Facteurs prédictifs et prévention des douleurs pelvipérinéales chroniques postopératoires

25 novembre 2010

Auteurs : T. Riant, J. Rigaud, D. Delavierre, L. Sibert, J.-J. Labat
Référence : Prog Urol, 2010, 12, 20, 1145-1157

Introduction

La douleur chronique postopératoire a été définie comme étant une douleur développée dans les suites d’une intervention chirurgicale, évoluant depuis au moins deux mois, excluant une cause organique (évolution carcinologique ou une infection chronique) ou préexistante. Le but de cet article a été de faire une mise au point sur les facteurs de risque et la prévention des douleurs pelvipérinéale chronique postopératoire.

Matériel et méthodes

Une revue de la littérature a été réalisée en reprenant les articles publiés dans PubMed sur les facteurs de risque et la prévention des douleurs pelvipérinéales chroniques postopératoires.

Résultats

Les douleurs chroniques postopératoires sont fréquentes, invalidantes et couteuses. Elles sont générées par une alchimie complexe qui fait interréagir de façon variable : l’acte chirurgical proprement dit (la zone opérée, la prise en charge périopératoire, la pathologie ayant motivé l’acte opératoire) et le patient lui-même (âge, sexe, génétique, pathologies associées, histoire personnelle). La plurifactorialité du phénomène plaide pour une prise en charge transdisciplinaire avec la prévention et la diminution des principaux facteurs de risques. De même, une prise en charge adaptée de la douleur aiguë postopératoire a un impact majeur sur l’éventuelle chronicité de la douleur.

Conclusion

Une bonne connaissance des facteurs de risque et une prévention adaptée peut permettre de diminuer l’incidence et les conséquences des douleurs chroniques postopératoires.

   
 
 

 

 

Introduction

« Quand les médecins écrivent ou parlent au public au sujet des opérations, ils supposent que le chloroforme a rendu la chirurgie indolore. Les gens qui ont été opérés en savent davantage », George Bernard Shaw (1856–1950), Le dilemme du docteur , 1906.

Le problème de la douleur chronique postopératoire (DCPO) est relativement récent. Les premiers articles datant de la fin du xxe siècle. Toutefois l'importance de la chirurgie dans la genèse des douleurs chroniques est loin d'être négligeable. Dans une étude portant sur plus de 5000 consultants d'unité douleur, la chirurgie représente la deuxième étiologie, derrière les pathologies dégénératives et devant les traumatismes [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le sujet a donné lieu, depuis, à une abondante littérature dont quelques excellents articles de revue [2

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La définition de la douleur postopératoire chronique est variable suivant les articles. Macrae et Davies [8

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont proposé des critères particuliers et adaptés au contexte, et admis par l'International Association of the Study of Pain (IASP) :

douleur apparue après la chirurgie ;
douleur évoluant depuis plus de deux mois après la chirurgie (ce qui est plus rapide que les six mois nécessaires pour parler usuellement de douleurs chroniques selon les critères de l'IASP) ;
absence d'autres causes (infection, cancer...) ;
douleurs postopératoires différentes d'éventuelles douleurs préopératoire.

Les conséquences de ces douleurs, en termes de qualité de vie de retentissement social personnel et sociétal, sont parfois majeures [9

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. La problématique est d'emblée complexe et laisse plus de questions que de réponses. En effet, l'expérience montre que les douleurs postopératoires ne sont pas univoques dans leurs mécanismes, dans leurs expressions, modes de survenue et évolution au cours du temps [2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Quelles sont les causes de la douleur postopératoire ? Existe-t-il des chirurgies à risques, y a-t-il des patients à risques ? Peut-on les détecter ? Que faire pour les détecter ? Quelle(s) stratégie(s) particulière(s) pour ce groupe de patient, ces chirurgies à haut risque ? Quelle stratégie globale pour l'ensemble des patients opérés ?

Les études sur le sujet sont difficiles à réaliser du fait de la plurifactorialité, de la longueur du suivi nécessaire, de la difficulté d'évaluation et de la variabilité intra- et interpersonnelle des symptômes douloureux. L'autre point essentiel à souligner est que la chirurgie soulage le plus souvent, tant la douleur que l'altération de la qualité de vie y compris pour la chirurgie dite bénigne [11

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D'emblée il faut souligner que, comme dans d'autres types de douleurs chroniques, si la séquence chronologique est connue, l'étiologie exacte de la douleur n'est qu'hypothétique : « la douleur est attribuée à la chirurgie par le patient, ou les traitants ».

 

Épidémiologie, impact socioéconomique, caractéristiques des douleurs

 

Épidémiologie

Les douleurs peuvent survenir après toute chirurgie qu'elle soit mineure ou majeure [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La fréquence de ces douleurs est difficile à évaluer avec précision. Toutefois, et de façon globale, on estime de 2 à 10 % l'incidence des douleurs postopératoires chroniques sévères après chirurgie [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'acte chirurgical, la zone opératoire constituent en eux mêmes des facteurs modulant le risque de survenue de douleurs postopératoires chroniques [2

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ainsi l'amputation d'un membre, la thoracotomie, la mastectomie, la chirurgie coronarienne sont plus pourvoyeuses de douleurs postopératoires chroniques que la vasectomie, la césarienne, ou la chirurgie de la cataracte (Tableau 1). Il s'agit donc d'un problème fréquent tant en valeur absolue que relative. La douleur postopératoire constituerait la deuxième cause de douleurs chroniques [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans le cas particulier des douleurs chroniques abdominales et pelvipérinéales, la chirurgie serait en cause respectivement dans 47,1 et 38 % des cas [1

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Toutefois, en pratique le problème se pose de façon légèrement différente. En effet si l'on juge de l'importance du problème, non plus par la fréquence liée au type d'intervention mais à la fréquence absolue de plainte (patient venant en centre antidouleur), les douleurs postchirurgie pelvipérinéale ou abdominale arrivent en tête [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'autre question qui se pose est de savoir pourquoi certains patients développent des douleurs chroniques et d'autre pas.

