Facteurs pronostiques cliniques et anatomo-pathologiques des cancers du rein avec thrombus cave

05 juillet 2004

Mots clés : cancer du rein, Thrombus cave, Pronostic, chirurgie.
Auteurs : BENSALAH K., GUILLE F., VINCENDEAU S., RIOUX-LECLERCQ N., MANUNTA A., LOBEL B., PATARD J.J.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 160-166
Objectifs : L'objectif de ce travail a été d'étudier les facteurs cliniques et pathologiques affectant la survie des patients ayant une tumeur rénale avec thrombus cave. Matériel et méthodes: Les données cliniques et pathologiques de 46 patients opérés d'une tumeur du rein avec thrombus cave ont été revues. Les facteurs pronostiques suivants ont été étudiés : stade et grade tumoral, diamètre tumoral, envahissement de la graisse péri rénale ou de la surrénale, existence de métastases ganglionnaires ou à distance, niveau du thrombus, envahissement de la paroi de la veine cave, caractère complet ou non de la résection. Les survies ont été étudiées par la méthode de Kaplan Meier et une étude multivariée a été réalisée par le test de Cox.
Résultats : Il s'agissait de 30 hommes et de 16 femmes âgés en moyenne de 64,4 ans. La taille moyenne des tumeurs était de 10,6 cm. 12 thrombi étaient péri rénaux (26,1%), 15 étaient infra hépatiques (32,6%), 12 étaient rétro hépatiques (26,1%), 7 étaient sus diaphragmatiques (15,2%). 44 tumeurs étaient de stade T3 et 2 de stade T4. 15 tumeurs étaient N1-2 ou M1 (32,6%). La médiane de survie spécifique était de 22 mois et la survie à 5 ans de 25%. En analyse univariée, le caractère complet de la résection, l'envahissement ganglionnaire et métastatique ainsi que l'envahissement de la surrénale avaient une influence sur la survie. En analyse multivariée seule l'existence de métastases avait une valeur pronostique indépendante.
Conclusion : Notre étude a confirmé la valeur pronostique de certains facteurs (diffusion métastatique ganglionnaire et à distance, résection tumorale complète) et ouvre la discussion sur l'envahissement de la surrénale. A partir de ces données, nous recommandons de n'opérer que les patients en bon état général, sans métastases et chez qui l'exérèse complète de la masse tumorale apparaît possible.



Le cancer du rein représente 3% des tumeurs malignes de l'adulte. Le carcinome à cellules rénales est le type histologique le plus fréquent. Il s'agit d'une des rares tumeurs primitives capable d'envahir directement la veine cave inférieure (VCI) sans qu'il y ait pour autant d'extension loco-régionale ou de métastases à distance. Cette extension néoplasique de la VCI est présente dans 4 à 25% des cas [1, 6, 7, 10, 17]. Le thrombus peut remonter plus ou moins haut jusque dans les cavités cardiaques.

Avant le début des années 1970, le traitement chirurgical des tumeurs du rein avec thrombus de la VCI intra-hépatique ou supra-diaphragmatique était considéré comme hasardeux. Les progrès de la technique opératoire et de la prise en charge anesthésique per et post-opératoire ont fait de la néphrectomie avec thrombectomie une intervention accessible dont le risque apparaît relativement limité. L'utilisation de la circulation extra-corporelle a grandement facilité l'extraction des thrombi intracardiaques et supra-hépatiques. La chirurgie radicale est ainsi devenue le traitement de référence de ces tumeurs, la radiothérapie et la chimiothérapie n'ayant pas fait la preuve de leur efficacité. En l'absence de métastases, la survie à 5 ans des patients oscille entre 47% et 68% [5, 9, 11, 15].

