Facteurs prédictifs d'échec de cure d'incontinence urinaire d'effort masculine par bandelette sous-urétrale à ancrage osseux type InVance™ : étude multicentrique du comité des troubles mictionnels de l'homme de l'Association française d'urologie

25 décembre 2009

Auteurs : M. Lanoe, C. Saussine, P. Mouracade, A.R. Azzouzi, M. Devonec, A. Ruffion, G. Robert, A. de la Taille, A. Descazeaud, CTMH-AFU
Référence : Prog Urol, 2009, 11, 19, 839-844




 




Introduction


L’incontinence urinaire d’effort (IUE) masculine est essentiellement la conséquence des traitements appliqués à la prostate. Pour cancer, il peut s’agir de la prostatectomie radicale (PR), de la radiothérapie, des ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU), de la résection transurétrale de prostate (RTUP). Pour l’hyperplasie bénigne de prostate, l’adénomectomie par voie haute sus-pubienne et la RTUP sont plus rarement responsables d’incontinence. Dans certains cas, la rééducation vésicosphinctérienne est insuffisante pour rétablir la continence et un traitement chirurgical est requis. Plusieurs techniques chirurgicales existent, les principales étant le sphincter artificiel, les ballonnets para-urétraux type Pro-ACT® et les bandelettes sous-urétrales. Parmi ces dernières, le modèle InVance™ (American Medical System, États-Unis) à ancrage osseux a été développé en 2002 [1]. Il consiste à réaliser une compression bulbo-urétrale permanente. Les indications respectives de ces différentes techniques chirurgicales sont encore mal définies. Identifier les facteurs prédictifs de succès de chacune de ces techniques permettrait probablement de mieux en définir les indications.

L’objectif de cette étude était de définir par une analyse multicentrique des facteurs prédictifs d’échec de bandelettes InVance™ pour cure d’IUE masculine.


Patients et méthode


Les cas d’IUE masculine traités par bandelette sous-urétrale à encrage osseux type InVance™ entre janvier 2005 et décembre 2007 ont été recueillis dans quatre centres français.

Le degré d’incontinence préopératoire des patients a été défini en fonction du nombre de protections utilisées par jour par les patients [2] : grade 1 (une ou deux protections par jour) ; grade 2 (trois à quatre protections par jour) et grade 3 (plus de quatre protections ou port d’un étui pénien).

Chaque patient était évalué en préopératoire par une urétrocystoscopie et un bilan urodynamique. Aucun patient opéré n’avait de dysurie, d’obstacle à la vidange vésicale ou de résidu post-mictionnel supérieur à 50ml.

Sur le bilan urodynamique préopératoire, deux éléments principaux ont été relevés, une insuffisance sphinctérienne et une instabilité détrusorienne.

La mise en place des bandelettes était réalisée selon la technique décrite par Fassi-Fehri et al. [3].

Les résultats sur la continence après mise en place de la bandelette sous-urétrale ont été évalués avec un an minimum de recul postopératoire. Trois groupes ont été définis : les patients « secs » qui ne présentaient plus de fuite, les patients « améliorés » qui utilisaient encore des protections mais en quantité moindre qu’en préopératoire et les patients en « échec » pour lesquels l’incontinence n’avait pas été améliorée ou avait été aggravée.

Une association statistique a été recherchée entre les paramètres préopératoires des patients et le résultat postopératoire. Deux groupes ont pour cela été comparés, les patients secs ou améliorés et ceux en échec de traitement. Pour les données quantitatives (âge), un test de Student a été utilisé. Pour les données qualitatives, un test de Chi2 a été utilisé. Pour les données qualitatives ordinales (grade d’incontinence) un test de Pearson Chi2 a été utilisé. Une analyse multivariée était réalisée, incluant les variables ayant un p <0,2 en analyse univariée. Le test utilisé était une régression logistique. Les tests statistiques ont été réalisés à l’aide du logiciel SPSS (SPSS, Chicago, Il., États-Unis).


Résultats


Quatre-vingt-quatre patients ont été évalués dans les quatre centres. Leur âge moyen était de 68 ans. Chez quatre patients, des injections péri-urétrales de macroplastiques avaient été réalisées préalablement sans succès. Une urétrotomie interne avait été réalisée chez six autres patients.