 

Impact socioéconomique

La douleur postopératoire chronique est un phénomène relativement faible en relatif mais très fréquent en valeur absolue. Les conséquences sociales en termes de dépenses directes (soins, hospitalisation) qu'indirecte, arrêt maladie, indemnités journalières, reconversion) sont probablement importante [12

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Il existe peu d'étude sur le sujet, toutefois Aasvang et Kehlet ont colligé en 2005 une série d'études portant sur un total de plus de 2000 patients après herniorraphie. Ils ont rapporté une altération considérable de la qualité de vie et de la fonction (vie domestique et sociale) en rapport avec la présence de DCPO [9

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Un cinquième des patients rapporte des difficultés au travail ou pour maintenir certaines positions et 2,2 % ne retravailleront pas. De plus comme dans toutes les douleurs chroniques, l'impact n'affecte pas seulement le patient mais son entourage [14

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Caractéristiques des douleurs postopératoires chroniques

 
Type

On retrouve trois grands types de douleurs dans le cadre des douleurs postopératoires chroniques.

 
Douleurs par excès de nociception

Les douleurs par excès de nociception qui ne rentrent pas dans le cadre des DCPO (persistance d'une cause à la douleur). Ces douleurs sont classiquement sensibles aux antalgiques classiques, peuvent être spontanément résolutives. Il faut noter que le traitement de la cause résout le plus souvent le problème. C'est le cas des douleurs en relation avec des trajets de bandelettes aberrants par exemple. Par ailleurs la reconnaissance des douleurs nociceptives (=traitable) est capitale en période postopératoire immédiate dans la mesure où ces douleurs aiguës font le lit de la douleur chronique [2

Cliquez ici pour aller à la section Références], définie comme une douleur maladie et non plus comme un symptôme. Enfin elles peuvent faire le lit de douleurs plus complexe.

 
Douleurs neuropathiques vraies

Les douleurs neuropathiques vraies d'expression neuropathique au sens du DN4 (au moins quatre tonalités suivantes : brûlures, engourdissement, piqûres, fourmillement, froid, démangeaisons, décharges électriques, allodynie) [15

Cliquez ici pour aller à la section Références], et s'accompagnant d'un déficit neurologique. Elles sont le reflet d'une lésion neurologique directe ou non, et représentent le mécanisme le plus fréquent à l'origine des DCPO. Ces douleurs sont classiquement difficile à traiter, ne répondant que très partiellement aux antalgiques, que modérément aux médications plus spécifiques (antidépresseurs, antiépileptiques), s'accompagnant fréquemment d'altération des fonctions cognitives, de troubles de l'humeur (en relation directe avec la douleur elle-même). La recherche d'une trigger zone est essentielle dans ce contexte car elle ouvre la voie à un traitement spécifique.

 
Douleurs complexes

Les douleurs complexes, souvent d'expression neuropathique, peu ou pas déficitaires, peu ou pas systématisées, parfois à distance [16

Cliquez ici pour aller à la section Références], pouvant intéresser plusieurs fonctions (digestive, vésicale, musculaire, sommeil) ou organes. Ces dernières reflètent l'existence de mécanismes différents (non uniquement l'agression chirurgicale stricto sensu) où la susceptibilité propre du patient à développer une douleur chronique prend une place importante mais non exclusive (lésion neurologique directe ou non).

 
Évolution dans le temps

Le plus souvent les douleurs apparaissent dans les suites immédiates de la chirurgie et tendent à diminuer avec le temps [11

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Néanmoins un certain nombre de douleurs persistent sans diminuer d'intensité pendant des années y compris pour des chirurgies « bénignes » type herniorraphie [17

Cliquez ici pour aller à la section Références], voire apparaissent dans les suites secondaires tardives [18

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans le cas des amputations 50 % des patients ne décrivent aucune amélioration au cours du temps [19

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il faut, en outre, noter que l'évolution dans le temps des douleurs postopératoires est similaire à celle des douleurs post-traumatiques [1

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Au-delà de la douleur les plaintes dysfonctionnelles

Un aspect rarement évoqué de la DCPO est son retentissement fonctionnel et sur la qualité de vie [11

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Aasvang et al. [21

Cliquez ici pour aller à la section Références] rapportent dans le cas des herniorraphies une incidence de douleurs pendant l'acte sexuel de 22,1 %, gênant la vie sexuelle dans 2,8 %. Le fait le plus intéressant résidant dans le fait que ces douleurs peuvent être sises dans la zone opératoire, ou projetées en aval, ou dans un territoire neurologique non concerné par la chirurgie (verge, gland), voire survenant électivement lors de l'éjaculation. Ce fait rappelle que les mécanismes sous-jacents à la douleur chronique sont multiples (lésion nerveuse directe, douleurs projetées, participation sympathique type syndrome douloureux régional complexe [SDRC]...).

La haute fréquence des douleurs postopératoires chroniques après chirurgie abdomino-pelvipérinéales, la sur-fréquence de patients avec syndrome de stress post-traumatique (SSPT) [2

Cliquez ici pour aller à la section Références], voire antécédents d'abus, laisse supposer d'une morbidité non nulle sur la sexualité.

Une autre fonction souvent altérée après les interventions est le sommeil dont on connaît l'influence dans la genèse et la pérennisation des douleurs chroniques en général.

 

Évolution des concepts : physiopathologie

 

Douleurs neuropathiques

Les douleurs postopératoires chroniques font le plus souvent suite à une lésion des nerfs périphériques directe ou non [22

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Lésions qui peuvent elle-même être aggravées par des phénomènes locaux (œdème, compression), iatrogéniques (chimio- et radiothérapie) [24

Cliquez ici pour aller à la section Références], ou en rapport avec des pathologies du patient comme le diabète. Beldi et al. montrent dans le cas des herniorraphies que si les déficits sensitifs sont fréquents, les patients douloureux chroniques ont des déficit plus profonds plus importants (au moins dans le cas de la chirurgie par cœlioscopie) [25

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Des constatations similaires ont été rapportées après thoracotomie [24

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Même si ces lésions neurologiques peuvent ne pas être douloureuses, il existe néanmoins une corrélation entre leur importance et l'intensité douloureuse [3

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cela est parfaitement illustré par les anesthésies douloureuses ou par les membres fantômes.

 

Hypersensibilisation

L'autre mécanisme responsable de DCPO est le concept d'hypersensibilisation et donc de neuroplasticité. Ce mécanisme permet d'expliquer nombre de douleurs qui perdurent sans cause « nociceptive » persistante évidente, sans lésions visibles [2

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il permet en outre d'expliquer l'existence de facteurs de risques non liés uniquement à la chirurgie et donc le concept de vulnérabilité personnelle à la DCPO. La sensibilisation débute dès l'incision, peut-être même avant (peur, anesthésie, traitement antérieur, antécédents) et se poursuit pendant la période per- et postopératoire. D'abord locale, elle s'étend à la moelle et au cortex.

