Faut-il encore faire des colposuspensions vésicales dans l'incontinence urinaire à l'effort chez la femme?

28 mars 2003

Mots clés : incontinence urinaire, colposuspension vésicale, soutènement sous-urétral.
Auteurs : NJINOU NGNINKEU B., VAN CANGH P.J., LORGE F.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1318-1322
L'incontinence urinaire d'effort de la femme peut trouver une solution chirurgicale en cas d'échecs de traitements non chirurgicaux. De nombreuses techniques sont mises actuellement à notre disposition. Elles sont choisies en fonction de la physiopathologie de l'incontinence. La colposuspension vésicale est considérée comme l'intervention de référence pour le traitement chirurgical de l'incontinence urinaire d'effort (IUE) chez la femme. Depuis quelques années, nous disposons de nouvelles techniques de soutènement sous-urétral comme le TVT, le SPARC, l'IVS ou depuis quelques mois l'URATAPE. Ces nouvelles techniques permettent non seulement de restaurer la continence, mais sont mini-invasives et sont reproductibles. En cas d'échec ou d'une récidive de l'incontinence, elles permettent de favoriser une intervention itérative. Bien que le recul de ces techniques ne soit que de 5 ans, la prise en charge des différentes indications d'incontinence urinaire (effort, mixte et insuffisance sphinctérienne) est supérieure à la colposuspension vésicale.

L'incontinence urinaire d'effort (IUE) chez la femme est un problème en considérable évolution. Dans 20 à 60% des cas de la population féminine de plus de 45 ans, il s'agit d'incontinence d'effort [1].

La perte involontaire d'urines est une maladie difficile à aborder et qui entraïne souvent une restriction importante des activités quotidiennes sociales, professionnelles ou sexuelles normales chez des femmes par ailleurs en excellent état général. Souvent incomprise, parfois minimisée, l'IUE peut avoir des conséquences psychologiques immenses qui vont d'un sentiment de perte d'amour propre et de liberté jusqu'à un réel état dépressif. De nouvelles techniques de soutènement urétral par une bandelette (TVT, SPARC, IVS, URATAPE) ont été introduites dans l'arsenal thérapeutique de l'IUE chez la femme. La bandelette réalise un soutènement sans tension de la partie moyenne de l'urètre [24, 27]. Elle est mise en place grâce à une technique opératoire mini-invasive et ne requiert aucune fixation. Contrairement à d'autres chirurgies de l'incontinence urinaire, la technique est simple, rapide, peu traumatique et peut être réalisée sous anesthésie locale ou loco-régionale. La question de la réalisation de la colposuspension vésicale, considérée comme l'intervention de référence pour le traitement de l'IUE, est plus que jamais d'actualité à l'heure où il devient évident que la théorie de la transmission des pressions au sein de l'enceinte abdominale [12] est supplantée par la théorie anatomique [8, 9, 23, 29].

RAPPELS ANATOMIQUE ET PHYSIOPATHOLOGIQUE

Le soutènement du col vésical et de l'urètre se comporte comme un mur contre lequel l'urètre vient s'écraser pendant l'augmentation de pression abdominale. Une insuffisance de ce soutènement postérieur de l'urètre permet l'apparition d'une incontinence par hypermobilité cervico-urétrale. La plupart des patientes présente une telle anomalie de position et de fixation du col vésical. Lors de l'examen clinique, nous observons une descente importante du col vésical et de l'urètre proximal lors des efforts de toux et de poussée abdominale. La correction de la fuite urinaire par la manoeuvre de Bonney, consistant à remonter le col vésical, conduit à supposer que l'incontinence urinaire est secondaire à une anomalie de position du col vésical du fait de la rupture des éléments fibreux qui le fixaient à la symphyse pubienne [30]. Dans cette optique, la perte de la fixation pubienne du col vésical conduit à l'incontinence par deux procédés : la disparition de l'angle cervico-urétral [2] ou la sortie d'une chambre de transmission de pressions abdominales située au-dessus du plancher pelvien selon la théorie classique d'Enhörning [12].

