Faut-il déconseiller l'échographie scrotale en cas de suspicionde torsion du cordon spermatique ?

19 septembre 2003

Mots clés : Torsion du cordon spermatique, Echographie doppler, urgence chirurgicale.
Auteurs : ZINI L., MOUTON D., LEROY X., VALTILLE P., VILLERS A., LEMAITRE L., BISERTE J.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 440-444
Objectif: Evaluer l'intérêt de l'échographie scrotale pour orienter le diagnostic de torsion du cordon spermatique. Matériel et méthodes: Etude rétrospective de janvier 1995 à juin 2001. Cent soixante huit patients ont été admis aux urgences avec le diagnostic présumé de torsion du cordon spermatique. Une échographie scrotale a été réalisée en cas de doute diagnostique ou de symptomatologie atypique. Tous les patients ont eu une exploration scrotale. Deux groupes ont été distingués : torsion et non torsion. Nous avons évalué l'apport de la sémiologie échographique.
Résultats : Une échographie scrotale a été réalisée dans 66 cas (39%). La sémiologie orientait vers le diagnostic de torsion dans 30 cas et ne suspectait pas une torsion dans 36 cas. Parmi ces 36 cas, 7 étaient en réalité des torsions confirmées par l'exploration chirurgicale (faux négatifs), soit une sensibilité de 79% et une spécificité de 88%. Le délai entre l'arrivée des patients aux urgences et l'exploration scrotale était 2,6 fois plus long en cas de réalisation d'une échographie (p<0,001). L'exploration chirurgicale a identifié 99 torsions (59%). Dans 15 cas (15% des torsions) une orchidectomie a dû être réalisée. Cependant, il n'existait pas de différence significative entre la nécessité d'une orchidectomie que l'échographie soit faite ou non (p=0,08).
Conclusion : L'échographie scrotale étant faussement rassurante dans 10% des cas et retardant l'intervention, nous déconseillons cet examen en urgence. L'exploration scrotale chirurgicale systématique de tout testicule douloureux doit être réalisée en urgence sans bilan morphologique pré-opératoire.

INTRODUCTION ET OBJECTIF

L'urgence diagnostique et thérapeutique représentée par la torsion du cordon spermatique constitue le sujet le plus fréquent des litiges judiciaires en pratique urologique [10]. Le diagnostic de torsion du cordon spermatique est un diagnostic rare (1/4000 chez les hommes âgés de moins de 25 ans) qui doit être évoqué devant toute douleur scrotale aiguë. Cependant ce diagnostic reste difficile. L'échographie scrotale couplée au mode doppler couleur peut aider au diagnostic [2], mais seule une intervention en urgence permet de lever l'ischémie en détordant le cordon spermatique et de réaliser une orchidopexie bilatérale. Notre objectif était d'évaluer l'intérêt de l'échographie scrotale pour orienter le diagnostic de torsion du cordon spermatique.

Matériel et méthode

Cette étude rétrospective a été menée de janvier 1995 à juin 2001. La série est composée des patients admis consécutivement aux urgences avec le diagnostic présumé de torsion du cordon spermatique. Ce diagnostic a été posé sur des critères anamnestiques et cliniques.

Le recueil des données a été réalisé grâce aux dossiers médicaux archivés des urgences qui comportaient l'observation du patient, les différents examens paramédicaux et le compte-rendu opératoire.

Ainsi 168 patients ont été inclus dans l'étude. Une échographie scrotale était réalisée en cas de doute diagnostique et notamment en présence d'une symptomatologie atypique : hyperthermie, inflammation locale, bandelette urinaire déroutante (présence de leucocytes ou de nitrites). La sémiologie échographique recherchait, en mode doppler couleur, des anomalies de la vascularisation du testicule (diminution du flux dans le cordon et en intra-parenchymateux) et la présence ou non de spires au niveau du cordon.

