 3
Auteurs : TIMSIT M.O., MEJEAN A., BORDENAVE M., CHRETIEN Y., LEROUX S., DUFOUR B., THIOUNN N
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 550-553
Objectif: Evaluer de façon prospective l'utilité de l'examen extemporané lors d'interventions conservatrices pour carcinome à cellules rénales (RCC) dans des indications exclusivement électives et évaluer la réalité des marges de sécurité. Matériel et méthodes: De 1997 à 2001, 220 chirurgies conservatrices pour RCC ont été réalisées dans notre service :104 étaient des tumorectomies d'indication élective dont 61 ont été étudiées prospectivement. L'âge moyen des 61 patients était de 59,4 ans (34,2 à 78,5). La taille moyenne des tumeurs était de 32 mm (12 à 50). Elles étaient périphériques dans 51 cas et en position juxta-hilaire dans 10 cas. Les marges étaient évaluées macroscopiquement par le chirurgien, puis la pièce était systématiquement adressée en extemporané. Les marges incomplètes, (négatives mais sans marge de sécurité), étaient distinguées des marges positives sur l'analyse histologique définitive. L'épaisseur des marges de sécurité était mesurée au niveau des extrémités corticales et profondes de la pièce opératoire. Le suivi moyen était de 78,5 mois (52 à 101).
Résultats : Les types histologiques de RCC étaient conventionnels à cellules claires (n=42), tubulo-papillaires (n=17) et chromophobes (n=2), de stade pT1 (n=57) et pT2 (n=4), et de grade 1 (n=16), 2 (n=35) et 3 (n=10). Aucune marge n'était positive. L'épaisseur moyenne de la marge de sécurité était de 7mm en périphérie et de 2mm en profondeur sans corrélation entre ces deux valeurs. Les chirurgiens ont conclu à la présence de 51 marges complètes et 10 marges incomplètes contre respectivement 53 et 8 en examen histologique. L'examen extemporané n'a jamais modifié le cours de l'intervention. Tous les patients étaient vivants et indemnes de récidive au dernier contrôle.
Conclusion : L'évaluation macroscopique des marges par le chirurgien est précise et permet le plus souvent d'éviter une analyse extemporanée inutile. Néanmoins, en cas de marges jugées incomplètes par le chirurgien, l'examen extemporané est impératif afin d'éviter les marges positives, ce qui doit rester le principal objectif de la chirurgie conservatrice.

Depuis la première néphrectomie partielle (Czerny, 1887), la chirurgie conservatrice a progressivement trouvé sa place dans le traitement du carcinome à cellules rénales [1]. En raison d'une étude dogmatique datant de 1969 [2] elle est restée longtemps réservée aux indications impératives avant de connaïtre une large diffusion dans le cadre de la chirurgie d'épargne néphronique ouvrant la voie aux indications relatives puis électives. Il est maintenant bien établi que le chirurgie conservatrice représente le gold standard du traitement des carcinomes à cellules rénales de moins de 4cm [3,4].

Cependant, le principal objectif reste l'exérèse complète de la lésion ce qui implique la négativité des marges de résection. Cet impératif revêt une importance d'autant plus que grande que l'indication est élective puisque l'on met alors en balance le devenir néphrologique des patients avec les objectifs carcinologiques. A ce titre, nombreux sont les défenseurs de l'examen extemporané systématique.

Pourtant, la réalisation d'une extemporanée dans les délais imposés par un éventuel clampage pédiculaire peut parfois représenter une difficulté pratique, en particulier si la voie d'abord est laparoscopique.

Ainsi, l'objectif de cette étude était d'évaluer, de façon prospective, la validité de l'examen macroscopique per-opératoire de la pièce d'exérèse par le chirurgien afin de mieux sélectionner les indications formelles de l'analyse extemporanée microscopique.

