Faut il encore proposer la toxine botulique en première intention chez les patients porteurs d’une hyperactivité de vessie idopathique ? Commentaire à : efficacité et tolérance à long terme des injections d’abobotulinumtoxinA dans le traite...

10 mars 2021

Auteurs : A. Ruffion
Référence : Prog Urol, 2021, 3, 31, 145-146




 



Les auteurs rapportent une expérience « historique » très intéressante, puisqu'elle fait état de l'utilisation de la toxine botulique « Dysport » (AbobotulinumtoxinA) (Ipsen Biopharm Ltd., Wrexham, UK) dans l'hyperactivité vésicale idiopathique rebelle aux traitements de première ligne. Ils soulignent, à juste titre, que cette expérience ne serait plus possible actuellement puisque depuis 2013 l'AMM impose l'utilisation de la toxine botulique « BOTOXâ„¢ » (onabotulinumtoxinA) (Allergan Pharmaceuticals, Irvine, Ca, USA) d'abord à la dose de 50 unités, puis de 100 unités en cas d'inefficacité de la première injection.


Ils rajoutent à cette observation « historique » une longueur de suivi très intéressante, car absente de la plupart des études industrielles (près de 7 ans en moyenne). Que faut-il en retenir ?


Tout d'abord quelques éléments de vigilance sur l'analyse de cette étude.


Il s'agit comme le soulignent les auteurs d'une étude non randomisée, avec des doses mal connues d'une toxine pour laquelle aucune dose n'est à ce jour formellement retenue pour l'hyperactivité de vessie idiopathique.


On est par ailleurs surpris, même dans une étude « historique », que tous les patients n'aient pas bénéficié d'une neuromodulation sacrée de première intention puisqu'il s'agissait, avant l'AMM de la toxine botulique, de la seule option théorique. Un certain nombre de patients s'étant vu proposer cette option de seconde intention, on en déduit qu'ils auraient pu (du ?) se la voir proposer sans alternative à l'époque. Il est probable que c'est l'analyse urodynamique des dossiers qui a pu « pousser » à cette proposition thérapeutique (47 % d'hyperactivité détrusorienne, ce qui est très élevé par rapport à l'observation des anomalies urodynamiques dans la « population générale « des hyperactivités de vessie idiopathiques »). On sait aujourd'hui, au vu de la totalité des études de niveau I disponibles, qu'il n'existe pas, dans cette indication spécifique, d'éléments présents sur l'urodynamique initiale qui permettent d'espérer une meilleure efficacité de la toxine. On ne le savait pas à l'époque et les données sur les vessies neurologiques pouvaient faire penser le contraire.


Autre point inhabituel, le taux relativement élevé d'agrandissement de vessie dans cette population (5/59), toutes considérées comme des « succès », ce qui est un taux très élevé dans la population non neurologique. Il est possible que dans cet échantillon de patients ayant une forte proportion d'hyperactivité détrusorienne, l'efficacité de l'agrandissement de vessie soit plus élevée que dans la population « générale » des hyperactivités détrusoriennes, mais la littérature manque sur ce sujet précis.


Enfin, on est étonné du fait que la totalité des patients aient pu être suivis sur la durée de temps indiqué, alors qu'on n'est pas dans une étude clinique prospective. Les auteurs doivent être félicités sur ce plan, puisque la plupart des études de ce type relèvent au moins 10 à 20 % de perdus de vue, qui n'existent pas dans l'étude. Malgré tout, on peut supposer à travers les lignes qu'il ait existé un biais de « déclaration » puisque ce sont les patients qui étaient censés reprendre contact avec le service et non pas le service qui les questionnaient régulièrement sur leurs symptômes. Les informations sur les « réinjections » et « délais d'efficacité » doivent donc être prises avec précaution.


Malgré ces éléments de prudence, les informations de l'article sur l'utilisation de la toxine botulique dans cette indication sont intéressantes et recoupent les infos de la littérature contemporaine. On peut retenir que les résultats semblent moins bons chez les patients de sexe masculin, que le délai entre deux injections est beaucoup plus important, pouvant parfois aller jusqu'à plusieurs années. Les auteurs relèvent enfin (et surtout) un taux très élevé de patients qui n'utiliseront plus le traitement à 5 ans (près de 80 % des patients). Les auteurs soulignent que la plupart des patients abandonnent le traitement soit du fait d'un défaut d'efficacité soit en raison de la non-tolérance de l'obligation de cathétérisme intermittent (taux très élevé dans cette étude, en comparaison avec les études avec le BOTOX).


Il semble hasardeux de comparer ce taux d'échec avec les résultats chez les patients neurologiques, beaucoup plus faciles à documenter, même si, là encore il semble exister après une dizaine d'années une « résistance » à la toxine qui pourrait justifier des alternatives thérapeutiques.


En définitive les résultats de cette étude et d'autres citées doivent probablement amener l'urologue qui prend en charge les patient(e)s souffrant d'hyperactivité de vessie à présenter une information sur les deux options acceptées aujourd'hui (neuromodulation et toxine botulique) amendée de cette incertitude sur l'efficacité de long terme. Ce taux d'arrêt de traitement avec la toxine botulique, s'il était confirmé avec la toxine de référence (BOTOX) pourrait faire discuter de ne réserver la toxine botulique, du fait de son risque d'échec à moyen terme, aux patients qui ne répondent pas à la neuromodulation des racines sacrées. Les récentes analyse de données sur les bases « en pratique courante » de la neuromodulation des racines sacrées semblent en effet beaucoup plus favorables que celles observées pour la toxine botulique [1].


Bien sûr, le « juge de paix » définitif idéal ne pourrait être qu'une analyse prospective et randomisée des deux traitements en « tête à tête » proposés dans une population d'hyperactivité de vessie idiopathique comme on a pu le voir dans « Rosetta » [2] sur le très long terme. C'est probablement la constitution d'une base de données « en pratique courante » qui pourrait le permettre, le coût d'une telle étude l'interdisant probablement sur le très long terme sous le modèle des « essais cliniques » classiques (5 à 10 ans de suivi).


Déclaration de liens d'intérêts


L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.



Références



Chartier-Kastler E., Le Normand L., Ruffion A., Dargent F., Braguet R., Saussine C., et al. Sacral Neuromodulation with the InterStim (System forIntractable Lower Urinary Tract Dysfunctions (SOUNDS): Results of ClinicalEffectiveness, Quality of Life, Patient-Reported Outcomes and Safety in a French Multicenter Observational Study Eur Urol Focus 2020 ; [S2405-4569(20)30212-1].
Harvie H.S., Amundsen C.L., Neuwahl S.J., Honeycutt A.A., Lukacz E.S., Sung V.W., Rogers R.G., et al. Cost-Effectiveness of Sacral Neuromodulation versus OnabotulinumtoxinA for Refractory Urgency Urinary Incontinence: results of the ROSETTA Randomized Trial J Urol 2020 ;  203 (5) : 969-977 [cross-ref]






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