Tous les patients ont eu une exploration scrotale chirurgicale, quels que soient les résultats du bilan morphologique. Le testicule douloureux était toujours exploré en premier. Le nombre de tours de spires était noté. Si le testicule paraissait viable et en l'absence d'autre diagnostic, une orchidopexie était réalisée par trois points de fils non résorbables ainsi que sur le testicule contro-latéral.

Une orchidectomie était réalisée en l'absence de recoloration après 10 minutes d'observation minimum et après échec des manoeuvres de revitalisation. Le testicule contro-latéral était fixé. Un examen anatomo-pathologique était systématiquement réalisé.

Lorsque le diagnostic d'orchi-épididymite était retenu, la vaginale était refermée sans fixation du testicule et une antibiothérapie était débutée.

Deux groupes ont été distingués selon la confirmation ou non du diagnostic de torsion du cordon spermatique par l'exploration chirurgicale :

- le groupe 'torsion' incluant sans les différencier les torsions constatées par la présence de tours de spires au niveau du cordon spermatique ainsi que les torsions réduites spontanément,

- et le groupe 'non torsion' composé des orchi-épididymites et des torsions d'hydatides. Aucune analyse statistique ne sera menée sur ce groupe car la réalisation d'une exploration chirurgicale constituant un biais de sélection, cet échantillon n'est donc pas représentatif de la population.

Nous estimons que le groupe 'torsion' est représentatif de la population ayant présenté une torsion du cordon spermatique, car il n'y a pas eu à notre connaissance durant cette période, de défaut diagnostique pour cette pathologie. Le test de Chi2 pour variables qualitatives et le test t de Student pour variables quantitatives ont été utilisés pour les comparaisons statistiques. Une différence était considérée comme significative si p était inférieur à 0,05.

Résultats

Arrivée aux urgences

L'âge moyen était de 16,6 ans (+/- 8,0 ; extrêmes 1 à 46 ans). Le délai entre le début de la symptomatologie douloureuse et la présentation aux urgences était de 27,5 heures (extrêmes de 0,5 à 36 jours). Il n'y avait pas de différence significative entre le délai de présentation aux urgences dans les deux groupes (torsion et non torsion).

Echographie

Une échographie scrotale a été réalisée dans 66 cas (39%). Elle était statistiquement plus réalisée si le patient avait moins de 18 ans (p<0,05). L'échographie était d'autant plus réalisée que le délai écoulé entre l'apparition de la douleur et la présentation aux urgences était plus long (p<0,01). L'échographie scrotale n'était pas statistiquement (p=0,06) plus réalisée dans le groupe 'non torsion' (33/69 cas, soit 48%) que dans le groupe 'torsion' (33/99 cas, soit 33%). La sémiologie orientait vers le diagnostic de torsion dans 30 cas et ne suspectait pas une torsion dans 36 cas (Tableau I). Parmi ces 36 cas, 7 étaient en réalité des torsions confirmées par l'exploration chirurgicale (faux négatifs).

Le délai entre l'arrivée des patients aux urgences et l'exploration scrotale était 2,6 fois plus long en cas de réalisation d'une échographie (p<0,001), 264,2 minutes (+/- 33,9, extrêmes 60 à 1380 mn) contre 102,4 mn (+/- 7,7, extrêmes 10 à 400 mn) si l'échographie n'était pas réalisée. Cependant il n'existait pas de différence significative entre la nécessité d'une orchidectomie que l'échographie soit faite ou non (p=0,08).

Chirurgie

L'exploration scrotale a confirmé le diagnostic de torsion du cordon spermatique dans 99 cas (59%).

Dans le groupe 'torsion' (99 cas), la moyenne d'âge était de 18,5 ans (+/- 7,2 ans, extrêmes 4 à 40 ans). Cinquante et un patients (51%) avaient moins de 18 ans et un pic de fréquence apparaissait à 14 ans (Figure 1).

Figure 1 : Histogramme de l'âge des patients ayant torsion diagnostiquée chirurgicalement par tranches de 5 ans. Noter la médiane à 14 ans.

