Facteurs de risque et prévention des prolapsus génito-urinaires

25 décembre 2009

Auteurs : E. Ragni, R. Lousquy, P. Costa, V. Delmas, F. Haab
Référence : Prog Urol, 2009, 13, 19, 932-938

De nombreuses études épidémiologiques se sont attachées ces dernières années à rechercher les principaux facteurs de risque de prolapsus genito-urinaires. Ainsi, s’il est établi depuis longtemps que l’accouchement par voie vaginale augmente le risque de prolapsus (niveau de preuve 1) ; en revanche, la césarienne ne peut être considérée comme une méthode préventive totalement efficace (niveau de preuve 2). La grossesse elle-même est un facteur de risque de prolapsus (niveau de preuve 2). Certaines conditions obstétricales favorisent les altérations du plancher périnéal : un poids fœtal supérieur à quatre kilos, une extraction instrumentale (niveau de preuve 3). Si le risque de prolapsus augmente avec l’âge, l’intrication avec les facteurs hormonaux est importante (niveau de preuve 2). Le rôle du traitement hormonal substitutif reste controversé. Les antécédents de chirurgie pelvienne sont également identifiés comme un facteur de risque (niveau de preuve 2). D’autres facteurs acquis modulables sont documentés. L’obésité (BMI et périmètre abdominal), l’activité professionnelle et physique intense (niveau de preuve 3) et la constipation augmentent le risque de prolapsus. Ces derniers facteurs de risque modulables nécessiteraient des investigations plus rigoureuses pour pouvoir argumenter des mesures de prévention, les techniques obstétricales ayant déjà évolué pour assurer un dommage minimal aux structures du soutien périnéal.

   
 
 

 

 

Introduction

Malgré les zones d'incertitude qui persistent, des facteurs de risques ont pu être solidement argumentés et corrélés à la survenue d'un prolapsus (Tableau 1) [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les facteurs environnementaux classiquement connus tels que l'âge ou le traumatisme obstétrical ne suffisent plus à expliquer la genèse et l'évolution des prolapsus. Pendant longtemps, l'accouchement par voie basse a été considéré comme le facteur déterminant dans la survenue d'un prolapsus pelvien [2

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Mais des études épidémiologiques de grande amplitude ont montré la présence de prolapsus chez des femmes ayant subi une césarienne, il semble donc que la grossesse elle-même ait un rôle important dans le développement de prolapsus pelviens [3

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Cliquez ici pour aller à la section Références] Des prolapsus ont été observés chez des nullipares et parallèlement, des patientes sont indemnes de prolapsus malgré des dommages tissulaires, musculaires ou neurologiques consécutifs à un accouchement. L'obésité, des troubles de la statique dorsolombaire ou des facteurs d'hyperpression chronique sur le plancher pelvien sont apparus progressivement comme des facteurs de risque à part entière.

L'identification de ces facteurs de risque ne se limite pas à un intérêt épidémiologique, mais également thérapeutique. Des mesures préventives ayant pour cible certains de ces facteurs peuvent être mis en œuvre, elles concernent tant les femmes dans leurs habitudes que les différents soignants intervenant au cours de leur vie. Ces facteurs de risque doivent être identifiés et tracés dans l'observation clinique.

 

Facteurs de risque obstetricaux

 

La parité

Les différentes études dans la littérature retrouvent la parité comme le principal facteur de risque de prolapsus (Tableau 2) [9

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Chez les patientes nullipares, Swift et al. trouvent 27,1 % de stade 0, 58,3 % de stade I et 14,6 % de stade II [9

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Chez des patientes ayant accouché entre une et trois fois, ils trouvent 5 % de stade 0, 47,0 % de stade I, 45,8 % de stade II et 2,2 % de stade III. Au-delà de quatre accouchements, les chiffres sont de 2,3 % au stade 0, 28,5 % au stade I, 64,6 % au stade II et 4,6 % au stade III. Une augmentation de la parité est associée à une aggravation de la sévérité des prolapsus (p <0,0001) [9

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces résultats étaient déjà rapportés par Samuelson et al. en 1999 [2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Nygaard et al. confirment ces résultats avec une augmentation de la prévalence des prolapsus associée à la parité. En considérant les stades supérieurs ou égaux à II, l'odd-ratio est de 1,61 (IC95 % 1,03–2,50) en comparant les patientes ayant accouché aux nullipares [10

