Faut-il envisager un traitement complémentaire après une colique néphrétique drainée par une sonde JJ ?

25 octobre 2012

Auteurs : M. Roumiguié, J.-B. Beauval, J. Guillotreau, B. Bordier, N. Doumerc, F. Sallusto, M. Mouzin, L. Bellec, M. Thoulouzan, P. Labarthe, P. Plante, M. Soulié, B. Malavaud, P. Rischmann, X. Gamé
Référence : Prog Urol, 2012, 12, 22, 701-704




 




Introduction


En France, la colique néphrétique aiguë (CNA) lithiasique constitue chaque année 1 à 2 % des entrées dans les services d’urgences, son taux de récidive est de 15 % à un an, 35 % à cinq ans et 50 % à dix ans [1, 2, 3]. Selon l’étude Suivimax débutée en 1994, les hommes sont deux fois plus touchés que les femmes [4]. Le traitement de la CNA est l’association d’antalgique et d’anti-inflammatoire non stéroïdiens [3]. Dans environ 6 % des cas devant une résistance aux traitements médicamenteux, un état fébrile, une anurie ou devant un terrain à risque (rein unique, insuffisance rénale) la CNA est compliquée et il est alors recommandé de dériver les urines par la mise en place d’une sonde urétérale ou d’une sonde de néphrostomie [5, 6]. Dans un second temps à distance d’une CN simple, le comité lithiase de l’Association française d’urologie (CLAFU) recommande un traitement spécifique du calcul qui peut être la lithotripsie extracorporelle (LEC) ou l’urétéroscopie (URS) [7, 8].


L’objectif de notre travail était d’évaluer si la mise en place en urgence d’une sonde JJ pour une colique néphrétique compliquée pouvait suffire au traitement du calcul urétéral et éviter ainsi un traitement complémentaire (LEC et URS).


Patients et méthodes


Population


Une étude rétrospective monocentrique a été réalisée chez tous les patients ayant eu une sonde urétérale de type JJ pour colique néphrétique lithiasique compliquée entre 2005 et 2010. La colique néphrétique était considérée comme compliquée selon les critères du CLAFU lorsque de la fièvre, un syndrome hyperalgique malgré un traitement médicamenteux bien conduit ou un terrain à risque (rein unique, insuffisance rénale) étaient associés. Au-delà de quatre semaines après l’épisode aigu, les patients étaient hospitalisés pour ablation de la sonde JJ sous anesthésie locale puis le lendemain étaient prévus une tomodensitométrie abdomino-pelvienne (TDM) sans produit de contraste et un traitement spécifique du calcul (LEC, urétéroscopie).


La séquence thérapeutique était clairement expliquée au patient et son adhésion était obligatoire. C’est ainsi que nous avons recensé 95 patients, 39 femmes et 56 hommes d’âge moyen 46,4±17,2ans. La mise en place de la sonde JJ remontait en moyenne à 1,58±1,84 mois. Les calculs étaient localisés respectivement chez 38, quatre et 52 patients dans l’uretère lombaire, iliaque et pelvien. Ils mesuraient en moyenne 6,12±2,18mm (Tableau 1).


Analyse statistique


Le critère principal de jugement était l’absence de calcul à la TDM après ablation de la sonde JJ. Pour déterminer s’ils jouaient un rôle sur l’élimination du calcul, les paramètres suivant ont été étudiés : âge et sexe des patients, taille, siège et côté des calculs.


Les valeurs qualitatives ont été comparées en utilisant un test de Chi2 et les valeurs quantitatives par un test t de Student. Le seuil de significativité était fixé à p <0,05.


Résultats


Après l’ablation de la sonde JJ, il ne persistait plus de calcul à la TDM abdomino-pelvienne sans produit de contraste chez 61 patients (64,2 %). Les calculs éliminés mesuraient en moyenne 5,85±2,33mm et étaient localisés respectivement pour 77 % (47), 3 % (2) et 20 % (12) dans l’uretère pelvien, iliaque et lombaire. Trente-quatre patients (35,8 %) avaient nécessité un traitement complémentaire devant la persistance d’un calcul à la TDM de contrôle. Trente patients ont eu une URS et quatre patients ont eu une LEC pour des calculs mesurant en moyenne 6,59±1,84mm. Ils étaient respectivement pour 17,5 % (6), 5,8 % (2) et 76,7 % (26) dans l’uretère pelvien, iliaque et lombaire (Tableau 1).


Les calculs pelviens étaient éliminés à l’ablation de la JJ dans 90,4 % contre seulement 33,3 % des calculs iliaques et lombaires (p <0,001).