L'évolution du cancer du rein est parfois déroutante et imprévisible. Les métastases peuvent apparaître tardivement alors que l'on peut parfois obtenir des survies prolongées même en cas d'extension localement avancée. C'est dans ce contexte que l'étude des facteurs pronostiques prend son importance surtout en cas de thrombus cave où la mortalité et la morbidité opératoires sont plus élevées. L'objectif de cette étude a été d'étudier les facteurs pronostiques cliniques et pathologiques affectant la survie des patients ayant un thrombus cave.

Matériel et méthodes

Notre étude a porté sur 46 patients ayant un cancer du rein avec thrombus tumoral de la veine cave identifiés parmi 409 patients opérés d'une néphrectomie pour cancer dans notre service entre janvier 1984 et janvier 1999. Le bilan d'extension comprenait dans tous les cas un scanner abdomino-pelvien et une radiographie thoracique. La scintigraphie osseuse n'était réalisée qu'en cas de symptômes évocateurs de lésions secondaires. Le niveau du thrombus était précisé par le scanner et l'imagerie par résonance magnétique éventuellement associée à une échocardiographie. Pour les malades les plus anciens le niveau du thrombus était déterminé par une cavographie. Le stade tumoral était établi selon la classification TNM de 1997 et le grade selon celle de Fuhrman. L'extension du thrombus était définie par 4 stades selon la classification de Klein et Novick [4] : I, péri-rénal; II, infra-hépatique; III, rétro-hépatique et IV, supra-diaphragmatique.

L'abord du rein était réalisé par une incision sous-costale ou lombo-abdominale. L'exploration de la cavité abdominale recherchait un envahissement de la paroi cave, des métastases ganglionnaires ou viscérales ainsi qu'un envahissement des organes de voisinnage. Le curage ganglionnaire n'était pas réalisé de façon systématique et lorsqu'il était effectué il emportait les ganglions para-caves ou para-aortiques du côté de la tumeur. Les patients étaient considérés comme N 1-2 en cas d'adénopathies manifestes constatées lors du bilan pré-opératoire ou per-opératoire ou en cas de confirmation histologique après examen du curage lymphatique. Une résection de la veine cave a été faite chez 9 patients sans que nous ayons eu besoin de recourir à un matériel autologue ou synthétique de reconstruction vasculaire. Une immunothérapie adjuvante a été faite chez 5 patients métastatiques. Les patients ont été suivis par radiographie pulmonaire, échographie abdominale, bilan sanguin tous les 6 mois pendant 5 ans, puis tous les ans pendant 5 ans puis tous les 2 ans. Pour ceux qui n'avaient pas observé ce protocole de surveillance, le patient lui-même ou son médecin traitant a pu être joint afin d'actualiser le suivi en octobre 2001. Au terme du suivi était déterminé l'état du patient : vivant (rémission complète ou vivant avec une maladie évolutive) ou décédé (décédé de sa tumeur, décédé d'une autre cause avec un cancer évolué, décédé de complications du traitement).

Les facteurs suivants ont été évalués comme facteurs pronostiques: l'âge, le sexe, le stade et le grade tumoral, l'extension crâniale du thrombus, l'envahissement de la VCI, le caractère complet de la résection, l'envahissement de la graisse péri-rénale et de la surrénale, la présence de métastases ganglionnaires ou à distance.

Toutes les données cliniques ont été incluses dans une base de données (File Maker Pro 4) et traitées statistiquement par le logiciel SPSS10. Nous avons utilisé les tests de Chi-2 et de student pour évaluer la valeur pronostique quantitative et qualitative des différents paramètres étudiés. Les survies actuarielles étaient estimées selon la méthode de Kaplan-Meier et les différences testées par le log rank test. En plus de l'analyse univariée, une analyse multivariée a été réalisée selon le modèle de Cox afin de déterminer si un des paramètres pouvait être identifiés comme indépendant pour la survie à long terme des patients.