Concernant la mise en place des bandelettes InVance™, la durée opératoire moyenne était de 69minutes. La médiane de durée d’hospitalisation était de trois jours. Dix cas d’explantation de bandelette ont été réalisés entre un et neuf mois postopératoire. Cinq cas pour douleurs persistantes sans cause mise en évidence, et cinq cas pour infection du site opératoire. Ces dix cas d’ablation de bandelette ont été considérés comme des échecs du traitement. Aucun cas de dysurie postopératoire n’a justifié une sortie d’hospitalisation avec une sonde vésicale à demeure ou des autosondages.

Avec un recul moyen de 20 mois (extrêmes 12–35 mois), 38 patients (45 %) étaient secs, 22 (26 %) étaient améliorés et 24 (29 %) en échec. Les échecs ont été constatés dans les trois mois postopératoires. Les résultats en fonction de l’étiologie de l’incontinence sont présentés dans le Tableau 1. Pour 12 patients, la cause de l’incontinence était un double traitement comprenant une radiothérapie externe. Pour la comparaison mono- versus bithérapie, et prostatectomie versus RTUP ou adénomectomie par voie sus-pubienne, les deux cas ayant une vessie neurologique ont été exclus (Tableau 2). En analyse univariée, trois paramètres étaient significativement liés à un résultat péjoratif : un grade 3 d’incontinence (p =0,005), une instabilité détrusorienne au bilan urodynamique préopératoire (p =0,043) et un double traitement comprenant une radiothérapie externe (p =0,031) (Tableau 2). En analyse multivariée incluant ces trois paramètres, seule la radiothérapie associée à un autre traitement était un facteur indépendant significativement associé au résultat de l’intervention (p =0,017) (Tableau 2). Trois facteurs de risque d’échec ont été définis : une radiothérapie associée à un autre traitement, un grade d’incontinence à 3 et une instabilité détrusorienne au bilan urodynamique. Si zéro ou un de ces facteurs de risque était présent, le risque d’échec était de 25 % contre un risque de 67 % si deux ou trois facteurs de risque étaient présents (p =0,013).


Discussion


La plupart des séries déjà publiées de traitement d’IUE masculine par bandelette InVance™ sont monocentriques et ne permettent pas de mettre en évidence clairement des facteurs prédictifs d’échec du traitement [4]. Notre étude a l’avantage d’être multicentrique et de se focaliser sur des facteurs prédictifs d’échec utilisables en pratique quotidienne.

En analyse univariée, trois facteurs prédictifs d’échec ont été mis en évidence : une bithérapie comprenant une radiothérapie, une incontinence sévère et une instabilité détrusorienne au bilan urodynamique préopératoire. En analyse multivariée, seule la bithérapie comprenant une radiothérapie s’est révélée être un facteur indépendant d’échec.

L’incontinence sévère constitue le facteur de risque le plus connu d’échec, déjà décrit par plusieurs auteurs [2, 5, 6]. La radiothérapie avait également été décrite comme facteur d’échec par Fassi-Fehri et al. [2]. Néanmoins, pour Comiter [7], dans une étude portant sur 48 patients, la radiothérapie en traitement unique était un facteur d’échec, mais la radiothérapie adjuvante ne l’était pas. Dans cette étude, le nombre de cas de radiothérapie adjuvante n’était pas précisé, et celui de radiothérapie seule était de deux, ce qui donne peu de poids à sa conclusion. Pour Giberti et al. [8], la radiothérapie n’était pas non plus prédictive d’échec, mais le nombre de cas de radiothérapie adjuvante n’était que de trois. Pour Fischer et al. [5] enfin, sur 11 cas de traitement combiné associant chirurgie de la prostate et radiothérapie, la radiothérapie adjuvante n’était pas associée à un risque d’échec. La radiothérapie est donc un facteur controversé d’échec de traitement par InVance™.

Nous n’avons pas identifié d’autres auteurs rapportant comme nous l’avons fait que l’instabilité détrusorienne était un facteur d’échec du traitement par InVance™. Cette information renforce l’intérêt du bilan urodynamique préopératoire déjà décrit par Comiter [4].

Fischer et al. [5] ont recherché des facteurs de risque d’échec sur une série de 62 patients traités par InVance™. Le seul facteur prédictif de succès identifié était un faible degré d’incontinence. Selon ces mêmes auteurs, aucun autre paramètre étudié n’était prédictif d’échec, parmi lesquels l’âge des patients, la durée entre l’apparition de l’IUE et le traitement par InVance™, le score IPSS préopératoire, un antécédent de sténose du col. Les données du bilan urodynamique étudiées n’étaient pas non plus prédictives : l’hyperactivité vésicale, la capacité vésicale maximale et la pression de clôture maximale.