La torsion était localisée à droite dans 62% des cas (61 cas) et à gauche dans 38% des cas (38 cas). Les éléments de l'examen clinique les plus fréquemment rencontrés étaient : la douleur violente (78,5%), d'évolution suraiguë (69,4%) avec un testicule ascensionné (66,3%) en l'absence de signes fonctionnels urinaires (98%) et avec une bandelette urinaire normale (97,5%). Ces torsions sont survenues dans 43% des cas en hiver.

Parmi les cas de torsion avérée par l'exploration chirurgicale, une échographie a été réalisée dans 33 cas (33%). Dans 26 cas, la sémiologie orientait à raison vers le diagnostic de torsion, soit une sensibilité de 79%.

Dans le groupe 'torsion', tous les patients ont eu une orchidopexie unilatérale en cas d'orchidectomie et une orchidopexie bilatérale en cas de conservation du testicule.

Orchidectomie

Dans 15 cas (15%), une orchidectomie a été nécessaire. Le délai entre le début de la symptomatologie clinique et l'opération était significativement plus long en cas d'orchidectomie (122 heures en moyenne) qu'en cas de conservation testiculaire (8,7 heures en moyenne, p<0,001). Aucune orchidectomie n'est survenue avant la sixième heure. Le nombre de spires du cordon spermatique était significativement plus élevé en cas d'orchidectomie (720°+/-360° en moyenne) qu'en cas de conservation testiculaire (435°+/-360° en moyenne, p=0,01). Il n'existait pas de différence significative selon que les patients soient adultes (> 18 ans) ou non (p=0,48). Dans un cas, l'échographie avait été faussement rassurante et une orchidectomie a été nécessaire.

L'examen anatomo-pathologique a montré dans tous les cas des lésions d'infarcissement hémorragique.

Suivi

Une complication post-opératoire a été notée (un hématome scrotal après orchidectomie). Aucune complication n'est survenue dans le groupe exploré à tort 'non torsion'.

La durée d'hospitalisation était en moyenne de 3,5 jours s'il s'agissait effectivement d'une torsion et 2,6 jours s'il ne s'agissait pas d'une torsion. Il n'existait pas de différence significative.

Discussion

Epidémiologie et physiopathologie

Les torsions intravaginales du cordon spermatique surviennent le plus souvent entre 3 et 20 ans. La torsion survient par défaut des moyens de fixation testiculaires (cordon spermatique, ligament scrotal ou gubernaculum testis, et surface rétro-épididymaire dépourvue de vaginale) qui sont soit trop lâches, soit trop rapprochés.

Cependant cette affection peut survenir à tout âge. L'augmentation physiologique du volume testiculaire lors de la puberté, la présence d'une tumeur ou la disposition du testicule en 'battant de cloche' sont des facteurs prédisposant à cette affection. Un pic de fréquence à la puberté est fréquent. Dans notre étude, dans le groupe 'torsion' 51 patients (51%) avaient moins de 18 ans et 48 patients (42%) étaient adultes et un pic de fréquence était noté à 14 ans. Certains auteurs rapportent une fréquence plus élevée des torsions du cordon spermatique à gauche [11], en raison d'un cordon spermatique plus long de ce côté. Nos données ne vont pas dans ce sens et montrent une majorité de torsion (62%) à droite.

Facteurs de risques

Le sauvetage du testicule dont le cordon spermatique est tordu dépend de plusieurs paramètres : la durée d'ischémie est le facteur le plus communément admis. Une ischémie chaude supérieure à 6 heures a un grand impact sur le parenchyme testiculaire abaissant le pH intra-parenchymateux à 5,8 et détruisant les tissus endocrines et exocrines du testicule [7]. Bartsch a observé qu'après une torsion d'une durée supérieure à 8 heures une atrophie parenchymateuse survenait systématiquement [3]. Il a aussi été évoqué que la survenue d'une torsion du cordon spermatique à l'âge adulte augmentait le risque d'orchidectomie [5]. Ce risque serait accru du fait de la difficulté diagnostique à l'âge adulte ou du fait de torsions plus sévères à l'âge adulte. Cependant, nos résultats ne notaient pas de différence de conservation testiculaire quel que soit l'âge du patient.