Résultats

Patients et tumeurs

Il y avait 30 hommes et 16 femmes dont l'âge moyen était de 64,4 ans (extrêmes 19-85 ans). La tumeur siégeait au niveau du rein gauche chez 12 patients (26%) et au niveau du rein droit chez 34 patients (74%). Le suivi moyen était de 24,7 mois (extrêmes 0-120). Les circonstances de découverte étaient fortuites dans 6,5% des cas alors qu'une métastase révélait le diagnostic dans 4,3% des cas. Une altération de l'état général était notée dans 39,1% des cas et dans 50% des cas, des symptômes en rapport avec la tumeur du rein étaient présents. Des signes d'envahissement de la veine cave (oedèmes des membres inférieurs, embolie pulmonaire, varicocèle d'apparition récente) étaient présents chez 7 patients.

Quarante quatre tumeurs (95,7%) étaient classées pT3b ou pT3c et 2 pT4. On notait un envahissement ganglionnaire ou des métastases à distance (osseuses, pulmonaires, hépatiques et/ou cérébrales) chez 15 patients (32,6%). Il y avait 43 carcinomes à cellules rénales (93%), 1 carcinome à cellules chromophobes, 1 carcinome sarcomatoide et une tumeur dont la nature exacte n'a pu être déterminée. La répartition du grade de Furhman était la suivante : 1 grade I (2,2%), 9 grade II (19,6%), 29 grade III (63%) et 7 grade IV (15,2%). Parmi les thrombi, 12 étaient péri-rénaux, 15 sous hépatiques, 12 rétro-hépatiques et 7 supra-diaphragmatiques.

Survie globale et morbidité

Une néphrectomie avec thrombectomie cave a été effectuée chez 36 patients. Chez 10 patients, seule la néphrectomie sans extraction du thrombus a été réalisée. Il y a eu 10 décès en péri-opératoire (21,7%) : 2 pour embolie pulmonaire massive, 5 pour défaillance multiviscérale, 2 pour insuffisance cardio-respiratoire et 1 pour saignement post-opératoire incontrôlable. Parmi les patients décédés en péri-opératoire, 3 avaient un thrombus de niveau IV, 3 un thrombus de niveau III, 2 un thrombus de niveau II et 2 un thrombus de niveau I. Neuf patients (19%) ont eu une ou plusieurs complications : un saignement post-opératoire n'ayant pas nécessité de reprise chirurgicale, 2 pneumopathies, 2 insuffisances rénales transitoires, 1 abcès de paroi, 1 phlébite superficielle, 1 thrombose veineuse profonde, 1 accident vasculaire cérébral hémorragique, 1 fistule colique traitée médicalement, 1 embolie pulmonaire, 2 insuffisances respiratoires aiguës et une insuffisance rénale chronique (néphrectomie sur rein unique) qui a secondairement nécessité la confection d'une fistule artério-veineuse pour hémodialyse puis une transplantation rénale.

Trente huit patients sont décédés (10 des suites de l'acte chirurgical, 26 du fait de l'évolution du cancer, 1 d'un carcinome épidermoide bronchique et 1 d'une cardiopathie ischémique). Huit patients sont vivants : 5 en rémission et 3 avec une maladie évolutive.

Facteurs prédictifs de la survie spécifique

La survie spécifique était de 25% à 5 ans (Figure 1). La médiane de survie spécifique était de 22 mois. En incluant les patients qui avaient des métastases pré-opératoires, la résection de la masse tumorale a été complète chez 26 patients (56,5%). Chez les 20 autres patients, la chirurgie n'a pas pu être totale soit du fait de métastases découvertes avant ou pendant l'opération, soit du fait d'un envahissement de la paroi cave empêchant l'extraction complète du thrombus. Les médianes de survie spécifiques des 2 groupes (résection complète versus résection incomplète) étaient de 43 et 14 mois respectivement (p=0,03 ; Figure 2).

Figure 1 : Survie spécifique à 5 ans de 46 patients opérés d'un cancer du rein avec thrombus cave.
Figure 2 : Survies comparées en fonction du caractère complet ou non de la résection.