L’hétérogénéité des étiologies d’IUE (Tableau 1) de notre cohorte constitue une limitation inhérente aux études rétrospectives et multicentriques. En outre, il manquait dans cette liste d’étiologies des cas traités par radiothérapie seule pour explorer précisément les résultats de la bandelette InVance™ dans cette indication.

Identifier des facteurs prédictifs d’échec de bandelette InVance™ est utile à la prise en charge des patients ayant une IUE, candidats à un traitement chirurgical. Ils permettent soit de contre-indiquer un geste chirurgical, soit de proposer une autre technique, au premier rang desquelles le sphincter artificiel. Sur la base des trois facteurs de risque que nous avons mis en évidence, deux groupes à risque d’échec faible (25 %) et élevé (67 %) ont été définis. Ainsi, il paraît légitime de ne proposer la technique de bandelette InVance™ qu’aux patients appartenant au groupe de risque faible.

En s’appuyant à la fois sur les résultats de notre étude et l’analyse établie par Comiter [4] dans son article de revue de littérature, un tableau décisionnel peut être proposé pour orienter les patients soit vers le sphincter artificiel, soit vers la bandelette sous-urétrale type InVance™ (Tableau 3). Les résultats à moyen terme attendus, des ballons para-urétraux type Pro-ACT® permettront dans un futur proche d’ajouter une colonne à ce tableau. À ce jour, peu de données sont disponibles pour comparer la technique de ballons para-urétraux et de bandelette à ancrage osseux [6].

Tout en conservant le principe de compression urétrale par une bandelette, d’autres techniques ont été décrites. La première est la bandelette ajustable [9]. La seconde est la bandelette fixée par voie transobturatrice (AdVance™) qui pour certains constitue une avancée susceptible de remplacer l’InVance™ [10]. Quoiqu’il en soit, les facteurs prédictifs d’échec décrits dans la présente étude concernent la bandelette à ancrage osseux InVance™ et ne sont donc pas directement applicables à ces nouveaux types de bandelette. Néanmoins, il paraît opportun d’analyser de façon prospective les facteurs prédictifs que nous avons définis sur les cas traités par ces nouveaux types de bandelettes.


Conclusion


Trois paramètres étaient significativement liés à un résultat péjoratif du traitement par bandelette InVance™ de l’IUE masculine : une incontinence sévère, une instabilité détrusorienne au bilan urodynamique préopératoire et une IUE dont la cause était une bithérapie comprenant une radiothérapie externe. Si zéro ou un de ces trois facteurs de risque était présent en préopératoire, le risque d’échec était de 25 %, contre un risque de 67 % si deux ou trois facteurs de risque étaient présents. Les deux groupes à risque ainsi définis permettent de différencier les bons des mauvais candidats à la cure d’IUE par bandelette InVance™.


Conflits d’intérêts


Aucun.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Résultat postopératoire des patients traités par bandelette InVance™ en fonction de l’étiologie de l’incontinence urinaire d’effort.
Étiologie  Total n =84  Patients secs n =38 (45,2 %)  Patients améliorés n =22 (26,2 %)  Échec n =24 (28,6 %) 
PR  59  29  17  13 
RTUP/ASP 
Vessie neurologique 
HIFU 
PR+radiothérapie  10 
RTUP+radiothérapie 
Radiothérapie+HIFU 



Légende :
PR : prostatectomie radicale ; RTUP : résection transurétrale de prostate ; ASP : adénomectomie par voie sus-pubienne ; HIFU : ultrasons focalisés de haute intensité.



Tableau 2 - Paramètres cliniques des 84 patients opérés par bandelette InVance™ en fonction du résultat de la cure d’incontinence urinaire d’effort. Analyse univariée et multivariée comparant les patients secs ou améliorés au groupe de patient en échec.
    Total n =84  Patients secs n =38 (45 %)  Patients améliorés n =22 (26 %)  Échec n =24 (29 %)  p -analyse univariée  p -analyse multivariée 
Âge moyen    68 (24–86)  69  67  68  0,9 (Student)   
 
Année d’intervention  2005  13  5 (39 %)  6 (46 %)  2 (15 %)  0,45 (Chi2  
2006  39  16 (41 %)  10 (25,6 %)  13 (33 %)   
2007  32  17 (53 %)  6 (19 %)  9 (28 %)   
 
Ville d’intervention  1 :  27  14 (52 %)  5 (19 %)  8 (30 %)  0,52 (Chi2  
2 :  19  10 (53 %)  4 (21 %)  5 (26 %)   
3 :  35  14 (40 %)  11 (31 %)  10 (29 %)   
4 :  2 (66,6 %)  1 (33 %)   
 