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces derniers retrouvent également que la nulliparité, qui n'exclut pas la présence d'un prolapsus, protège du risque de prolapsus OR 0,04 (IC95 % 0,0004–0,37) en comparant zéro versus un ou deux accouchements, OR 0,05 (IC95 % 0,0005–0,48) en comparant zéro versus trois ou quatre accouchements, OR 0,06 (IC95 % 0,0007–0,57) en comparant zéro à plus de cinq accouchements. Tegerstedt et al. rapportent 2,4 % de prolapsus chez les patientes nullipares, 8,8 % chez les primares, 9,8 % chez les deuxième pares, 12,2 % chez les troisième pares, 15,9 % chez les quatrième pares et 20,8 % au-delà de cinq accouchements [11

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En prenant les patientes nullipares comme référence, les odds-ratios sont les suivants 3,4 (IC95 % 2,3–5,1) après un accouchement, 3,8 (IC95 % 2,6–5,5) après deux accouchements, 4,7 (IC95 % 3,1–7,0) après trois accouchements, 6,1 (IC95 % 3,7–10,2) après quatre accouchements et 8,2 (IC95 % 4,5–15,0) au-delà de cinq accouchements. Cette association entre la parité et la fréquence des prolapsus est confirmée par Nygaard et al., en 2009, avec un OR de 2,5 (IC95 % 0,1–4,9) après un accouchement, 3,7 (IC95 % 1,7–5,6) après deux accouchements et 3,8 (IC95 % 2,1–5,4) à partir de trois accouchements [12

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Handa et al. trouvent que l'OR augmente de 1,31 (IC95 % 1,14–1,51) à chaque grossesse supplémentaire (p <0,0001) [13

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Trowbridge et al., en 2008, montrent que l'augmentation de la parité est associée à une augmentation de la prévalence des prolapsus de tous les compartiments [14

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L'accouchement par voie basse (niveau de preuve 1)

L'accouchement par voie basse a longtemps été considéré comme le déterminant quasi exclusif du POP. La plupart des grandes études épidémiologiques ont montré une association très significative avec le nombre d'accouchement par voie basse (Tableau 3, Tableau 4) [9

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les traumatismes des structures de soutien, musculaires et nerveuses surviennent surtout pendant la deuxième phase du travail, quand la tête du fœtus distend et écrase le plancher pelvien. L'échographie tridimensionnelle a permis à Dietz de mettre en évidence 36 % de lésion du levator ani en post-partum immédiat [18

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Au niveau biochimique, le métabolisme de l'élastine semble impliqué . Chez la souris, la dégradation importante de l'élastine avant le travail est suivie d'un turn over important après, permettant une récupération tissulaire [19

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le risque relatif de développer un POP est de 8,4 pour une femme ayant accouché deux fois par voie basse par rapport à une nullipare et de 10,9 pour quatre accouchements ou plus. Au delà de quatre, chaque accouchement par voie basse représente un risque de 10 à 20 % d'aggravation du POP [3

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Des facteurs maternels et obstétricaux sont à prendre en compte, mais nombre d'entre eux ont, pour l'instant, un niveau de preuve médiocre.

L'âge de la mère au premier accouchement avant 25 ans [23

Cliquez ici pour aller à la section Références] ou après 30 ans [24

Cliquez ici pour aller à la section Références] est considéré comme significativement lié au POP par certains auteurs, mais une autre étude épidémiologique sur une population étendue ne confirme pas ces résultats.

Le poids élevé du bébé, au-delà de 4kg, a été associé au risque de prolapsus dans des analyses uni- ou multivariées [15

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Cliquez ici pour aller à la section Références] (niveau de preuve 3) (Tableau 5). Swift trouve 70,1 % des prolapsus d'un stade supérieur à II en cas de poids de naissance supérieur à 4kg et seulement 53 % si le poids naissance est inférieur à 4kg (p <0,0001) [9

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces résultats sont confirmés par Samuelson (p <0,01) [2

Cliquez ici pour aller à la section Références] et l'étude de Timonen où un tiers des patientes présentant un prolapsus ont accouché d'un enfant de plus de 4kg en comparaison à 9,5 % dans la population générale [27

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Les techniques de délivrance instrumentale ont été étudiées, elles semblent favoriser plutôt l'incontinence anale, un seul auteur retrouve une association avec le risque de rectocèle [23

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Des lésions electromyographiques du levator ani sont plus fréquemment retrouvées [1

Cliquez ici pour aller à la section Références] (niveau de preuve 3).