Quinze patients (32,6%) avaient des métastases à distance (poumons, os, foie, cerveau) lors de l'intervention. Un patient avait été opéré un mois auparavant d'une métastase cérébrale unique qui avait révélé sa maladie. Aucun de ces patients n'est vivant (1 seul a survécu plus de 2 ans). La médiane de survie de ces patients était de 7,3 mois (0-26 mois). Les médianes de survie spécifiques des patients M1 et M0 (Figure 3) étaient significativement différentes (4 versus 45 mois ; p=0,0001).

Figure 3 : Survie en fonction de la présence de métastases à distance.

Quinze patients présentaient une atteinte ganglionnaire. Aucun d'entre eux n'est vivant. Les médianes de survie des patients N1 et N0 sont respectivement de 13 et 43 mois (p=0,001 ; Figure 4).

Figure 4 : Survie en fonction de l'envahissement ganglionnaire.

La Figure 5 montre les courbes de survie spécifiques en fonction du niveau supérieur du thrombus. Il n'y a pas de différence significative en analyse univariée quelque soit le stade (p=0,9). Les médianes de survie sont de 41 mois, 26 mois, 20 mois et 13 mois respectivement pour les thrombi de niveau I, II, III et IV.

Figure 5 : survies comparées en fonction du niveau du thrombus.

23 patients (50%) présentaient un envahissement de la graisse péri-rénale. La différence de survie avec les patients ayant une tumeur intracapsulaire n'apparaît pas significative (p=0,275). Chez 38 patients (82,6%), il existait un envahissement contigu de la surrénale. La différence de survie avec les 8 autres patients est significative (41 versus 12 mois ; p=0,01 ; figure 6).

Figure 6 : Survie en fonction de l'envahissement surrénalien.

En analyse multivariée, seule la présence de métastases ressort comme un facteur indépendant affectant la survie des patients (p=0,001).

Discussion

En première analyse, l'atteinte de la veine cave par la tumeur est de mauvais pronostic car elle signe une extension loco-régionale avancée et elle majore la morbidité et la mortalité de l'intervention. Marshall fut le premier en 1970 à relater son expérience chirurgicale à propos de 11 patients avec un thrombus cave parmi lesquels 8 étaient morts ou mourants à 1 an de l'opération [7]. Néanmoins Skinner et al décrivaient en 1972 une évolution plus favorable chez 11 patients où 6 étaient vivants à 5 ans et 5 vivants à 10 ans [16]. Depuis lors, la néphrectomie élargie avec thrombectomie cave est devenue le traitement de référence. Les taux de mortalité relevés dans la littérature oscillent entre 0 et 13% [1, 3, 9, 12, 15, 20]. Notre mortalité est élevée (21,7%) : 2 patients sont morts d'une embolie pulmonaire massive, 2 d'insuffisance cardio-respiratoire, 1 du fait d'un saignement post-opératoire important et 5 d'une défaillance multi-viscérale. De la même façon que Staehler constate une mortalité de 40% (versus 6,3% pour l'ensemble de ses patients) lorsque le thrombus est supra-diaphragmatique [20], c'est sans doute la proportion élevée de patients avec un thrombus de stade III ou IV (19 sur 46 soit 41%) qui explique l'importance de notre mortalité. Six des 10 patients décédés en péri-opératoire avaient un thrombus atteignant ou remontant au-dessus des veines hépatiques. Notre morbidité est de 19% (9 patients). Elle est comparable à celle des principales séries. Les complications les plus fréquentes sont l'embolie pulmonaire, l'insuffisance rénale aiguë, l'insuffisance hépatique et le saignement (en rapport avec l'héparinothérapie ou avec la coagulopathie). Il est à noter que cette étude est une étude historique s'échelonnant sur une longue période comprenant une inclusion large de tous les patients avec thrombus cave. Il apparaît probable que les progrès de l'anesthésie réanimation ont pu diminuer ces dernières années la morbidité et la mortalité de cette intervention. Cela n'a pu être vérifié dans cette étude du fait de la taille de l'effectif. Un autre point faible de notre étude est que le performance status (ECOG) et les co-morbidités (ASA) n'ont pas été colligés. Il apparaît également assez probable qu'une meilleure sélection des patients éviterait une mortalité élevée alors que le pronostic est par ailleurs sombre. Nous avons donc à améliorer la confrontation des indicateurs d'opérabilité à celle des indicateurs pronostiques. Ceci pourrait être réalisé au mieux en analyse multicentrique étant donné la rareté de la maladie et pourrait aboutir à un algorithme décisionnel.

