Facteurs prédictifs et conséquences pronostiques des complications périopératoires lors des cystectomies totales pour carcinome urothélial chez des patients de 80 ans ou plus

25 mai 2016

Auteurs : T. Chanu, Y. Neuzillet, M. Butreau, C. Bach, M. Rouanne, T. Lebret
Référence : Prog Urol, 2016, 6, 26, 331-338
Objectif

Définir les facteurs prédictifs et les conséquences pronostiques de la survenue de complications périopératoires au décours de cystectomies totales pour traitement d’un carcinome urothélial chez des patients âgés de 80ans ou plus.

Matériel et méthode

Analyse rétrospective des données cliniques et biologiques pré-opératoires et du devenir de quatre-vingt patients âgés de 80ans ou plus traités par cystectomie totale entre 1990 et 2010 dans un centre. Les complications périopératoires ont été gradées selon la classification de Clavien-Dindo.

Résultats

Vingt-huit patients (35 %) ont eu une seule complication périopératoire et dix-neuf (24 %) ont eu plusieurs (≥2) complications périopératoires. La survie globale des patients ayant eu plusieurs complications périopératoires a été significativement inférieure à celle des patients n’ayant pas eu de complication (Log-rang p =0,0004). La survenue de complications périopératoires multiples a été associée aux scores Charlson et ASA, aux antécédents d’irradiation pelvienne et de chimiothérapie d’induction. Cependant, en analyse multivariée, seule l’existence d’une comorbidité respiratoire a été un facteur de risque indépendant de survenue de plusieurs complications périopératoires.

Conclusions

La survenue de complications périopératoires multiples a été associée à une réduction de la survie globale des patients âgés au décours de cystectomies totale. L’existence d’une comorbidité respiratoire a été le seul facteur de risque indépendant de survenue de complications périopératoires multiples.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


La cystectomie totale est le traitement de référence du cancer infiltrant de vessie en absence de métastase [1, 2]. Cette intervention est associée à une morbidité et une mortalité variant entre 30-70 % et 0,3-5,7 % respectivement [3, 4]. L'âge et la gravité des comorbidités constituent des éléments importants influençant la survenue de complications périopératoires [5]. Or 20 % des patients présentant une tumeur vésicale infiltrant le muscle ont 80ans ou plus [6]. Chez ces patients, les tumeurs sont plus fréquemment volumineuses et multifocales, de plus haut grade et de plus haut stade [6]. Le risque individuel de complications périopératoires secondaires au traitement par cystectomie totale doit donc être mis en balance avec ceux de complications et de décès liés au cancer. L'objectif a été de définir les facteurs prédictifs de la survenue de complications périopératoires liés à la cystectomie totale et les conséquences de la survenue de ces complications sur la survie globale des patients âgés de 80ans ou plus.


Matériel et méthode


L'analyse rétrospective des données cliniques, biologiques et du devenir de 917 patients traités par cystectomie totale entre janvier 1990 et décembre 2010 dans notre centre a permis l'identification de 80 patients âgés de 80ans et plus. Les indications de cystectomie à visée symptomatique dans un contexte palliatif ont été exclues.


Les données cliniques documentées concernaient l'âge, le sexe, les comorbidités mesurées par le score de Charlson [7], le score ASA (American Society of Anesthesiologists) [7], l'utilisation de chimiothérapie d'induction. Les données biologiques étudiées ont été l'hémoglobine avec la nécessité de transfusion de culots globulaires, la fonction rénale avec le créatininémie. Parmi les 80 patients, trois (3,75 %) ont reçu une chimiothérapie d'induction (i.e. « destinée à réduire le volume d'une tumeur localement avancé et/ou métastatique » [2]), la première à base de carboplatine, la seconde de l'association carboplatine-gemzar et le troisième une association radio-chimiothérapie.


Toutes les cystectomies ont été réalisées par laparotomie. Chez la totalité des hommes, l'intervention a consisté en une cystoprostatectomie totale. Chez les femmes, l'intervention a été soit une pelvectomie antérieure chez 19 patientes (23,75 %), soit une cystectomie seule chez 2 patients (2,5 %). Un curage ganglionnaire a été réalisé chez 61 patients (76,25 %). La cystectomie totale a été associée à une néphro-urétérectomie chez 5 patients (6,25 %) et une colostomie chez 3 patients (3,75 %) en raison de plaies rectales peropératoires.


Les complications périopératoires ont été gradées selon la classification de Clavien-Dindo [8].