Grade d’incontinence  40 (48 %)  26 (65 %)  5 (12,5 %)  9 (23 %)  0,005 (Pearson Chi2 0,4 
23 (27 %)  8 (35 %)  9 (39 %)  6 (26 %) 
21 (25 %)  4 (19 %)  8 (38 %)  9 (43 %) 
 
Type de chirurgie  PR  59  29 (49 %)  17 (29 %)  13 (22 %)  0,43 (Chi2  
RTUP/ASP  6 (67 %)  0 (0 %)  3 (33 %)   
 
Mono- vs bithérapie (avec radiothérapie)  Bithérapie  11  1 (9 %)  4 (36 %)  7 (64 %)  0,031 (Chi2 0,017 
Monothérapie  71  37 (52 %)  17 (24 %)  16 (23 %) 
 
Insuffisance sphinctérienne  Absente  65  28 (43 %)  17 (26 %)  19 (29 %)  1 (Chi2  
Présente  19  9 (47 %)  5 (26 %)  5 (26 %)   
 
Instabilité détrusorienne  Absente  71  34 (48 %)  20 (28 %)  17 (24 %)  0,043 (Chi2 0,2 
Présente  13  4 (31 %)  2 (15 %)  7 (54 %) 



Légende :
PR : prostatectomie radicale ; RTUP : résection transurétrale de prostate ; ASP : adénomectomie par voie sus-pubienne.



Tableau 3 - Tableau décisionnel pour le choix du traitement chirurgical d’incontinence urinaire d’effort (sphincter artificiel versus bandelette InVance™).
Paramètre prédictif  Sphincter artificiel  Bandelette InVance™ 
IUE sévère  Non CI  À éviter 
Hyperactivité détrusorienne  Non CI  À éviter 
Inactivité détrusorienne  Non CI  À éviter 
Antécédent de radiothérapie  Non CI  À éviter 
Mauvaise dextérité du patient  À éviter  Non CI 
Sténose urétrale non stabilisée  À éviter  À éviter 
Antécédent de tumeur de vessie nécessitant une surveillance vésicale  À éviter  À éviter 
Antécédent de sphincter artificiel urinaire  Non CI  À éviter 
Antécédent de bandelette sous-urétrale  Non CI  À éviter 



Légende :
CI : contre-indiqué ; IUE : incontinence urinaire d’effort.


Références



Comiter C.V. The male sling for stress urinary incontinence: a prospective study J Urol 2002 ;  167 : 597-601 [cross-ref]
Fassi-Fehri H., Badet L., Cherasse A., Murat F.J. Efficacy of the InVance male sling in men with stress urinary incontinence Eur Urol 2007 ;  51 : 498-503 [cross-ref]
Fassi-Fehri H., Cherasse A., Badet L., Pasticier G. Treatment of postoperative male urinary incontinence by InVance prosthesis: preliminary results Prog Urol 2004 ;  14 : 1171-1176
Comiter C.V. Surgery Insight: surgical management of postprostatectomy incontinence--the artificial urinary sphincter and male sling Nat Clin Pract Urol 2007 ;  4 : 615-624 [cross-ref]
Fischer M.C., Huckabay C., Nitti V.W. The male perineal sling: assessment and prediction of outcome J Urol 2007 ;  177 : 1414-1418 [cross-ref]
Crivellaro S., Singla A., Aggarwal N., Frea B., Kocjancic E. Adjustable continence therapy (ProACT) and bone anchored male sling: comparison of two new treatments of post prostatectomy incontinence Int J Urol 2008 ;  15 : 910-914 [cross-ref]
Comiter C.V. The male perineal sling: intermediate-term results Neurourol Urodyn 2005 ;  24 : 648-653 [cross-ref]
Giberti C., Gallo F., Schenone M., Cortese P. The bone-anchor sub-urethral sling for the treatment of iatrogenic male incontinence: subjective and objective assessment after 41 months of mean follow-up World J Urol 2008 ;  26 : 173-178 [cross-ref]
Sousa-Escandon A., Cabrera J., Mantovani F., Moretti M. Adjustable suburethral sling (male remeex system) in the treatment of male stress urinary incontinence: a multicentric European study Eur Urol 2007 ;  52 : 1473-1479 [cross-ref]
Rehder P., Gozzi C. Surgical technique using AdVance sling placement in the treatment of post-prostatectomy urinary incontinence Int Braz J Urol 2007 ;  33 : 560-561 [cross-ref]






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