Facteurs prédictifs et résultats carcinologiques à long terme des patients n'ayant plus de tumeur résiduelle (stade pT0) sur la pièce de cystectomie totale réalisée pour cancer de vessie

25 février 2010

Auteurs : M. Hitier, L. Marconnet, F. Luyckx, J. Branchereau, G. Braud, G. Karam, O. Bouchot, J. Rigaud
Référence : Prog Urol, 2010, 2, 20, 130-137




 




Introduction


La cystectomie radicale avec curage ganglionnaire est le traitement de référence des cancers de vessie infiltrant le muscle vésical et des tumeurs superficielles de vessie à haut risque de récidive et/ou de progression [1, 2]. Le geste chirurgical, qui a pour objectif d’être curateur, repose sur une cystoprostatectomie radicale chez l’homme et une pelvectomie antérieure chez la femme.

La cystectomie permet d’assurer le meilleur contrôle local carcinologique avec en plus un examen histologique définitif fiable pour apprécier l’extension pariétale et l’extension ganglionnaire. Le stade tumoral T reste sous-estimé par la résection de vessie dans 40 % des cas en préopératoire [3, 4]. Un traitement adjuvant tel que la chimiothérapie peut être indiqué en fonction du résultat pathologique de la pièce de cystectomie, comme une atteinte ganglionnaire métastatique ou une infiltration pariétale de stade pT3-pT4.

Dans certains cas, l’analyse anatomopathologie définitive de la pièce de cystectomie revient indemne de tumeur résiduelle (stade pT0). Cette situation ambiguë peut être expliquée de trois façons :

une résection complète lors de la résection transurétrale de vessie (RTUV) sans évolution ultérieure ;
une stérilisation tumorale par un traitement néo-adjuvant (chimiothérapie principalement) ;
une erreur dans l’analyse anatomopathologique des copeaux de résection ou de la pièce opératoire [3, 5].

Le but de notre étude a été d’évaluer les facteurs prédictifs et les résultats carcinologiques à long terme des patients opérés d’une cystectomie totale pour cancer de la vessie et dont le résultat histologique final ne mettait plus en évidence de tumeur résiduelle (stade pT0 sur la pièce de cystectomie).


Patients et méthodes


Population


Nous avons réalisé une étude rétrospective reprenant les dossiers de patients opérés d’une cystectomie pour cancer dans notre centre entre 1987 et 2002. Deux cent vingt patients ont été exploités mais 28 patients ont été exclus du fait d’une chirurgie partielle ou d’une indication posée pour un autre cancer locorégional envahissant la vessie. Au total, nous avons donc revu 192 dossiers de patients opérés d’une cystectomie pour cancer de vessie.

Notre étude a porté sur les 22 (11,5 %) patients dont l’histologie finale ne mettait plus en évidence de tumeur résiduelle (stade pT0) et qui ont été comparés aux 170 patients ayant une tumeur de stade pT+ sur la pièce de cystectomie.


Prise en charge avant la cystectomie


L’indication de la cystectomie a été posée pour une tumeur infiltrant le muscle vésical (≥pT2) ou pour une tumeur n’infiltrant pas le muscle vésical mais récidivant malgré les instillations intravésicales. Dans le groupe des 22 patients ayant une tumeur pT0, l’indication a été une tumeur infiltrant le muscle dans 15 cas (68 %) et une tumeur n’infiltrant pas le muscle mais récidivante dans sept cas (32 %). La répartition du type d’infiltration (<pT2 versus>pT2) sur la pièce de résection de vessie avant la cystectomie a été similaire entre les groupes ayant une tumeur résiduelle sur la pièce de cystectomie (pT+) et ceux n’ayant plus de tumeur (pT0) (p =0,8958).

Parmi les 22 patients ayant une tumeur de stade pT0, aucun n’a eu de radiothérapie néo-adjuvante à la chirurgie. Une chimiothérapie systémique néo-adjuvante a été notée chez trois patients (14 %) ayant une tumeur pT0 et chez quatre patients (2 %) ayant une tumeur pT+.

Aucun des patients ayant une tumeur pT0 n’avait de métastase ganglionnaire ou à distance lors du bilan d’extension réalisé avant la cystectomie par une tomodensitométrie thoraco-abdominopelvienne.