C'est sur cette théorie que se basent les chirurgies classiques de l'IUE, comme la colposuspension vésicale selon Burch, dont le but est de repositionner le col vésical dans l'enceinte manométrique abdominale en soutenant celui-ci par l'intermédiaire des parois antéro-latérales du vagin [4]. Cette théorie a cependant été mise en doute par Greenwald [13], qui a montré qu'il n'existait pas de corrélation entre la position intra-abdominale du col vésical et l'IUE. La théorie d'Enhörning n'explique pas non plus les associations fréquentes entre urgences mictionnelles et IUE.

Deux hypothèses, celle de DeLancey [7, 9, 10] d'une part et celle de Petros et Ulmstem [24] d'autre part tentent de nous expliquer l'intrication des muscles et des ligaments en réalisant la fermeture de l'urètre pendant les efforts abdominaux.

DeLancey [7, 9, 10] propose le mécanisme de l'écrasement du trigone, du col vésical et de l'urètre proximal sur un hamac sous-cervical. L'urètre proximal repose sur un support constitué par l'aponévrose pelvienne et la paroi vaginale antérieure. L'urètre et la paroi vaginale antérieure sont liés par les fibres de l'aponévrose pelvienne qui entourent l'urètre. La continuité fonctionnelle entre cette aponévrose et la paroi vaginale antérieure, l'insertion latérale de l'aponévrose pelvienne sur l'arc tendineux du fascia pelvien et sur celui des releveurs, donnent à ces structures la forme et la fonction d'un hamac musculo-aponévrotique.

Lors d'un effort abdominal, la pression s'exerce sur la paroi vésicale antérieure, la lèvre antérieure du col vésical et la paroi urétrale antérieure et les rapproche de leurs équivalents postérieurs soutenus par le hamac, ce qui referme la lumière cervico-urétrale. La transmission des pressions est donc pour DeLancey un écrasement du col vésical et de l'urètre sur les structures de suspension (Figure 1).

Figure 1 : Hypothèse concernant l'effet de la pression abdominale sur l'urètre et le plancher pelvien en fonction de la stabilit du hamac musculo-aponévrotique. A. La pression abdominale (flèches) écrase l'urètre contre ce hamac (en noir) et le maintient fermé. B. Hamac instable (en noir) incapable de fournir un point d'appui résistant contre lequel l'urètre peut être comprimé. C. En dépit d'une position extra-abdominale et basse de l'urètre et de la présence d'une urétro-cystocèle, un hamac solide procure un point d'appui stable contre lequel l'urètre peut venir s'écraser par compression (d'après DeLancey [7]).

Dans l'hypothèse de Petros et Ulmsen [24], la paroi vaginale antérieure est stabilisée et fixée distalement par les ligaments pubo-urétraux et l'élément musculaire fondamental est le muscle pubo-coccygien dont l'insertion correspond au pic maximal de transmission des pressions chez des sujets volontaires (Figure 2).

Figure 2 : Influence de la transmission de la force musculaire sur l'élasticité vaginale et la continence urinaire. En médaillon : courbe d'extension à l'effort. X : élasticité normale, XL : élasticité vaginale, PUL : ligament pubo-urétral, BN : col vésical, LP : plateau des releveurs, V : hamac vaginal, PCM : muscle pubo-coccygien, VVL : fixation vaginale à la base de la vessie. Selon les auteurs, l'augmentation de la pression urétrale précédant la transmission de la pression liée à la toux prouve qu'un mécanisme actif de continence est impliqué dans la prévention de l'incontinence urinaire à l'effort (d'après Petros, Ulmsten [24]).

Lors d'un effort, la base vésicale a tendance à descendre vers l'arrière et le bas mais la contraction des muscles pubo-coccygiens stabilise la paroi vaginale antérieure et attire l'urètre distal vers l'avant. Le col vésical et l'urètre sont alors soutenus par la paroi vaginale antérieure et la descente exagérée des deux parois urétrales est arrêtée. L'urètre distal est fixé par la contraction des muscles pubo-coccygiens.