A ce jour, la résection complète de l'ensemble de la masse tumorale apparaît comme le seul traitement curatif d'un cancer du rein avec thrombus cave [3, 9, 15]. Sur une série de 44 patients, Hatcher a montré qu'en cas de maladie localisée, le pronostic était lié au caractère complet de la résection, la survie à 5 ans passant de 57% pour une exérèse totale à 0% en cas de masse tumorale résiduelle [3]. Pour Skinner, la survie passe de 34% à 5 ans à 8% à un an selon que la résection a été complète ou pas [15]. Neves et Zincke voient la survie à 5 ans chuter de 68% à 17,5% en cas de résection incomplète [10]. En excluant les patients métastatiques, Nesbitt retrouve une différence significative entre la survie des patients avec une exérèse complète versus incomplète de la maladie [9]. Cette différence n'apparaît pas lorsque les patients métastatiques sont inclus. Nous retrouvons une différence significative en étudiant l'ensemble de la population (médiane de survie de 43 mois versus 14 mois ; p=0,03). Ces constatations vont dans le sens de la littérature et confirment la nécessité de réaliser une exérèse complète de l'ensemble de la tumeur.

Notre étude n'a pas retrouvé de valeur pronostique du niveau d'extension du thrombus dans la VCI. Les avis divergent dans la littérature. Pour Sosa, le pronostic est plus mauvais si le thrombus s'étend au-dessus des veines hépatiques [19]. Il rapporte une survie à 2 ans de 80% chez les patients ayant un thrombus infra-hépatique comparée à 21% lorsque le thrombus est sus-hépatique. Cette étude doit cependant être nuancée par le fait que les patients avec un thrombus supra-hépatique avaient tendance à avoir un envahissement de la graisse péri-rénale et des ganglions régionaux. Skinner considère lui-aussi le niveau d'extension comme un facteur de mauvais pronostic [15]. La survie à 5 ans des patients avec un thrombus sous-hépatique est de 35% ; elle est de 18% lorsque le thrombus est sus-hépatique et de 0% s'il atteint l'oreillette droite. Cependant son étude ne comprend pas d'analyse multivariée d'autres facteurs pronostiques. Dans le même sens, Montie trouve une valeur péjorative à l'extension du thrombus dans l'oreillette droite [8]. Les séries les plus récentes n'attribuent pas d'impact pronostique au niveau supérieur du thrombus [2, 3, 9, 20-22]. Glazer et Novick ont revu 18 patients dont le thrombus s'étendait dans l'oreillette droite pour qui la survie n'était pas significativement différente de celle des patients avec un thrombus intra ou infra-hépatique [2]. Staehler et Brkovic ne retrouvent pas d'écart significatif de survie entre les thrombi de stade I, II, III ou IV malgré une faible survie pour ces derniers qu'ils expliquent par une mortalité péri-opératoire élevée [20]. Comme Nesbitt [9], nous ne constatons pas de différence significative entre les différents niveaux malgré une tendance à l'amélioration de survie pour les patients avec un thrombus péri-rénal.