Trois mécanismes expliquent l'hypersensibilisation : l'excès de nociception, les opiacés et la susceptibilité propre du patient [27

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Hypersensibilité et excès de nociception

L'influx nociceptif, conséquence du traumatisme chirurgical, va altérer de façon importante l'ensemble des réseaux sensitivomoteur tant au niveau périphérique que central. Cette altération évolue à chaque étage (périphérique, médullaire et central) schématiquement en trois phases successives [27

Cliquez ici pour aller à la section Références] :

activation (sensibilisation) : phénomène aigu, rapide, facilement réversible impliquant ;
modulation : phénomène subaigu, plus lent, entraînant des transformations fonctionnelles néanmoins réversibles ;
modification ou transformation : altérations chroniques structurelles et architecturales (organisationnelles).

Si la phase d'activation reflète surtout de l'intensité des influx par des phénomènes d'abaissement du seuil de réponse des neurones concernés, la phase de modulation est au moins pour partie en relation avec des phosphorylations de récepteurs et de canaux sodiques (Transient Receptor Potential Vanilloid [TRPV1] et canaux sodiques Sensory Neurone Specific [SNS/PN3] en périphérie ; récepteurs N-methyl-D-aspartate [NMDA] et a-amino-3hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionate [AMPA] ; canaux calcique lent au niveau médullaire). La phase de modification engendrerait les modifications phénotypiques (douleur chronique, altération du schéma corporel, troubles de l'humeur). Elle est en relation, avec l'induction de nouveaux gênes, l'altération de la connectivité interneuronale, la perte de la régulation par la mort ou le dysfonctionnement des neurones régulateurs inhibiteurs et facilitateurs. En d'autre termes, l'excès d'influx nociceptif pourrait engendrer des changements profonds de l'ensemble du système de la nociception. Ces changements pourraient perdurer en l'absence de la cause initiale. À la manière d'une alarme qui après avoir sonné une fois lors d'un tremblement de terre ne pourrait plus s'arrêter de sonner.

 
Hypersensibilisation induite par les opiacés

Il existe de nombreux arguments pour impliquer une hypersensibilisation induite par les opiacés [29

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Un des arguments concerne l'importance en fréquence et en intensité des douleurs postopératoires chez les patients antérieurement traités par morphinothérapie [30

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Même si la preuve n'a pas été faite chez l'homme [31

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Cliquez ici pour aller à la section Références], les arguments sont nombreux pour impliquer l'effet paradoxal de la morphinothérapie (y compris périopératoire) dans la genèse et la pérennisation des syndromes douloureux chroniques. Il existe deux grands concepts pour expliquer cet effet paradoxal éventuel des morphiniques :

un modèle exclusivement « cellulaire » comprenant :
des changements au niveau des récepteurs aux opiacés, induit par la morphine exogène (désensibilisation, internalisation, down regulation ),
une réaction de « superactivation » du système de l'adénosine monophosphate cyclique (AMPc) qui compenserait son inhibition naturelle par les morphiniques,
une possible conversion de l'effet des récepteurs qui pourraient être soit inhibiteur soit facilitateur,
un rôle possible du métabolisme morphinique, qui permettrait l'accumulation d'un dérivé de dégradation (M3G) hyperalgésiant ;
un concept plus holistique considère que la tolérance (hyperalgésie) est un mécanisme compensateur permettant un retour à l'homéostasie du système (nociceptif) après qu'il a été modifié (hypoalgésie) par le contact avec des morphiniques exogènes. Dans ce modèle, le patient n'est pas moins sensible à l'effet analgésique des morphiniques mais beaucoup plus sensible aux stimuli nociceptifs. Cette capacité à moduler l'efficience du système de la nociception se retrouve chez tous les mammifères et permettrait une adaptation comportementale (analgésique en douleur aiguë pour faire face, hyperalgésique ensuite pour adapter son comportement (à la lésion). Ce mécanisme compensateur ferait appel :
au système glutaminergique central via les récepteurs NMDA dont le blocage limite l'apparition de phénomènes de tolérance au moins chez l'animal,
au système des peptides anti-opioïdes (chlolécystokinine [CCK], neuropeptide FF, Calcitonin Gene-Related Peptide [CGRP]) dont la sécrétion est proportionnelle à l'importance de l'exposition aux opiacés,
à l'activation des voies pronociceptives (facilitatrice) descendantes [33],
à l'activation des récepteurs vanillique (TRPV1),
à l'implication des cellules gliales.

L'intérêt de ce dernier modèle est de reprendre pour partie les explications « cellulaires » et d'expliquer les variations inter- et intra-individuelles. Néanmoins, l'ensemble de ce qui précède ne serait être un plaidoyer contre l'utilisation des opiacés en chirurgie, mais plutôt en leur emploi raisonné. Le principe de précaution consistant, avant que les preuves et protocoles ne soient à disposition, à se baser d'abord sur nos connaissances, notre expérience et sur le faible nombre relatif de douloureux chroniques postopératoires grâce à l'utilisation usuelle de cette famille médicamenteuse [34

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Hypersensibilité et vulnérabilité propre du patient

Une étude récente sur 60 patients met en évidence l'absence de facteurs prédictifs des seuils nociceptifs et supranociceptif préopératoire [35

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En revanche l'étude de la qualité de l'efficience des contrôles inhibiteurs diffus (CIDN) (augmentation du seuil nociceptif d'une zone donnée, par application d'un stimulus sur une zone différente et donc diminution de la douleur ressentie dans la première zone douloureuse [36

Cliquez ici pour aller à la section Références]) est fortement corrélée avec le risque d'apparition de DCPO. L'étude est remarquable car outre l'objet passionnant de l'essai randomisé, le choix de la douleur post-thoracotomie comme modèle s'avère très pertinent. En effet la chirurgie est connue pour être pourvoyeuse de douleurs chroniques et les patients étaient non douloureux avant l'acte opératoire. Les résultats de cette étude permettent de faire ressortir deux facteurs de risque indépendants : la douleur aiguë postopératoire et l'efficience préopératoire des CIDN. Il est troublant de constater que cette inadaptation des CIDN se retrouve aussi dans d'autres pathologies douloureuses chroniques comme la fibromyalgie, les céphalées de tension, la vessie douloureuse, le côlon irritable ou les syndromes de stress post-traumatique.