Dans le choix de la technique opératoire de correction de l'incontinence urinaire, le but sera donc de soutenir l'urètre sans le surélever pour éviter une dysurie post-opératoire, le principe étant d'empêcher la descente du col et de l'urètre au moment de l'effort mais de les laisser libres de toutes contraintes au repos et lors des mictions.

DONNEES CLINIQUES, CHIRURGICALES ET RESULTATS

En 1998, Jacquetin propose "un petit test clinique simple" : lorsque le classique test de Bonney est négatif, il propose d'exercer, à l'aide de deux coton-tiges, une pression modeste de part et d'autre de l'urètre, à un centimètre du méat externe. Si lors de la manoeuvre la continence est rétablie à l'effort (manoeuvre positive), on peut supposer que la bandelette sous-urétrale sera efficace [14]. Cependant de l'aveu de Jacquetin lui-même, ce test est insuffisant pour prévoir la guérison ou non de l'instabilité vésicale associée qui est loin d'être aussi systématique que le sous-entend Petros [23]. On s'explique d'ailleurs mal pourquoi un col laissé ouvert par l'intervention, permettant donc la vésicalisation de l'urètre, puisse corriger vessie instable et syndrome urgences/pollakiurie. Pour certains, peut subsister dans cette situation une incontinence orthostatique [15]. Dans les indications chirurgicales, Ulmsten au départ souhaitait limiter la bandelette sous-urétrale aux incontinences urinaires pures, mais depuis lors dans la littérature, on retrouve plusieurs séries qui ne respectent déjà plus les indications classiques. Dans une étude prospective avec un recul moyen de 4 ans, Rezapour et Ulmsten [25] évaluent la mise en place du TVT chez 80 patientes présentant une incontinence urinaire mixte. 85% de patientes sont complètement guéries, 4% sont améliorées et ils notent 11% d'échecs. Ils concluent que le TVT peut être utilisé en cas d'incontinence urinaire mixte. Dans une autre étude prospective, Rezapour [26] évalue 46 patientes présentant une insuffisance sphinctérienne, pour un suivi moyen de 4 ans. 36 patientes (74%) sont guéries, 6 (12%) sont améliorées et 7 (14%) ne voient aucune amélioration. Néanmoins, des patientes âgées de plus de 70 ans, avec une pression de clôture très faible et un urètre peu mobile, sont un groupe à risque chez qui on obtiendrait de moins bons résultats.

Le recul des pays scandinaves est maintenant de 5 ans et Nilsson affiche aussi des résultats tout à fait rassurants [20, 21]. Sur une série de 90 patientes traitées pour incontinence urinaire à l'effort, dont 72 ont été évaluables, et pour un suivi moyen de 56 mois, 87,7% de patientes sont objectivement et subjectivement guéries, 10,6% sont significativement améliorées et on note 4,7% d'échecs.

Un autre type de bandelette trans-obturatrice en ruban de polypropylène projeté dite URATAPE, préconisée par Delorme [11], est actuellement disponible et de plus en plus utilisée par plusieurs équipes. Cette bandelette est utilisée pour traiter l'incontinence urinaire d'effort de la femme. Dans une étude préliminaire de 40 implantations avec un suivi de 3 à 12 mois, Delorme note une efficacité de la bandelette trans-obturatrice avec un taux de guérison de 90%.

La colposuspension vésicale selon Burch accroche donc une paroi vaginale pathologique aux ligaments de Cooper, en ouvrant l'espace de Retzius et en exerçant une traction qui n'est ni physiologique, ni anatomique. Si anatomiquement la partie vaginale est solidaire latéralement de la partie pelvienne, cette connexion se situe sur l'arche tendineuse du fascia pelvien [8]. Néanmoins, pour beaucoup d'uro-gynécologues, la colposuspension selon Burch reste la technique de référence.