L'envahissement de la paroi veineuse est capital sur le plan pronostique. Pour Hatcher, la survie à 5 ans est de 69% si le thrombus est mobile comparée à 26% en cas d'envahissement histologique de la paroi de la VCI [3]. En cas d'infiltration, le pronostic est directement fonction du caractère complet ou non de l'exérèse. Il n'y a pas de corrélation entre l'envahissement de la paroi et l'extension supérieure du thrombus. De façon surprenante, nous n'avons pas mis en évidence d'impact significatif sur la survie de l'atteinte pariétale (p=0,496).

Pour la plupart des auteurs, l'envahissement de la graisse péri-rénale n'affecte pas la survie [5, 12, 15, 20, 21]. En comparant 2 groupes, l'un comprenant 19 patients avec une maladie limitée au rein et à la VCI sans extension à la graisse péri-rénale ni métastase ganglionnaire ou à distance, et l'autre comprenant 13 patients sans autre extension extra-rénale que l'envahissement de la graisse péri-rénale, Libertino n'a pas retrouvé de différence significative dans la survie (p=0,93) [5]. Notre étude va dans ce sens car elle ne retrouve pas de valeur pronostique significative à l'effraction capsulaire de la tumeur. Néanmoins, dans plusieurs séries, l'envahissement de la capsule est de mauvais pronostic au même titre que l'atteinte ganglionnaire ou les métastases à distance [3, 19].

Aucune étude n'a à notre connaissance évalué la valeur pronostique de l'envahissement de la surrénale. C'est un paramètre qui ressort de façon significative dans notre série (p=0,01).

La survie de nos patients présentant des métastases ganglionnaires est moins bonne que celle de ceux qui en sont indemnes (13 mois versus 43 mois, p=0,001). D'autres auteurs font la même observation [3, 5, 20, 22]. Sur une série de 33 patients, Tsuji retrouve une amélioration significative de la survie en l'absence d'adénopathies métastatiques [22]. Hatcher rapporte une survie globale de 62% à 5 ans lorsque la maladie est complètement réséquée chez des patients non métastatiques. Cette survie chute significativement à 17% en cas d'envahissement ganglionnaire [3]. Nesbitt retrouve lui-aussi une différence significative entre 29 patients sans métastase ganglionnaire et 7 patients N1-2. La différence existe malgré la présence de métastases à distance dans les 2 groupes [9]. D'autres séries, moins nombreuses, vont à l'encontre de ces assertions et ne mettent pas en évidence d'influence sur la survie chez les patients avec ou sans ganglions envahis [8, 15]. Ainsi pour Skinner, en l'absence de diffusion métastatique à d'autres organes, l'atteinte ganglionnaire est comparable à un cancer limité au rein avec extension cave [15].

La présence de métastases à distance semble être le facteur pronostique le plus important dans notre série comme dans la littérature. Quinze de nos patients avaient des métastases à distance. Leur médiane de survie spécifique est de 4 mois versus 45 mois pour les 31 patients avec une maladie localisée (p=0,0001). De plus c'est le seul facteur qui apparaît indépendant vis-à-vis de la survie en analyse multivariée. De nombreuses séries ont montré que la dissémination métastatique avait un impact négatif sur la survie [5, 19, 20, 22]. Ces constatations posent la question de l'utilité de la chirurgie dans ce groupe de patients. Certains y sont favorables dans le but de supprimer le syndrome cave ou les symptomes en rapport avec la tumeur primitive (hématurie, douleurs abdominales) [12, 17]. Néanmoins Slaton retrouve une survie qui n'excède pas 2 ans [17]. Selon Nesbitt, c'est l'extension locale à la graisse péri-rénale et aux ganglions qui affecte la survie à long terme plus que les métastases à distance [9]. C'est pourquoi il recommande d'opérer les patients métastatiques : en plus de la correction des symptômes, l'opération prévient l'embolie pulmonaire et réduit la masse tumorale avant une éventuelle immunothérapie. Pour d'autres auteurs, il y a un intérêt à opérer les patients métastatiques quand cela est fait avant ou après une immunothérapie [14, 23]. La chirurgie n'est cependant pas unanimement reconnue en cas de métastases [3, 6, 10, 12, 13, 15, 18]. Sept patients sur 8 sont décédés en moins d'un an dans la série de Sogani [18]. Aucun des patients de Pritchett (11 sur 25) n'a survécu plus d'un an [13]. Pour Skinner la médiane de survie des patients ayant des métastases avant l'intervention est de 4 mois [15]. Pour Neves, la survie des patients ayant un cancer du rein métastatique est la même qu'il y aie un thrombus de la VCI ou pas [10]. La durée de vie de nos patients atteints de métastases est très courte (4 mois). Il semble évident qu'un geste chirurgical isolé ne va pas guérir un patient dont la maladie est disséminée. La mortalité et la morbidité étant élevées, la chirurgie ne nous apparaît pas comme bénéfique sauf dans des cas bien sélectionnés (patient en bon état général avec une métastase unique par exemple). Néanmoins la chirurgie palliative reste d'actualité en cas de symptômes invalidants dans le but d'améliorer le confort de vie. Il apparaît ainsi fondamental de réaliser un bilan préopératoire exhaustif pour dépister toutes les métastases qui par leur présence remettent en cause la chirurgie des cancers du rein avec thrombus cave.