Il n'existerait en revanche que peu de corrélation avec le seuil nociceptif préopératoire en l'absence de douleurs préopératoire [37

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En revanche il existerait une corrélation avec un seuil nociceptif à la chaleur bas au moins dans le cadre des DCPO après chirurgie tubaire [38

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces éléments permettent d'établir le concept de susceptibilité personnelle, de vulnérabilité à la création de douleur chronique. Ces concepts introduisent également la notion de dysfonction du système de la nociception dans son ensemble et ouvrent la voie au modèle de douleur fonctionnelle (ou mieux dysfonctionnelle) qui peuvent exister, sans lésions organiques avérés, et sans « douilletterie » d'origine purement psychologique.

 

Syndrome douloureux régional complexe (anciennement neuroalgodystrophie)

Les SDRC sont des syndromes fréquents, invalidants, au pronostic incertain. Leurs étiologies principales sont les traumatismes et l'orthopédie. La répartition épidémiologique, le mécanisme de leur apparition sont quasiment ceux des de l'ensemble des DPCO [39

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. La définition de ces syndromes est exclusivement clinique (douleurs se poursuivant sans cause persistante patente, et s'accompagnant ou s'étant accompagnées de troubles vasomoteurs) [41

Cliquez ici pour aller à la section Références], sans réelles preuves diagnostiques [42

Cliquez ici pour aller à la section Références], et est étonnamment proche de celle du syndrome douloureux pelvien complexe [43

Cliquez ici pour aller à la section Références] que l'on retrouve souvent dans le cadre des douleurs postopératoires chroniques après chirurgie pelvienne. De plus Aasvang et al. ont montré l'existence de troubles vasomoteurs (œdème, taille du cordon) après les interventions de herniorraphies mais sans différence significative entre les patients douloureux ou non [44

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les facteurs de risques, l'épidémiologie, la clinique (à l'exception des troubles vasomoteurs par nature peu visible en chirurgie pelvienne) restent très similaires.

Les mécanismes physiopathologiques sous-jacents aux SDRC sont similaires à ceux évoqués plus hauts. Les traitements sont là aussi nombreux, plurimodaux, non universels, sans gold standard établit [45

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le point important concerne en fait l'importante question des interventions ou plutôt des réinterventions dans un tel contexte. Classiquement il ne faut pas opérer un patient présentant un SDRC en phase active au risque de voir les troubles se majorer. Des données récentes plaident pour la réintervention ou l'intervention dans le cas de l'orthopédie, lorsqu' il existe une épine irritative (canal carpien après fracture type Pouteau-Colles, par exemple) [46

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. De même il existe des arguments pour proposer des reinterventions après pose de prothèses dans le cadre des chirurgies de l'incontinence [48

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Facteurs de risques

Une des façons d'aborder le problème consiste à définir les facteurs de risques en fonction des trois grandes phases : préopératoire, peropératoire, postopératoire [24

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L'autre manière peut être plus en rapport avec la réalité est de séparer le problème en deux :

d'une part ceux liés à la chirurgie considérée dans son ensemble et pouvant être admise comme le facteur initiateur sur lequel il convient d'apporter le plus possible des réponses adaptées (type de chirurgie, analgésie périopératoire) ;
d'autre part ceux liés au patient considéré comme terrain plus ou moins vulnérable sur lesquels les réponses thérapeutique seront par nature individualisées.

En pratique ces deux familles de facteurs de risque sont moins séparées qu'il n'y paraît. Choisir le moment, la date, les moyens, d'une indication opératoire, c'est à la fois tenir compte du patient et commencer la chirurgie.

 

La chirurgie et l'environnement périopératoire

 
Le moment de la journée où est effectuée la chirurgie, le moment du cycle

Il existe peu d'étude sur l'incidence de l'heure d'intervention sur la fréquence et l'importance des douleurs postopératoires chroniques. En revanche la littérature est plus abondante sur la chronobiologie de la douleur, sur la chronopharmacologie des antalgiques. Il existe en effet une augmentation matinale des douleurs aiguës postopératoire [49

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ce fait plaide pour une stratégie thérapeutique adaptative, modulable, à la demande du patient afin de mieux prévenir les douleurs aiguës postopératoires [50

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De la même façon, il n'existe que peu d'étude sur l'incidence du moment du cycle sur la survenue de douleurs postopératoires chroniques. Pourtant il existe des arguments expérimentaux forts pour justifier d'une attention particulière au moment des règles [51

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cet argument conduit aussi à une prudence relative dans l'analyse des articles portant sur la douleur chronique chez la femme réglée.

 
Type de chirurgie : cœlio/ouvert/mini-invasive

Les études sur le sujet sont nombreuses et semblent montrer une supériorité en faveur des abords peu invasifs. En fait cette différence semble plus en rapport avec le type de chirurgie considérée qu'avec le fait de réaliser une cœlioscopie ou non.

Ainsi concernant les hystérectomies il n'existerait aucune différence entre les voies hautes et basses pour Brandsborg et al. [16

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En revanche il existerait une diminution significative pour les hernies pour Aasvang et Kehlet [9

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ce travail a inclus les études publiées entre 2000 et 2004 avec un total de 7658 patients ayant eu une procédure conventionnelle et 7998 patients traités par cœlioscopie. Cette revue retrouve une incidence significativement plus élevée de DCPO dans le groupe chirurgie conventionnelle (18 %) par rapport au groupe cœlioscopie (6 %) (p <0,01).

 
Préservation des nerfs

Il semble que l'attention porté à la préservation des nerfs pendant l'intervention puissent améliorer l'incidence des DCPO [3

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Toutefois des études randomisées sur le sujet sont moins affirmatives [54

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Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Durée de la chirurgie

La durée de l'intervention est en soi un facteur prédictif important, voire majeur de douleurs postopératoires chroniques comme l'ont montré Peters et al. [10

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cet aspect est majeur lorsque la chirurgie dépasse trois heures.

 
Localisation

Il s'agit d'un des facteurs de risques majeurs. Il semble fonction de l'importance de la chirurgie, de la fréquence des lésions nerveuses associées. En fréquence relative la chirurgie du thorax, des seins (mastectomie, reconstruction), la chirurgie lourde semblent plus pourvoyeuses des douleurs chroniques.

 
Étiologie cancéreuse et traitement postopératoire (chimiothérapie, radiothérapie)

Le contexte carcinologique et les thérapeutiques oncologiques utilisées après la chirurgie sont des facteurs de risques en soi de DPCO. Il faut souligner que nombre de patients en chirurgie carcinologique ont des douleurs préopératoires, ont une morphinothérapie préopératoire, ont une angoisse légitime, toutes choses qui aggravent la situation.