La comparaison bandelette sous-urétrale contre Burch est délicate comme le sont d'ailleurs toutes les comparaisons des différentes et innombrables techniques chirurgicales de l'IUE car de multiples facteurs gênent les études comparatives :

- les critères d'appréciation des succès de la cure d'IUE varient d'une étude à l'autre, disparition clinique de l'incontinence, amélioration clinique, amélioration urodynamique,

- la technique d'évaluation varie aussi : examen clinique, examen paraclinique, interrogatoire orienté, questionnaire envoyé par la poste,

- les indications changent aussi d'une étude à l'autre, exclusivement l'IUE de première main, ou prise en compte aussi d'IUE récidivantes, variation du degré d'incontinence urinaire,

- la durée d'observation postopératoire : très peu d'études proposent des analyses de résultats à plus de 5 ou 10 ans après l'intervention.

Aucune étude comparative n'est encore disponible, mais la randomisation entre Burch et TVT commencée en Grande-Bretagne est close et l'on peut en espérer des résultats prochainement. Les résultats de la colposuspension vésicale selon Burch sont, en général, très bons pour un suivi de courte durée (12 à 48 mois) et avoisinent les résultats obtenus par le TVT (Tableau I) (encore que cette comparaison soit caduque pour toutes les raisons mentionnées ci-dessus. Par contre, après un suivi plus long, les résultats chutent de manière dramatique.

Dans la série de Christiansen, sur une série de 99 patients, le taux de guérison à 7 ans n'est plus que de 33% [6]! Bien évidemment, une étude avec un recul aussi important n'est pas encore disponible en ce qui concerne les techniques par soutènement sous-urétral.

Même si la supériorité de la bandelette sous-urétrale par rapport au Burch n'est pas encore clairement démontrée, on ne peut s'empêcher de penser à l'aspect moins invasif sur le plan anatomique que la colposuspension classique. Elle devra s'imposer comme technique de choix dans le traitement de l'IUE chez la femme, car comment peut-on, à travers la conception anatomique, expliquer l'efficacité de la colposuspension vésicale, ses complications et ses échecs?

Conclusion

La chirurgie de l'incontinence urinaire a connu et connaîtra encore de nombreuses techniques. Il en est référencé plus de 200 actuellement, un bon nombre étant tombé dans les oubliettes de l'histoire de la chirurgie uro-gynécologique. La multiplicité des techniques implique que jusqu'ici, aucune d'entre elles ne soit totalement satisfaisante.

La bandelette sous-urétrale, par sa simplicité et ses résultats prometteurs, est devenue une des techniques de référence. Basée sur la théorie anatomique de l'IUE qui a supplanté la théorie de la transmission de pressions abdominales, elle lance de nouveaux espoirs pour toutes les femmes touchées par ce dramatique fléau.

En 1995, Becco et Mouchel [3] se demandaient s'il était encore raisonnable de faire des Burch. Il va sans dire que cette nouvelle technique bouleverse les esprits et que ce formidable 'Gold standard' qu'est ou qu'était l'intervention de Burch est en train de perdre de nombreux partisans. Ce d'autant plus que cette technique est simple à réaliser si l'on veut respecter, non seulement la bonne indication, mais aussi la technique. Ceci rend caduque l'argument de la courbe d'apprentissage. Il est évident que celui qui peut réaliser un Burch peut aisément poser une bandelette sous-urétrale sans grande difficulté.

Cependant, les partisans du Burch objectivent que le recul est insuffisant et qu'il est probablement trop audacieux de remplacer une technique vieille de 40 ans par une autre qui va sur ses 5 ans à peine.

Nul doute que le grand monde de l'uro-gynécologie attend avec impatience les résultats des randomisations britanniques. Mais, les plus longs suivis concernant les Burch étant de 10 ans, les plus sceptiques ne seront probablement convaincus que dans 5 ans.

Références

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