Traitement chirurgical


Pour les 22 patients ayant une tumeur de stade pT0, l’exérèse chirurgicale a consisté en une cystoprostatectomie pour les 18 hommes, avec conservation de coque prostatique pour deux d’entre eux et en une pelvectomie antérieure pour les quatre femmes. Un curage ganglionnaire a été réalisé dans 18 cas (82 %), au minimum ilio-obturateur bilatéral. La dérivation urinaire a été une entérocystoplastie pour neuf patients (41 %) et une urétérostomie transiléale selon Bricker pour 13 patients (59 %).


Histologie de la pièce de cystectomie et prise en charge adjuvante


Parmi ces 18 patients ayant eu un curage, trois (17 %) avaient un envahissement ganglionnaire dont un avec un dépassement et une rupture capsulaire. Ces trois patients ayant une tumeur pN+ ont eu une chimiothérapie adjuvante. Dans la série globale, le taux d’envahissement ganglionnaire a été de 35 %.

Sur les pièces de cystoprostatectomie, un adénocarcinome prostatique a été observé dans deux cas (11 % des hommes ayant une tumeur pT0) avec un stade pT2b et pT3b. Dans la série globale, le taux de détection d’un adénocarcinome prostatique a été de 15 % (25 hommes).


Analyse statistique


La survie globale a tenu compte de l’ensemble des décès indépendamment de la cause du décès. La survie spécifique a tenu compte des décès secondaires à l’évolution du cancer de vessie. La survie sans récidive a tenu compte de la date de la première récidive de la maladie, locale ou métastatique.

Toutes les informations ont été incluses puis analysées statistiquement par le logiciel Staview* version 5.0. Les variables qualitatives ont été comparées avec un test de Chi2 et les variables quantitatives par un test t de Student. Les résultats ont été considérés statistiquement significatif pour un p <0,05. Les survies globales, spécifique et sans récidive ont été réalisées selon le modèle de Kaplan-Meier. Les différentes données cliniques et anatomopathologiques ont été analysées comme facteurs prédictifs de la survie globale, spécifique ou sans récidive avec une comparaison statistique faite selon le modèle de Log-Rank.


Résultats


Facteurs prédictifs de stade pT0 sur la pièce de cystectomie


Les Tableau 1, Tableau 2 rapportent la comparaison entre les groupes de patients de stade pT0 et pT+ sur la pièce de cystectomie en termes de données épidémiologiques, d’antécédents et de données histologiques lors de la résection transurétrale de vessie.

Globalement les seuls facteurs statistiquement significatifs pour ne pas observer de tumeur sur la pièce de cystectomie (stade pT0) ont été un antécédent de chimiothérapie néo-adjuvante systémique (p =0,0079), une résection jugée complète (p =0,0036) ou un délai entre la résection de vessie et la cystectomie supérieur à 12 semaines (p =0,0014).


Survie globale et spécifique


Pour les 22 patients ayant une tumeur de stade pT0 sur la pièce de cystectomie, le suivi moyen a été de 70±46 mois. Lors de ce suivi, dix patients sont décédés dont un par une évolution de son cancer de la vessie. La survie globale de cette population a été de 75 % à cinq ans et de 38 % à dix ans. La survie spécifique a été de 100 % à cinq ans et de 87,5 % à dix ans.

Le suivi moyen de l’ensemble de la population (192 cas) a été de 36±41 mois avec une survie globale de 48 % à cinq ans. La comparaison des survies entre les patients ayant une tumeur de stade pT0 et pT+ est représentée dans le Tableau 3. Nous avons mis en évidence une meilleur survie spécifique (p =0,0007) et sans récidive (p <0,0001) chez les patients n’ayant plus de tumeur sur la pièce de cystectomie (pT0) par rapport aux patients ayant une tumeur résiduelle (pT+) mais pas de différence sur la survie globale (p =0,0574) (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Survie globale en fonction du stade pT+ versus pT0.