L'étude du devenir des patients a consisté en la mesure de la durée d'hospitalisation et la notification d'un décès dans la période périopératoire immédiate et globale, définie par un délai de 30 et 90jours respectivement suivant la date de l'intervention. Le devenir des patients a été comparé en fonction de la survenue ou non d'une complication périopératoire.


Les variables quantitatives étaient exprimées par leur moyenne et leur écart-type (DS). Les variables qualitatives étaient décrites par leur effectif (n ) et leur fréquence en pourcentage. Les variables quantitatives étaient comparées par le test t de Student. Les variables qualitatives étaient comparées par le test du Chi2. Tous les tests statistiques étaient bilatéraux, les variances des groupes comparés étaient considérées comme égales, le seuil de significativité était fixé à 5 %. Une analyse univariée puis une analyse multivariée par régression logistique ont été effectuées pour identifier, parmi les données étudiées, les facteurs prédictifs de survenue d'une complication périopératoire. Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel SPSS version 17 (IBM Analytics, Armonk, NY, États-Unis).


Résultats


Les caractéristiques cliniques et les données biologiques des 80 patients étudiés sont présentées dans le Tableau 1.


Soixante-dix complications périopératoires sont survenues chez 47 patients. Vingt-huit patients (35 %) ont eu une seule complication périopératoire et dix-neuf (24 %) ont eu plusieurs (≥2) complications périopératoires. Le détail des complications périopératoires et leur répartition par grade selon la classification de Clavien-Dindo sont rapportés dans le Tableau 2. Les complications de grade 1-2 étaient au nombre de 48 (68,6 %) et celles de grade 3-4 étaient au nombre de 22 (31,4 %). Leur distribution ne différait pas en fonction du nombre de complications consignées.


Les durées médiane et moyenne d'hospitalisation ont été de 21jours [10-24,7,25,26,28,27,29,32-101] et 23.4±14,2 jours, respectivement. Les 33 patients n'ayant pas eu de complication périopératoire ont eu une durée d'hospitalisation moyenne (17,2±3,5) plus courte que ceux ayant eu une (26,4±14,4, p =0,0013) ou deux complications périopératoires ou plus (29,6±20,5, p =0,0008). Le taux de mortalité périopératoire immédiate et globale a été de 5 % et 12,5 % respectivement.


Les résultats de l'analyse univariée déterminant les facteurs prédictifs de survenue d'une ou plusieurs complications périopératoires sont rapportés dans le Tableau 3. Comparativement aux patients n'ayant pas eu de complication, les patients atteints de complications multiples avaient un score de Charlson supérieur, un score ASA supérieur, et avaient plus fréquemment des antécédents d'irradiation pelvienne et de chimiothérapie d'induction. Il n'a pas été mis en évidence de corrélation entre le score de Charlson et le grade des complications selon Clavien-Dindo.


En analyse multivariée, seule l'existence d'une comorbidité respiratoire a été un facteur de risque indépendant de survenue de plusieurs complications périopératoires (Tableau 4).


Les survies globales médianes des patients en fonction qu'ils aient eu aucune, une, ou plusieurs complications périopératoires ont été de 58,8mois, 23,8mois et 6,7mois respectivement (Figure 1). La survie globale des patients ayant eu plusieurs complications périopératoires a été significativement inférieure à celle des patients n'ayant pas eu de complication (Log-rang p =0,0004). Les survies spécifiques ont été comparables quel que soit le nombre de complication périopératoire (Figure 2).


Figure 1
Figure 1. 

Courbes de Kaplan-Meier de survie globale selon le nombre de complication post-opératoire.




Figure 2
Figure 2. 

Courbes de Kaplan-Meier de survie spécifique selon le nombre de complication post-opératoire.