La durée du travail pourrait accroître le risque de prolapsus. Ainsi, une durée prolongée de la deuxième phase du travail pourrait induire des modifications biochimiques au sein des tissus de soutien [1

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'épisiotomie ne peut être considérée ni comme facteur de risque, ni comme facteur de prévention, si l'on considère l'incidence du prolapsus à trois mois [15

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La grossesse (niveau de preuve 3)

Des études récentes ont retrouvé au cours de la grossesse, chez des nullipares, la présence d'un POP de stade II dans 24 à 40 % des cas, alors qu'aucune femme de la population témoin ne présentait de prolapsus [29

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une aggravation du prolapsus au cours de la grossesse a été décrite et la persistance dans le post-partum était plus fréquent chez les patientes ayant accouché par voie basse [31

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. La cystocèle était le defect le plus fréquemment observée.

L'apparition d'un prolapsus au cours de la grossesse est multifactorielle et si les contraintes mécaniques y participent, les phénomènes hormonaux et biochimiques ont probablement une grande influence sur la persistance du POP dans le post-partum. La progestérone a un effet myorelaxant sur le muscle lisse [33

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La relaxine, hormone peptidique aux propriétés collagénolytique est augmentée au niveau des tissus pendant la grossesse. Il a été montré en expérimentation animale chez le porc, que ces phénomènes permettaient au tissu vaginal d'acquérir les propriétés mécaniques nécessaires à l'accouchement [34

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, ces tissus deviennent également moins solides et chez certaines femmes, ces modifications peuvent être irréversibles lorsque certaines limites physiologiques ont été dépassées favorisant des troubles de la statique pelvienne [35

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La césarienne suffit-elle à la prévention ? (niveau de preuve 2)

L'accouchement par césarienne peut réduire le risque de POP mais ne le prévient pas totalement [3

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une des rares études prospectives sur ce sujet a observé la présence et le stade d'un POP dans le post-partum, les auteurs retrouvent une différence peu marquée à six semaines post-partum entre les femmes accouchées par voie basse et par césarienne (35 % vs 32 %) [30

Cliquez ici pour aller à la section Références] Cependant, un travail de Weidner et al. sur l'innervation du levator ani pendant la grossesse et le post-partum a montré des lésions electromyographiques moindre chez les patientes ayant eu une césarienne [1

Cliquez ici pour aller à la section Références] . L'influence du moment de la césarienne, avant tout début de travail ou pendant un travail commencé n'a pas pu être démontrée [21

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Le traitement hormonal substitutif

Le rôle du traitement hormonal substitutif est très controversé. Seul Lawrence retrouve une association entre le risque de prolapsus et l'hormonothérapie substitutive postménopausique (THS) en comparant à la situation en préménopause avec des OR multivariés de 1,38 (IC95 % 0,72–2,66) après la ménopause sans THS, 2,03 (IC95 % 1,06–3,90) après la ménopause chez des patientes ayant eu un THS qui a été arrêté et 2,22 (IC95 % 1,23–4,36) après la ménopause chez des patientes sous THS [17

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Tous les autres auteurs [9

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Cliquez ici pour aller à la section Références] ayant mené des études avec des analyses statistiques multivariées ne trouvent aucune association significative avec l'hormonothérapie.

 

Facteurs chirurgicaux (niveau de preuve 2)

L'antécédent d'hystérectomie ressort comme un facteur de risque de prolapsus avec les odds-ratios suivants : 1,4 (IC95 % 0,9–22) pour Rortveit et 1,64 (IC95 % 1,19–2,28) pour Lawrence [17

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces auteurs montrent, par ailleurs, que 3,6 pour 1000 femmes-année ont recours à une intervention pour un prolapsus à distance d'une hystérectomie, avec un risque 5,5 fois plus important si l'hystérectomie a été réalisée pour un prolapsus. Dallenbach rapporte des chiffres de 1,3 pour 1000 femmes-année, avec un risque de 4,2 pour 1000 femmes-année si l'hystérectomie a été réalisée pour un prolapsus et 0,9 pour 1000 femmes-année si l'hystérectomie a été réalisée pour une autre raison [16

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il trouve par ailleurs un risque de chirurgie en cas de stade supérieur ou égal à II en préopératoire élevé (OR 12,57 ; IC95 % 4,56–34,68). Le Tableau 6 illustre l'augmentation de la sévérité des prolapsus en cas de chirurgie par voie vaginale par rapport à la voie abdominale (p =0,018). Ces troubles surviennent habituellement de nombreuses années après l'intervention, et le risque cumulé d'intervention pour prolapsus augmente avec le temps, il serait de 1 % à trois ans et de 5 % à 15 ans après hystérectomie [22