 
Douleurs périopératoires

La douleur aiguë postopératoire constitue un des facteurs de risque majeur de la DCPO dont elle fait le lit le plus souvent [2

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. C'est dire l'importance de la prise en charge pendant ce moment clef. Pour la majorité des auteurs, il s'agit des douleurs des quatre premiers jours. Les soins douloureux périopératoire, gestes invasifs, pansements, mobilisation à la « hussarde », stress font intégralement partie de ce facteur de risque.

 
Type d'anesthésie

Encore une fois les articles sont plus nombreux sur l'influence du mode d'anesthésie sur les douleurs aiguës que sur les DCPO. Nous ne reviendrons pas sur l'importance de la gestion de la douleur périopératoire immédiate. On retrouve une étude récente de l'influence du type d'anesthésie (intrathécal versus anesthésie générale [AG]) sur la survenue de DPCO dans le cadre des hystérectomies [16

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Dans le contexte des SDRC, on retrouve une diminution par quatre du risque de survenue de SDRC (AG versus bloc axillaire ou bloc sympathique intra-veineux [BSIV] avec catapressan) dans le cadre de chirurgie réglée de la main [56

Cliquez ici pour aller à la section Références].

L'ensemble des auteurs s'accordent pour proposer une anesthésie comprenant une action directe sur la transmission nociceptive comme moyens de prévention des douleurs aiguës (infiltration de la paroi, de la cicatrice, bloc plexique) [2

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Cliquez ici pour aller à la section Références].

 

Le patient

 
La pathologie

La pathologie qui impose la chirurgie a bien sur une importance primordiale que cela soit en cas de pathologie antérieurement douloureuse ou en cas de cancer, en raison :

de l'existence prévisibles des traitements complémentaires de type chimio- ou radiothérapie ;
de l'importance de la chirurgie ;
de la peur générée ;
de l'impotence fonctionnelle, de l'agression esthétique ou psychique produite par les ablations.

 
Antécédents

 
Antécédents médicaux

La notion de pathologie associées telles que fibromyalgie, côlon irritable, cystite interstitielle, douleurs pelvienne chronique, troubles menstruels, syndrome de Raynaud, migraines représentent des facteurs de risques. De plus la notion de douleurs associées d'autres origines (organique) est là aussi un facteur de risque par exemple dans la protatectomie radicale [57

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Enfin certains traitements antérieurs pourraient favoriser l'apparition de DCPO. Que cela soit les morphiniques [58

Cliquez ici pour aller à la section Références], ou plus curieusement les inhibiteurs de l'enzyme de conversion [59

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Antécédents chirurgicaux : la chirurgie antérieure et les syndromes douloureux régionaux complexes

La notion de chirurgie antérieure par exemple dans le cas des hystérectomies, la notion de césarienne antérieure représente un facteur de risque. Dans le cadre des SDRC, la notion d'un SDRC en cours d'évolution ou dans l'année qui précède représente un facteur de risque bien connu des orthopédistes.

 
Antécédents psychiatriques ou psychologiques : la peur et les antécédents de traumatisme ou d'agression

La notion de peur de l'acte chirurgical, de ses suites immédiates représenterait un facteur de risque important, de même que l'optimisme inadapté préopératoire [10

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. La dépression représenterait un facteur de risque de DCPO au moins dans le cadre des prostatectomies radicales [57

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Mais cette notion n'est pas retrouvée par d'autres [61

Cliquez ici pour aller à la section Références].

La notion de détresse psychologique, de stress, d'agression, ou d'abus constitue comme pour d'autre type de douleur chronique un facteur de risque. Il s'agit d'un effet qui a été prouvé chez l'animal [62

Cliquez ici pour aller à la section Références], et de façon peut-être plus amusante chez l'homme [63

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans le cadre particulier du SSPT, dans le cadre particulier d'un traumatisme sexuel [64

Cliquez ici pour aller à la section Références], il est probable que tous les examens, tous les gestes invasifs, soient cause de récurrence ou même de révéler le SSPT [65

Cliquez ici pour aller à la section Références].

La notion de catastrophisme définit par la croyance ancrée que les choses vont aller de mal en pis, par l'intrusion de pensées négatives sur le futur et sur soi constitue un facteur de risque variable (minorant plutôt le risque avant, l'exacerbant ensuite) [2

Cliquez ici pour aller à la section Références, 66

Cliquez ici pour aller à la section Références]. D'autres ont une positon plus franche mais dans le cas de douleurs postopératoires subaiguës en orthopédie [67

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette notion est en outre plus complexe qu'il n'y paraît puisqu'il semble que le catastrophisme avant l'intervention n'est pas les mêmes conséquences chez les hommes et chez les femmes au moins chez les adolescents [68

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Sexe

Classiquement, plus fréquent chez la femme en ce qui concerne les douleurs postopératoires chroniques mais ce n'est pas vrai des douleurs post-traumatiques mais il existe un biais : traumatismes plus fréquents chez l'homme [39

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Dans le cadre de l'incidence du sexe sur les douleurs postopératoires aiguës, on retrouve là aussi une prépondérance féminine. Toutefois une revue de littérature récente est moins affirmative [60

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il faut noter que cette étude portait sur toutes les douleurs postopératoires en général comprenant donc les douleurs postopératoires immédiates.

Il existe de nombreux arguments en faveur d'une différence d'efficience des systèmes inhibiteurs diffus chez l'homme et la femme. Différence qui expliquerait la sur-fréquence féminine des DPCO.

 
Race

Comme dans les SDRC [39

Cliquez ici pour aller à la section Références], on retrouve au moins pour la chirurgie du sein pour cancer une nette prépondérance de DCPO chez les Caucasiennes [69

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Âge

Classiquement plus fréquent chez les jeunes [9

Cliquez ici pour aller à la section Références, 70

Cliquez ici pour aller à la section Références] que chez les vieux en faisant toutefois attention à l'inadéquation de méthodes de mesure en particulier l'échelle visuelle analogique (Eva) chez la personne âgée est moins efficiente que le questionnaire de Saint-Antoine (technique verbale) [71

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'autre biais est d'évaluer la douleur par l'importance de la consommation de morphine dont on connaît les besoins moindres avec l'âge [72

Cliquez ici pour aller à la section Références].

De plus, certaines douleurs postopératoires (ou post-traumatiques) comme les SDRC (algodystrophie) sont plus fréquentes chez les personnes plus âgées [39

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le pronostic est alors meilleur que chez les jeunes et surtout il est difficile de faire la part des choses entre SDRC postchirurgical et post-traumatique (qui a motive l'intervention le plus souvent).