Conclusion

Cette étude a confirmé plusieurs facteurs pronostiques carcinologiques en cas de cancer du rein avec thrombus : le caractère complet de la résection et l'existence de métastases ganglionnaires ou à distance. Elle ouvre la discussion sur l'envahissement de la surrénale. Cependant en dernière analyse c'est la présence de métastases à distance qui est le paramètre le plus prédictif de la survie. A partir de ces observations, nous recommandons de n'opérer que les patients en bon état général chez qui une résection complète est a priori possible et chez qui il n'existe ni métastase ganglionnaire ni métastase à distance au bilan pré ou per-opératoire.

Références

1. BABU S.C., MIANONI T., SHAH P.M., GOYAL A., CHOUDHURY M., ESHGHI M., MOGGIO R.A., SARABU M.R., LAFARO R.J. : Malignant renal tumor with extension to the inferior vena cava. Am. J. Surg., 1998 ; 176 : 137-139.

2. GLAZER A.A., NOVICK A.C. : Long-term followup after surgical treatment for renal cell carcinoma extending into the right atrium. J. Urol., 1996 ; 155: 448-450.

3. HATCHER P.A., ANDERSON E.E., PAULSON D.F., CARSON C.C., ROBERTSON J.E. : Surgical management and prognosis of renal cell carcinoma invading the vena cava. J. Urol., 1991 ; 145 : 20-23.

4. KLEIN E.A., KAYE M.C., NOVICK A.C. : Management of renal cell carcinoma with vena caval thrombi via cardiopulmonary bypass and deep hypothermic circulatory arrest. Urol. Clin. North Am., 1991 ; 18 : 445-447.

5. LIBERTINO J.A., ZINMAN L., WATKINS E., JR. : Long-term results of resection of renal cell cancer with extension into inferior vena cava. J. Urol., 1987 ; 137 : 21-24.

6. LJUNGBERG B., STENLING R., OSTERDAHL B., FARRELLY E., ABERG T., ROOS G. : Vein invasion in renal cell carcinoma : impact on metastatic behavior and survival. J. Urol., 1995 ; 154 : 1681-1684.

7. MARSHALL V.F., MIDDLETON R.G., HOLSWADE G.R., GOLDSMITH E.I. : Surgery for renal cell carcinoma in the vena cava. J. Urol., 1970 ; 103: 414-420.

8. MONTIE J.E., EL AMMAR R., PONTES J.E., MEDENDORP S.V., NOVICK A.C., STREEM S.B., KAY R., MONTAGUE D.K., COSGROVE D.M. : Renal cell carcinoma with inferior vena cava tumor thrombi. Surg. Gynecol. Obstet., 1991 ; 173 : 107-115.