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'intervention de Burch favorise le développement d'entérocèles ou d'elytrocèles dans de nombreuses séries bien documentées, dont la prévalence peut aller jusqu'à 30 % des cas pour certains auteurs [36

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Facteurs de contrainte perineale chronique

 

L'Obésité (niveau de preuve 3)

La littérature retrouve l'indice de masse corporel (IMC) comme facteur de risque de prolapsus significativement. Lawrence trouve un OR multivarié de 1,42 (IC95 % 1,06–1,91) au-delà d'un IMC de 30kg/m2 [17

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Nygaard trouve les OR multivariés suivants : 1,7 (IC95 % 0,6–2,9) pour un IMC inférieur à 25kg/m2, 3,4 (IC95 % 1,2–5,5) pour un IMC compris entre 25,0 et 29,9, puis 3,6 (IC95 % 2,0–5,2) pour un IMC supérieur à 30kg/m2 [12

Cliquez ici pour aller à la section Références] (Tableau 7). Whitecomb et al. rapportent 7 % de prolapsus dans une population avec un IMC entre 30 et 34,9kg/m2, 9,9 % entre 35 et 39,9kg/m2 et 12,7 % au-delà de 40kg/m2 (p =0,040) [38

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Handa et al. trouvent une association significative entre une circonférence abdominale supérieure à 88cm et le risque de prolapsus et entre l'IMC et la rectocèle (p <0,001) [13

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La constipation (niveau de preuve 3), au même titre que l'obésité, est considérée par un certain nombre d'auteurs comme associée au POP, mais la signification de ces résultats reste discutée [15

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Les facteurs professionnels (niveau de preuve 3). Les travaux de force sont associés depuis longtemps au POP [42

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La prévalence du POP était plus importante chez les ouvrières et les travailleuses par rapport aux professions sédentaires et aux ménagères, dans deux études dont l'une était multicentrique [43

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le port de charges lourdes constitue un facteur de risque de prolapssu dans l'étude de Slieker ten Hove et al. (OR 1,48, IC 95 % 0,98–2,23) [45

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L'exercice physique intensif, source d'hyperpression abdominale est considéré comme un facteur probablement favorisant des troubles de la statique pelvienne, cependant, la corrélation avec le prolapsus est moins significative que pour l'incontinence urinaire. Le mécanisme pourrait être une neuropathie d'étirement du nerf puddendal [46

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L'insuffisance respiratoire chronique a rarement été décrite comme un facteur indépendant. Les troubles de la statique rachidienne, la contrainte exercée sur les structures périnéales ainsi que la baisse de l'oxygénation peuvent contribuer aux remaniements tissulaires impliqués dans la genèse des POP [4

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En revanche, il n'a pas été retrouvé d'association significative entre l'intoxication tabagique et le risque de prolapsus dans une analyse multivariée [10

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Conclusion

L'intérêt des éléments biochimiques et cellulaires de la physiopathologie est une ouverture sur des progrès thérapeutiques, en particulier au niveau des biomatériaux. Des techniques parfaitement adaptées à la physiopathologie pourraient réduire le risque de récidive après traitement et réaliser une véritable prévention de l'échec thérapeutique.

Les facteurs de risques autres qu'obstétricaux et susceptibles d'être modifiés offrent un terrain de prévention primaire non négligeable, qui pourra concerner tant les habitudes hygiénodiététiques, que les pratiques des professionnels de santé impliqués mais également les éventuelles décisions de reclassement professionnel en médecine du travail.

 

Conflits d'intérêts

Les auteurs n'ont pas transmis de déclaration de conflit d'intérêt.

   

 



Tableau 1 - Causes et facteurs de risque impliqués dans les différents éléments de la physiopathologie des prolapsus des organes pelviens.
Élément du soutènement pelvien  Nature du dysfonctionnement  Niveau de preuve  Cause ou facteur de risque  Niveau de preuve 
Tissu conjonctif  Anomalie du type de collagène ou des liaisons  Génétique 
  Dissociation, déhiscence  Grossesse (remaniements tissulaires) 
      Accouchement voie basse 
      Obésité   
      Hyperpression chronique sur le plancher pelvien 
 
Insertion du fascia et des muscles du plancher pelvien  Laxité, rupture  Accouchement voie basse 
      Hystérectomie, chirurgie pelvienne 
      Hyperpression chronique sur le plancher pelvien 
      Traumatismes pelvipérinéaux 
 