L'importance de l'âge a été particulièrement étudiée dans le cadre des mastectomies avec reconstruction. Il est alors difficile de faire la part des choses entre une fréquence de douleurs postopératoires chroniques plus élevée chez les jeunes en raison de l'âge uniquement ou en raison de la pathologie elle-même [73

Cliquez ici pour aller à la section Références], des attentes de la chirurgie (revenir comme avant). Concernant l'urologie et singulièrement la prostatectomie radicale, le risque est plus important chez le jeune [74

Cliquez ici pour aller à la section Références] au moins pour les douleurs postopératoires immédiates.

 
Génétique

La très grande variabilité interpersonnelle à la sensibilité nociceptive et au vécu douloureux constitue un argument pour invoquer une susceptibilité particulière de chacun tant à développer des douleurs chroniques qu'à répondre plus ou moins aux thérapies proposées. La partie la plus étudiée dans ce domaine concerne la responsabilité des gênes dans la réponse aux différents analgésiques. Ainsi le polymorphisme génétique fonctionnel des catécholamine-O-méthyltransférase (COMT) est associé à des modifications spécifiques de la réponse du système de la nociception [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De multiples gênes semblent être en cause que cela soit dans le cadre des douleurs postopératoires chroniques ou dans le cadre de pathologies de mécanismes similaires (côlon irritable, vessie douloureuse, SDRC, fibromyalgie) [2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il est clair que la grande variation inter-, voire intrapersonnelle des symptômes, la durée du suivi nécessaire, le grand nombre de gênes impliqués ne rendent pas les études très aisées.

 
Social

Le statut social, la couverture sociale en particulier le fait de bénéficier d'une Assurance maladie dans le cadre d'accident du travail ont un risque significativement plus élevé de développer une douleur chronique à six mois [75

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Toutefois et le soutien social global (non désocialisation) apparaît être un facteur de risque minorant patent [2

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Communication soignants–soignés

 
Relation avec le chirurgien

La notion de douleurs apparues, exacerbées, ou persistantes après une chirurgie engendre souvent une difficulté relationnelle entre le patient et son chirurgien [6

Cliquez ici pour aller à la section Références, 76

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ce dernier est rendu responsable de la gêne, sans pour autant que l'on puisse reprocher (le plus souvent) d'erreurs techniques.

Le chirurgien quant à lui est partagé entre :

une empathie normale et naturelle ;
une exaspération potentielle : « j'ai bien fait mon travail », « elle est douillette »... ;
une impuissance relative : « que puis-je proposer ? Y retourner ? » ;

De plus, dans une époque de risque zéro, de judiciairisation de la médecine, de difficultés sociales, le risque est grand de voir apparaître un « bénéfice secondaire » qui rendra tout traitement inopérant. Le mode de communication utilisé par le chirurgien semble lui aussi en cause. Un style arrogant, dominant, peu empathique favorisant les mises en cause judiciaire [77

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Relation avec l'entourage et la société

S'agissant de douleurs souvent fonctionnelles, non somatique, parfois neuropathiques, les examens complémentaires seront « normaux » souvent. Le(la) patient(e) pouvant être taxé de malade imaginaire ou non reconnu dans son handicap pourtant réel. Ainsi dans le cadre des SDRC, en France, dont l'évolution est parfois très longue supérieure à trois ans, la prise en charge en tant qu'accident du travail n'excède pas ce laps de temps. La qualité du soutien familial et social est directement un facteur atténuant l'apparition et la gravité des DPCO [2

Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Pouvoir parler de sa douleur

Dans le cadre de la chirurgie du sein en carcinologie il est étonnant de constater l'association entre la prévalence des douleurs postopératoires chroniques et la faible implication des patients, voire des équipes soignantes. En fait il semble que les patientes ne trouvent pas le bon interlocuteur. En face de l'oncologue le problème est le cancer, c'est le problème important. En face du chirurgien le problème est souvent de nature carcinologique et esthétique. La douleur bien que présente et invalidante n'est souvent pas au centre de la plainte ou du questionnement de ces patientes. L'entourage du patient, ses proches, peuvent par des attitudes inadaptées (parfois pleines de bonnes intentions) renforcer le comportement douloureux [2

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Stratégie

De façon assez ancienne, il a été proposé de diminuer la douleur avant qu'elle ne survienne. De cette idée est né le concept d'analgésie préventive. Malheureusement les résultats ont été moins bons qu'escomptés. Les explications en sont nombreuses mais deux sont primordiales. La première est que dans l'analgésie préventive on ne s'intéressait qu'à l'événement initiateur, aux stimuli nociceptifs sans tenir compte du terrain sur lequel se développerait ou non une douleur chronique et donc une hypersensibilisation. La seconde est le risque d'initier par ces techniques une hypersensibilisation ; hyperalgésie paradoxale induite par les opiacés en particulier [78

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Pour résoudre ce problèmes est né le concept de prévention de l'hyperalgésie induite qui prend en compte à la fois le traitement direct de l'élément nocicepteur (antalgiques dont les morphiniques, anesthésiques locaux) et en outre les éléments d'hypersensibilisation antérieure ou créé de novo lors de l'intervention. Au-delà du choix de la technique opératoire adapté, au-delà du choix de technique d'anesthésie optimale (comprenant l'ensemble de l'analgésie périopératoire), il convient donc de proposer des traitements à visée proprement antihyperalgésique (il n'existe pas en fait de traitements spécifiques). La stratégie thérapeutique découle de ce qui précède et ne peut être que multimodale car les douleurs, l'origine de ces douleurs, leurs évolutions sont multifactorielles.

Schématiquement il existe deux grandes phases qui se rejoignent souvent : la prévention et le traitement de la douleur installée.

 

La prévention

La nécessité de la prévention est patente au vu de la fréquence et de l'impotence de la gêne engendrée par les DPCO. La base de cette attitude préventive est de repérer les situations à risque, d'entamer un changement pour tout ce qui est possible.

 
Repérer les situations à risques

 
Avant la chirurgie

 

Interventions particulièrement risquées ;
carcinologie particulièrement si chimio- ou radiothérapie prévue ;
repérer les patients « vulnérables » :
femme,
jeune,
Caucasien,
statut social précaire et/ou difficile,
antécédents de plurichirurgie, de pathologies associées : migraines, cystite interstitielle, fibromyalgie, syndrome douloureux régional chronique,
antécédents de douleurs chroniques, de stress chronique,
statut de douloureux chronique, traitement par antalgiques de classe 3 de l'OMS,
peur catastrophisme. L'utilisation d'échelles adaptées à la dépression, à l'anxiété (Hospital Anxiety and Depression Scale [HAD]) ou au catastrophisme [79] est alors un plus appréciable,
génétique ?
attente miraculeuse (optimisme déraisonnable).