Survie sans récidive


Lors du suivi, deux patients (9 %) ayant une tumeur de stade pT0 lors de la cystectomie ont présenté une récidive tumorale locale, aucune évolution métastatique isolée n’a été observée (Figure 2). Pour ces deux patients, l’indication de la cystectomie a été posée pour une tumeur infiltrant le muscle vésical (stadepT2 lors de la résection). Un des deux patients a eu une conservation de la coque prostatique avec un curage ganglionnaire ilio-obturateur et l’autre a eu une pelvectomie antérieure sans curage ganglionnaire. Le siège de la récidive a été au niveau des ganglions pelviens pour les deux cas, associé à une atteinte de la coque prostatique dans un cas. Le premier a récidivé à 68 mois et le second à 35 mois. Aucun de ces patients n’a eu de chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante à la cystectomie. En revanche, ils ont été traités par une chimiothérapie de rattrapage. La survie sans récidive de ce groupe de patient a été de 94 % à cinq ans et de 86 % à dix ans (Figure 3).


Figure 2
Figure 2. 

Survie spécifique en fonction du stade pT+ versus pT0.




Figure 3
Figure 3. 

Survie sans récidive en fonction du stade pT+ versus pT0.




Aucun des patients ayant une tumeur pT0 mais avec une atteinte ganglionnaire (pN+) ayant eu une chimiothérapie adjuvante n’a eu de récidive métastatique. De même, sur les six patients (27 %) ayant eu une chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante à la cystectomie, aucun n’a eu d’évolution métastatique ou locale du cancer de la vessie.


Discussion


Notre étude a mis en évidence une incidence de 11,5 % de patients opérés d’une cystectomie totale pour cancer de la vessie et dont le résultat histologique final ne mettait plus en évidence de tumeur résiduelle (stade pT0) (Tableau 4). Les facteurs prédictifs pour avoir une tumeur de stade pT0 ont été la réalisation d’une résection jugée complète, une chimiothérapie néo-adjuvante ainsi qu’un délai supérieur à 12 semaines entre la résection de vessie et la cystectomie. La survie spécifique et sans récidive a été statistiquement supérieure chez les patients ayant une tumeur de stade pT0 par rapport à ceux ayant une tumeur pT+. Cependant, la découverte d’une tumeur de stade pT0 sur une pièce de cystectomie n’est pas synonyme de guérison puisqu’il existe des récidives tumorales.


Facteurs prédictifs de tumeurs pT0 sur la pièce de cystectomie


Résection complète


Nous avons mis en évidence que la résection complète avant cystectomie permettait d’observer plus fréquemment dans ce groupe des pièces opératoires indemnes de tumeur résiduelle. L’importance du caractère complet et agressif de la résection initiale est reconnu dans la littérature comme facteur améliorant la survie, autant pour les patients chez qui une chirurgie radicale [6] ne peut être raisonnable que lorsqu’une cystectomie est envisagée [3]. Une équipe coréenne [7] a montré que 66,7 % des patients ayant une tumeur n’infiltrant pas le muscle vésical et ayant eu une résection incomplète avaient un statut tumoral plus élevé sur la pièce de cystectomie contre 17,7 % des patients ayant eu une résection complète. De même, pour les patients ayant une tumeur infiltrant le muscle vésical, 29,4 % de ceux-ci ayant une résection complète avaient un statut tumoral inférieur ou identique sur cystectomie contre 16,7 % de ceux ayant une résection jugée incomplète.

Herr [6] a rapporté une série de tumeurs de vessie infiltrant le muscle vésical (cT2), traitée par résection de vessie seule, avec une survie spécifique à dix ans de 76 %, semblable à celle du groupe traité par cystectomie d’emblée (71 %). La survie spécifique à dix ans pour les patients ayant une tumeur T0 après rerésection a été de 82 % contre 57 % pour les patients ayant une tumeur T1 après résections répétées (p =0,003). Un tiers des patients du groupe résection de vessie seule ont nécessité une cystectomie de rattrapage pour une progression tumorale au cours du suivi.

Volkmer et al. [3] pensent aussi que « l’agressivité » de la résection influence sur l’obtention d’un stade final pT0. Pour eux, les tumeurs jugées par l’opérateur complètement réséquées constituent un sous-groupe favorable du fait d’une taille de tumeur souvent plus faible, sans CIS et souvent monofocale. Nous n’avons pas mis en évidence ces facteurs-ci comme prédictifs de stade pT0, mais d’autres études ont suggéré que la taille de la tumeur de vessie découverte en endoscopie était un facteur pronostique indépendant [8].