Tonus du plancher pelvien  Hypotonie de la musculature pelvipérinéale  Grossesse et accouchement (phénomènes mécaniques, ischémiques, hormonaux) 
      Hyperpression chronique sur le plancher pelvien 
 
Axe vaginal  Verticalisation de l'axe vaginal  Hystérectomie, chirurgie pelvienne (Burch) 
      Accouchement vb 

 

Tableau 2 - Corrélation entre la parité et la prévalence des prolapsus.
Étude  Nombre de patientes    Parité 
      ≥ 5 
Swift 2000 [9 497  Stade 0 %  27,1  5,0      2,3   
    Stade 1 %  58,3  47,0      28,5   
    Stade 2 %  14,6  45,8      64,6   
    Stade 3 %  2,2      4,6   
Nygaard et al., 2004 [10 270  5,8  18,5    40,0    35,8 
Tegerstedt et al., 2005 [11 5489  2,4 (1,7–3,3)  8,8 (7,2–10,6)  9,8 (8,6–11,3)  12,2 (10,0–14,8)  15,9 (11,5–21,6)  20,8 (13,9–30,0) 
    OR  1,0 (réf)  3,4 (2,3–5,1)  3,8 (2,6–5,5)  4,7 (3,1–7,0)  6,1 (3,7–10,2)  8,2 (4,5–15,0) 
Nygaard et al., 2009 [12 1961  OR  1,0 (réf)  2,5 (0,1–4,9)  3,7 (1,7–5,6)  3,8 (2,1–5,4)     

 

Légende :
OR : odd-ratio .
 

Tableau 3 - Odds-ratios selon la voie d'accouchement.
Étude  Nombre de patientes  Nullipare  Césarienne uniquement  Accouchement voie naturelle 
        ≥3 
Nygaard et al., 2004 [10 270  1,0 (réf)  1,22 (0,87–1,88)       
Rortveit et al., 2007 [15 2109  1,0 (réf)  1,6 (0,4–6,4)  2,8 (1,1–7,2)  4,1 (1,8–9,5)  5,3 (2,3–12,3) 
Dallenbach et al., 2007 [16 6214  1,0 (réf)  5,0 (1,3–19,7)       
Lawrence et al., 2008 [17 4103  1 (réf)  1,80 (0,87–3,71)  1,44 (0,73–2,86)  3,03 (1,74–5,28)  3,57 (2,08–6,12) 

 

Légende :
ref : valeur de reférence pour les calculs de Odd ratio.
 

Tableau 4 - Pourcentages des différents stades de prolapsus selon la classification POPQ et la parité chez des patientes ayant accouché uniquement par les voies naturelles (Swift 2000, n =497) [9].
Parité  Stade (%) 
  II  III 
17,3  60,6  22,1 
1–3  4,0  42,6  50,7  2,6 
≥ 4  2,5  29,8  62,8  5,0 

 

Tableau 5 - Odds-ratios selon le poids de naissance.
Étude  Nombre de patientes  < 4000 g  > 4000 g 
Nygaard et al., 2004 [10 270  1 (réf)  1,97 (1,07–3,64) 
Rortveit et al., 2007 [15 2109  1 (réf)  1,9 (1,2–3,0) 

 

Légende :
ref : valeur de reférence pour les calculs de Odd ratio.
 

Tableau 6 - Sévérité des prolapsus, selon la voie d'abord de l'hystérectomie (Swift 2000, n =497) [9].
Stade  II  III 
Pas d'hystérectomie (%)  7,0  45,9  45,7  1,4 
Hystérectomie abdominale (%)  6,7  41,6  46,1  5,6 
Hystérectomie voie basse (%)  2,1  27,7  63,8  6,4 

 

Tableau 7 - Odds-ratios selon l'indice de masse corporel.
Étude  Nombre de patientes  IMC (kg/m2
    < 25  25,0–29,9  30–34,9  35–39,9  ≥ 40 
Lawrence et al., 2008 [17 4103      1,42 (1,06–1,91)     
Nygaard et al., 2009 [12 1961  1,7 (0,6–2,9)  3,4 (1,2–5,5)  3,6 (2,0–5,2)     

 

Légende :
IMC : indice de masse corporel.
 
 
 

Références

 

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Scherf C., Morison L., Fiander A., Ekpo G., Walraven G. Epidemiology of pelvic organ prolapse in rural Gambia, West Africa BJOG 2002 ;  109 (4) : 431-436 [cross-ref]
 
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