Matériel et méthodes

De janvier 1997 à janvier 2001, 104 patients ont subi une chirurgie conservatrice pour carcinome à cellules rénales dans une indication élective. Parmi eux, 61 patients consécutifs ont été étudiés prospectivement. L'âge moyen était de 59,4 ans ( 34,2 à 78,5) et ils avaient tous une clairance calculée de la créatinine supérieure ou égale à 110 mL/min. D'après les tomodensitométries thoraco-abdomino-pelviennes pré-opératoires, le diamètre moyen des tumeurs était de 32 mm (12 à 50), et l'on ne retrouvait ni extension ganglionnaire, ni thrombus veineux, ni métastase viscérale. La localisation des tumeurs était juxta-hilaire dans 10 cas et à distance du hile chez les 51 autres patients.

Tous les patients ont été opérés par lombotomie sur la 11ème ou 12ème côte. Le contrôle de l'hémostase était réalisé par clampage pédiculaire avec refroidissement selon le protocole de la Cleveland Clinic [5] (n= 8), sans refroidissement (n=38) ou par clampage parenchymateux [6] (n=15). Après avoir entamé le cortex rénal péri-tumoral au bistouri électrique, l'exérèse était systématiquement poursuivie aux ciseaux ou à la lame froide.

Sur l'examen histologique définitif, les marges étaient considérées comme complètes lorsqu'une couronne continue de parenchyme rénal sain entourait la lésion et comme incomplètes, mais néanmoins négatives, lorsque la capsule tumorale était focalement exposée, c'est-à-dire en l'absence de marge de sécurité. Enfin, les marges étaient positives lorsque les cellules tumorales arrivaient au contact de la zone encrée.

Lors de chaque intervention, le chirurgien notait son évaluation macroscopique des marges (complètes vs incomplètes) avant d'adresser la pièce pour examen extemporané en marquant l'éventuelle zone douteuse à l'aide d'un fil serti.

Pour chaque pièce de tumorectomie, l'épaisseur de la marge de sécurité était mesurée, avant fixation, au niveau de la partie corticale de la lésion mais aussi dans sa partie la plus mince correspondant à l'extrémité la plus profondément enchâssée dans le parenchyme rénal.

L'analyse histologique permettait aussi de préciser le type histologique [7], le grade nucléaire [8] et la présence d'éventuelles lésions microsatellites dans le parenchyme rénal péri-tumoral.

Il n'y a pas eu de perdus de vue. Tous les patients ont été régulièrement suivis en consultation avec un scanner ou une échographie tous les 6 mois pendant 2 ans puis annuels, pendant une durée moyenne de 78,5 mois (52 à 101).

Résultats

Il s'agissait de 42 carcinomes à cellules claires (68,9%), 17 tubulo-papillaires (27,8%) et 2 carcinomes à cellules chromophobes (3,3%) de stade pT1 (n=57) et pT2 (n=4). 51 tumeurs étaient de bas grade nucléaire (16 tumeurs de grade 1 et 35 de grade 2) et 10 étaient de grade 3. Les résultats de l'évaluation des marges par le chirurgien, l'extemporanée et l'examen histologique définitif sont reportés dans le Tableau I. Aucune marge positive n'a été observée. Il n'y a pas eu de discordance entre l'examen extemporané et l'histologie définitive concernant le statut des marges.

L'épaisseur moyenne de la marge de sécurité au niveau de l'extrémité corticale de la lésion était de 7 mm (4 à 10) alors qu'elle n'était que de 2 mm (0 à 5) au niveau de la partie profonde (Figure 1). La Figure 2 montre l'absence de corrélation entre ces deux mesures pour l'ensemble des spécimens.

Un adénome satellite au sein du parenchyme péri-tumoral a été retrouvé dans 4 cas de tumeur papillaire. Tous les patients étaient en vie et indemnes de récidive locale ou métastatique au dernier contrôle.