Par conséquent, si la tumeur de vessie permet de réaliser une résection initiale la plus large et la plus complète possible, on peut espérer pour le patient d’avoir une chance plus importante de ne pas observer de tumeur résiduelle sur la pièce de cystectomie (stade pT0) mais aussi d’améliorer sa survie. Cependant les possibilités de résection complète sont fonction de la situation, de la taille et de l’étendue de la tumeur sur lesquels l’opérateur ne peut pas toujours influencer et doit faire avec sans chercher à prendre trop de risque pour le patient. On peut ainsi se poser la question sur l’importance de cette résection initiale et éventuellement, dans l’autre sens, sur son risque de dissémination ou de prolifération tumorale en cas de geste incomplet.


Délai résection de vessie–cystectomie


Solsona et al. [9] ont montré qu’il faut réaliser une cystectomie radicale précocement pour les tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle vésical mais à haut risque de récidive, afin d’améliorer la survie. Les mauvais taux de survie concernant les tumeurs n’infiltrant pas le muscle vésical seraient dus à une prise en charge chirurgicale radicale retardée, entraînant un embole de micrométastases à distance. Ainsi les récidives des tumeurs n’infiltrant pas le muscle vésical surviendraient préférentiellement à distance, alors que les tumeurs infiltrant le muscle vésical récidiveraient plus souvent localement par continuité.

La décision d’une chirurgie radicale est classiquement faite rapidement après la résection de vessie afin d’optimiser les chances de survie pour le patient [3]. Paradoxalement, nous avons montré qu’un délai supérieur à 12 semaines entre la résection de vessie et la cystectomie était un facteur prédictif d’observer une tumeur de stade pT0 sur la pièce de cystectomie et améliorait la survie. Nous pouvons peut-être expliquer nos résultats par le fait que, en cas de traitement néo-adjuvant, le délai d’intervention a été allongé. Effectivement tous nos patients ayant bénéficié d’une chimiothérapie néo-adjuvante ont été opérés plus de 12 semaines après la résection de vessie et cela a été un facteur prédictif pour mettre en évidence une tumeur de stade pT0 sur la pièce de cystectomie.


Chimiothérapie néo-adjuvante


Nous avons mis en évidence que la chimiothérapie néo-adjuvante a été un facteur prédictif pour retrouver une tumeur de stade pT0 sur la pièce de cystectomie. D’autres études [10] ont conclu au seul effet d’un traitement néo-adjuvant comme facteur prédictif pour retrouver une tumeur de stade pT0 mais celles-ci sont controversées car la stadification T0 après traitement a reposé uniquement sur les données de la résection de vessie et de l’imagerie. Or on peut s’attendre à un mistaging sur ces seules données dans 40 % des cas [4]. Herr et al. ont montré dans leur série de 207 patients présentant un cancer de vessie non résecable ou métastatique d’emblée que 30 % avaient une tumeur de stade pT0 sur la pièce de cystectomie après une chimiothérapie néo-adjuvante [11].

Grossman et al. [10] ont montré une augmentation de la survie globale dans le groupe des patients traités par chimiothérapie néo-adjuvante (MVAC), à savoir 77 mois versus 46 mois, mais à la limite de la significativité statistique (p =0,06), après un suivi médian de neuf ans. Ce gain de survie a été observé aussi bien chez des patients jeunes ou âgés (<ou>65 ans) et quel que soit le caractère infiltrant initial (T2 ou T3-T4a). Ce qui est intéressant est que le bénéfice de survie est apparu en rapport avec l’obtention d’une réponse complète pathologique (pT0). En effet, il a été observé 38 % de tumeur pT0 dans le bras des patients ayant eu une chimiothérapie néo-adjuvante contre 15 % dans le bras des patients ayant eu une cystectomie d’emblée après la résection. Or la survie à cinq ans dans le groupe des patients ayant une tumeur pT0 (traités ou non par MVAC) a été supérieure à 80 %.