Discussion


Le traitement de référence des tumeurs de vessie infiltrant le muscle est la cystectomie totale associée à un curage ganglionnaire pelvien étendu [9, 10]. La morbidité rapportée de cette intervention est élevée, avec des taux de complications et de mortalité périopératoires de respectivement 20 % et 1,5 % [11]. Dans cette étude se focalisant sur les patients âgés de plus de 80ans, les taux de complications et de mortalité périopératoires ont été de respectivement 59 % et 5 % ce qui témoigne de risques supérieurs à ceux rapportés chez les patients moins âgés. Ce résultat corrobore ceux d'études antérieures [12]. Nielsen et al. ont examiné la mortalité périopératoire (90jours) chez 35 055 patients ayant eu une cystectomie et ont rapporté un taux de 10 % pour les patients de 80ans et plus [13]. L'âge était également le facteur de risque de mortalité périopératoire le plus conséquent dans l'étude d'Isbarn et al. portant sur les données de 5510 patients issus du registre SEER [14]. Cependant, comme le rapporte Glasky dans une récente revue de la littérature sur la prise en charge du cancer de la vessie chez les patients âgés [15], l'âge chronologique revêt moins d'importance dans la décision thérapeutique que l'âge fonctionnel du patient. La distinction des patients âgés selon trois groupes, ceux qui conservent un très bon état de santé (« vieillissement réussi »), ceux qui présentent une altération de leur santé compatible avec une vie normale, mais qui sont susceptibles de se dégrader au décours d'un stress (« vieillissement standard ») et ceux qui présentent une dégradation majeure de leur état de santé (« patients dépendant »), a été proposée [16]. Les patients âgés dépendant et ceux ayant un vieillissement réussi ne poseront généralement pas de questionnement, les premiers étant récusés pour la chirurgie alors que les seconds seront pris en charge de la même façon que les patients moins âgés. La problématique concerne les patients âgés « standard », pour lesquels l'évaluation du risque de décompensation suite à la cystectomie est nécessaire [17]. Dans ce contexte, des études ont montré une association entre la survie globale après cystectomie et le score de Charlson [18, 19], et le score ASA [20, 21]. Parallèlement, des nomogrammes ont été établis pour estimer le risque de morbidité et de mortalité périopératoires lors de la cystectomie [22, 23, 24]. Cependant, dans aucune de ces études, la quantification de la morbidité périopératoire n'a été évaluée en tant que facteur de risque de mortalité globale.


Nos résultats montrent que les patients ne subissant pas de complication périopératoire ont une survie globale significativement supérieure à celles des patients subissant plusieurs complications périopératoires. Ils démontrent ainsi pour la première fois à notre connaissance que l'accumulation de complications périopératoires est un facteur de risque de mortalité globale. Dans notre étude, la mortalité liée au cancer n'a pas été différente en fonction du nombre de complications périopératoires. La surmortalité observée chez les patients ayant eu plusieurs complications n'a donc pas été liée à un cancer de vessie plus avancé. Bien qu'il semble y avoir eu plus de cas de tumeurs localement avancées (pT≥3b) chez les patients ayant eu plusieurs complications (36 % vs. 68 %), l'absence de différence statistiquement significative concernant cette fréquence corrobore ce résultat. L'absence de différence de survie spécifique au cancer en fonction du nombre de complications périopératoires est également un résultat concordant.


Notre étude montre que seule l'existence d'une comorbidité respiratoire a été un facteur de risque indépendant de survenue de plusieurs complications périopératoires. De façon notable, l'analyse multivariée a montré que ni le score de Charlson, ni le score ASA n'ont été associés à ce risque. Ces scores n'ont pas été conçus pour l'évaluation oncogériatrique et ne sont donc pas adaptés à la population de l'étude. Leur corrélation à l'état de santé global des patients explique que des études les aient rapportés comme associés aux risques de complication [7], mais ils ne permettent pas d'orienter le patient vers une prise en charge gériatrique périopératoire, contrairement au score G8 dont l'usage est recommandé par l'Institut national du cancer. La chimiothérapie d'induction a également été un facteur de risque de complication périopératoire en analyse univariée, mais insuffisamment robuste pour être mis en évidence par l'analyse multivariée. Le faible nombre de patient (n =3) limite la valeur de l'interprétation du résultat du test statistique pour l'analyse univariée. Il est cependant possible que les patients opérés après chimiothérapie d'induction étaient ceux ayant le meilleur état général initial, car il a été montré par Chau et al. que la toxicité de la chimiothérapie est plus délétère pour les patients âgés mais que les patients ensuite opérés ont des résultats comparables au patients plus jeunes [25]. De même, dans l'analyse multivariée de notre étude, les antécédents d'irradiation pelvienne n'ont pas été associés au risque de complications périopératoires. Précédemment, Nguyen et al. avaient rapporté un taux de complications périopératoires après cystectomie chez les patients qu'ils aient ou non un antécédent d'irradiation pelvienne [26]. En revanche, la chirurgie avait été plus fréquemment incomplète sur le plan carcinologique dans l'étude de Nguyen et al., avec un curage ganglionnaire pelvien réalisé dans 81 % des cas chez les patients irradiés, contre 98 % chez les patients sans antécédent d'irradiation.