Tableau I : Résultats de l'évaluation des marges selon le procédé (macroscopique par le chirurgien, analyse extemporanée, histologie définitive).
Figure 1 : Représentation schématique des mesures de l'épaisseur des marges de sécurité. L'épaisseur corticale (a) correspondait à l'épaisseur de parenchyme sain autour de la partie corticale de la tumeur. Elle indiquait à quelle distance de la lésion l'opérateur avait initié la tumorectomie. L'épaisseur en profondeur (b) correspondait à la plus petite épaisseur de parenchyme rénal péri-tumoral retrouvée lors de l'analyse histologique.
Figure 2 : Moyenne de l'épaisseur des marges en profondeur en fonction de l'épaisseur corticale. Il n'existait pas de corrélation entre l'épaisseur de la marge de sécurité au niveau de la partie corticale de la tumeur et son épaisseur au fond du lit tumoral. Ainsi, initier la tumorectomie à distance de la lésion n'était pas associé à une plus grande marge de sécurité en profondeur.

Discussion

Les résultats de cette étude montrent la fiabilité de l'évaluation macroscopique per-opératoire réalisée par le chirurgien. Pour ce qui est de la détection de marges incomplètes, la valeur prédictive positive était de 80%, et la valeur prédictive négative de 100% c'est-à-dire qu'aucune marge n'a été considérée à tort comme complète par le chirurgien. Au contraire, dans 2 cas, l'évaluation macroscopique réalisée par le chirurgien a conclu à un statut incomplet des marges alors que l'histologie définitive a montré que la capsule tumorale n'était pas exposée. Il faut souligner le fait que l'examen extemporané ne peut de toute façon concerner l'ensemble de la pièce opératoire et que les anatomopathologistes décident eux-mêmes de la zone à examiner au microscope après avoir macroscopiquement évalué le statut des marges. Il semble donc fondamental que le chirurgien procède à cette évaluation lui-même et, en cas de zone suspecte, place un fil repère guidant l'analyse extemporanée. Dans notre expérience, l'ouverture per-opératoire de la pièce sur back-table peut être d'une aide précieuse pour vérifier la présence de parenchyme rénal autour de la capsule tumorale.

Les 61 patients de notre étude ne représentent qu'un échantillon des 104 tumorectomies réalisées dans notre service dans des indications électives pendant la même période. Il ne s'agit pas d'une randomisation puisque les patients étaient inclus lorsque deux paramètres étaient réunis : présence d'un opérateur investigateur de l'étude et disponibilité d'un anatomopathologiste expert pour l'extemporanée, ce qui introduit un biais de sélection évident. Toutefois, puisque les patients n'étaient pas sélectionnés selon les caractéristiques des tumeurs ni leur localisation, on peut considérer que cet échantillon est représentatif de la population totale.

Dans une étude rétrospective récente de 301 patients, Duvdevani [9] rapporte un total de 1,3% de marges positives sur l'analyse définitive, correspondant toutes à des faux négatifs de l'examen extemporané. Ces données tendent à remettre en question la validité de cet examen. Si, dans notre série, l'analyse définitive a toujours été concordante avec l'analyse extemporanée, cette dernière n'a cependant jamais entraïné de modification dans le déroulement de l'intervention.

On peut donc considérer que cet examen a été inutile dans 51 cas, puisque seules les 10 tumeurs, pour lesquelles l'évaluation macroscopique considérait les marges incomplètes, nécessitaient un examen microscopique confirmant la négativité des marges. Tout en respectant le principe fondamental de la négativité des marges, l'abandon des extemporanées inutiles peut, selon nous, apporter un avantage technique considérable en particulier lors des interventions par abord laparoscopique qui nécessitent le plus souvent un clampage vasculaire avec une durée d'ischémie chaude déjà importante même au sein des équipes expertes [10]. De plus, l'extraction de la pièce pour examen extemporané nécessite un temps opératoire et des manipulations de trocarts supplémentaires conduisant à une exsufflation provisoire du pneumopéritoine et surtout à un dangereux manque de contrôle visuel de l'hémostase du lit de la tumorectomie à un moment critique de l'intervention. C'est d'ailleurs la raison pour laquelle l'analyse extemporanée est rarement réalisée lors des tumorectomies coelioscopiques.