Envahissement ganglionnaire


L’intérêt pronostique majeur du curage ganglionnaire extensif est certain et n’est plus à démontrer [2] avec en plus un taux de survie spécifique des patients ayant une atteinte ganglionnaire (pN+) inférieur à celle des patients n’ayant pas d’atteinte ganglionnaire (pN0), de 25 % à 40 % à cinq ans pour les pN+ contre 80 % pour les pN0 [12, 13].

Il semblerait que l’envahissement ganglionnaire dans le groupe spécifique des patients ayant une tumeur pT0 ne jouerait pas un rôle fondamental dans la récidive. Volkmer et al. [3] ne trouvent pas de différence sur l’envahissement ganglionnaire entre les patients ayant une tumeur pT0 (6,6 %) et ceux ayant une tumeur pT+ (9,9 %). Dans le sous-groupe de patients pT0pN0, ils ont mis en évidence une influence du stade ganglionnaire sur la survie uniquement pour les patients ayant bénéficié d’une cystectomie pour une tumeur infiltrante supérieure ou égale à cT2b.

Dans notre étude, tous les patients (17 %) ayant une atteinte ganglionnaire lors du curage (stade pN+) ont eu une chimiothérapie adjuvante afin de limiter le risque de récidive. Les deux patients (9 %) ayant récidivé n’avaient pas eu une prise en charge ganglionnaire optimale avec dans un cas pas de curage et dans l’autre un curage limité ilio-obturateur lors de la cystectomie. Le site de la récidive a été au niveau ganglionnaire pelvien. Par conséquent, le curage extensif doit rester la règle même chez les patients dont les facteurs prédictifs de retrouver une tumeur de stade pT0 sont présents afin de connaître le statut initial et de leur proposer un traitement adjuvant comme la chimiothérapie.


Survie des patients ayant une tumeur de stade pT0


La survie spécifique des patients ayant une tumeur de stade pT0 est globalement bonne avec un taux moyen de survie à cinq ans de 95 % [3, 14]. Dans notre étude, nous avons mis en évidence une meilleure survie spécifique et sans récidive chez les patients ayant une tumeur pT0 par rapport aux patients ayant une tumeur pT+. À l’inverse, Thrasher et al. [15], en 1994, à propos de 433 cystectomies dont 66 cas de pT0 (15,2 %), ont conclu qu’il n’y avait pas de différence significative sur la survie entre les patients pT0 et les patients pT+.

Il est rapporté, comme dans notre étude, un taux de récidive non négligeable (autour de 10 %) parmi les patients ayant une tumeur pT0 sur la pièce de cystectomie [3, 14]. Cela s’expliquerait par la présence de micrométastases occultes qui s’étendraient avec le bourgeonnement de la tumeur et cela en dehors du degré d’infiltration tumorale qui est un facteur pronostique de survie indépendant en analyse univariée et multivariée [3].

Nous avons observé 9 % de récidive, toutes au niveau local ganglionnaire et toutes survenant tardivement (≥3 ans), sachant que 90 % des cancers de vessie récidivent dans les deux ans [16]. À l’inverse, dans la littérature, les récidives de cancers de vessie de stade pT0 ont été plus souvent métastatiques. Volkmer et al. [3] n’ont décrit aucune récidive locale sur les 181 patients ayant une tumeur de stade pT0N0, mais 4,7 % de récidives métastatiques. De même, Palappatu et al. [14] ont retrouvé 10 % de récidive dans leur série multicentrique de patients ayant une tumeur de stade pT0, toutes à distance. Ces récidives justifient donc, pour les patients ayant une tumeur de stade pT0, une surveillance identique aux tumeurs pT+, même si le pronostic global semble meilleur.


Conclusion


La littérature est controversée sur la signification de l’absence de tumeur résiduelle sur les pièces de cystectomie réalisées pour cancer. Dans notre étude, nous avons montré un bénéfice en termes de survie spécifique et sans récidive chez les patients ayant une tumeur de stade pT0 par rapport aux patients ayant une tumeur de stade pT+. Par extension, les facteurs prédictifs d’avoir une tumeur de stade pT0 (résection complète et chimiothérapie néo-adjuvante) pourraient alors être considérés comme améliorant la survie dans les cancers de vessie. Si la résection tumorale doit incontestablement être la plus complète possible, le rôle bénéfique associé de la chimiothérapie néo-adjuvante relève le débat sur la place des traitements conservateurs dans les cancers de vessie et son rôle dans ces résultats histologiques finaux.