 
Dans la période périopératoire

 

Chirurgie longue, plus longue que prévue, émaillée de complications ;
douleur périopératoire importante ;
stress intense, colère.

 
Dans la période postopératoire immédiates et tardives

 

Repérer les douleurs, demander si la personne a mal, évaluer... ;
repérer les impotences fonctionnelles induites (sommeil, travail, sexe relation aux autres...) ;
repérer les éventuels bénéfices secondaires ;
repérer les iatrogénies (médicaments, orthèses, kinésithérapie douloureuse) ;
repérer les altérations importantes de l'humeur.

 
Entamer un changement quand cela est possible et majorer la prise en charge de l'antalgie

Il est clair que certaines situations à risque ne peuvent être modifiées. Nous n'allons pas changer, l'âge, le sexe, ou une indication opératoire de chirurgie non fonctionnelle. En revanche certaines situations méritent de prendre le temps de proposer un changement.

 
Avant la chirurgie

 

Recadrage sur des objectifs compatibles avec la réalité, contrat avec le patient ;
bilan social avec là encore, une définition plus fine des possibilités ;
traitement des pathologies associées, adaptation des traitements en particulier concernant les pathologies fonctionnelles ;
prise en charge spécifique de la peur, du sentiment de catastrophisme, voire de l'entourage. Malheureusement, s'il est logique de le proposer, la preuve de son efficience n'a pas été faite [80] ;
rediscuter de l'indication opératoire, de ses modalités (date, mode d'hospitalisation...). De façon anecdotique certains ont montré que la présence de fleurs dans la chambre diminuait la consommation d'antalgique en postopératoire de chirurgie hémorroïdaire dans une étude randomisée portant sur 90 patients [81] ;
proposition de traitement préalable de l'hypersensibilisation.

 
Dans la période périopératoire immédiate

 

Évaluation de la douleur régulière en type, intensité et qualité ;
antalgie adaptée au patient et à sa douleur au mieux analgésie contrôlée par le patient ;
adapter, si possible la technique chirurgicale :
privilégier les abords minimalistes, en évitant autant que faire se peut les agressions des nerfs (lésion directe ou compression)
éviter les abords transmusculaires en cas de syndrome myofascial du muscle considéré (trans-obturateur tape [TOT] et syndrome myofascial obturateur interne),
heure de la chirurgie ?
préserver les nerfs ou du moins les reconnaître ;
prémédication avec des gabapentinoïdes : de nombreux articles proposent l'utilisation de gabapentine ou de pregabaline en périopératoire. Essentiellement pour juguler les douleurs aiguës [82, 83, 84, 85, 86] et dans ce cas donnés uniquement en préopératoire à la dose moyenne de 800mg (gabapentine) en une prise, avec une amélioration substantielle jusqu'à 24heures de la chirurgie, diminutions des effets secondaires et de la consommation en morphinique, mais avec le risque accru de somnolence. S'agissant de l'urologie, ou du moins des inconforts en rapport avec les sondes vésicales posées et enlevées en périopératoire, une prémédication avec 600mg de gabapentine une heure avant la chirurgie réduirait de 50 % les inconforts (urgenturie, pollakiurie, incontinence) [87] ;
par assimilation aux SDRC (algoneurodystrophie), il est possible que la vitamine C (500mg/j per os) donnée avant et pendant deux mois après la chirurgie puisse avoir un rôle minorant dans l'apparition de syndrome douloureux pelvien complexe [88, 89, 90],
stratégie d'anesthésie particulière, multimodale, proposée dans le cadre de guideline par la Sfar : en privilégiant les techniques d'anesthésie locorégionale, voire locale (infiltration continue ou non de la paroi), l'utilisation de la kétamine [91], du protoxyde d'azote ;
utilisation raisonnée prudente et indispensable des morphiniques ;
changement des modes d'hospitalisation (durée, ambulatoire) en cas de douleurs peu ou mal contrôlées ;
prescription postopératoire soigneuse, adaptative, personnalisée y compris au retour à domicile ;
traitement de la peur, de l'anxiété, d'un éventuel SSPT avec des techniques non exclusivement médicamenteuses ;
réhabilitation du schéma corporel en privilégiant le toucher (kinésithérapeute, infirmière diplomée d'état [IDE], agent de service hospitalier [ASH]), la lenteur (voir la cicatrice ou pas), l'intimité... ;
augmenter l'alliance avec le patient.

 
Dans la période postopératoire

 

Prévoir la douleur et prescrire des antalgiques adaptés à la chirurgie mais surtout au patient ;
évaluer le patient afin de pouvoir entamer un traitement relativement spécifique de sa plainte douloureuse avant qu'elle ne s'autonomise ;
éviter de majorer la douleur par des traitements inadaptés : kinésithérapie agressive, prothèses laissées sans raisons (sonde nasogastrique, sonde vésicale), agressions non nociceptives (bruits, lumière), sur-utilisation des morphiniques [2, 3, 28] ;
proposer rapidement une consultation d'algologie ;
proposer dans ce cadre une stratégie qui ne pourra pas être exclusivement médicamenteuse.

 

Les bases du traitement de la douleur chronique

La DCPO est avant tout une douleur chronique avant d'être postopératoire. La stratégie thérapeutique ne diffère guère d'autres douleurs chroniques. Il est rare (très rare) que le traitement soit simple (elles n'existeraient pas) et impose un travail transdisciplinaire.

 
Base de la stratégie thérapeutique

Les bases de la stratégie sont :

évaluation du type, de l'intensité, de la qualité des douleurs ;
recherche d'une cause curable même si la cure de cette cause n'enlèvera que partiellement les douleurs ;
établissement d'un deal avec le patient qui est reconnu dans sa souffrance (validation de la réalité de la douleur), dans son impotence (travail, activités domestiques...), dans ses difficultés (sociofamiliales) et qui reconnaît la limitation, l'absence de traitement miraculeux [77].