Le pronostic d'une torsion du cordon spermatique est aussi marqué par le degré de rotation du cordon. Il a été ainsi montré qu'une torsion de 180° induite expérimentalement dans un modèle animal entraïne une nécrose tubulaire après seulement 2 heures d'évolution [12]. Tryfonas a rapporté des cas d'atrophie testiculaire après seulement 4 heures d'évolution clinique et au moins 360° de torsion [13]. Dans notre étude, il existait une torsion du cordon spermatique significativement plus importante en cas de non conservation du testicule (720° versus 435° en moyenne).

Apport de l'échographie

Le diagnostic de torsion du cordon spermatique reste difficile. La possibilité d'erreur persiste quels que soient les critères cliniques [6, 9, 14]. Le tableau peut être frustre et faussement rassurant. Dans cette situation, une échographie scrotale peut orienter le diagnostic, par l'analyse en mode doppler couleur du flux vasculaire dans le cordon spermatique et dans le parenchyme testiculaire. En effet l'échographie couplée au doppler est un outil important pour le diagnostic différentiel [8] et pourrait aider le clinicien à éviter une intervention chirurgicale inutile. Cependant des faux négatifs persistent lors de cet examen, par exemple, du fait d'une augmentation du flux intratesticulaire lors d'un épisode de torsion/détorsion, ou lors d'une torsion vue précocement, ou lors d'une torsion incomplète. Ces tableaux mimant alors la sémiologie d'un processus inflammatoire. L'utilisation de sondes d'échographie à haute résolution permet de visualiser directement le cordon, d'analyser le flux dans le cordon et a permis de définir la 'sémiologie de la spire' [4] : changement brutal de direction du cordon spermatique, écho-structure anormale du cordon au niveau de la torsion avec une augmentation de calibre, engorgement veineux du cordon au dessous du niveau de la torsion, et visualisation directe de la spire en coupe transverse. Cette sémiologie spécialisée peut diminuer le nombre de faux-négatifs mais nécessite des opérateurs entraïnés et les séries actuellement rapportées comportent peu de patients [1]. Dans notre série, l'échographie a été faussement rassurante dans 7 cas, dont un ayant nécessité une orchidectomie. De plus, bien que le nombre d'orchidectomies n'ait pas statistiquement varié du fait de la réalisation d'une échographie, celle-ci retardait significativement l'intervention chirurgicale.

Aspect médico-légal

Les torsions du cordon spermatique sont le sujet de litige médico-légal le plus courant en pratique urologique [10]. Les délits les plus souvent retenus sont l'incertitude diagnostique, les retards diagnostiques et thérapeutiques et les erreurs diagnostiques pouvant conduire à la perte d'organe. Les patients âgés et présentant une symptomatologie atypique sont les plus sujets à porter plainte. Les urologues sont le plus souvent mis en cause. Afin d'éviter toute procédure, Matteson propose aux cliniciens examinant en premier ces patients d'avoir une forte suspicion diagnostique et de faire appel rapidement au chirurgien qui prendra la décision d'une exploration chirurgicale, en premier lieu et sans examen d'imagerie [10].

Morbidité

Il semble qu'il y ait plus de complications dans les suites opératoires d'une orchidectomie que lors d'une conservation testiculaire. Dans la littérature ainsi que dans la série rapportée la mortalité et la morbidité pour les patients opérés à tort s'est révélée nulle [6].

Conclusion

Le diagnostic de torsion du cordon spermatique reste difficile mais doit être évoqué comme diagnostic différentiel de tout scrotum douloureux, quel que soit l'âge du patient. L'échographie scrotale peut être faussement rassurante et retarde l'intervention. La seule attitude défendable est l'exploration chirurgicale au moindre doute. En cas de suspicion de tumeur testiculaire, l'exploration peut être réalisée par voie inguinale, éventuellement couplée à une échographie per-opératoire.

Références

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