Dans notre cohorte, 15 % des patients âgés de plus de 80ans ont eu une entérocystoplastie. Les résultats en termes de complications periopératoires ne montraient pas de fréquence accrue de complications multiples dans le groupe des patients ayant une entérocystoplastie. Ces résultats montrent que, chez des patients sélectionnés, il n'y a pas risque augmenté de complications liées au mode de dérivation et qu'une entérocystoplastie n'est donc pas à exclure formellement sur le seul critère de l'âge.


Notre étude est limitée par son caractère rétrospectif qui n'a pas permis l'étude de facteur de risque tel que la dénutrition, plus fréquente chez les patients âgés, et associée aux risques de complications et de mortalité périopératoires [28]. De plus, les techniques de réhabilitation précoce ont été progressivement utilisées chez les patients de cette étude et pourraient avoir réduit le risque de complication périopératoire chez les patients les plus récents [27]. La prise en charge pluridisciplinaire des patients traités par cystectomies, incluant nutritionniste, tabacologue, kinésithérapeute, psychologue, tend à se développer [28, 29] et pourrait modifier les résultats de la cystectomie chez les patients âgés dans l'avenir.


Conclusions


Les complications périopératoires surviennent plus fréquemment chez les patients âgés, atteignant une fréquence de 59 % dans notre étude. Un quart des patients ont eu plusieurs complications périopératoires et cela s'est traduit par une réduction significative de leur survie globale. La survie globale à long terme a été impactée par les complications post-opératoires. Notre analyse des critères prédictifs a montré que seule l'existence d'une comorbidité respiratoire était un facteur de risque indépendant de survenue de plusieurs complications périopératoires. Ce facteur de risque mérite d'être pris en considération chez les patients âgés candidat à une cystectomie car il est susceptible d'être amélioré avant l'intervention.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques cliniques et les données biologiques pré-opératoires des 80 patients étudiés.
Âge moyen ± DS   83±3ans 
Nombre de patients de 80-84ans (%)  53 (66) 
Nombre de patients≥85ans (%)  27 (34) 
Nombre de femme (%)   22 (28) 
Comorbidités n (%)    
HTA  42 (53) 
Coronaropathie  13 (16) 
Pathologie respiratoire  14 (18) 
Diabète  10 (13) 
Score de Charlson moyen ± DS n (%)   7,3±1,6 
Nombre de patients ayant un score< 25 (31) 
Nombre de patients ayant un score≥ 55 (69) 
Score de ASA moyen ± DS n (%)   2,4±0,6 
Nombre de patients ayant un score< 46 (57) 
Nombre de patients ayant un score≥ 34 (43) 
Patients recevant un traitement anticoagulant n (%)   27 (34) 
Patients ayant un antécédent chirurgical n (%)    
Abdominal  19 (24) 
Pelvien  15 (19) 
L'un et/ou l'autre  27 (34) 
Patients ayant un antécédent de radiothérapie pelvienne n (%)   6 (8) 
Créatininémie préopératoire moyenne ± DS   115±47μmol/L 
Traitement de la tumeur de vessie avant la cystectomie n (%)  
Patients ayant reçu du BCG  25 (31) 
Patients ayant reçu une chimiothérapie d'induction  3 (4) 
Indication de la cystectomie n (%)    
Tumeur de vessie infiltrant le muscle  77 (96) 
Tumeur de vessie n'infiltrant pas le muscle  3 (4) 
Mode de dérivation urinaire n (%)    
Patients ayant eu un Bricker  68 (85) 
Patients ayant eu une entérocystoplastie en Z  12 (15) 
Stade TNM tumoral n (%)    
pT≤3a  38 (47) 
pT≥3b  42 (53) 
Stade TNM ganglionnaire n (%)    
pN0  47 (59) 
pN1  9 (11) 
pN≥ 5 (6) 
pNx  19 (24) 
Patients ayant eu une récidive n (%)   24 (30) 
Traitement de la tumeur de vessie après la cystectomie n (%)    
Patients ayant reçu une chimiothérapie adjuvante  6 (8) 
Patients ayant reçu une chimiothérapie à la récidive  5 (6) 