 
Outils de la stratégie thérapeutique

Les outils sont nombreux, rarement complètement efficace, et là encore non spécifiques :

médicaments utilisés en tentative treatment : aux bonnes doses, introduite de façon progressive et avec évaluation au bon moment (souvent un mois) de l'efficacité (nécessairement partielle), de la tolérance (à tous moment du traitement). En éliminant les médicaments peu ou pas utiles (souvent les antalgiques). Dans le cadre d'une prescription où l'éducation thérapeutique a toute son importance, on fera appel aux familles médicamenteuses suivantes :
les « antihyperlagésiques » : tels que les gabapentinoïdes (Neurontin®, Lyrica®), les anti-NMDA, le nefopam (Acupan®), les anti-Cox 2,
les modulateurs des voies inhibitrices ou excitatrices tels que les antidépresseurs (tricycliques, inhibiteur de recapture de la sérotonine et/ou catécholamines) ou les alpha2 agonistes. Toutefois les résultats sont considérés comme moins bons que pour d'autres douleurs neuropathiques [22],
les analgésiques mixtes à la fois antinocicepteurs et modulateurs des voies inhibitrices tel que le tramadol,
la place des analgésiques « purs » et en particulier des opiacés est dans ce contexte relativement limitée, voire délétère ;
kinésithérapie dans le traitement des douleurs myofaciales associées ;
infiltration dans un double but :
compréhension et de validation de la plainte : infiltrer une zone connue (trigger zone ), un nerf somatique ou du système végétatif, avec un anesthésique local et faire disparaître transitoirement la plainte douloureuse, permet de valider l'origine majoritairement périphérique de cette dernière et laisse augurer de la possibilité d'une « cible » périphérique éventuellement curable (chirurgie),
de traitement : bien que l'efficacité des infiltrations soient discutées, ces techniques sont souvent proposées en particulier concernant les infiltrations du système végétatif (ganglion impar, plexus hypogastrique supérieur, chaîne sympathique lombaire). Le problème est alors le risque fonctionnel pris lors des lyses (chimiques ou thermique) de ces structures. Une autre option consiste à proposer des blocs nerveux continus dans l'espoir de diminuer l'hypersensibilisation d'origine périphérique ;
stimulation transcutanée, stimulation périphérique, médullaire ou corticale, stimulation magnétique transcrânienne ;
hospitalisation(s) afin d'utiliser des médicaments particuliers (kétamine, N20, laroxyl intraveineux), des techniques particulières (locorégionale) afin de valider la plainte, afin de construire un espace de sécurité, afin d'augmenter la résilience du patient ;
poursuite du suivi par les différents spécialistes y compris le chirurgien ou un chirurgien de même discipline ;
chirurgie : il peut paraître paradoxal de proposer la chirurgie pour traiter d'une douleur postchirurgicale, néanmoins l'ablation de prothèses (Tension free Vaginal Tape [TVT], TOT, plaque de hernie...), le traitement de syndrome canalaire dévoilée par la chirurgie, le traitement des névromes restent une option. Option qui se déroulera évidemment dans un contexte particulièrement risqué chez un ou une patient(e) vulnérable ;
bilan social, judiciarisation ;
hypnose : permettant d'améliorer la capacité aux changements [92], permettant une meilleure réappropriation du schéma corporel, ou comme traitement des SSPT ou de certaines hypersensibilisations comme le côlon irritable [93].

 

Conclusion

Paraphrasant Scholz et Woolf [94

Cliquez ici pour aller à la section Références], soulignons que la croyance en un traitement, unique et universel, pouvant intrinsèquement réduire la douleur est obsolète et n'est plus d'actualité. Les DCPO sont fréquentes, invalidantes et couteuses. Elles sont générées par une alchimie complexe qui fait interréagir de façon variable des éléments ayant trait :

à l'acte chirurgical proprement dit, à la zone opérée, à la prise en charge périopératoire, à la pathologie ayant motivé l'acte opératoire ;
au patient lui-même (âge, sexe, génétique, pathologies associées, histoire personnelle) qui sera plus ou moins vulnérable à la survenue de DPCO.

La plurifactorialité du phénomène plaide pour une prise en charge transdisciplinaire où la prévention et la diminution des principaux facteurs de risques seraient les maîtres mots. Cette transdisciplinarité impose que chaque participant (discipline) œuvre dans le même sens, qu'il comprenne les motivations et impératifs des autres disciplines, qu'il puisse recevoir et « visualiser » les fruits de son investissement (résultats des efforts consentis).

Trois axes de travail peuvent se dégager :

détecter les patients et les situations à risque. Dans ce domaine il serait licite de travailler à la réalisation d'une échelle simple permettant de détecter ce type de patient ;
améliorer et adapter la prise en charge périopératoire :
accueil du patient,
techniques d'anesthésie particulière,
adaptation des indications opératoires, voire des techniques utilisées, voire du moment de leur réalisation, voire du mode d'hospitalisation (hospitalisation versus ambulatoire) ;
améliorer la prise en charge postopératoire à long terme avec peut-être un suivi particulier pour les groupes à risques (fléchage de circuit...).

Enfin il existe un facteur indépendant majeur qui est la douleur aiguë postopératoire. Ce dernier point impose une prise en charge immédiate et efficiente dont le coût est relatif. Cela impose non seulement de former les équipes mais aussi de leur permettre d'exercer (cotation) et d'évaluer leurs résultats (valorisation en tant que membre de l'équipe soignante). L'ensemble de cette stratégie peut se résumer dans une approche qui serait plus holistique, moins organistique de la chirurgie. L'essentiel étant de soulager, d'améliorer la qualité de vie du patient. Le traitement de la cause supposée de l'altération de son état est un des moyens permettant d'y arriver. Un moyen souvent indispensable (cancer...), parfois insuffisant (douleur pelvienne chronique) et rarement mais toujours trop fréquemment délétère (DCPO). Le point important sera comme toujours de poser la juste indication chirurgicale pour le patient et non pas exclusivement pour sa pathologie.

 

Conflit d'intérêt

Aucun.

   

 



Tableau 1 - Incidence des douleurs chroniques postopératoires en fonction du type d'intervention.
Type de chirurgie  Incidence douleurs chroniques (%)  Douleurs sévères (Eva>5) (%) 
Mastectomie  20–30  5–10 
Adénectomie  20–50   
Thoracotomie  30–50  10 
Pontage coronaire  5–65  14 
Prothèse totale de hanche  12–28   
Amputation  30–85   
Colectomie  28   
Hystérectomie  4–32   
Vasectomie  5–18   
Herniorraphie  5–35  2–10 
Césarienne  6–10 
Cholécystectomie  5–50   

 

Légende :
Eva : échelle visuelle analogique.
 
 
 

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