L’expulsion spontanée du calcul chez les femmes était plus fréquente que chez les hommes, respectivement 76,9 % contre 55,35 % (p =0,04).


La taille des calculs, l’âge et, le côté n’avaient pas d’influence significative sur l’élimination du calcul.


Discussion


Les recommandations pour le traitement des calculs urétéraux sont largement décrites dans la littérature [7, 8]. En revanche, la prise en charge thérapeutique de ces calculs après la mise en place d’une sonde JJ en urgence pour une CN compliquée ne fait pas l’objet de recommandations spécifiques. Aucune étude dans la littérature n’a évalué l’élimination spontanée du calcul après la mise en place d’une sonde JJ en urgence pour CNA lithiasique compliquée.


Dans notre étude rétrospective monocentrique portant sur 95 patients, nous montrons que dans plus de 90 % des cas après l’ablation de la sonde JJ, il ne persistait plus de calculs pelviens. Cependant, lorsque le calcul était en situation lombaire le taux d’expulsion après l’ablation de la JJ n’était que de 33 %.


Dans leurs travaux, Shields et al. ont rapporté le rôle de préparation de l’uretère par la sonde JJ avant les urétérosocopies facilitant la progression endo-urétérale dans les cas difficiles. Dans notre travail, la mise en place de la sonde JJ en urgence avait permis une dilatation de l’uretère et favorisé l’élimination spontanée des calculs enclavés [9].


Nos résultats sur l’élimination des calculs après la mise en place d’une sonde JJ en urgence pour CN compliquée étaient concordants avec les données de la littérature sur la migration spontanée des calculs au cours des crises de CN. En effet selon les séries, l’expulsion des calculs pelviens de moins de 6mm variait de 45 % [10] à 70 % [11]. Les facteurs qui influençaient l’expulsion spontanée étaient le degré d’obstruction, la durée des crises douloureuses et la taille [12, 13]. En revanche, dans nos résultats il n’apparaissait pas de différence statistiquement significative entre la taille des calculs expulsés et la taille des calculs persistants. Cette observation différente de la littérature était probablement due à un manque de puissance de l’étude et une population de calculs lombaires trop faible.


Enfin dans notre cohorte, les femmes avait un taux d’élimination des calculs supérieur aux hommes ce qui ne correspond pas aux observations faites dans l’étude de Donsimoni et al. [14]. Ils ont rapporté que les calculs s’expulsaient plus facilement chez l’homme et qu’il existait une influence de la composition du calcul sur son élimination. Cette différence était probablement liée à notre population féminine qui présentait un plus grand nombre de calculs pelviens que lombaire.


De plus, il existait probablement dans notre travail un biais de sélection car c’est le chirurgien avec l’accord du malade qui avait inclus le patient dans cette stratégie thérapeutique. On peut alors concevoir que les cas compliqués (calculs supérieurs à 10mm, calculs multiples…) n’avaient pas bénéficié de cette prise en charge.


Ces résultats nous permettent d’envisager deux prises en charge thérapeutiques différentes en fonction de la situation urétérale du calcul. En effet, si ce dernier est pelvien, l’ablation de la sonde JJ suffit à la prise en charge dans plus de 90 % des cas. Le contrôle par imagerie n’apporte une information pertinente dans ces cas précis que chez un patient sur dix et donc l’envisager systématiquement contribue à augmenter les dépenses pour la société et, pour les patients, l’expositions aux radiations. En revanche, si le calcul est en position lombaire il faut envisager un traitement complémentaire du calcul.


Une étude médico-économique est nécessaire pour évaluer la réduction du coût apportée par cette nouvelle prise en charge.


Conclusion


Après la mise en place d’une sonde JJ pour colique néphrétique compliquée, 64 % des patients avaient une élimination spontanée de leur calcul, ce taux atteignant les 90,4 % lorsque le calcul était en situation pelvienne.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques des calculs expulsés et non expulsés.
Localisation  Présence calcul n =34  Absence calcul n =61  Total n =95  p  
  n (%)  n (%)     
Lombaire+Iliaque   26+2 (66,6)  12+2 (33,3)  38+ <0,0001 
Pelvien   5 (9,6)  47 (90,4)  52   
Taille (mm)   6,58±0,31  5,84±0,31  6,12±2,18  ns 
Âge (an)   49,9±3,3  44,5±2,0  46,44±17,20  ns 
Sexe          
25  31  56  0,04 
30  39   
Côté          
Droit  18  30  48  ns 
Gauche  17  30  47   
Suivi (mois)   1,77±0,44  1,46±0,16  1,58±1,84  ns 




Références



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