Toutes les indications de chirurgie conservatrice de cette série étaient électives ; bien que la technique chirurgicale et les impératifs oncologiques soient identiques dans les indications impératives, nous avons choisi de les exclure afin de ne pas introduire de biais puisqu'il est bien établi que les suites opératoires et le risque de récidive diffèrent selon l'indication [11]. De plus, il n'est pas certain qu'une éventuelle positivité des marges fasse poser l'indication de néphrectomie élargie sur rein unique et nous n'aurions pu conclure quant à l'impact de l'extemporanée sur le déroulement de l'intervention.

Ainsi, notre étude ne nous permet pas de conclure quant à l'intérêt de l'analyse extemporanée pour les indications impératives.

Devant l'existence de patients ne présentant pas de récidive après chirurgie partielle avec marges positives, plusieurs auteurs [12, 13] ont d'ailleurs remis en question la nécessité de compléter le geste par une recoupe du lit tumoral ou une chirurgie radicale ; nous pensons que cette attitude est déraisonnable dans la mesure où ces séries ne concernent que des cas isolés de patients avec un suivi relativement court et que la positivité des marges reste un facteur péjoratif en terme de pronostic carcinologique [14].

De nombreuses publications font état de la nécessité de respecter une marge de sécurité allant de 5mm à 1cm [15-17] en raison de la fréquence de lésions satellites retrouvées au sein du parenchyme rénal péri-tumoral [18]. Cependant, il n'existe pas de valeur seuil d'épaisseur de marges permettant de réduire complètement le risque de laisser en place de telles lésions. En particulier, parce que le carcinome à cellules rénales est parfois multifocal (6 à 25% de multifocalité [19] tous types histologiques confondus), des lésions satellites d'origine clonale peuvent être situées très à distance de la lésion principale [20]. Ces lésions sont le plus souvent des adénomes dont l'impact sur la survie ou le risque de récidive n'est pas démontré à ce jour.

L'absence de marge positive, tout comme l'absence de récidive malgré le suivi moyen de plus de 6 ans, ne nous permet pas de conclure sur le caractère pronostique de l'épaisseur des marges de sécurité. Toutefois, selon les données de la littérature, l'épaisseur des marges n'est pas corrélée au risque de récidive et le seul élément important est la négativité des marges [12]. De plus, notre étude montre que définir un objectif d'épaisseur des marges de sécurité est illusoire puisque celle-ci n'est pas constante sur toute la surface de la pièce opératoire et que, dans notre série, la marge de sécurité au niveau de la partie la plus profonde de la pièce n'excédait jamais 5 mm et n'était pas corrélée à l'épaisseur de la marge de sécurité au niveau de la partie périphérique de la lésion : ainsi, initier la tumorectomie à 1cm de la lésion ne garantissait pas une marge de sécurité équivalente en profondeur. Ce résultat ne fait que traduire l'impression per-opératoire que nous avons tous lorsque la lésion est profondément enchâssée dans le parenchyme et affleure les cavités excrétrices ou des structures vasculaires sans interposition de parenchyme rénal sain.

Ainsi, si des études ont déjà montré que l'obtention d'une épaisse marge de sécurité était inutile [17], nous soulignons le fait qu'elle est surtout impossible à respecter sur la totalité de la pièce opératoire dans un nombre important de cas.

Conclusions

Les résultats de cette étude tendent à démontrer de façon prospective la précision de l'évaluation macroscopique des marges réalisée par le chirurgien au cours d'une chirurgie conservatrice pour carcinome à cellules rénales dans des indications électives. Il paraït légitime de ne pas recommander d'analyse extemporanée de façon systématique ; cependant, celle-ci doit être impérativement réalisée lorsque les marges sont considérées comme incomplètes par le chirurgien.

De plus, il est inutile de vouloir définir une certaine épaisseur de marge de sécurité qu'il est de toute façon difficile d'obtenir sur l'ensemble de la pièce opératoire.

Références

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