Tableau 2 - Complications périopératoires recensées et sévérité selon la classification de Clavien-Dindo.
Complications  n (% patients)  Grade de complication 
Reprise chirurgicale 
    3a  3b 
Transfusion de CGR  21 (26)    21         
Cardiovasculaires  10 (13)         
Pulmonaires  7 (9)       
Infections de cicatrice ou déhiscence pariétale  7 (9)     
Fistules digestives  9 (11)         
Occlusions digestives  4 (5)         
Neurologiques  4 (5)           
Lymphocèles  2 (3)       
Infections urinaires  6 (8)           





Tableau 3 - Analyse univariée de l'association entre la survenue d'une complication périopératoire et les facteurs étudiés.
  Aucune complication (n =33)  Une complication (n =28)  Plusieurs complications (n =19)  p  
Âge moyen ± DS   83±3ans  83±3ans  83±2ans  NS 
Nombre de femme (%)   11 (33)  9 (32)  2 (11)  NS 
Comorbidités n (%)         
HTA  20 (61)  12 (43)  10 (53)  NS 
Coronaropathie  4 (12)  5 (18)  4 (21)  NS 
Pathologie respiratoire  3 (9) †  3 (11) *  8 (42) †*  † : 0,006 * : 0,025 
Diabète  2 (6) †  4 (14)  4 (21) †  † : 0,009 
Score de Charlson moyen ± DS n (%)   7,2±1,4 †  7,1±1,8  8,1±1,5 †  † : 0,044 
Nombre de patients ayant un score≥ 21 (64) †  16 (57) *  19 (95) †*  † : 0,001 * : 0,001 
Score de ASA moyen ± DS n (%)   2,2±0,5 †  2,4±0,6  2,6±0,6†  † : 0,010 
Nombre de patients ayant un score≥ 8 (25)  13 (46)  13 (68)  NS 
Patients recevant un traitement anticoagulant n (%)   8 (24)  5 (18)  7 (37)  NS 
Patients ayant un antécédent chirurgical n (%)          
Abdominal  7 (22)  7 (26)  5 (26)  NS 
Pelvien  6 (18)  6 (22)  3 (16)  NS 
L'un et/ou l'autre  10 (30)  11 (39)  6 (32)  NS 
Patients ayant un antécédent de radiothérapie pelvienne n (%)   2 (6) †  1 (4) *  3 (16) †*  † : 0,030 * : 0,003 
Créatininémie préopératoire moyenne±DS  109±41μmol/L  117±51μmol/L  123±50μmol/L  NS 
Traitement de la tumeur de vessie avant la cystectomie n (%)          
Patients ayant reçu du BCG  11 (33)  7 (25)  7 (37)  NS 
Patients ayant reçu une chimiothérapie d'induction  1 (3) †  0 (0) *  2 (11) †*  † : 0,003 * : <0,001 
Indication de la cystectomie = TVIM n (%)   32 (97) †  28 (100) *  17 (89) †*  † : 0,003 * : <0,001 
Mode de dérivation urinaire = entérocystoplastie en Z n (%)   6 (18) †  5 (18) *  1 (5) †*  † : 0,019 * : 0,022 
Stade TNM tumoral pT ≥ 3b n (%)   12 (36)  17 (61)  13 (68)  NS 
Stade TNM ganglionnaire n (%)   4 (12)  8 (29)  2 (11)  NS 
pN≥ 6 (18)  4 (14)  9 (47)  NS 
pNx         
Patients ayant eu une récidive n (%)   10 (30)  12 (43) *  2 (11) *  * : 0,042 
Traitement de la tumeur de vessie après la cystectomie n (%)          
Patients ayant reçu une chimiothérapie adjuvante  1 (3) †  3 (11)  2 (11) †  † : 0,003 
Patients ayant reçu une chimiothérapie à la récidive  0 (0) †#  4 (15)#  1 (7) †  † : <0,001 # : <0,001 





Tableau 4 - Analyse multivariée de l'association entre la survenue de plusieurs complications périopératoires et les facteurs d'intérêt issus de l'analyse univariée.
Comorbidités  Hasard ratio  Intervalle de confiance 95 % 
Pathologie respiratoire  0,099  [0,21-0,474]  0,004 
Diabète  0,643  [0,109-3,799]  0,626 
Score de Charlson≥ 0,119  [0,012-1,193]  0,070 
Score de ASA  3,958  [0,919-17,045]  0,065 
Antécédent de radiothérapie pelvienne  0,223  [0,025-1,996]  0,180 
Chimiothérapie d'induction  0,301  [0,017-5,290]  0,411 
Indication de la cystectomie=TVIM  13,076  [0,406-421,357]  0,147 
Entérocystoplastie en Z  1,213  [0,869-13]  0,869 




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