Conflits d’intérêts


Les auteurs n’ont pas déclaré de conflit d’intérêts.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Données cliniques et épidémiologiques des patients en fonction du stade pT0 et pT+ sur la pièce de cystectomie.
  pT0 (n =22)  pT+ (n =170)  p  
Sexe homme/femme  18/4  141/29  0,8955 
Âge (ans)  63,8±9,2  66,3±9,9  0,2757 
BMI (kg/m2)  24,8±3,3  25±4,3  0,7970 
Antécédent tabagique  11 (50 %)  90 (53 %)  0,7949 
Antécédent de tumeur de vessie  7 (32 %)  79 (46,5 %)  0,1934 
Antécédent de tumeur du haut appareil  1 (4,5 %)  9 (5,3 %)  0,8818 
Score ASA      0,8975 
34   
74   
10  58   
 





Tableau 2 - Données histologiques lors de la résection avant la cystectomie.
  pT0 (n =22) (%)  pT+ (n =170) (%)  p  
Opérateur      0,3770 
Médecin sénior  19 (86)  133 (78)   
Assistant-chef de clinique  3 (14)  37 (22)   
Antécédent de BCG thérapie      0,2631 
Oui  5 (23)  39 (23)   
Non  17 (77)  131 (77)   
Antécédent de chimiothérapie néo-adjuvante systémique      0,0079 
Oui  3 (14)  4 (2)   
Non  19 (86)  166 (98)   
Délai RTUV–cystectomie (semaine)  11,6±10,9  8,1±10,2  0,1333 
Délai RTUV–cystectomie      0,0014 
<12 semaines  14 (64)  144 (85)   
12 semaines  8 (36)  26 (15)   
Indication de la cystectomie      0,7936 
Tumeur<pT2  7 (32)  42 (25)   
Tumeur>pT2  15 (68)  128 (75)   
Localisation de la tumeur      0,6614 
Dôme  1 (5)  8 (5)   
Trigone  3 (14)  40 (24)   
Face latérale  12 (54)  70 (41)   
Face antérieure  1 (5)  6 (4)   
Fond  0 (0)  11 (6)   
Non renseigné  5 (23)  35 (20)   
Atteinte multifocale      0,6553 
Oui  7 (32)  68 (40)   
Non  9 (41)  58 (34)   
Non renseigné  6 (27)  44 (26)   
Stade histologique pT      0,6955 
pTis isolé  2 (9)  2 (1)   
pTa  2 (9)  11 (6)   
pT1  3 (14)  30 (18)   
≥ pT2  15 (68)  127 (75)   
Carcinome in situ      0,0914 
Isolé  2 (9)  2 (1)   
Associé  5 (23)  41 (24)   
Absent  15 (68)  127 (75)   
Grade histologique      0,9082 
Grade x  5 (23)  32   
Grade 1  0 (0)   
Grade 2  2 (9)  10   
Grade 3  15 (68)  119   
Résection jugée complète      0,0036 
Oui  18 (82)  79 (49)   
Non  4 (18)  83 (51)   





Tableau 3 - Tableau de survie en fonction du stade de la tumeur sur la pièce de cystectomie (pT0 versus pT+).
  pT0 (%)  pT+ (%)  p  
Survie globale      0,0574 
5 ans  75  43   
10 ans  38  32   
Survie spécifique      0,0007 
5 ans  100  51   
10 ans  87,5  43   
Survie sans récidive      <0,0001 
5 ans  94  34   
10 ans  86  24   





Tableau 4 - Taux de tumeur de stade pT0 dans la littérature.
Séries  Date  Nombre de cystectomies  pT0 (%) 
Thrasher et al. [15 1994  433  15,2 
Stein et al. [17 2001  1054  6,2 
Lee et al. [7 2004  90  23,3 
Volkmer et al. [3 2005  900  20,1 
Palapattu et al. [14 2006  888 
Notre série  2009  192  11,5 
 
Total    3557  13,9 




Références



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