9. NESBITT J.C., SOLTERO E.R., DINNEY C.P., WALSH G.L., SCHRUMP D.S., SWANSON D.A., PISTERS L.L., WILLIS K.D., PUTNAM J.B., JR.: Surgical management of renal cell carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus. Ann. Thorac. Surg., 1997 ; 63 : 1592-1600.

10. NEVES R.J., ZINCKE H. : Surgical treatment of renal cancer with vena cava extension. Br. J. Urol., 1987 ; 59 : 390-395.

11. NOVICK A.C., COSGROVE D.M. : Surgical approach for removal of renal cell carcinoma extending into the vena cava and the right atrium. J. Urol., 1980 ; 123 : 947-950.

12. NOVICK A.C., KAYE M.C., COSGROVE D.M., ANGERMEIER K., PONTES J.E., MONTIE J.E., STREEM S.B., KLEIN E., STEWART R., GOORMASTIC M. : Experience with cardiopulmonary bypass and deep hypothermic circulatory arrest in the management of retroperitoneal tumors with large vena caval thrombi. Ann. Surg. 1990 ; 212 : 472-476.

13. PRITCHETT T.R., LIESKOVSKY G., SKINNER D.G. : Extension of renal cell carcinoma into the vena cava : clinical review and surgical approach. J. Urol., 1986 ; 135 : 460-464.

14. RACKLEY R., NOVICK A., KLEIN E., BUKOWSKI R., MCLAIN D., GOLDFARB D. : The impact of adjuvant nephrectomy on multimodality treatment of metastatic renal cell carcinoma. J. Urol., 1994 ; 152 : 1399-1403.

15. SKINNER D.G., PRITCHETT T.R., LIESKOVSKY G., BOYD S.D., STILES Q.R. : Vena caval involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provides meaningful long-term survival. Ann. Surg. 1989 ; 210 : 387-392.

16. SKINNER D.G., VERMILLION C.D., COLVIN R.B. : The surgical management of renal cell carcinoma. J. Urol., 1972 ; 107 : 705-710.

17. SLATON J.W., BALBAY M.D., LEVY D.A., PISTERS L.L., NESBITT J.C., SWANSON D.A., DINNEY C.P. : Nephrectomy and vena caval thrombectomy in patients with metastatic renal cell carcinoma. Urology, 1997 ; 50: 673-677.

18. SOGANI P.C., HERR H.W., BAINS M.S., WHITMORE W.F., JR. : Renal cell carcinoma extending into inferior vena cava. J. Urol., 1983 ; 130 : 660-663.

19. SOSA R.E., MUECKE E.C., VAUGHAN E.D., JR., MCCARRON J.P., JR.: Renal cell carcinoma extending into the inferior vena cava : the prognostic significance of the level of vena caval involvement. J. Urol., 1984 ; 132 : 1097-1100.

20. STAEHLER G., BRKOVIC D. : The role of radical surgery for renal cell carcinoma with extension into the vena cava. J. Urol., 2000 ; 163 : 1671-1675.

21. SWIERZEWSKI D.J., SWIERZEWSKI M.J., LIBERTINO J.A. : Radical nephrectomy in patients with renal cell carcinoma with venous, vena caval, and atrial extension. Am. J. Surg., 1994 ; 168 : 205-209.

22. TSUJI Y., GOTO A., HARA I., ATAKA K., YAMASHITA C., OKITA Y., KAMIDONO S. : Renal cell carcinoma with extension of tumor thrombus into the vena cava : surgical strategy and prognosis. J. Vasc. Surg., 2001 ; 33: 789-796.

23. WALTHER M.M., YANG J.C., PASS H.I., LINEHAN W.M., ROSENBERG S.A. : Cytoreductive surgery before high dose interleukin-2 based therapy in patients with metastatic renal cell carcinoma. J. Urol., 1997 ; 158 : 1675-1678.